Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії

Триметазидин нормалізує енергетичний обмін та електролітний ба­ланс при ішемії. На фоні лікування препаратом значно зменшується спожи­вання нітратів.

Рибоксин підвищує енергетичний баланс міокарда, позитивно діє на процеси обміну в міокарді. Покращує вінцевий кровообіг.

Аденозинтрифосфорна кислота бере участь у багатьох процесах обміну речовин. Посилює мозковий і вінцевий кровообіг.

_______________ Перелік препаратів________________

-311 -

-312-

ПРОТИАРИТМ1ЧНІ ПРЕПАРАТИ

Протиаритмічними називають препарати, які нормалізують пору­шен і ія ритму серцевих скорочень, попереджають або усувають виникнення ііріггмій.

Нормальна функція серця забезпечується такими властивостями міокарда: автоматизм, збудливість, провідність і скоротність. Ці власти-иості, а також вплив ЦНС забезпечують нормальний ритм роботи серця, и кий підтримується завдяки ритмічній генерації імпульсів у Р-клітинах провідної системи, а також здатність кардіоміоцитів до синхронного скоро­чення. Автоматизмом наділені різні відділи міокарда, але в цілому для серця характерна субординація в його виявленні: автоматизм верхніх відділів міокарда пригнічує автоматизм нижніх відділів.

Нормальний серцевий ритм визначається також швидкістю прове­дення нервового збудження, тобто часом поляризації, деполяризації, репо-ниризації.

Властивості міокарда, що визначають серцевий ритм, автоматизм, ібудливість і провідність, залежать від електролітного обміну. Останній шедючає обмін іонів К⁺, Na⁺, Ca²⁺, Mg²⁺.

Na⁺ - позаклітинний іон, проникає в клітину в момент деполяризації. Концентрація Na⁺ в організмі завжди достатня, тому рідко виникає пору­шення обміну Na⁺, що могло б суттєво впливати на серцевий ритм.

К⁺ - внутрішньоклітинний іон. Дефіцит К⁺ призводить до розвитку тахікардії. Надлишок К⁺ викликає сповільнення ритму (зниження збудли-іюсті та провідності).

Са⁺ сприяє посиленню збудливості, провідності та скоротності міокарда. Антагоністами Са²⁺ eK⁺iMg²⁺.

Крім внутрішніх регуляторів ритму серця існують також зовнішні, до яких відноситься вегетативний відділ нервової системи. Так, парасимпа­тичний нерв (блукаючий) сповільнює серцевий ритм, а симпатичний - при­скорює.

Порушення серцевого ритму можливе при таких захворюваннях як ішемічна хвороба серця, склероз вінцевих судин, гіпертонічна хвороба, міо­кардит, токсичне ураження міокарда, ревматизм, ревмокардит, серцева не­достатність, пороки серця.

Порушення автоматизму призводять до зміни серцевого ритму. Зок­рема, зміна швидкості генерації біоелектричних імпульсів у синусовому ву­злі, провіднику ритму І порядку, призводять до сповільнення або приско­рення ритму. Якщо порушується синхронність процесів реполяризації і де­поляризації, виникає різниця потенціалів між сусідніми ланками провідної системи, тобто виникають ектопічні (патологічні) осередки збудження. Во­ни можуть виникати в різних відділах міокарда і призводити до виникнення позачергових імпульсів, які спричиняють порушення скорочення міокарда (і іароксизмальна тахікардія, екстрасистолія).  /

Порушення провідності призводить до виникнення блукаючих біоелектричних хвиль, що викликає порушення серцевого ритму (бради­кардія), блокаду серця. При одночасному порушенні автоматизму та і іровідності розвиваються такі патологічні зміни, як миготлива аритмія, ми­готіння передсердь, фібриляція.

-313-

Класифікація п ротиаритмічних засобів_______

Механізм дії

Мембрапостабілізуючі засоби перешкоджають транспорту Na⁺, K⁺, Са²⁺, СГ крізь мембрани кардіоміощпів, уповільнюють деполяризацію та реполяризацію (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід), скорочують потенціал дії (лідокаїн). Хінідин пригнічує транспорт не тільки Na⁺, Ca ⁺, а також оки-сновідновних процесів, знижує тонус n. vagus.

fi -адреноблокатори порушують надходження іонів натрію в період деполяризації в синусовому провіднику ритму та в гетеротропних і ектопіч­них провідниках ритму.

Аміодарон (кордарон) - антиаритмічна дія цього препарату пов'язана з його здатністю викликати продовження потенціальної дії клітин серцевого м'яза (завдяки збільшенню тривалості реполяризації, однією з причин якої є блокування калієвих каналів клітинних мембран) та ефектив­ного рефрактерного періоду передсердь, шлуночків серця, AV вузла, пучка Гіса, волокон Пуркін'є, що супроводжується зниженням автоматизму сину­сового вузла, уповільненням AV провідності, зниженням збудження кар-діоміоцитів. Усе це зумовлює зменшення серцевого ритму.

Блокатори Са²* каналів (верапаміл) пригнічують перенесення іонів кальцію "повільними" кальцієвими каналами, чим уповільнюють спонтан­ну деполяризацію клітин в ектопічних осередках.

Калію та магнію аспарагінат нормалізує рівень калію у клітинах. Внаслідок цього знижується швидкість спонтанної деполяризації у клітинах провідної системи, що нормалізує рівень скорочень серця.

-314-

Таблиця 27 Блокуюча дія протиаритмічних препаратів на транс порт іонів

М-холінолітики усувають вплив блукаючого нерва на провідну сис­тему серця.

р-адрепоміметики збуджують р\-адренорецептори серця, збільшу­ють вміст Са⁺ та цАМФ у кардіоміоцитах, що поліпшує вентрикулярну провідність, підвищує збудливість міокарда.

Фармакодинаміка

Нормалізація серцевого ритму.

Показання до застосування та взаємозамінність

Передсердна тахікардія (аміодарон (кордарон), дизопірамід, мето-пролол, ацебутолол, надолол, верапаміл).

Шлуночкова тахікардія (аміодарон (кордарон), атенолол (атенолол-'ГГ), хінідин, новокаїнамід, праймалін, морацизин, лідокаїн, пропафенон, егацизин, пропранолол, соталол).

Передсердна екстрасистолія (аміодарон (кордарон), морацизин, ди­зопірамід, пропранолол, метопролол, ацебутолол, надолол, верапаміл).

Шлуночкова екстрасистолія (аміодарон (кордарон), хінідин, новока­їнамід, праймалін, морацизин, дизопірамід, лідокаїн, пропафенон, метопро­лол, соталол, ацебутолол, надолол, калію та магнію аспарагінат).

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (аміодарон (корда­рон), хінідин, праймалін, морацизин, дизопірамід, метопролол, соталол, ве­рапаміл, калію та магнію аспарагінат).

Миготлива аритмія (хінідин, новокаїнамід, атенолол (атенолол-ЗТ), праймалін, морацизин, пропранолол, калію та магнію аспарагінат).

Передозування серцевих глікозидів (праймалін, морацизин, феніто-їн, калію та магнію аспарагінат).

Операції на серці, великих судинах та легенях (новокаїнамід).

ІХС (ацебутолол, калію та магнію аспарагінат).

ГХ (аміодарон (кордарон), (3-адреноблокатори, верапаміл).

Брадіаритмії, передсердно-шлуночкова блокада (атропіну сульфат, ізопреналін, добутамін).

Стенокардія (аміодарон (кордарон)).

-315-

Побічна дія

Диспепсичні явища, зниження AT, шум у вухах, запаморочення, серцева недостатність -хінідин.

Алергічні реакції, сухість у роті, ускладнення сечовиділення -дизопірамід.

Седативна дія, бронхоспазм, звуження периферичних судин - про- пранолол.

При тривалому прийомі високих доз аміодарону можливе виник­нення атаксії, тремору, м'язової слабкості, нудоти, запору, гепатиту, резис­тентної до холінолітиків синусової брадикардії, гіпотензії, серцевої недоста­тності, можливий розвиток гіпо- та гіпертирео'щизму, фотосенсибілізації, алергічних реакцій та зниження статевої активності.

У випадках тривалого застосування аміодарону у хворих спо­стерігаються відкладання в епітелії рогівки очей лшофусцину, порушення функції щитоподібної залози.

Зменшення сили серцевих скорочень, AT - верапаміл.

Підвищення автоматизму та збудливості міокарда, тахікардія - ізад- рин.

Аритмогенні реакції - фенітоїн.

Підвищення AT - дизопірамід.

Алергічні реакції, блювання, головний біль, артеріальна гіпотензія, судоми, порушення провідності міокарда - новокаїнамід.

Запор, гастроентерит, бронхоспазм, запаморочення, безсоння, анемія, лейкопенія, агранулоцитоз - пропафенон.

Препарати калію подразнюють слизову оболонку травного каналу, викливають парестезії, блювання, діарею.

Протипоказання

Серцева недостатність, порушення провідної системи серця (хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, морацизин, пропафенон, аміодарон (кордарон)).

Гіпотонія (хінідин, новокаїнамід, морацизин).

Ниркова, печінкова недостатність (новокаїнамід, морацизин, хіні­дин).

Кардіогенний шок, аритмія, пов'язана з інтоксикацією серцевими глікозидами, різка брадикардія (дизопірамід, пропафенон, аміодарон (кор­дарон)).

Бронхіальна астма (пропафенон, пропранолол).

Вагітність, лактація, тромбоцитопенічна пурпура (хінідин).

Паркінсонізм (новокаїнамід).

Глаукома, аденома передміхурової залози (хінідин, новокаїнамід, праймалін, морацизин, дизопірамід).

Кардіогенний шок, синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, мі­астенія, порушення провідності, бронхоспазм (пропафенон).

Брадикардія, ппокаліємія, вагітність (аміодарон (кордарон)).

Інтоксикація серцевими глікозидами (хінідин, новокаїнамід).

Гіпо- та гіперфункція щітоподібної залози (аміодарон (кордарон)).

Фармакобезпека

Протиаритмічні засоби несумісні з (3-адреноміметиками, перо-ральними антидіабетичними засобами, психостимуляторами, інгібіторами холінестерази, седативними, серцевими глікозидами, холіноміметиками, ізоніазидом та його похідними, левоміцетином, кумарином, ацетилсаліци­ловою кислотою, тетурамом, нейролептиками, транквілізаторами.

-316-

Хінідин - високотоксичний препарат, може викликати серцеву недо-і.пність. До хінідину можлива ідіосинкразія, тому потрібно визначати чут-щиість організму до препарату.

Новокаінамід не слід застосовувати з сульфаніламідами (конкурент­ний антагонізм); з хінідином, ксикаїном, серцевими глікозидами (пригні-■ичшя функцій серця). При в/в введенні новокаїнаміду можливий колапс.

Хінідин, новокаінамід, дизопірамід, етмозин здатні знижувати ар-і сріальний тиск і серцевий викид (кардіодепресивна дія).

Етмозин несумісний з інгібіторами МАО. Солі калію несумісні з і ерцевими глікозидами.

Дифенін несумісний з гентаміцином, дигітоксином, прозерином, іза-11 ч 11 юм, сульфаніламідами.

Токсичність препаратів калію зростає при недостатності наднирко-пих залоз. їх треба обережно застосовувати при порушеннях передсердно-11 и іуночкової провідності та екскреторної функції нирок.

Не можна змішувати розчини добутаміну в одному шприці з розчи-і іами лугів.

Лідокаїну гідрохлорид призначають внутрішньовенно крапельно, повільно.

Перед їдою приймають хінідин, аміодарон (кордарон), а після їди -фенітоїн, верапаміл, аспарагінат калію та магнію.

Порівняльна характеристика

Аміодарон (кордарон) поліпшує коронарний кровообіг, усуває іше­мію серця, яка часто стає сама причиною аритмії, усуває фібриляцію та ми­готіння передсердь. Антиаритмічний ефект розвивається через 6-8 днів. При короткочасному використанні аміодарон не токсичний.

Хінідин - алкалоїд хінного дерева, пригнічує автоматизм, збудли-кість, провідність і скоротність серцевих м'язів. Препарат пригнічує ЦНС, має анальгезуючий і жарознижувальний ефекти, зменшує тонус перифери­чних судин, виявляє місцево- анестезуючу дію, посилює скорочення мюме-трія, має кумулятивний ефект.

Новокаїнамід на відміну від хінідину наділений менш вираженою кардіотоксичною дією, має гіпотензивний і антихолінергічний ефекти. Кальцієві канали блокуються новокаїнамідом меншою мірою, ніж хініди­ном.

Праймалін може викликати зниження артеріального тиску. Має місцевоанестезуючу, холіноблокуючу активність.

Морацизин вибірково уповільнює проведення імпульсу в інфаркт­ній зоні. Препарат не впливає на скоротливу активність міокарда, для нього характерні також М-холіноблокуюча та коронаророзширююча дії.

Дизопірамід є дуже ефективним протиаритмічним засобом, але на відміну від хінідину сприяє підвищенню AT. Застосовують при загрозливих для життя шлуночкових аритміях. Має хінідиноподібну дію. Значно краще і іереноситься хворими.

Лідокаїн - місцевий анестетик, при внутрішньовенному введенні

викликає виражену, але короткочасну антиаритмічну, а також невелику ко-

онаророзширюючу та калійзберігаючу дії, не зменшує скорочення

іокарда. Застосовують його для негайної ліквідації тахікардії і фібриляції

луночків при гострому інфаркті міокарда.

Фенітоїн діє аналогічно лідокаїну, але відрізняється більш м'якою ією та можливістю ентерального застосування. Пригнічуючи ЦНС, препа-ат послаблює її вплив на діяльність серця, що є особливо важливим при ін-оксикації СГ. Тому фенітоїн головним чином застосовують для усунення

-317-

шлуночкових єкстрасистолій, зумовлених інтоксикацією СГ. Ефективність його у таких випадках дуже велика (50-90%).

Пропафенон викликає слабку (З-адреноблокуючу дію, блокує кальці­єві канали. Застосовується для купірування небезпечних для життя шлуноч­кових аритмій.

Етацизин на відміну від інших мембраностабілізуючих препараті:) діє на частину каналу, яка знаходиться на внутрішній поверхні мембрани. Застосовується для купування загрозливих для життя шлуночкових арит­мій.

Пропранолол. Суттєве значення у його фармакодинаміці має седа­тивний вплив на ЦНС і нормалізуюча дія на обмін речовин у міокарді. При вживанні препарату можливе зниження скорочувальної здатності міокарда та бронхоспазм.

Атенолол (атенолол-ЗТ) ефективний при надшлуночковій тахіари-тмії. Препарат сприяє переходу тахіаритмічної форми миготливої аритмії у брадикардію.

Метопролол - кардіоселективний р_гадреноблокатор. Застосовують при стенокардії напруження, у ранній стадії інфаркту міокарда, для профілактики повторних інфарктів міокарда.

Соталол є невибірковим блокатором р\ і р₂-адренорецепторів, ра­зом з тим за електрофізіологічними властивостями належить до анти-аритмічних препаратів. При тривалому застосуванні значно переважує ефективність різних антиаритміків. Препарат має виражену антиангінальну дію та пригнічує скорочення міокарда.

Ацебутолол наділений внутрішньою симпатоміметичною та мем-браностабілізуючою активністю, при застосуванні у середніх терапевтич­них дозах не має суттєвого впливу на непосмуговані м'язи бронхів та пери­феричних артерій. Не впливає на вуглеводний і ліпідний обмін.

Надолол на відміну від інших невибіркових р-адреноблокаторів не знижує нирковий кровотік і швидкість клубочкової фільтрації. У зв'язку з тривалим ефектом може застосовуватись 1 раз на добу.

Верапаміл. Антиаритмічна і негативна інотропна дія препарату зу­мовлена його впливом на транспорт кальцію в кардіоміоцитах. Верапаміл зменшує адренергічну стимуляцію, збільшує час проведення збудження в синусовому та атріовентрикулярному вузлах. Препарат найбільш ефектив­ний при тахіаритміях передсердного походження. При суправентрикуляр-ній тахікардії верапаміл викликає ефект у 100% випадків.

Калію та магнію аспарагінат застосовується у разі допоміжної те­
рапії при порушеннях серцевого ритму, в тому числі при аритміях, які ви­
кликані передозуваннями серцевими глікозидами.                           /

Атропіну сульфат усуває вплив блукаючого нерва на серце, ефек­тивний при брадикардії, що зумовлена його підвищеною активністю. /

Адреноміметичні засоби поліпшують атріовентрикулярну провідність і підвищують збудження міокарда. Застосовуються адре­номіметичні засоби дуже обережно, у крайніх випадках, оскільки вони значно підвищують споживання кисню міокардом і порушують у ньому процес обміну. Вони можуть призвести до тахіаритмії шлуночків через по­силення в них автоматизму і збудливості.

__________ Перелік препаратів _________________

-318-

 

АНТИГШЕРТЕНЗИВШ ЗАСОБИ

Гіпотензивними препаратами називають лікарські засоби, які зни­жують артеріальний тиск і застосовують для лікування гіпертонічної хворо­би.

і     Дія гіпотензивних засобів може бути спрямована на різні ланцюги

регуляції тонусу судин.

Існує 2 механізми регуляції судинного тонусу: пресорний (вазокон-стрикторний) і депресорний (вазодилятуючий), які реалізуються за участю основних нейрогуморальних факторів (Табл.28).

Таблиця 28 HeitnozvMODCuibHa пегуляиія monvcv cvdun

-319-

 

Дія гіпотензивних засобів може бути спрямована на нервову систе­му: кору, гіпоталамус, судиноруховий центр, вегетативні ганглії, симпатич­ні постгангліонарні волокна і адренорецептори;

- поза нервовою системою: на непосмуговані м'язи стінок судин, міокард, гормональну систему, нирковий діурез і тканинний метаболізм.

_____ Класифікація антигіпертензивних засобів______

ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗНИЖУЮТЬ АКТИВНІСТЬ СИМПАТИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

_______________ Фармакомаркетинг_______________

-320-

 

Класифікація та препарати

Механізм дії

Центральні ссгадреноміметики стимулюють а₂-адренорецептори центральних адренегічних нейронів, що мають гальмуючий вплив на суди­норуховий центр довгастого мозку, а також на судини, усувають центральні симпатичні впливи на артерії та серце. Зменшують звільнення реніну в плазмі крові, що має значення для антигіпертензивної дії. Клофелін гальмує екскрецію катехоламінів та їх метаболітів із сечею.

Метилдофа проходить крізь гематоенцефалічний бар'єр, перетво­рюється на метилнорадреналін, який збуджує центральні оь-адренорецептори нервової системи, що викликає зниження тонусу судинорухового центру. Метилнорадреналін у 100 разів менше збуджує аі-адренорецептори судин порівняно з норадреналіном.

Моксонідин стимулює імідазолінові рецептори (які знаходяться у судиноруховому центрі), пригнічує вивільнення катехоламінів та їх вплив на ССС.

Снмпатолітики порушують зв'язування та депонування катехола­мінів у везикулах, чим зменшують запаси медіатору в пресинаптичних за­кінченнях нейронів.

Атенолол (атенолол-ЗТ), ацебутолол, метопролол блокують рі-адренорецептори, пропранолол блокує рі+р^-адренорецептори, змен­шуючи серцевий викид і систолічний тиск. У механізмі антигіпертензивної дії (і-адреноблокаторів має значення протиренінова дія, пригнічувальний вплив на ЦНС.

Теразозин, доксазозин (кардура), празозші блокують ос_гадреноре-цептори периферичних судин, що призводить до їх розширення.

Лабеталол блокує а+(ї-адренорецептори судин та серця. Ан-тигіпертензивний ефект лабеталолу пов'язаний переважно з його р-адреноблокуючою дією, яка в 4 рази перевищує ос-адреноблокуючу.

Механізм дії гангліоблокаторів див. у розділі «Засоби, що вплива­ють на еферентний відділ».

Місце дії основних гіпотензивних засобів наведене на рис 30.

11 2-юз                                                  -321 -

Фармакодинаміка

Знижують AT (усі препарати даної групи).

Препарати одночасно наділені антигіпертензивним, антиангінальним (лабеталол), антиаритмічним ефектом ((3-адреноблокатори).

Розширюють артерії, знижують ЗПОС та AT (усі препарати даної групи).

Знижують внутрішньочерепний тиск (клонідину г/х) та тонус непо-смугованих м'язів передміхурової залози (теразозин, доксазозин (кардура), празозин).

Потенціюють дію снодійних, нейролептиків, транквілізуючих за­собів, алкоголю (клонідину г/х, метиддофа, резерпін).

Зменшують продукцію реніну (осг-адреноміметики, резерпін, Р-адреноблокатори).

- 322 -

Виявляють слабку нейролептичну (резерпін) та седативну дію (клонідину г/х, метилдофа, резерпін, раунатин).

Фармакодинаміку гангліоблокаторів див. «Засоби, що впливають на еферентний відділ».

Показання до застосування та взаємозамінність

Гіпертонічна хвороба (усі препарати даної групи).

Гіпертонічний криз (клонідин, гангліоблокатори, лабеталол).

Стенокардія (Р-адреноблокатори).

Керована гіпотонія (гангліоблокатори).

Еклампсія вагітних (гангліоблокатори).

Набряк мозку, легенів (гангліоблокатори).

Порушення периферичного кровообігу (гангліоблокатори).

Відкритокутова форма глаукоми (клонідину г/х).

Мігрень (клонідину г/х).

Абстинентний синдром (клонідину г/х).

Нервово-психічні розлади (резерпін).

Аденома простати (а_гадреноблокатори).

Побічна дія

При застосуванні центральних а^агоністів адренорецепторів часті­ше за все їх побічні ефекти пов'язані з сильним основним гіпотензивним ефектом (ортостатична артеріальна гіпотензія). Крім того, можливі сухість у роті, біль у привушній слинній залозі (це пов'язано зі збільшенням в'язкості слини внаслідок стимуляції оадренорецепторів), слабкість, загальмова-ність, брадикардія, затримка рідини, головний біль, запаморочення, нудота, зниження лібідо.

Найбільш серйозним побічним ефектом метилдофи вважають ура­ження печінки, посилення стенокардії, розвитку гемолітичної анемії.

У період курсового лікування центральними Oz -агоністами виникає звикання. При відміні цих препаратів можливі синдром «позбавлення», клі­нічними проявами якого є підвищення AT до кризу (як наслідок раптового «розгальмування» симпатичних центрів); пітливість, збудження, головний біль (більш виражений у клонідину г/х). Тому препарати відміняють посту­пово, зменшують дозу з одночасним призначенням терапевтичних доз р-адреноблокаторів.

При застосуванні моксонідину можливі сухість у роті, головний біль, втома, запаморочення, нудота, вазодилятація.

Серйозними побічними ефектами резерпіну, обумовленими його центральною дією, є екстрапірамідні розлади, страшні сновидіння, депресія, зниження статевої потенції у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок. При тривалому застосуванні можливі також розвиток важкого без­соння, запаморочення, паркінсонізму, виразки шлунка, брадикардії, міозу, бронхоспазму.

При застосуванні а-адреноблокаторів (крім доксазозину (кардура)) можливе виникнення запоморочення, головного болю, слабкості, нудоти, сухості в роті, зниження артеріального тиску, брадикардії.

При використанні доксазозину (кардура) найчастіше спостерігаються постуральні ефекти, запаморочення, головний біль, стомлюваність, загальне нездужання, набряки, астенія, сонливість, нудота, риніт.

Празозин, теразозин можуть викликати часте сечовипускання. При лікуванні празозином можливий розвиток «феномена першої дози» - посту-ральної гіпотензії з переростанням у колапс, останнє пов'язане з різким зменшенням венозного повернення крові до серця.

11*                                                       -323-

Після швидкої відміни р-адрепоблокаторів протягом декількох діб може розвиватись синдром «позбавлення».

При прийманні неселективних fi -адреноблокаторів можливий брон-хоспазм, загальна слабкість, запоморочення, серцева недостатність, прояв­лення ангіоспазму.

Селективні Д-адреноблокатори викликають запаморочення, нудоту, блювання, відчуття жару.

Лабеталол викликає запаморочення, головний біль, запор або діарею, відчуття втоми, свербіння шкіри.

Протипоказання

Всі препарати цієї групи протипоказані при тяжкій серцевій недостат­ності, більшість з них - при депресії.

Центральні Ог-адреноагоністи не можна застосовувати при атеро­склерозі, синдромі Рейно та інших облітеруючих захворюваннях перифери­чних судин, алкоголізмі. Вони протипоказані при кардіогенному шоку, АВ-блокадах, у період лактації.

Клонідину г/х та гуанфацину г/х протипоказані при вагітності.

Метилдофу не приймають при гепатитах, цирозі, феохромоцитомі; моксонідин - при ангіоневротичному набряку, важких аритміях, важких порушеннях печінки і нирок, епілепсії, хворобі Паркінсона, глаукомі, вагіт­ності та в період лактації, у віці до 16 років.

Симпатолітики протипоказані при нефросклерозі, церебральному атеросклерозі, виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки, епілепсії, пар­кінсонізмі, феохромоцитомі.

а-адреноблокатори протипоказані при вираженому склерозі корона­рних артерій та артерій головного мозку.

р-адреноблокатори протипоказані при бронхоспазмі та інсулінотера-пії.

Фармакобезпека

Центральні (Хг-адреноміметики можуть викликати зменшення швидкості психічної реакції.

Антигіпертензивні засоби несумісні з кортикостероїдами.

Клонідину г/х, метилдофу та гуанфацину г/х не рекомендовано за­стосовувати разом з антиаритмічними засобами, антагоністами кальцію, ва­зодилятаторами, антгщепресантами, похідними фенотіазину, наркотичними анальгетиками, норадреналіном, резерпіном, серцевими глікозидами, перо-ральними гіпоглікемічними засобами, антацидами.

Доцільно приймати клонідину г/х в поєднанні з діуретиками -похідними тіазиду.

З обережністю илонідин призначають хворим з серцевою недос­татністю, затримкою натрію в організмі, водіям транспорту, хворим, що ви­конують роботу, пов'язану з потребою швидкої фізичної та психічної реак­ції. Під час лікування хворим забороняється вживати алкоголь.

Клопідин у деяких випадках здатний провокувати гіперглікемію.

У жінок, що годують, метилдофа може сприяти підвищенню лакта­ції. Обережно призначають препарат особам похилого віку внаслідок не­безпеки розвитку серцевої недостатності.

Для зменшення седативного впливу клонідину доцільно призначати препарат на ніч.

Симпатолітики, резерпін та раунатин не можна застосовувати разом з аналептиками, адрено- та холіноміметиками, барбітуратами, алко­голем.

а-адреноблокатори несумісні з трициклічними антидепресантами.

-324-

р-адреноблокатори несумісні з наркотичними анальгетиками, інгібіторами холінестерази, трициклічними антидепресантами. (3-адреноблокатори виявляють антигіпертензивний ефект після тривалого лікування. Ранньому прояву їх антигшертензивної дії перешкоджають вивільнення катехоламінів з надниркових залоз та судинозвужувальних медіаторів у відповідь на негативний інотропний ефект. Кардіоселективні (Зі-адреноблокатори мають менше побічних ефектів.

Доксазозин (кардура) не виявляє негативного впливу на метаболізм, його можна застосовувати для хворих на БА, цукровий діабет, подагру та осіб похилого віку, а також пацієнтам з серцевою недостатністю.

Використання доксазозину (кардура) під час вагітності та лактації можливе лише за умов, коли потенційна користь перевищує можливий ри­зик. Слід також ураховувати, що під час прийому препарату (особливо на початку лікування) може знижуватись здатність керувати транспортними засобами та працювати з потенційно небезпечними механізмами.

Після їди призначають резерпін, метопролол, під час їди - лабеталол.

Порівняльна характеристика

Клонідипу г/х зменшує серцевий викид, викликає брадикардію, седа­тивний, анальгезуючий, снодійний, гіпотермічний ефекти, знижує внутрішньоочний тиск, секреторну активність шлункових залоз. Знижує внутрішньоочний тиск у хворих на глаукому, що пов'язано зі звуженням судин очного дна. Гіпотензивний ефект настає через 2-4 години і триває 6-12 годин. Під його впливом в нирках терміново затримується вироблення реніну, в надниркових залозах - альдостерону.

Метилдофа, так само як клонідину г/х, знижує ритм серцевих ско­рочень, зменшує діурез, викликає седативний ефект, підсилює дію снодійних та нейролептиків. Гіпотензивний ефект настає через 4-6 годин і триває дві доби.

Гуанфацин г/х, на відміну від клонідину, діє більш тривало (Тід=2046 г), тому його призначають 1 раз на добу, та не затримує натрій у організмі.

Моксонідин має більшу антигіпертензивну дію та меншу побічну дію порівняно з клонідином. Використовують у разі неефективності р-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ та блокаторів кальцієвих каналів, діуретиків.

Резерпін - алкалоїд раувольфії, має центральну (активує тонус блу­каючого нерва) та периферичну (виснажує запаси норадреналіну в симпа­тичних закінченнях нервів) дію. Препарат послаблює нейрогенний та ен­докринний контроль над судинним тонусом, що призводить до поступового зниження AT. Дія препарату проявляється на 2-3 день і триває протягом 10-14 днів. Виражена седативна дія резерпіну також сприяє послабленню тонізуючих впливів ЦНС на судини.

Резерпін показаний для комплексної фармакотерапії ранніх стадій гіпертонічної хвороби, особливо у людей похилого віку, за відсутністю значних органічних змін серцево-судинної системи.

Раунатин подібний до резерпіну, але ефект настає ще повільніше (на 14 добу). Завдяки наявності інших алкалоїдів раувольфії менше вираже­на його дія на ЦНС.

Пропранолол ефективний при лікуванні гіпертонії у молодих і нирко­вої гіпертонії. Посилення гіпотензивного ефекту відмічається при поєднанні з діуретиками, клофеліном і периферичними вазодилятаторами.

Атенолол (атенолол-ЗТ) - селективний рУадреноблокатор, який не наділений внутрішньою симпатоміметичною активністю, гіпотензивний ефект стабілізується наприкінці 2 тижня. Атенолол-ЗТ зменшує викликані

-325-

стресом некрози міокарда у хворих з черепно-мозковими травмами, не по­рушує сон, емоційну сферу.

Ацебутолол має також антиаритмічну дію.

Метопролол пригнічує стимулюючий ефект катехоламінів при фізи­чному та психоемоційному навантаженні.

Празозин — селективний блокатор постсинаптичних осрадрено-рецепторів. Гіпотензивний ефект пов^язаний з вазодилятацією як артерій, так і вен. Це знижує венозне повернення крові та навантаження на серце. Тому його можна застосовувати при застійній серцевій недостатності. Під­силення ефекту спостерігається з тіазидовими діуретиками. Празозин при­значають частіше у монотерапії при легкій та помірній артеріальній гіпер­тензії, а також при доброякісній гіперплазії передміхурової залози. Оскільки можливий феномен першої дози - артеріальна гіпотензія до колапсу, дозу празозину підвищують повільно.

Доксазозин (Кардура) знижує AT на 24 години, позитивно впливає на вміст ліпідів крові, підвищує відношення ЛПВІД/загальний холестерин та знижує рівень тригліцеридів. Лікування кардурою призводить до регресії гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, пригнічення агрегації тромбоцитів та підвищення активності тканинного активатора плазміногену. Крім того, доксазозин поліпшує чутливість периферичних тканин до інсуліну у хворих з її порушенням.

Теразозин викликає розширення артеріол та венул, зменшує ЗПОС судин та венозне повернення крові до серця, у результаті чого знижується AT. Після приймання разової дози антигіпертензивний ефект препарату зберігається протягом 24 годин. Теразозин сприяє нормалізації ліпідного обміну, сечовипускання у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передмі­хурової залози.

Лабеталол має агРі-рг-адреноблокуючу дію. Він знижує периферич­ний судинний опір, активність реніну та альдостерону, підвищує вміст ка­лію в плазмі.

-326-

____________ Перелік препаратів__________________

 

ПЕРИФЕРИЧНІ СУДИНОРОЗШИРЮВАЛЬНІ ЗАСОБИ

_______________ Фармакомаркет инг______________

-327-

Механізм дії

Спазмолітичні засоби порушують скорочення непосмугованих м^чязів за рахунок пригнічення фосфодіестерази та накопичення цАМФ, змінюють конформацію скоротливих білків, внаслідок чого знижується то­нус гладких м'язів стінки судин і внутрішніх органів.

Гідралазину г/х, діазоксид, міноксидил, нітропрусид натрію се­лективно розслаблюють мускулатуру периферичних судин, що пов'язано з їхньою прямою міотропною дією на судинну стінку, пригніченням перева- ^ жно фосфодіестерази, накопиченням цАМФ, зміною метаболізму вуглево­дів, блокадою кальцієвих та відкриттям калієвих каналів (діазоксид).

Механізм дії натрію нітропрусиду зумовлений групою Fe-NO, анти-гіпертензивна активність якої у 500-1000 разів вища, ніж нітрогрупи Ж>2.

Інгібітори АПФ пригнічують АПФ і блокують перетворення ангіо-тензину І в ангіотензин II, який є активною ендогенною вазопресорною ре­човиною (звужує судини, підвищує продукцію альдостерону, стимулює ад­ренергічну іннервацію. Також ангіотензинперетворювальний фермент бере > участь в інактивації брадикініну, одного з найактивніших судинорозширю-вачів та ін.) (Рис. 32).

Ірбесартан (апровель), лозартан калію, валзартан виявляють ан­тагонізм з ангіотензиновими II рецепторами у гладких м'язах стінки кро­воносних судин, надниркових залозах, нервовій тканині, що також призво­дить до відміни ефектів ангіотензину II (в т.ч. його стимулювальну дію на вивільнення альдостерону та активацію симпатичної нервової системи) та зниження AT.

Блокатори кальцієвих каналів блокують повільний транспорт іонів кальцію в міофібрилах, що призводить до розслаблення мускулатури судин (Табл. 29).

-328-

 

Кетансерин блокує 5-НТ₂ -рецептори, та (Х|-адренорецептори, які при стимуляції здатні викликати судинозвужувальний ефект, зменшує вплив серотоніну на судини.

Таблиця 29 Механізм дії блокаторів кальцієвих каналів

------------------- ;-------------------------- 1 р— ------------------------------------- ^ — -------------------------------------------- 1 .- — : ------------ _:----------------------------------------------- 1

-329-

Фармакодинаміка

Усі периферичні судинорозширювальні засоби знижують ар­теріальний тиск: розширюють артерії, знижують ЗПОС (амлодипін (нор-васк, амлодипін-ЗТ), гідралазину г/х, діазоксид, міноксидил, нітропрусид натрію) та вени (нітропрусид натрію).

Знижують постнавантаження на серце (інгібітори АПФ, гідралазину г/х, діазоксид, міноксидил) та зменшують венозне повернення крові до сер­ця, (зменшують переднавантаження) (інгібітори АПФ, нітропрусид натрію).

Препарати виявляють гіпотензивний, антиангінальний, анти-аритмічний (амлодипін (норваск, амлодипін-ЗТ), ніфедипін, галопаміл, ла-цидипін, ісрадипін, мібефрадил, верапамілу г/х, дилтіазем), спазмолітичний (г/х, платифіліну гідротартрат, бендазол, папазол), седативний (папаверину г/х) ефекти.

Помірний імуностимулюючий ефект виявляє бендазол, антиагре-гантний - кетансерин.

Показання до застосування та взаємозамінність

ГХ (всі периферичні судинорозширювальні засоби).

ГХ, стійка до дії р-блокаторів, симпатолітиків та діуретиків (гідралазину г/х, діазоксид, міноксидил, нітропрусид натрію).

ЕХС, ГХ в поєднанні зі стенокардією (блокатори кальцієвих каналів, спазмолітичні засоби).

ГХ з нирковою недостатністю, ішемічний інсульт; профілактика та лікування тахіаритмій (амлодипін (норваск, амлодипін-ЗТ), галопаміл, ла-цидипін, ісрадипін, мібефрадил, верапамілу г/х, дилтіазем).

ГК (гідралазину г/х, діазоксид, еналаприл, нітропрусид натрію, ісрадипін, ніфедипін, верапамілу г/х, папаверину г/х, бендазол, папазол). При гіпертензивних кризах краще застосовувати «петльові» сечогінні у поєднанні з р-адреноблокаторами.

Важка симптоматична ГХ (гідралазину г/х, міноксидил).

Реноваскулярна гіпертонія (еналаприл, каптоприл, лізиноприл).

Хронічна серцева недостатність (амлодипін (норваск), еналаприл, -квінаприлу г/х (акупро), раміприл, каптоприл, моексиприл, периндоприл, лізиноприл, гідралазину г/х, папаверину г/х, бендазол, папазол).

Хронічна серцева недостатність (еналаприл, квінаприлу г/х (акупро), раміприл, каптоприл, моексиприл, периндоприл, лізиноприл, гідралазину г/х, папаверину г/х, бендазол, папазол).

Таблиця ЗО Динаміка дії лікарських засобів для лікування гіпертонічного кризу

Побічна дія

Інгібітори АПФ зазвичай добре переносяться. Рідко можуть викли­кати головний біль, слабкість, нудоту, зниження апетиту. Однак при засто­суванні препаратів у максимальних дозах можливий розвиток побічних ефектів з боку ССС - артеріальна гіпотензія аж до виникнення колапсу; ор-

-330-

ганів дихання - сухий кашель; нервової системи - депресія, порушення сну, зниження слуху, порушення зору; алергічні реакції, ангіоневротичний на­бряк.

При використанні блокаторів рецепторів ангіотензину II можли­вий головний біль, запаморочення; при застосуванні лозартану - ортоста-тична гіпотензія (у максимальних дозах).

Побічні ефекти блокаторів повільних кальцієвих каналів виявля­ються у вигляді різкої артеріальної гіпотензії, брадикардії, слабкості, реф­лекторної тахікардії (ніфедипін), АВ-блокади (верапамілу г/х, дилтіазем).

Гідралазин викликає рефлекторну тахікардію, головний біль, напади стенокардії, аритмії. Тяжкі ускладнення - гідралазиновий синдром (подібний до системного червоного вовчака), ревматоїдний артрит (внаслідок аутоімунної реакції).

Застосування діазоксиду викликає виражену артеріальну гіпотензію, яка призводить до ішемії серця та мозку, гіперкаліємію, тахікардію, затрим­ку рідини в організмі, розслаблює гладкі м'язи кишок, міометрій.

Міноксидил може викликати гірсутизм обличчя, набряки.

Протипоказання

Інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензинових рецепторів про­типоказані при вагітності через ризик виникнення пороків розвитку плоду, при лактації, у дитячому віці, гіперкаліємїї та виразкових порушеннях фун­кції нирок.

Абсолютними протипоказаннями до вживання блокаторів кальціє­вих каналів є кардіогенний шок, тяжка застійна серцева недостатність, ви­ражена артеріальна гіпотензія, печінкова і ниркова недостатність, вагітність, лактація.

Гідралазину г/х абсолютно протипоказаний при ідіосинкразії до ньо­го, системному червоному вовчаку; відносно - при виразковій хворобі шлунка, активних аутоімунних процесах, стенокардії.

Діазоксид протипоказаний при цукровому діабеті, аневризмі аорти (що розшаровується), атеросклерозі судин головного мозку, серця, ХНН, ІХС.

Натрію нітропрусид не призначається дітям, вагітним, людям по­хилого віку, при захворюваннях нирок, гіпотиреозі.

Фармакобезпека

Вазодилятатори несумісні з місцевими анестетиками.

Інгібітори АПФ та антагоністи ангіотензинових II рецепторів не

слід одночасно призначати з калійзберігаючими діуретиками.

Квінаприлу г/х не можна застосовувати одночасно зі снодійними і наркотичними засобами, антибіотиками тетрациклінового ряду.

Раміприл несумісний з наркотичними анальгетиками, місцевими анестетиками.

Верапамт, галопаміл не слід застосовувати з Р-адреноблокаторами, антиаритмічними засобами, інгаляційними анестетиками, серцевими глікозидами.

Мібефрадил не можна застосовувати з терфенадином, цизапридом, астемізолом.

У випадках протеїнурїї знижують дозу каптоприлу або відміняють його.

Кетансерин не слід призначати разом зі салуретиками.

Папаверину г/х несумісний з антикоагулянтами, дибазолом, калію йодидом, кислотою ацетилсаліциловою, преднізолоном, натрію бромідом, натрію гідрокарбонатом.

-331 -

Дибазол несумісний з адреналіну г/х, атропіну сульфатом, бензогек-сонієм, магнію сульфатом, еуфіліном, папаверину г/х, вітаміном С.

Гідралазин часто комбінують з іншими антигіпертензивними засо­бами (адельфан, трирезид та інші).

Амлодипіп (порваск) не виявляє негативного впливу на обмін речо­вин та ліпідний спектр плазми крові, тому може використовуватись для лікування хворих на бронхіальну астму, цукровий діабет і подагру.

Амлодипін (норваск) не потребує корекції дози у хворих похилого та молодшого віку. Препарат може безпечно застосовуватися пацієнтами при супутній серцевій недостатності.

Натрію нітропрусид під дією світла набуває темно-коричневого кольору, що свідчить про його руйнування.

При застосуванні ірбесартану (апровелю) пацієнтами похилого віку з порушеннями функції печінки корекції дози не потрібно.

Після їди призначають гідралазину г/х, галопаміл, мібефрадил, ена-лаприл.

Під час іди призначають гачопаміл, мібефрадил, кетансерин.

До їди призначають каптоприлу г/х.

Порівняльна характеристика препаратів

Амлодипіп (норваск) має пролонговану дію, практично не викликає тахікардію. Антигіпертензивна дія препарату пов'язана з прямою розслаб­люючою дією на гладкі м'язи судин. Норваск розширює периферичні арте­ріоли і таким чином знижує периферійний опір (постнавантаження), змен­шуючи роботу серця. Оскільки ЧСС при цьому практично не змінюється, то зниження постнавантаження на серце призводить до зменшення споживан­ня енергії та потреби міокарда у кисні. У хворих з АГ одноразове вживання препарату в добовій дозі забезпечує зниження AT протягом 24 годин. За­вдяки повільному початку дії норваск не викликає розвитку вираженої ар­теріальної гіпотензії. Терапевтичний ефект наступає повільно - на 7 добу лікування. Максимальна концентрація в плазмі крові після перорального приймання спостерігається через 6-12 годин, період напіввиведення - 35-50 годин. Единий з АКК з доведеною безпечною дією при вираженій серцевій недостатності.

Гідралазину г/х - артеріальний судинорозширювальний засіб, змен­шує навантаження на міокард і збільшує систолічний об'єм крові, має ан-тиагрегаційний ефект за рахунок пригнічення активності тромбоксану Аг.

Входить до складу комбінованого препарату Адельфан.

Діазоксид вводять тільки парентерально; внутрішньовенно при гіпертонічних кризах. При внутрішньовенному введенні ефект настає через 3-5 хвилин. Розслаблює матку.

Міноксидил призначають при важкій гіпертонії та нирковій недос­татності. Також є резервним препаратом для лікування важкої артеріальної гіпертензії, резистентної до інших лікарських засобів.

Натрію нітропрусид застосовують при дуже важких формах гіпер­тонічної хвороби, для негайного зниження AT при ГК, гіпертонічній енце-фалопатії. На короткий час розширює артеріоли, периферичні вени, знижує ЗПОС. На активність симпатичної нервової системи нітропрусид натрію діє подібно до нітратів.

Еналаприл є попередником ліків. У печінці з нього утворюється ме­таболіт - еналаприлат. Препарат є активнішим за каптоприл (перший не-пептидний інгібітор АПФ) та діє довше. Антигіпертензивна дія після при­ймання однієї дози препарату відмічається через 1 годину, досягає макси­муму через 4-6 годин та зберігається протягом 24 годин. При тривалому за-

-332-

посуванні препарату зменшуються розміри серця. Препарат застосовують для лікування аутоімунних нефропатій.

Квіїшприлу гідрохлорид (акупро) є проліками, активує депресорні (кінінові) системи, за участю яких реалізується судинорозширювальний ефект, добре впливає на ендотелій, володіє органозберігаючою дією.

Раміприл не викликає компенсаторної тахікардії.

Каптоприл як антигіпертензивний засіб застосовують при різних формах артеріальної гіпертензії, у тому числі при злоякісній, з підвищеним вмістом реніну, реноваскулярній та резистентній формах гіпертензії, при гі­пертонії з діабетичною нефропатією або з хронічним нефритом, а також при гіпертензії в новонароджених. Завдяки наявностів в хімічній структурі SH-груп каптоприл не тільки швидко зв'язується з атомом цинку в молекулі ан-потензинперетворювального ферменту, а й забезпечує кардіопротекторну дію. Гіпотензивна дія спостерігається через 30-60 хвилин і зберігається про­тягом 4-8 годин.

Моексипрші знижує ЗПОС та постнавантаження на серце.

Периндоприл є інгібітором АПФ другої генерації. При тривалому застосуванні сприяє відновленню еластичності великих артеріальних судин, зменшує гіпертрофію лівого шлуночка. Максимальне зниження артеріаль­ного тиску настає через 4-6 годин та зберігається більше 24 годин.

ЛЬиноприл за структурою та дією подібний до еналаприлу; його можна розглядати як лізиновий аналог еналаприлу. Препарат здійснює три­валу антигіпертензивну дію (близько 36 годин після приймання однієї до­зи).

Лозартан калію - перший представник непептидних блокато-рів рецепторів ангіотензину II. За антигіпертензивною дією подібний до інгібіторів ангіотензинконвертуючого ферменту, але блокує не проміжну ланку (перетворення ангіотензину І в ангіотензин II), а без­посередньо ангіотензинові II рецептори. Препарат наділений гіпотен­зивною, діуретичною (натрійуретичною) та урикозуричною діями. Екскретує з жовчю, тому навіть при тяжких захворюваннях нирок немає потреби в корекції доз. В організмі лозартан метаболізується з утворенням активного метаболіту, який спричиняє сильну та тривалу гіпотензивну дію.

Валзартан є специфічним антагоністом рецепторів ангіотензину П, не пригнічує АПФ. Початок антигіпертензивної дії препарату після перора-льного введення однієї дози спостерігається протягом 2 годин, максималь­ний ефект досягається через 4 години. За активністю і тривалістю дії пере­вищує лозартан.

Ірбесартан (апровель) не пригнічує киназу II (фермент, що викликає деградацію брадикініну), зниження AT носить дозозалежний характер. Та­кож знижує постнавантаження на міокард та тиск у малому колі кровообігу. Гіпотензивний ефект препарату триває продовж 24 годин. Застосовується один раз на добу. Апровель не має синдрому відміни, не впливає на концен­трацію тригліцеридів, вміст холестерину, глюкози.

Спіраприл. Гіпотензивна дія препарату триває продовж 24 годин, що дозволяє використовувати його 1 раз на добу. Не потребується корекції дози препарату для хворих з порушенням функції печінки та пацієнтів похилого віку. .

Ніфедипін. Для препарату характерні більш виражені периферичні, ніж кардіальні, ефекти. Наділений слабкою антиаритмічною дією. Порівня­но з верапамілом активніше діє на судини, знижує діастолічний тиск та по­требу міокарда в кисні.

Галопаміл має антиангінальну, антигіпертензивну, антиаритмічну дію.

Лацидипін - блокатор кальцієвих каналів з групи похідних дигідро-піридину. Препарат бажано приймати в один і той же час.

-333-

Мібефрадіїл - селективний блокатор кальцієвих каналів, похідне тетраміну. Лікування препаратом супроводжується залежним від дози зни­женням кількості нападів стенокардії, потреби в нітрогліцерині та трива­лості безсимптомної ішемії. Антигіпертензивна дія триває 24 години.

Верапамілу г/х поряд з антиаритмічною, антиангінальною та гіпотензивною дією володіє також слабкою натрійуретичною за рахунок зниження канальцевої реабсорбції.

Діілтіазем за дією близький до верапамілу г/х, але сильніше діє на непосмуговані м^чязи судин та провідну систему серця. Порівняно з ніфеди-піном менш виражена периферична дія та рефлекторна тахікардія.

Кетансерин блокує різні ефекти серотоніну, зокрема його спазмо-генний вплив на м^чязи судин та бронхів, впливає на агрегацію тромбоцитів.

Папаверину г/х - алкалоїд, який міститься в опії. Він знижує тонус та зменшує скорочувальну діяльність непосмугованих м'язів та має, у зв'язку з цим, судинорозширювальну та спазмолітичну дію.

Ісрадипін може використовуватись при гіпертензії, у тому числі ле­геневій, з низькою активністю реніну, в похилому віці (кардіопротекторна дія), а також при ГК.

Бендазол застосовують при спазмах кровоносних судин. Знижує ар­теріальний тиск у результаті розширення периферичних судин та зменшен­ня серцевого викиду. Гіпертензивна активність бендазолу помірна, ефект його тривалий. При гіпертонічній хворобі його звичайно призначають у поєднанні з іншими препаратами, що знижують артеріальний тиск. Бенда­зол, крім гіпотензивного ефекту, може також підвищувати функції спинно­го мозку, імунної системи, працездатність, синтез інтерферону.

Папазол є комбінованим спазмолітичним засобом, до складу якого входять папаверину г/х і бендазол.

Магнію сульфат має антигіпертензивну, центральну (заспокійливу) та периферичну міотропну дії. Пригнічує проведення імпульсів в автоном­них вузлах.

_______________ Перелік препаратів_______________

-334-

 

КОМБІНОВАНІ ГІПОТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ
______ Класифікація та препарати____________

Механізм дії

Обумовлений властивостями інгридієнтів, що входять до складу препарату.

Фармакодинаміка

Комбіновані гіпотензивні препарати мають гіпотензивний, діуретичний ефекти. Адельфан-Езидрекс К - калійзберігаючий ефект.

- 335 -

Показання до застосування та взаємозамінність

Гіпертонічна хвороба, серцева недостатність (препарати, що містять інгібітор АПФ і діуретик).

Фармакобезпека

Адельфан-Езидрекс К несумісний з інгібіторами МАО, інгібіторами АПФ.

Капозид та Енап Н не слід приймати в поєднанні з глюкокортикосте-роїдами, цитостатиками, калійзберігаючими діуретиками, препаратами літію, алопуринолом, гепарином.

ДІУРЕТИЧНІ ЗАСОБИ

Діуретики - це лікарські засоби, що впливають на нирки, внаслідок чого збільшується діурез.

_______________ Фармакомаркетинг____________

Класифікація діуретичних засобів

Існує декілька класифікацій діуретичних засобів. По-перше, діуретини поділяють за характером дії:

1) засоби, які викликають переважно водний діурез - осмотичні діуретики;

2) засоби, що посилюють виведення з організму переважно Na⁺, К⁺, СГ -"петльові" та тіазидові діуретики, а також препарати хлорталідон та кло-памід. їх називають ще салуретиками;

3) засоби, що посилюють виведення іонів натрію і блокують виведення іо­нів калію - калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, амілорид, триам-терен).

По-друге, за силою фармакологічної дії:

1) діуретики, які викликають сильний діурез - петльові та осмотичні діуре­тики;

2) діуретики середньої сили дії - тіазидові та тіазидоподібні діуретики;

3) діуретики, що викликають слабкий діурез - інгібітори карбоангідрази, калійзберігаючі діуретики, похідні ксантину та діуретики рослинного походження.

По-третє, за швидкістю настання і тривалістю сечогінної дії:

1) швидкої (30-40 хв) і короткої (4-8 год) дії - фуросемід, сечовина, триам-терен, кислота етакринова, маніт.

2) Повільної швидкості (2-4 год) і середньої тривалості (8-14 год) дії - тео­філін, еуфілін, діакарб, амілорид, циклометіазид.

3) Повільної і тривалої дії (2-4 доби) - спіронолактон.

Відомо, що кожний діуретичний препарат діє переважно на один анатомічний сегмент нефрону. Тому діуретики також класифікують за ло­калізацією дії діуретика у нефроні. Згідно з цією класифікацією виділяють такі групи діуретиків:

- 336 -

Механізм дії діуретинів

Реабсорбція електролітів та води із первинної сечі у різних сегментах нефрону підкоряється не однаковим механізмам. В різноманітних розчине­них у фільтраті сполук (електроліти, глюкоза, амінокислоти та інші органі­чні сполуки), які всмоктуються в проксимальному звивистому канальці, найбільше відношення до сечогінної дії мають бікарбонат натрію та хлорид натрію. З сучасних лікарських засобів тільки один ацетазоламід блокує виключно реабсорбцію бікарбонату натрію.

Ацетазоламід пригнічує карбоангідразу, яка каталізує утворення ву­гільної кислоти у клітинах канальцевого епітелію. Це гальмує процес дисо­ціації вугільної кислоти на Н⁺ та НСОз", пригнічує надходження протона водню у сечу в обмін на Na⁺. Реабсорбція натрію та бікарбонату натрію пригнічується, діурез збільшується. Ацетазоламід блокує також карбоангід­разу у ЦНС та у циліарному тілі, сприяє виведенню К⁺, Р ⁺, Са ⁺. З посилен­ням виділення з сечею бікарбонатів сеча набуває лужного характеру, а кров (у зв'язку з затриманням іонів Н⁺ нирками) - кислого характеру (ацидоз). Виникненню ацидозу сприяє також зменшене утворення і надходження в кров NaHC0₃ як гідрогенкарбонатного буфера.

Осмотичні діуретини не впливають на реабсорбцію електролітів. При введенні у вену вони підвищують осмотичний тиск у судинному руслі. Це веде до дегідратації тканин і підвищення ОЦК.

Збільшення об'єму циркулюючої крові сприяє посиленню фільтрації у нирках. Осмотичні діуретики практично не реабсорбуються у канальцях. Внаслідок цього в первинній сечі створюється підвищений осмотичний тиск, який ускладнює реабсорбцію води і натрію, оскільки воду утримують осмотично активні речовини. Однак секреція натрію при застосуванні ос­мотичних діуретиюв збільшується меншою мірою, ніж екскреція води. Препарати діють на всьому протязі канальців.

Крім осмотичних діуретиків, знижувати ВЧТ та ВОТ спроможні петльові діуретики та інгібітори карбоангідрази. Зниження ВЧТ та ВОТ

- 337 -

останньою групою діуретичних препаратів пов'язане з блокуванням карбо-ангідрази судинних сплетінь у шлуночках мозку (зменшується продукція цереброспінальної рідини) та циліарного тіла (зменшується продукція внут-рішньоочної рідини). Інгібітори карбоангідрази зменшують вміст натрію та води у нейронах мозку, що призводить до пригнічення їх збудливості. Вна­слідок цього розвивається протиепілептична дія цих діуретиків.

"Нетльові" діуретики зв'язуються з рецепторами апікальних мем­бран та пригнічують транспорт крізь них іонів Na⁺ та СГ з сечі до клітин, що зменшує реабсорбцію ЦО. Вони сприяють також виведенню іонів К⁺, Mg²⁺, Са ⁺, Na⁺, у великих дозах пригнічують карбоангідразу.

"Петльові" діуретики впливають на діурез і непрямим шляхом, сприяючи вивільненню простагландинів Е₂ та простацикліну з мембран ен-дотеліальних клітин, що призводить до розширення ниркових судин та по­ліпшення ниркового кровообігу, що також збільшує діурез.

Тіазидові і тіазидоподібні діуретики діють на апікальні мембрани епітелію дистальних канальців і пригнічують реабсорбцію Na⁺, СГ та Н₂0, сприяють виведенню іонів К⁺ та Mg²⁺, затримують реабсорбцію іонів Са²⁺, що призводить до гіперкальціємії. Пригнічують активність Na⁺-K⁺-AT<t>a3H, сукцинатдегідрогенази, зв'язують карбоангідразу. Внаслідок цього порушу­ється забезпечення енергією натрієвого насосу і зменшується реабсорбція Na⁺, що зумовлює збільшення натрійурезу і діурезу.

Механізм діуретичної дії калійзберігаючих діуретиків не однаковий для всіх препаратів. Спіронолактон має стероїдну структуру, подібну до структури альдостерону, та є його конкурентним антагоністом. Це блокує внутрішньоклітинні рецептори альдостерону та послаблює обмінну реабсо­рбцію Na⁺ на К⁺.

Триамтерен та амілорид виявляють пряму блокуючу дію на се­лективні натрієві канали апікальної мембрани зберігальних трубочок. Та­кож зменшують реабсорбцію Na⁺ та секрецію К⁺ і підвищують діурез.

Амінофілін та теобромін - ксантинові діуретики, поліпшують нирковий кровообіг та процеси фільтрації у клубочках, зменшують процеси канальцевої реабсорбції Na⁺, СГ , Н₂0. Основним механізмом збільшення діурезу є посилення ниркового кровотоку в мозковій речовині нирок. Крім того, диметилксантини впливають на пуринові (аденозинові) рецептори, пригнічують активність фосфодіестерази, яка інактивує в нирках циклічний З, 5-АМФ, що викликає активізацію функції нирок.

Діуретики рослинного походження містять біологічно активні ре­човини, які поліпшують нирковий кровообіг та процеси фільтрації і част­ково впливають на канальцеву реабсорбцію.

Фармакодинаміка

Головна дія діуретиків - сечогінна. Але цим препаратам властиві й інші ефекти. Так, гіпотензивний ефект виявляють "петльові", тіазидові та тіазидоподібні діуретики. Розвиток цієї дії пов'язаний зі зниженням ОЦК та спроможністю препаратів безпосередньо впливати на тонус судин. Слабку гіпотензивну дію виявляють також калійзберігаючі діуретики та похідні ксантину.

Дегідратаційний ефект розвивається при застосуванні осмотичних діуретиків і пов'язаний, як було вже сказано, з підвищенням осмотичного тиску крові. Завдяки цьому ефекту осмотичні діуретики знижують внутрішньочерепний та внутрішньоочний тиск.

Сечогінні засоби рослинного походження, крім діуретичної, можуть виявляти гіпоазотемічну (леспенефрил, нефрофіт, фларонін, канефрон),

-338-

протизапальну, антимікробну, спазмолітичну, холеретичну (нефрофіт, лис­тки ортосифону, динара) дію. Деякі з них виводять сечові конкременти (ли­стки брусниці, нефрофіт, фларонін).

Показання до застосування та взаємозамінність

1. Застосування діуретиків показане при набряках різноманітного поход­ження (при захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, печінки). Тому діуретики часто використовують у комплексній терапії таких станів, як гіпертонічна хвороба (тіазиди, тіазидоподібні, калійзберігаючі препарати), гіпертонічному кризі (петльові діуретики), серцево-судинна недостатність (інгібітори карбоангідрази, петльові, тіазидові, тіазидоподібні, калійзберігаючі діуретики, нефрофіт, ксантини).

2. Крім того, сечогінні засоби (петльові, осмотичні діуретики) застосовують при набряках легенів та мозку. Слід, однак, пам'ятати, що осмотичні діу­ретики призначають лише у випадках, коли набряк легенів не пов'язаний з лівошлуночковою недостатністю (підвищуються ОЦК, що погіршує роботу серця та стан хворого), а набряк мозку не супроводжується порушенням функції гематоенцефалічного бар'єру, яке спостерігається при черепно-мозкових травмах, гіпоксії, запаленні (у такому разі осмотичні діуретики проникають у цереброспинальну рідину, підвищують у ній осмотичний тиск та притягують у мозок рідину).

Додатковою областю призначення осмотичних діуретиків є набряки гортані алергійного походження.

3. Використовують діуретики також для лікування такої важкої очної пато­
логії, як глаукома (інгібітори карбоангідрази, петльові, осмотичні,
тіазидові та тіазидоподібні діуретики), гострих отруєнь водорозчинними
отрутами, при шоку, перитоніті, сепсисі, опіковій хворобі, гострій нир­
ковій недостатності, олігурії (осмотичні та петльові діуретики).

4.Специфічними показаннями для інгібіторів карбоангідрази є епілепсія, метаболічний алкалоз, гірська хвороба, отруєння саліцилатами, цисти-нурія, а для тіазидів - нефрози та нецукровий діабет.

5.Калійзберігаючі діуретики часто застосовуються разом зі салуретиками та серцевими глікозидами для попередження гіпокапіємії та гіперальдостеронізму (спіронолактон), при цирозі печінки і нефриті.

б.Рослинні сечогінні засоби призначаються тільки у легких випадках, здебільшого для профілактики набряків у хворих з серцево-судинною па­тологією, захворюваннями нирок та печінки. Вони можуть також засто­совуватися хворими на сечокам'яну хворобу (листки брусниці, фларонін, нефрофіт), холецистит і хронічний гепатит (цинара), запалення сечового міхура та сечовивідних шляхів (листки мучниці звичайної, фларонін, нефрофіт), при позанирковій азотемії (леспенефрил, фларонін).

Порівняльна характеристика дії сечогінних засобів на екскрецію во­ди та електролітів наведена в таблиці.

Побічні ефекти

Звичайно, як і більшість лікарських засобів, діуретики не позбавлені побічних ефектів, серед яких, насамперед, треба виділити такі:

1. Гіпокаліємія ( салуретики).

2. Гіперкаліємія (калійзберігаючі).

3. Гіпохлоремічний алкалоз (петльові, тіазиди та тіазидоподібні).

4. Метаболічний ацидоз (інгібітори карбоангідрази).

5. Гіперглікемія, гіперурикемія ("петльові", тіазидові та тіазидоподібні).

6. Гіперволемія, підвищення ОЦК, AT (осмотичні).

-339-

< '^А

7. Ототоксичність (петльові).

8. Гіпонатріємія, гіпомагніємія (салуретики).

9. Гіпокальціємія (тіазиди та тіазидоподібні).

10. Гарячка, в'ялість, парестезії (інгібітори карбоангідрази).

11. Гінекомастія, імпотенція, порушення менструального циклу, гіпер­трофія простати, шлункові кровотечі у хворих на виразкову хворобу (спіронолактон).

12. Алергійні реакції (інгібітори карбоангідрази, "петльові").

13. Утворення оксалатів або фосфатів кальцію у нирках ("петльові", кар­боангідрази, триамтерен).

Протипоказання

Ацидоз, цукровий діабет, уремія, цироз печінки (інгібітори карбоан­гідрази).

Вагітність (перший триместр - інгібітори карбоангідрази, "петльо­ві").

Гіпертонічна хвороба, лівошлуночкова недостатність, черепно-мозкова травма, інсульт, порушення видільної функції нирок (осмотичні ді-уретики).

Алергія на сульфаніламідні препарати (тіазиди, фуросемід, бумета-нід).

Гіпокаліємія, подагра, важкі форми цукрового діабету (салуретики).

Гїперкаліємія (триамтерен, спіронолактон).

Фармакобезпека

Слід пам'ятати, що надмірне вживання будь-якого діуретика небез­печне при цирозі печінки, нирковій недостатності, застійній серцевій недо­статності.

Лікування тіазидними, петльовими діуретинами та інгібіторами карбоангідрази слід проводити на фоні дієти, багатої калієм.

При нецукровому діабеті тіазиди виявляють парадоксальний ефект - значно знижують діурез. Вважають, що це відбувається внаслідок пригні­чення центру спраги як безпосередньо, так і завдяки надмірного виділення з організму натрію.

У хворих на подагру застосування тіазидів може призвести до загос­трення захворювання. У високих дозах тіазиди здатні викликати гіпохлоре-мічний алкалоз.

Етакринова кислота має місцевоподразнювальну дію, тому її роз­чини не вводять підшкірно та внутрішньом'язово.

Після внутрішньовенного введення етакринової кислоти можливі скарги на біль за ходом вени, розвиток флебіту. У зв'язку з цим препарат доцільно розводити у 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводити у вену повільно.

Петльові діуретики не слід застосовувати одночасно з антибіоти­ками аміноглікозидами та цефалоспоринами, тому що посилюється ототок-сична і нефротоксична (для цефалоспоринів) дія.

Фуросемід несумісний в одному шприці з іншими лікарськими засо­бами.

Ацетазоламід не можна приймати більше п'яти діб (розвивається метаболічний ацидоз). У випадках ацидозу препарат слід відмінити і вводи­ти розчини натрію гідрогенкарбонату внутрішньовенно.

Триамтерен погано розчиняється і може викликати осад у сечі, що сприяє утворенню ниркових каменів. Людям похилого віку треба признача­ти у зменшеній дозі. Доцільно комбінувати триамтерен з гідрохлортіазидом.

Калійзберігаючі діуретики підсилюють дію тіазидових діуретиків.

-340-

Калійзберігаючі діуретини не можна застосовувати разом з Р-адреноміметиками та інгібіторами АПФ тому, що зростає можливість гі-мсркаліємії.

У зв'язку з тим що сечовина реабсорбується (50%) і проникає в сере­дину клітин, при набряку мозку вона може викликати повторну гідратацію клітин.

Леспенефрил не призначають одночасно з психотропними засобами.

Амінофілін забороняється приймати одночасно з засобами, що міс­тять ксантини та розчином глюкози.

НПЗЗ послаблюють дію діуретиків внаслідок пригнічення синтезу простагландинів, погіршення ниркового кровообігу та підвищення реабсо­рбції Na⁺ у канальцях.

Перед їдою приймають фуросемід, буметанід, хлорталідон, лист му­чниці звичайної, індапамід; під час їди - циклометіазид, хлорталідон, а піс­ля їди - етакринову кислоту, гідрохлортіазид, лист брусниці.

Порівняльна характеристика препаратів

Петльові діуретини

При пероральному застосуванні дія цих засобів починається через 30-60 хвилин та триває від 6 до 8 годин. При внутрішньовенному введенні ефект починається через 5-10 хвилин і триває 1,5-3 години.

Фуросемід та етакринова кислота мають аналогічну дію, однак етакринова кислота виявляє більшу токсичність, тому не застосовується у дітей. Можна застосовувати у випадку як ацидозу, так і алкалозу.

Буметанід має швидкий початок та малу тривалість діуретичної дії. В однакових дозах (Імг) при внутрішньовенному введенні у 100 разів, а при ентеральному введенні у 40-60 разів активніший за фуросемід. Меншою мі­рою, ніж фуросемід, збільшує ниркову екскрецію К7, оскільки менше бло-•кує карбоангідразу.

Піретанід - діуретик, що наділений гіпотензивною дією, яка пов'язана зі зменшенням вмісту іонів натрію в гладеньких м'язах клітин ар­терій та артеріол.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: