Случаи СПИДа с предполагаемым или точным наличием саркомы Капоши

 

Снижение частоты совпадает с ростом применения комбинации АРВТ, в частности внедрения ингибиторов протеазы. В исследованиях, проведенных в Сан-Франциско, при обследовании 60 704 мужчин-гомосексуалов S. Buchbinder и соавт. (1997) выявили, что с внедрением комбинированной высокоактивной АРВТ индекс диагнозов ВИЧ/СПИД на 100 больных снизился с 17,6 в 1993 г. до 1,7 в 1996 г. и одновременно существенно снизилась встречаемость саркомы Капоши – с 3 на 100 инфицированных в 1993 г. до 0 в 1996 г.

Сходные данные получили и другие авторы: в 1985 г. число больных с саркомой Капоши составило 25,6 на 100 больных СПИДом, в 1996 г. – 7,5 из 5622 больных гомо– и бисексуалов. Следовательно, заболеваемость саркомой Капоши у больных с ВИЧ-инфекцией значительно снизилась, и это снижение совпадает с возросшими масштабами применения высокоактивной АРВТ у гомо– и бисексуалов.

Механизм передачи герпесвируса 8 неизвестен. С помощью ПЦР одни авторы обнаруживали вирус в сперме, хотя другие этого не подтвердили. Герпесвирус 8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+-лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

Патогенез. Сейчас все больше специалистов приходят к мнению, что хотя герпесвирус 8 необходим для развития саркомы Капоши, для ее возникновения у конкретного человека этого недостаточно. Выявлено наличие вируса в организме без каких-либо признаков саркомы. Установлено, что распространение герпесвируса 8 среди здоровых людей возрастает в географических зонах, где исторически была высока заболеваемость саркомой Капоши – Средиземноморье Европы, эндемические очаги Африки.

Помимо герпесвируса 8, множество других факторов влияют на манифестацию саркомы Капоши, в частности провоспалительные цитокины и другие субстанции, продуцируемые ВИЧ-инфицированными мононуклеарами в качестве ответа на инфекцию, служат мощным фактором роста клеток саркомы Капоши. Эти факторы включают в себя ИЛ-6, ИЛ-1b, основной фибробластический фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста и др. Все они могут играть роль регуляторов роста существующих клеток саркомы Капоши. Аналогичную роль играет tat-белок ВИЧ (Levine A., 1998). Первоначально предполагалось, что иммунодефицит является предпосылкой к развитию саркомы Капоши. Так, еще до пандемии ВИЧ-инфекции выявили, что у рецепиентов почек развивается иммуносупрессия и чаще развивается ятрогенная форма саркомы Капоши. После отмены иммуносупрессантов клиническая картина регрессирует. Пандемия, казалось, укрепила эту точку зрения. Но через несколько лет после начала пандемии выявили, что у ряда лиц саркома развивается при отсутствии иммуносупрессии, при нормальной функции иммунной системы. Стало очевидным, что ВИЧ-инфекция может сопровождаться развитием саркомы Капоши без нарушения функции иммунной системы. Следовательно, механизм ее развития не коррелирует с иммунодефицитом. Дальше было установлено, что активация (а не депрессия!) иммунной системы играет существенную роль в патогенезе саркомы Капоши. Это положение первоначально считалось справедливым только для классического, эндемического и ятрогенного вариантов саркомы Капоши. Исследования показали, что у больных с классическим вариантом саркомы Капоши высок уровень антител к ЦМВ. Это было расценено как стимулирующий развитие саркомы эффект ЦМВ. В африканском варианте саркомы Капоши широко распространенные паразитарные и инфекционные заболевания также расценивались как постоянный источник антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. В случаях ятрогенной саркомы Капоши постоянное инфицирование реципиентов почек ЦМВ, ВЭБ, ВПГ также является источником постоянной антигенной стимуляции, обеспечивающей развитие саркомы. Этому же способствует действие аллотрансплантата. Затем было установлено, что СПИД-ассоциированную саркому Капоши стимулируют ГКС, а также такие иммуносупрессоры, как циклоспорин. Следовательно, лекарственные средства, обусловливающие снижение содержания Т-супрессоров и этим активацию иммунной системы, также стимулируют развитие саркомы Капоши.

Гомо– и бисексуалисты подвержены хронической антигенной стимуляции за счет постоянного инфицирования половым путем различными грибами, простейшими, бактериями и вирусами. Антигенным стимулом служит и сперма. Постоянное травмирование слизистой оболочки кишечника облегчает проникновение антигенов и иммунизирует организм. Поэтому у ВИЧ-инфицированных гомо– и бисексуалистов выше распространенность саркомы Капоши. Именно этими обстоятельствами объясняется тот факт, что у больных СПИД-ассоциированной саркомой Капоши не имеет места иммуносупрессия и, наоборот, выявляются признаки иммунной активности. Очевидно, этим объясняется тот факт, что ВИЧ-инфицированные с ранним развитием саркомы Капоши живут дольше, чем те, у кого имеет место дисфункция иммунной системы с развитием оппортунистической инфекции.

Вопрос о генетической предрасположенности к саркоме Капоши также изучался всесторонне. Было установлено, что у молодых итальянцев и евреев со СПИД-ассоциированной саркомой Капоши и в определенных регионах Африки при эндемической ее форме имеет место кластерное распределение болезни, что свидетельствует о генетической предрасположенности к ней. Было выявлено, что частота саркомы коррелирует с HLA DR5 у итальянцев и евреев и с HLA DR2 у других европейцев. Но число случаев саркомы Капоши среди членов одной семьи невелико, и нет менделевского принципа ее наследования на популяционном уровне. Нет на популяционном уровне и зависимости распространения саркомы Капоши от принадлежности к HLA.

Патогенетический цикл развития СПИД-ассоциированной саркомы Капоши состоит из ряда последовательных превращений. Необходима генетическая предрасположенность, иммунная недостаточность (больные с ВИЧ-инфекцией, старость при классической саркоме Капоши, малярия или другие хронические инфекции и инвазии у жителей Африки, лекарственная иммуносупрессия после пересадки органов). При наличии иммунодефицита герпесвирус 8 активируется, вызывая серию изменений, приводящих в конечном результате к трансформации нормальных клеток эндотелия сосудов в злокачественные, к опухолевому росту. Герпесвирус 8 несет несколько вирусных генов (вирусный циклин D ген, вирусный ИЛ-6 и др.), которые теоретически могут вести к нарушению регуляции клеточного цикла.

Клиническая картина. Классифицированы несколько вариантов саркомы Капоши (табл. 13). Течение саркомы Капоши подразделяется на несколько стадий (табл. 14). В 92 % случаев саркома Капоши проявляется локализацией патологического процесса на коже. Патологический процесс при саркоме Капоши у больных с ВИЧ-инфекцией в начальной фазе локализован, но по мере прогрессирования СПИДа приобретает генерализованный характер.

 

Таблица 13

Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

 

 

Таблица 14

⇐ Предыдущая25262728293031323334Следующая ⇒

Поделиться: