ИСТЕРИЧЕСКИЕ И СЦЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

В настоящей главе я описываю два взаимосвязанных расстрой­ства личности. Первое — это истерическое расстройство личнос­ти, для которого характерно сравнительно сохранное чувство иден­тичности, способность к стабильным, дифференцированным, эмоционально богатым и эмпатичным отношениям с окружающи­ми, включая способность выдерживать их амбивалентность и слож­ность, и преобладание защитных механизмов, основанных на вы­теснении. Истерическое расстройство личности, определяемое так, как я это делаю здесь, не входит в DSM-III-R.

Второе — это сценическое (histrionic) расстройство личности, которое здесь соответствует тому, что значится в DSM-III-R под тем же названием. Это расстройство соответствует тому, что дру­гие называют "инфантильным", "истероидным", "истероидным дисфорическим", "эмоционально нестабильным" и "типами ис­териков 3 и 4 по Зетцель" (Zetzel, 1968): у пациентов, которые им страдают, внешне истерические симптомы скрывают более тяже­лую патологию. Сценическое расстройство личности входит в ка­тегорию пограничной организации личности; оно характеризу­ется синдромом размытой идентичности, тяжелой патологией объектных отношений и преобладанием примитивных защитных операций, основанных на расщеплении.

Спорные вопросы

Путаная и перекрывающаяся терминология и сдвигающиеся клинические и теоретические рамки внутренне разъедают эту об­ласть расстройств личности, ранее объединенную вместе под на­звание "истерия". Некоторые эмпирические исследования, выпол­ненные здесь (в США) и за рубежом (исчерпывающий обзор которых выполнен Мерски (Mersky, 1979), авторами сборника по истерии под редакцией Роя (Roy, 1982), а также Каменаром и Уолкером (Cavenar and Walker, 1983)), несколько прояснили эти вопросы, одновременно указав на те области, где по-прежнему существуют взаимная несогласованность и дефицит информации.

С одной стороны, согласие, кажется, существует в том, что чем более тяжелым является расстройство личности пациента в рамках истерического спектра, тем более вероятно наличие симптомов, соответствующих "конверсионной истерии". Точно так же паци­енты с тяжелыми "диссоциативными реакциями" или даже с пси-хотическими реакциями, которые можно классифицировать как "истерические психозы" также демонстрируют тяжелые нарушения личности в рамках широкого спектра, прежде называвшегося "ис­терическим". Эти нарушения, однако, перекрываются с наруше­ниями личности, входящими в спектр "пограничной" патологии.

С другой стороны, чем более расстройство личности соответству­ет "истерической личности" из психоаналитической литературы (расстройство личности при достаточно хорошем функционирова­нии, или "невротическая" часть спектра "истерических" личнос­тей), тем слабее связи между конверсионными симптомами, дис­социативными реакциями и истерическим расстройством личности как таковым. Если говорить коротко, то парадоксальное впечат­ление, производившееся литературой по истерии в прошлом, со­стоит в том, что связи между расстройством личности, конверси­онной реакцией и диссоциативными симптомами тем сильнее, чем грубее нарушения личности и чем сильнее они смешаны с други­ми тяжелыми типами нарушений личности, и тем слабее, чем более дифференцирование проявляются характеристики именно истери­ческой личности.

Проведение более четкого различия между конверсионным син­дромом, диссоциативным синдромом и расстройством личности кажется вполне обоснованным первым шагом в прояснении этой области психопатологии.

Главная проблема, которая в течение многих лет обсуждается в литературе (Маппог, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easscr and Lesser. 1965, 1966; Lazare, 1971; Luisada et al., 1974; Chodoff, 1974;

Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupin, 1981) состоит в следующем: можно ли рассматривать истерическую лич­ность в терминах тяжести патологических черт характера или сле­дует делать различие между "истерическим расстройством личнос­ти". соответствующим классическим описаниям, выполненным Райхом (Raich, 1953), Абрахамом (Abraham, 1979), Йиттельсом (Wittels, 1931) и Фенихелем (Fenichel, 1945), и расстройством личности, соответствующим более регрессивному, "погранично­му" уровню организации личности, которое называют "истероид-ным" (Easser and Lesser, 1965), "типом 3 и 4 по Зетцель" (Zetzel, 1968), или "инфантильной" личностью (Keniberg, 1975).

DSM-III-R несомненно причисляет сценическое расстройство личности к этому второму, более нарушенному типу. Можно воз­разить, что DSM-III-R выбирает путь объединения всего спектра истерических расстройств личности под заголовком "сценическое расстройство личности", а не пытается предложить разграничение двух типов, которое вроде бы подкрепляется клиническими дан­ными. Клиническое описание данного расстройства в DSM-III-R, однако, отвергает такое предположение: описание соответствует только регрессивной части спектра и оставляет за скобками то, что можно было бы назвать "истерической личностью".

Независимо от того, каких взглядов — концептуальных, кли­нических и исследовательских — придерживаются специалисты, имеющие дело с этой психопатологией, я думаю, обоснованно согласиться хотя бы прояснить семантические вопросы: 1) клас­сическая истерическая личность включает в себя широкий спектр близких к ней патологических черт характера — от истерического расстройства личности как такового, относящегося к "высокому" уровню, до "сценического" (в смысле DSM-III-R), или истеро-идного, или инфантильного, или типа 3 и 4 по Зетцель, расстрой­ства личности, относящегося к низкому уровню; 2) это расстрой­ство личности "низкого" уровня также соответствует тому, что DSM-III-R и эмпирические исследователи, работающие в этой области, называют "пограничным расстройством личности". Пси­хоструктурная концепция Стоуна (Stone, 1980; см. также Kemberg, 1984) рассматривает инфантильную личность (пограничное рас­стройство личности, по DSM-III-R) как один из типов, входящих в более широкий спектр "пограничной организации личности".

По эвристическим соображениям, я буду использовать термин истерическое расстройство личности для описания высшего уров­ня этого континуума и рассматривать его отдельно от "сценичес­кого расстройства личности", соответствующего нижнему уровню спектра. В действительности, клиницист встречается с пациен­тами, представляющими промежуточные уровни психопатологии, так что эти "чистые" типы можно рассматривать либо как полюса континуума, либо как дискретные типы личности с переходными формами.

Клинические описания

Как истерическое, так и сценическое расстройства личности имеют разные характеры у мужчин и женщин. Особенности этих расстройств, общие для каждого из двух полов, представлены в следующих описаниях.

Истерическая личность у женщин

Главная характеристика этих женщин — эмоциональная лабиль­ность. Они легко вступают в отношения с окружающими и спо­собны на теплые и поддерживающие привязанности — при том, что важным исключением является заторможенность их сексуальнос­ти. Они обычно эмоционально демонстративны и даже театраль­ны. но проявления аффектов находятся под контролем и имеют социально адаптивный характер. Тот способ, которым они драма­тизируют свои эмоциональные переживания, может производить впечатление, что их эмоции поверхностны, но исследование го­ворит об обратном: их эмоциональные переживания подлинны; эти женщины могут быть эмоционально лабильны, но они не являют­ся непостоянными и непредсказуемыми в своих эмоциональных реакциях. Они теряют эмоциональный контроль только перед ли­цом тех, с кем находятся в интенсивном конфликте, особенно имеющем сексуальную или конкурентную природу.

С этими людьми истерические женщины склонны впадать в эмоциональный кризис, но они всегда обладают способностью восстановления после него и впоследствии реалистически оцени­вают этот кризис. Они легко плачут и склонны к сентименталь­ности и романтизму, но их когнитивные способности сохранны, и понимание ими сложных человеческих реакций находится в яр­ком противоречии с явной незрелостью их эмоциональных прояв­лений. Различие между их в целом приемлемыми социальными взаимоотношениями и специфическими объектными отношения­ми, связанными с сексуальностью, состоит в том, что они склон­ны демонстрировать инфантильное, регрессивное поведение только в ситуациях, которые имеют реальный или символический сексу­альный характер и касаются людей, воспринимаемых ими как но­сителей родительских ролей. Их импульсивность ограничена такими специфическими взаимодействиями или редкими ситуативны­ми аффективными вспышками.

Истерические пациенты общительны и активно вовлечены в отношения с окружающими. Эта экстраверсия проявляется в лег­кости социальных контактов и окрашена тенденцией к эксгибици­онизму и чрезмерной зависимости от окружающих. Они хотят, чтобы их любили, хотят находиться в центре внимания и притя­жения, особенно в ситуациях с сексуальным оттенком. Их зави­симость от того, как другие люди их оценивают, сбалансирована четким ощущением того, каким социально признанным реальным требованиям они должны соответствовать, чтобы получать эту любовь и одобрение, а их детская, льнущая зависимость ограни­чена сексуальным контекстом. В реальности детская установка в близких отношениях и в целом зрелая установка is обычных соци­альных взаимодействиях являются ключевыми характеристиками истерической личности. Некоторые истерические женщины кажут­ся робкими или застенчивыми, но тем не менее они подспудно излучают провоцирующую сексуальную соблазнительность, что может даже акцентироваться этой робостью.

Женщины с истерической личностью обычно демонстрируют псевдогипсрсексуальность в сочетании с сексуальной заторможен-ностью; они одновременно сексуально провокативны и фригидны. Их сексуальные привязанности имеют характер треугольника, в котором они находятся вместе с мужчинами, недоступными или связанными с другими женщинами. Их провокативное поведение может вызывать у мужчин сексуальный отклик, который они за­тем воспринимают как нападение или оскорбление и на который реагируют со страхом, негодованием и отверженном.

Истерическая женщина склонна к конкуренции как с мужчи­нами, так и с женщинами. Конкуренция с мужчинами содержит в себе скрытые страхи и конфликты, связанные с сознательно или бессознательно ощущаемой униженностью по сравнению с ними. Подтипы покорной или конкурентной истерических личностей отражают характерологические фиксации на этих подчиненных — часто мазохистских — и конкурентных паттернах. Психоаналити­ческое исследование обычно раскрывает, что женщины используют регрессивное инфантильное поведение как защиту от вины за взрос­лые аспекты сексуальности. Некоторые женщины склонны подчи­няться мужчинам, которых они воспринимают как садистов, во искупление чувств вины и в качестве платы за сексуальное удовлетворение. Большой интерес представляет дифференцированность характера конкуренции этих пациенток с мужчинами и женщина­ми в отличие от более регрессивно недифференцированных паттер­нов патологических реакций на мужчин и женщин у пациентов со сценическим расстройством личности.

Некоторые дополнительные аспекты истерической личности, описанные в более ранней литературе, в последнее время были поставлены под сомнение. Например, раньше предполагалось, что истерические пациенты высоко внушаемы. Клинические наблю­дения указывают на то обстоятельство, что внушаемость возника­ет только в контексте идеализированных, романтизированных и льнуще зависимых отношений и легко может сменяться подозри­тельностью, недоверием, надутостью и упрямством в условиях интенсивной конкуренции с мужчинами или женщинами.

Другая характеристика, обычно приписываемая истерической личности, — чрезмерная зависимость. Как уже отмечалось, зави­симость характерна только для некоторых очень тесных отношений. Третья подразумеваемая характеристика истерических пациентов — эгоцентризм: сосредоточенное на себе. извиняющее себя, тщес­лавно эксгибиционистское, требующее к себе внимания поведе­ние этих пациенток и их чувствительность к реакциям других лю­дей. Но данная характеристика не соответствует их действительной способности к глубоким отношениям с окружающими, стабиль­ности их привязанностсй, преданности и приверженности. Дру­гие атрибуты, подразумевающие недостаточную способность к эмоциональной вовлеченности вкупе с недостатком моральных функций также нс характерны для этого расстройства личности — например, эмоциональная поверхностность, ложные аффекты, лживость и pseudologia fantastica, упоминаемые в более ранней литературе.

Шапиро (Shapiro, 1965) и Горовиц (Horowitz, 1977) описыва­ют когнитивный стиль истерических пациентов, который характе­ризуется склонностью к глобальному (по сравнению с детальным) восприятию, избирательным невниманием и скорее импрессиони­стическими, нежели точными представлениями. Эти характери­стики могут отражать общую, основанную на вытеснении органи­зацию защитных функций, которые вместе с торможением конку­рентное™ (благодаря бессознательному чувству неполноценности как женщины) вносят свой вклад в интеллектуальную затормо-женность.

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: