T – распространенность первичной опухоли
Tx – определить распространенность первичной опухоли невозможно
Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении
T2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении
T3 – опухоль больше 4 см в наибольшем измерении.
T4 – губа: опухоль распространяется на соседние органы: кость, язык, кожу; полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры: кость, глубокие мышцы языка, максиллярный синус, кожу.
Характеристика регионарного метастазирования для всех локализаций злокачественных опухолей в области головы и шеи стандартна, исключая опухоли щитовидной железы и кожи.
N – поражение регионарных лимфатических узлов
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
В прогнозе заболевания большое значение имеет локализация поражённых лимфатических узлов. Эти данные в классификацию не вносят, однако в истории болезни они должны быть отражены. Различают четыре уровня поражения лимфатических узлов шеи (согласно установке Международного противоракового союза):
1-й — лимфатические узлы пальпируются в подчелюстных и (или) подбородочных областях;
2-й — лимфатические узлы пальпируются ниже 1-го уровня и определяются выше кожной складки на уровне или ниже уровня щитовидной выемки;
3-й — лимфатические узлы пальпируются ниже 2-го уровня и определяются в переднем шейном треугольнике, включая глубокие узлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
4-й — лимфатические узлы пальпируются ниже 3-го уровня и определяются в заднем шейном треугольнике ниже кожной складки на уровне или ниже уровня щитовидной выемки.
М — наличие отдалённых метастазов.
М0 — признаков метастазов во внутренние органы нет.
M1 — есть отдалённые метастазы (отмечают локализацию метастазов).
Мх — определить наличие отдалённых метастазов невозможно.
Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:
PUL — лёгкие, LYM — лимфатические узлы, SKI — кожа, OSS — кости, MAR — костный мозг, ОТН — другие, HEP — печень, PLE — плевра, BRA — головной мозг, PER — брюшина.
Группировка по стадиям
Показана в табл. 3-2.
Таблица 3-2. Группировка по стадиям заболевания
Стадия 0
| Tis
| N0
| М0
|
Стадия I
| Tl
| N0
| М0
|
Стадия II
| Т2
| N0
| М0
|
Стадия III
| Т3
Т1, Т2, Т3
| N0
N1
| М0
М0
|
Стадия IVA
Стадия IVB
Стадия IVC
| Т4
любое Т
любое Т
любое Т
| N0, N1
N2
N3
любое N
| М0
М0
М0
Ml
|
Гистологическая классификация
Гистологическая структура злокачественных опухолей полости рта инижней губы эпителиального происхождения в большинстве (90-95%) случаев — плоскоклеточный ороговевающий рак.
Рак нижней губы:
а) плоскоклеточный ороговевающий рак;
б) плоскоклеточный неороговевающий рак;
в) недифференцированный рак.
Рак слизистых оболочек полости рта:
а) интраэпителиальная карцинома;
б) плоскоклеточный рак;
в) разновидности плоскоклеточного рака: веррукозная карцинома; веретеноклеточная карцинома; лимфоэпителиома (опухоль Шминке).
Клиническая картина
Основные клинические проявления заболеваний нижней губы и органов полости рта, на основании которых проводят дифференциальную диагностику, представлены в табл. 3-3. Клинические признаки складываются из жалоб, анамнеза, осмотра и пальпации, цитологического или гистологического заключения.
Схема ориентировочной основы действия для диагностики заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта представлена в табл. 3-4.
Таблица 3-3. Клинические проявления заболеваний нижней губы и органов полости рта
Заболевание
| Диагностические признаки
|
Болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра
| Резкая очерченность очага поражения, имеющего вид диска или бляшки, чуть выступающей или наоборот слегка западающей по отношению к окружающей слизистой оболочке. Характерен застойно-красный, иногда с вишнёвым оттенком цвет очага
|
Бородавчатый или узелковый предрак
| Поражение имеет чёткие границы. Это элемент диаметром от 4 мм до 1 см, обычно полушаровидной формы, выступает над слизистой оболочкой на 3-5 мм и имеет плотную консистенцию. Окраска варьирует от цвета нормальной слизистой оболочки до застойно-красного. Поверхность узелка покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками, не снимающимися при поскабливании. Следует помнить, что поражение бывает в одиночном виде, не заходит на кожу и слизистую
|
Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти
| Поражение в виде овальной или неправильной формы эрозии, часто с гладкой, как бы полированной, поверхностью насыщенно красного цвета. Довольно часто на поверхности эрозии образуются корки, держащиеся довольно плотно. Снятие корок вызывает небольшое кровотечение, в то время как лёгкая травматизация гладкой эрозии кровотечения не вызывает. Уплотнение в основании эрозии свидетельствует о малигнизации
|
Ограниченный
предраковый
гиперкератоз
| Поражение в виде участка полигональной формы размером от 0, 2 до 1, 5 см с чёткими границами. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими чешуйками серого цвета. Очаг не возвышается над окружающими тканями красной каймы, но при растяжении красной каймы губ выглядит в виде валика
|
Лейкоплакия:
а) плоская
| Поражение в виде участка различной формы и размеров с чёткими границами, не возвышается над окружающими тканями, от чуть сероватого до серо-белого цвета. Ороговение в участке лейкоплакии сплошного характера
|
б) веррукозная;
| Клинически отличается от плоской лейкоплакии в выстоянии участка поражения над окружающими тканями за счёт усиления процессов ороговения, приобретающих более интенсивный серовато-белый цвет и более высокую плотность
|
в) эрозивная
| Возникает как результат осложнения двух предыдущих
|
Папиллома
| Округлое или овальное образование, выступающее над окружающей слизистой оболочкой. Может иметь тонкую ножку и быть подвижной. В других случаях папиллома своим основанием прилежит к подлежащим тканям
|
Кожный рог
| Резко ограниченный очаг диаметром от 1 мм до 1 см. От основания отходит конусообразный рог высотой от 0, 5 до 1 см. Образование грязно-серого цвета, плотной консистенции, тесно спаяно со своим основанием
|
Продолжение табл. 3-3
Кератоакантома
| Заболевание начинается с образования полушаровидного узелка серовато-коричневого цвета или цвета нормальной красной каймы. Узелок плотный, в центральной его части небольшое воронкообразное вдавление. Характерен быстрый рост. В течение месяца узелок достигает размеров 2, 5x1 см. Опухоль безболезненна
|
Хроническая язва
| Имеет вид овального или округлого, ограниченного дефекта с мягким, иногда инфильтрированным краем, дном мясо-красного цвета или покрытым фибринозным налётом. Язва может быть окружена тонким венчиком гиперемии
|
Хроническая трещина
| Глубокая трещина, идущая в центре поперёк губы. Нередко покрыта корочкой. В ряде случаев её сопровождает небольшая воспалительная реакция, болевые ощущения. Хроническая трещина губы заживает после консервативной терапии на очень короткое время (в отличие от острой трещины), затем рецидивирует. Клинические признаки озлокачествле-ния — значительное уплотнение её краёв и основания, лёгкая кровоточивость, появление сосочковых разрастаний, быстро разрастающегося ороговения у краёв
|
Послерентгеновские
изменения
| Развиваются обычно на фоне возникших острых лучевых реакций III—IV степени (эрозий и язв). Красная кайма губ становится сухой, легко травмируемой, на ней образуются ссадины, трещины, могут появиться очаги гиперкератоза и бородавчатые разрастания
|
Красная волчанка
| Клинические признаки озлокачествления красной волчанки губ — возникновение уплотнения в основании очага или в одном из его участков, усиление процессов ороговения (увеличение количества плотно сидящих чешуек). Внезапное появление эрозии и её кровоточивость при лёгкой травматизации всегда должны настораживать врача
|
Туберкулёзная волчанка
| Признаки озлокачествления: возникновение возвышающегося над окружающими тканями уплотнения в очаге, а при язвенной форме уплотнения и болезненности краёв язвы — появление сосочковых или бородавчатых разрастаний на её дне, лёгкая кровоточивость
|
Красный плоский лишай
| Признаки озлокачествления: возникновение уплотнения в основании поражения, внезапное бурное усиление процессов ороговения на поверхности высыпаний или внезапное эрозирование в одном из участков красного плоского лишая, с лёгкой его кровоточивостью
|
Метеорологический хейлит:
а) экзематозный;
| Характерны гиперемия и отёчность, затем на их фоне возникают пузырьки, эрозии, корочки, чешуйки. Могут возникать трещины. Как правило, поражена только нижняя губа
|
б) ксерозный (сухой)
| Красная кайма ярко красного цвета, её поверхность покрыта сухими серовато-белыми чешуйками, причём после их удаления они образуются вновь. Красная кайма губы становится сухой, шероховатой, легко ранимой. Процесс сопровождают ощущение жжения, боль
|
Рак губы:
а)папиллярная форма;
| Развивается чаще всего из папилломы; последняя округляется, на её поверхности появляются изъязвления, основание становится инфильтрированным, плотным и болезненным. Инфильтрация губы постепенно увеличивается и образуется язва
|
б) фунгозная форма;
| Развивается обычно на фоне продуктивного дис-ератоза, когда возникают множественные мелкие выросты на губе, постепенно сливающиеся между собой, напоминают цветную капусту. При длительной инфильтрации подлежащих тканей наступает распад опухоли, образуется язва.
|
в) язвенная форма;
| Чаще всего развивается на фоне деструктивного дис-кератоза. Язва углубляется, принимает неправильную форму с неровным дном. Её края приподняты над уровнем губы, вывернуты и инфильтрированы. Болезненность возникает только при присоединении воспаления.
|
г) язвенно-инфильтративная форма
| Область опухолевой инфильтрации значительно больше язвы. Зона инфильтрации деревянистой плотности
|
Таблица 3-4. Схема ориентировочной основы действия для диагностики заболеваний красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
Этапы действия
| Критерии самоконтроля
|
I. Выяснение жалоб
|
Наличие опухоли
| Характерно для доброкачественных и злокачественных опухолей, а также для предопухолевых заболеваний, характеризующихся плюс-тканью
|
Наличие язвы
| Возможно при злокачественных опухолях, хронических и послелучевых язвах, малигнизированных красной волчанке, туберкулёзе, сифилисе
|
Боли
| Не типичны для ранних форм злокачественных опухолей нижней губы и слизистых оболочек полости рта. Могут возникать при прорастании опухоли в соседние ткани или органы
|
Кровоточивость
| Характерна для озлокачествленных красной волчанки, туберкулёзной волчанки, красного плоского лишая, рака
|
Изменения общего состояния
| Возможно только при крайне запущенном опухолевом процессе. Прорастание и разрушение соседних тканевых структур и органов с нарушением их функций
|
II. Сбор анамнеза
|
А. Анамнез заболевания
|
Время обнаружения изменений на губе или слизистых оболочек полости рта
| Имеет значение
|
Характер роста
| Быстрый рост характерен для злокачественных опухолей или малигнизации предопухолевого процесса
|
Предшествующий патологический процесс или заболевание
| Имеет значение
|
Проводимое ранее лечение и его эффективность
| Имеет значение
|
Б. Анамнез жизни
|
Наследственность (наличие онкологических и предопухолевых заболеваний в семье)
| Имеет значение
|
Перенесённые и сопутствующие заболевания
| Для выяснения общего состояния пациента и заболеваний, сопровождающихся внешними проявлениями на губах и слизистых полости рта
|
Профессиональные вредности и вредные привычки
| Способствуют возникновению предраковых состояний и злокачественных опухолей
|
Продолжение табл.3-4