Что характеризует критерий М в TNM-классификации злокачественных опухолей?

A. Размер первичной опухоли.

Б. Состояние регионарных лимфатических узлов.

B. Наличие/отсутствие отдалённых метастазов.

Г. Степень злокачественности опухоли.

Д. Гистологическую структуру опухоли.

16. Что должно стать результатом любой скрининговой програм­мы в онкологии?

A. Повышение качества ранней диагностики онкологических заболеваний.

Б. Снижение заболеваемости злокачественными новообразовани­ями.

B. Снижение смертности от злокачественных опухолей.

Г. Повышение качества жизни больных.

Д. Снижение затрат на лечение онкологических заболеваний.

17. Когда целесообразно проводить женщинам маммографичес­кое исследование в качестве скринингового метода диагностики рака молочной железы?

A. При рождении.

Б. В возрасте 10-29 лет.

B. В возрасте 30-49 лет.

Г. В возрасте 50-69 лет.

Д. Старше 70 лет.

Что должно быть скрининговым методом диагностики рака молочной железы?

A. Маммография.

Б. Самобследование молочных желёз.

B. УЗИ молочных желёз.

Г. Компьютерная томография молочных желёз.

Д. Осмотр маммологом.

Что должно быть скрининговым методом диагностики рака шейки матки?

A. Осмотр гинеколога.

Б. Кольпоцитодиагностика.

B. Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза.

Г. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза.

Д. Раздельное диагностическое выскабливание.

Использование рентгенографии грудной клетки в качестве скринингового метода диагностики рака лёгких?

A. Целесообразно.

Б. Целесообразно в группах повышенного риска.

B. Целесообразно у лиц старше 50 лет.

Г. Целесообразно у курильщиков.

Д. Нецелесообразно.

21. Что является необходимым компонентом постановки диагно­за при онкологических заболеваниях?

А. Рентгенография органов грудной клетки.

Б. УЗИ органов брюшной полости.

В. Радиоизотопное исследование костей скелета.

Г. Морфологическая верификация диагноза.

Д. Осмотр онколога.

22. Какое воздействие на человека в настоящее время не доказа­но как канцерогенное?

A. Курение.

Б. Употребления жирной пищи.

B. Ультрафиолетовое излучение.

Г. Ионизирующая радиация.

Д. Мобильные телефоны.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача № 1. К гинекологу на контрольное обследование пришла женщина 52 лет без специфических жалоб. При гинекологическом осмотре врач не обнаружил какой-либо выраженной патологии.

Вопросы

• Какие манипуляции с данной пациенткой должен произвести врач?

• На какие дополнительные исследования он должен её напра­вить?

Задача № 2. К хирургу обратилась женщина 47 лет с жалобами на увеличение подмышечных лимфатических узлов справа. При осмот­ре в правой аксиллярной области обнаружены единичные плотные лимфатические узлы с ограниченной подвижностью, размером до 1-1, 5 см, не спаянные между собой. При физикальном осмотре узло­вые образования в молочных железах не определяются. Соски, арео­лы не изменены. Другие группы регионарных лимфатических узлов не увеличены. Признаков воспаления в правой молочной железе не выявлено. Пациентка направлена на маммографическое исследова­ние, при котором в обеих молочных железах обнаружена картина умеренно выраженной двусторонней фиброзно-кистозной мастопа­тии. Узловые образования в ткани молочных желёз не обнаружены. Пациентке было рекомендовано контрольное обследование через 3 месяца.

Вопросы

• Правильная ли тактика выбрана хирургом?

• Какие дополнительные исследования вы порекомендуете?

• Какие онкологические заболевания могут проявляться пораже­нием аксиллярных лимфатических узлов?

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тестовые задания

1. Б, Д; 2. Г; 3. Б; 4. А; 5. В; 6. В; 7. А; 8. В; 9. В; 10. В; 11. А; 12. А; 13. Б; 14. А; 15. В; 16. В; 17. Г; 18 А; 19. Б; 20. Д; 21. Г; 22. Д.

Ситуационные задачи

Задача № 1

• Необходимо взять мазки с поверхности шейки матки и из цервикального канала и направить их на цитологическое исследова­ние; необходимо произвести осмотр молочных желёз и регионар­ных лимфатических узлов.

• В случае отсутствия признаков поражения молочных желёз пациентку необходимо направить на скрининговую маммогра­фию. В случае обнаружения признаков патологии в молочных железах пациентка должна быть направлена к маммологу либо к онкологу.

Задача № 2

• Тактика неверна.

• Необходимо провести дополнительные исследования.

A. УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Б. Осмотр кожи правой верхней конечности, груди, живота, спины (для исключения меланомы кожи, рака кожи).

B. Рентгенографию органов грудной клетки для исключения рака легких.

Г. Пункцию пораженных лимфатических узлов с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Д. В случае неинформативности пункции — биопсию пораженных лимфатических узлов с гистологическим исследованием полученно­го материала.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онколо­гии - М.: МИА, 2007.

2. Давыдов М.И. и др. Основы современной онкологии, учебник для студентов медицинских высших учебных заведений / М.И. Давыдов, Л.В. Демидов, Б.И. Поляков - М.: Эра, 2002. - С. 19-47; 182-197.

3. Качкато Д. Онкология. Серия зарубежных практических руко­водств по медицине — М.: «Практика», 2008 г.

4. Комаров И.Г., Комов Д.В. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага. — М., 2002 г.

5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Клинической Онкологии. — М.: ESMO, 2006 г.

6. Организация онкологической службы в России. Часть 2 / Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Б.Н. Ковалева. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологии, 2007. - 663 с.

7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под общ. ред. Н.И. Переводчиковой. - М., 2005. - С. 21-36, 36-56, 66-72, 648-657.

8. Сакаева Д.Д., Лазарева Д.М. Клиническая фармакология в онко­логии - М., 2007 г.

9. Шайн А.А. Онкология. — Тюмень, 2004.

10. Энциклопедия клинической онкологии / Под общ. ред. М.И. Давыдова - М.: 000 «РЛС-2004», 2004. - С. 17-34, 34-60, 60-89, 90-102, 126-133, 692-696, 850-868.

11. Ozols R.F. at al. Успехи клинической онкологии 2006: наиболее значимые достижения в лечении, профилактике и скрининге онко­логических заболеваний — сообщение Американского общества кли­нической онкологии //Journal of Clinical Oncology (Русское издание). - 2007. - № 2 - С. 165-182.

12. www.scsml.ru. Сайт Центральной научной медицинской библи­отеки ГУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

13. www.cancer.gov. Сайт национального противоракового инсти­тута США.

 

Модуль 2

 

Злокачественные опухоли кожи,

Мягких тканей и костей

 

РАК И МЕЛАНОМА КОЖИ

 

Опухоли кожи выступают одной из распространённых форм новообразований, часто бывают множественными и отличаются сложностью гистологических классификаций. Наблюдаются пре­имущественно опухоли эпидермального происхождения.

Среди всех злокачественных новообразований человека в России рак кожи и меланома занимают 2-3-е место, составляя 11-14%. Заболеваемость у мужчин и женщин составляет соответственно 49, 1 и 34, 8 на 100 тыс. населения в год. Чаще заболевают лица в возрасте 60-70 лет.

Меланома кожи — довольно редкая злокачественная опухоль, раз­вивающаяся из пигментообразующих клеток (меланоцитов). Частота меланомы кожи составляет 4, 5-5, 8 на 100 тыс. населения. Она встре­чается в возрасте 30-50 лет, несколько чаще у женщин. Обращает на себя внимание рост заболеваемости меланомой кожи во всех странах мира на 2, 6-11, 7% ежегодно. Удельный вес меланомы среди причин смертности от злокачественных опухолей колеблется от 0, 5 до 0, 89%. Это заболевание заслуживает самого серьёзного внимания, посколь­ку лечение меланомы кожи может быть успешным только в началь­ных стадиях.

Рак и меланома кожи относятся к визуальным формам злокачест­венных новообразований, в силу чего они должны выявляться врача­ми на ранних стадиях развития. Кроме того, возможна активная про­филактика этих опухолей, заключающаяся в своевременном лечении многочисленных предраковых и предмеланотических заболеваний, клинические проявления которых необходимо знать врачам общего профиля.

Общая цель практического занятия

На основе знаний клинических проявлений рака и меланомы кожи и методов их диагностики студент должен уметь правильно оценить данные обследования и построить клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, наметить и обосновать план лечения.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Анатомия и физиология кожи

Кожа образует общий покров тела, в котором заложен чувстви­тельный аппарат, потовые и сальные железы, мышцы, волосы и ногти. Кожа состоит из трёх слоев: эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. Функции кожи: защитная, выделительная, дыхательная, а также она обладает обширной поверхностью рецепции, участвует в терморегуляции и обмене веществ. Сосуды кожи, которые берут своё начало из мышечных и собственных кожных артерий, анастомози-руют между собой, образуя глубокую кожную артериальную сеть. Над ней расположена поверхностная артериальная сеть, питающая волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Лимфатические сосуды кожи берут начало в сосочковом слое дермы, где образуют сплетения, анастомозирующие с лимфатическими сосудами подкож­но-жировой клетчатки.

Предраковые заболевания

Выделяют облигатные и факультативные предраковые заболева­ния кожи.

• Облигатные предраковые заболевания,

— Пигментная ксеродерма. Начинается в раннем детстве, как правило, весной или летом. Характерно появление красных пятен с шелушением на открытых участках тела. В после­дующем образуются атрофические рубцы, телеангиэктазии, трещины, гиперкератические наслоения и бородавчатые раз­растания.

— Болезнь Боуэна. Характеризуется появлением одного или множественных очагов пятнисто-узелковых высыпаний, пок­рытых чешуйками и корками. При снятии корок обнажается экзематозная поверхность. Чаще поражается кожа туловища.

— Болезнь Педжета. Локализуется на коже околососкового поля (своеобразная форма РМЖ), половых органов, промежности. Проявляется экземоподобным поверхностным изъязвлением. Рубцевания при этом не происходит.

—Эритроплазия Кайра. Характеризуется образованием огра­ниченного, влажного, плоского узелка размерами до 1-2 см. Типичная локализация — кожа наружных половых органов.

• Факультативные предраковые заболевания подразделяют на две группы.

— Первая группа — кератопреканцерозы, такие, как старческая атрофия кожи, старческий кератоз, кожный рог и кератоакан-тома.

— Вторая группа — воспалительные заболевания, такие, как поражение кожи рентгеновскими лучами, радием, мышьяком, туберкулёзом, сифилисом, длительно незаживающие язвы, свищи, рубцы после ожогов, красная волчанка, пороки разви­тия кожи в виде эпидермальных и дермоидных кист.

Меланома кожи чаще всего возникает на фоне пигментных невусов.

• Клинически выделяют следующие формы невусов: плоский, папилломатозный, узловатый, бородавчатый и волосатый.

• Гистологическая классификация пигментных невусов следу­ющая.

— Пограничный невус. Чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв и представляет собой плоское пятно или тёмно-коричневый узелок диаметром не более 1 см, не возвышающийся над уровнем кожи, лишённый даже Пушковых волос. Индекс малигнизации наиболее высок.

— Внутридермальный невус. Встречается чаще других. Эпидермальный слой истончён, атрофичен, иногда появля­ется гиперкератоз и папилломатоз. Невус не возвышается над поверхностью кожи. Злокачественное перерождение наблю­дается редко.

— Голубой невус. Расположен глубоко в дерме, что обуслов­ливает его голубую окраску; эпидермис над ним истончён. Перерождается редко.

— Смешанный невус. Располагается не только в дерме, но и в базальном слое эпидермиса. Имеет признаки внутридермаль-ного и пограничного невуса. Возвышается над поверхностью кожи. Часто подвергается перерождению.

— Ювенильный невус. Чаще всего представляет плоский узе­лок, резко ограниченный, одиночный, бледно-красного или, реже, коричневого цвета. Эпидермис над ним атрофичен. Перерождается в 6% случаев. — Меланоз Дюбрея. Наблюдается преимущественно в пожилом возрасте у женщин. Локализуется на коже лица, грудной стен­ки, кистей и других отделов. Имеет вид пигментированного тёмно-коричневого пятна с неровными контурами, различных размеров, с разной интенсивностью окраски, имеет вид «мазка грязи» на коже.

Патологическая анатомия

Рак кожи наблюдается в следующих клинических формах: поверх­ностная, инфильтрирующая и фунгозная. Микроскопически раз­личают базальноклеточный рак (поверхностная мультицентричес-кая форма, солидная, кистозная, аденоидная, гиалинизированная, ослизнённая и пигментированная формы), плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий), а также рак придатков кожи (чаще аденокарцинома).

Базальноклеточный рак практически не даёт метастазов. Плоскоклеточный рак кожи метастазирует в 15-17%, чаще в регио­нарные лимфоузлы и, очень редко, в кости и внутренние органы.

Гистологическая картина меланомы весьма разнообразна. В зави­симости от преобладания различных по форме меланобластов выде­ляют эпителиальный и веретенообразный типы. Кроме того, по наличию пигмента различают пигментную и беспигментную форму опухоли. По характеру роста выделяют следующие фазы разви­тия опухоли: горизонтальную (поверхностную) и вертикальную (инвазивную меланому). При микроскопическом изучении мелано­мы существенное значение в определении прогноза имеет степень инвазии опухолевых элементов (классификация Кларка) и толщина опухоли по Бреслау. К первому уровню инвазии относят меланомы, при которых вся опухоль находится над базальной мембраной. При втором уровне опухоль проникает до сосочкового слоя дермы, при третьем — прорастает сосочковый и ретикулярный слои дермы, при четвертом — пучки коллагеновых волокон, при пятом — подкожно-жировую клетчатку.

Метастазирование при меланоме может быть как гематогенным, так и лимфогенным. У 50% больных обнаруживают вторичные метастати­ческие узлы в коже. Поражаются также печень (62%), лёгкие (67%), кости (49%), головной мозг (38%), сердце (44%) и желудок (41%).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: