Тема: «Болезни органов дыхания

Лекция №2.

Тема: «Болезни органов дыхания

У гериатрических пациентов».

Известно, что дыхательный аппарат в процессе ста­рения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения костей и мышц грудной клетки:

■ реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов;

■ из-за изменений позвоночного столба и ребер изме­няется форма грудной клетки старого человека. Де­формация грудной клетки приводит к росту отрица­тельного внутриплеврального давления и перерастя­жению альвеол, это отрицательно сказывается на легочной вентиляции;

■ заметные изменения развиваются в мышцах груд­ной клетки, они сокращаются, разрастается соеди­нительная ткань.

Все эти изменения ограничивают подвижность груд­ной клетки.

Трахея в старости смещается вниз, просвет ее расши­ряется, стенки кальцинируются. Возрастные изменения происходят и в бронхах: их просвет сужается, атрофиру­ются мышцы. В результате ослабляется перистальтика бронхов, происходит снижение кашлевого рефлекса.

Стенки легочной артерии теряют эластичность. С воз­растом нарушается газообмен, кислородное насыщение артериальной крови снижается, развивается гипоксия.

Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких).

Пневмония

Пневмония очень часто встречается в пожилом и старческом возрасте, нередко являясь причиной леталь­ных исходов.

В пожилом и старческом возрасте в результате воз­растных изменений легких и грудной клетки снижает­ся вентиляционная функция. При этом нарушается дре­нажная функция бронхов, ухудшается кровообращение в легких. Все это предрасполагает к развитию пневмо­нии, отягощает ее течение.

Возбудители пневмонии. При внебольничной пнев­монии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, реже — атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла). У больных алкоголизмом чаще всего возбудителем является клебсиелла.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии явля­ются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, а также резистентные к антибиоти­кам госпитальные штаммы стафилококков.

В 30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий.

Классические симптомы: повышение температуры, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке.

У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала. Боль­ной испытывает слабость, часто апатию, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован. Не­редко наблюдаются рвота, понос. К особенностям тече­ния относится также быстрое развитие декомпенса­ции сопутствующих заболеваний, в связи с чем на­блюдаются нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания.

Такие симптомы как кашель, озноб часто отсут­ствуют. Температурная реакция слабо выражена.

У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организ­ма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель и более.

При объективном обследовании: влажные хрипы при аускультации, перкуторно — притупление легочного звука на стороне поражения.

В диагностике большое значение имеют рентгеноло­гическое исследование и анализ мокроты.

Анализ крови малоинформативен, так как зачас­тую количество лейкоцитов и СОЭ остаются в преде­лах нормы.

Лечение (предпочтительно стационарное).

 

1. Режим полупостельный.

2. Стол ОВД (основной вариант стандартной диеты). Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут.

3. Основной метод лечения — этиологический, т. е. антибактериальная терапия.

При благоприятно протекающей пневмонии (внебольничной) — антибиотики:

■ пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавунат);

■ цефалоспорины 2—3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);

■ макролиды (азитромицин, кларитромицин) или

■ фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При внутрибольничных пневмониях, отличающих­ся тяжелым течением, показана комбинированная те­рапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны.

4. При влажном кашле:

■ препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ;

■ бронходилататоры.

5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (имму­ноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии.

6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только рань­ше, чем у молодых, но и имеет более выраженный харак­тер.

7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направ­лена на восстановление нарушенного механизма дыха­ния и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхатель­ные упражнения активизируют кровообращение в лег­ких, уменьшают в них застойные явления, способству­ют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.

 

 

Бронхиальная астма (БА)

В последние годы отмечается значительный рост бронхолегочных заболеваний, в том числе и бронхиаль­ной астмы, чаще встречается так называемая «поздняя астма», возникающая после 40 лет.

В пожилом и старческом возрасте встречается пре­имущественно инфекционно-аллергическая форма брон­хиальной астмы. Пожилых больных с бронхиальной астмой делят на две группы: те, у кого впервые обнару­жено заболевание, и длительно болеющие бронхиаль­ной астмой.

Классические симптомы. Предвестники — заложен­ность носа, кашель. Период разгара характеризуется типичным присту­пом экспираторного удушья, во время которого состоя­ние больного становится тяжелым или средней тяжес­ти. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным плечевым поясом. Свистящие хрипы слышны на расстоянии без фонендоскопа (дистанцион­ные хрипы). Грудная клетка эмфизематозная, при пер­куссии определяется коробочный звук.

По степени тяжести БА классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть тече­ния определяется врачом на основании комплекса кли­нических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность присту­пов, данные спирографии, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.

Легкая степень тяжести: отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы кратковременны и наблюдаются реже 1-2 раз в неделю. В межприступном периоде состояние больных стабильное. Симптомы быстро купируются после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого течения: развернутые приступы удушья возникают чаще 1-2 раз в неделю, приступы ночной астмы — чаще 2 раз в месяц. Отмеча­ется ежедневная потребность в бронхолитиках.

Астма тяжелого течения характеризуется часты­ми обострениями, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными (часто ночными) симптомами, снижением физической активности.

В старости бронхиальная астма носит малосимптомный характер. Более чем у 60% отсутствуют клас­сические приступы экспираторного удушья.

У большинства пожилых больных бронхиальная аст­ма с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной одышкой смешанного ха­рактера (обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких), эпизодами дыхательного диском­форта, приступообразным кашлем с отделением светлой густой слизистой мокроты в небольшом ко­личестве. Ухудшение состояния чаще развивается в ночное время.

При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выс­лушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы.

У 90% больных пожилого возраста БА имеет пер­систирующее средней тяжести или тяжелое течение. В то же время у пациентов пожилого возраста достаточно часто трудно определить степень тяжести БА, потому что в этом возрасте снижается острота ощущений симп­томов и их тяжести. Еще один осложняющий фактор — трудность выполнения пожилыми больными легочных тестов, в частности, пикфлоуметрии (в том числе из-за снижения остроты зрения и нарушения памяти).

Диагностика:

■ исследование функции внешнего дыхания (спиро­графия);

■ рентгенологическое исследование (для исключения других заболеваний).

Анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, как и эозинофилы в крови, у пожилых лиц при бронхиальной аст­ме встречаются значительно реже, чем у молодых). Аллергологическое исследование также мало значимо.

Наблюдение и ведение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи:

■ купирование приступов удушья;

■ профилактику обострений путем подавления аллер­гического воспаления бронхов;

■ поддержание нормального уровня физической актив­ности и психоэмоционального статуса пациента.

Лечение. Основной метод лечения — противовос­палительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): беклометазон, флутиказон. Дозы зависят от степени тяжести.

Ингаляции ИГКС лучше проводить с использовани­ем спейсера. Для профилактики побочных эффектов (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКС, принимать препараты кальция, витамин D. Методом пре­дупреждения побочных эффектов является также ис­пользование минимальных доз ИГКС, что достигается комбинацией их с В2-агонистами длительного действия.

В2-агонисты короткого действия(сальбутамол, фенотерол) обла­дают выраженной бронхолитической активностью, при­меняются для купирования легких и умеренно выра­женных симптомов БА.

При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, гипокалиемию, поэтому их используют только по потребности.

В2-агонисты длительного (пролонгированного) действия (формотерол, сальметерол) являются пре­паратами базовой терапии.

Бронходилататоры из группы м-холиноблокаторов — препараты выбора при неэффективности В2-агонистов. Их применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ИГКС. При обострении БА, представля­ющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропия бромида (или тиотропия бромида) с помощью небулайзера.

Лечение больным БА назначает врач! Средний мед. работник осуществляет контроль за течением заболевания — «контроль над астмой».

Тактика в острой фазе бронхиальной астмы:

1. Проведение пикфлоуметрии.

2. ИГКС: будесонид (пульмикорт) 500 мкг.

3. В2-агонист: сальбутамол 2, 5 мг — ингаляция с по­мощью небулайзера.

4. Мукорегуляторы: амброксол (амбробене) 15 мг.

5. Ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) — 0, 5 мг 1-2 вдоха.

При отсутствии эффекта — преднизолон 60 мг в/в,

госпитализация.

 

 

Рак легкого

Многочисленные статистические данные свидетель­ствуют о росте заболеваемости раком легкого с возрас­том. У пожилых и старых людей обычно диагноз уста­навливается поздно, так как симптомы или бедны, или сходны с жалобами при хроническом бронхите. Физи­ческие данные скудные.

Основные симптомы рака легкого у пожилых: ус­тойчивые жалобы на одышку, кашель, боль в груди. Очень важный в диагностическом плане симптом — кровохарканье. У больных может быть экссудативный плеврит, а также отек и венозные нарушения на одной из верхних конечностей, вызванные сдавлением верх­ней полой вены и лимфатических сосудов.

Ведущий метод диагностики — рентгенологичес­кий: рентгеноскопия, рентгенография, томография ор­ганов грудной клетки. Наиболее информативный ме­тод — компьютерная томография. Бронхоскопия и бронхография, как правило, не про­водятся из-за противопоказаний (сопутствующие забо­левания, выраженная дыхательная недостаточность).Лабораторная диагностика — анализ мокроты на атипические клетки.

 

Лекция №3.

Инфаркт миокарда (ИМ)

Вероятность возникновения инфаркта у пожилых выше, чем в среднем возрасте, это связано с повыше­нием свертываемости крови и агрегации тромбоцитов, гиперлипидемией, возрастными изменениями стенки сосудов.

Характеристика болевого синдрома при типичной (ангинозной) форме ИМ:

Локализация — за грудиной.

Характер — жгучие, острые, нестерпимые.

Иррадиация — левая половина грудной клетки, рука, шея, ключица.

Причина возникновения — физическая, нервная пе­регрузка.

Длительность — длительные, до часа и более.

Чем купируется — нитроглицерин сублингвально болей не снимает.

При инфаркте миокарда у людей пожилого и стар­ческого возраста болевой синдром слабо выражен и может не иметь типичной локализации, нет тем­пературной реакции, но течение более тяжелое, так как чаще развиваются осложнения (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нару­шения сердечного ритма, тромбоэмболические ослож­нения, динамические нарушения мозгового кровообра­щения).

Значительно чаще встречаются атипичные формы (безболевая, аритмическая, астматическая, церебральная).

Прогноз заболевания чаще неблагоприятный, харак­терны повторные ИМ. Частота осложнений и леталь­ность у пожилых значительно выше, чем у пациентов среднего возраста.

Безболевая форма проявляется ощущениями дав­ления, легкой ноющей боли за грудиной или полным отсутствием клинической картины и в таких случаях инфаркт диагностируется только изменениями на ЭКГ.

Клиника астматического варианта ИМ (чаще раз­вивается у пожилых людей, страдающих гипертоничес­кой и ишемической болезнью и имеющих до развития инфаркта миокарда признаки сердечной недостаточнос­ти): удушье, кашель с пенистой мокротой, хриплое («клокочущее») дыхание, больной занимает вынужденное по­ложение (ортопное), при аускультации в легких вы­слушивается масса влажных хрипов, тоны сердца глухие.

При аритмическом варианте у больного внезапно начинается приступ мерцательной аритмии или появ­ляются признаки атриовентрикулярной блокады.

Гастралгический (абдоминальный) вариант на­чинается с болей в эпигастрии, тошноты и рвоты. До­вольно часто при пальпации живота может определять­ся болезненность в эпигастрии, напряжение мышц брюш­ной стенки.

Церебральный вариант проявляется признаками динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, мнестические наруше­ния, чувствительные и двигательные расстройства).

Диагностика

■ ЭКГ. Изменения сходны с картиной ЭКГ при ИМ лиц более молодого возраста: патологический зубец Q, подъем сегмента ST, отрицательный зубец Т.

У половины больных наблюдается только отрица­тельный зубец Т.

Необходимо помнить, что при повторных инфарк­тах может быть сглаживание картины из-за преды­дущих изменений;

■ изменение уровня кардиоспецифических ферментов сыворотки крови

■ тропониновый тест.

Реакция крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) — сла­бо выражена и бывает не всегда.

Весь процесс лечения можно разделить на несколь­ко этапов:

I. Догоспитальная помощь.

II. БИТ (бригада интенсивной терапии).

III. ПИТ (палата интенсивной терапии).

IV. Кардиологическое отделение стационара.

V. Реабилитация в санатории.

VI. Амбулаторная реабилитация.

 

Тактика мед. работника при ОИМ на догоспиталь­ном этапе:

1. Уложить и успокоить больного.

2. Сделать ЭКГ и тропониновый тест.

3. Дать таблетку нитроглицерина под язык и 325 мг аспирина разжевать.

4. Нейролептаналгезия: фентанил 2 мл + дроперидол 2 мл — в/в струйно.

5. Контроль пульса, АД, ЧДД, ЭКГ.

6. Вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.

Дальнейшее ведение больного. Принципы лечения мало отличаются от общепринятых:

■ прием легкоусваиваемой пищи с исключением холе­стерина (абсолютно противопоказаны сливочное мас­ло, концентрированные мясные, куриные бульоны, пироги), рекомендованы продукты, препятствующие образованию запоров (овощи, фрукты, но не вызы­вающие метеоризм);

■ двигательный режим показан с 3-го дня госпитали­зации (у молодых — со второго) под контролем ин­структора ЛФК. Расширение двигательного режима проводится строго индивидуально и зависит от тя­жести течения заболевания.

В палате интенсивной терапии (ПИТ) осуществляет­ся интенсивная терапия антикоагулянтами, В-адреноблокаторами, нитратами и ингибиторами АПФ.

При стабилизации состояния — перевод в кардиоло­гическое отделение на носилках. Здесь наряду с медика­ментозным лечением проводится расширение активности пациента от присаживаний до хождения по лестницам.

Лечение ИМ у пожилых и старых людей предусмат­ривает те же мероприятия, что и лечение лиц более молодого возраста. Однако антикоагулянты прямого и непрямого действия и фибринолитические препараты необходимо применять в уменьшенных дозах, с еже­дневным контролем системы гемокоагуляции и фибринолитической активности крови.

Назначение гепарина способствует предупрежде­нию ретромбоза, уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Реабилитация при ИМ (в соответствии с рекоменда­циями ВОЗ) подразделяется на три фазы: больничную, выздоровления и поддерживающую.

Важная роль в комплексе реабилитационных меро­приятий отводится уходу за больным. Для профилакти­ки застойных явлений в легких и пневмоний следует использовать дыхательные упражнения, массаж грудной клетки, ЛФК. Физическая реабилитация проводится под обязательным ЭКГ- и гемодинамическим контролем.

Санаторная фаза реабилитации: здесь увеличивает­ся активность пациента, так как физическая трениров­ка приводит к восстановлению сердечной мышцы, что уменьшает риск повторного ИМ.

Вторичная профилактика ИМ:

1. Отказ от курения.

2. Дозированные физические нагрузки — ходьба не менее 30 мин. в день. Избегать статической нагруз­ки (поднятие тяжестей) и бега.

3. Четкое выполнение назначений врача.

4. Соблюдение диеты — уменьшение соли, воды, про­дуктов, содержащих холестерин (сливочное масло, насыщенные супы, жирная пища).

5. Контроль АД.

Гипертоническая болезнь

Классификация уровней АД приведена в таблице 3.

 

Категория АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Оптимальное
Нормальное
высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия	> 140	> 90
Iстепень	140-159	90-99
IIстепень	160-179	100-109
IIIстепень	> 180	> 110

 

 

Классические симптомы гипертонического криза: резкая головная боль в затылочной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, боли в области сердца.

Гипертонический криз пожилых отличается зачас­тую скудной симптоматикой, чаще развивается по­степенно, в течение нескольких часов, начинается с возбуждения или подавленного настроения, слабости, затем появляется чувство тяжести и давле­ния в голове, у многих пациентов — головокруже­ние, одышка. На фоне повышения АД усиливаются симптомы церебрального атеросклероза: расстройство сна, ухудшение памяти, шум в ушах, вестибулопатия.

Особенности проявлений в старости этого заболева­ния заключаются в появлении высокого систолическо­го и относительно низкого диастолического давления.

Для диагностики очень эффективно применение су­точного мониторирования АД (СМАД), которое имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным методом:

■ возможность применения метода амбулаторно, в обыч­ных для больного домашних условиях;

■ анализ АД в течение суток, в период бодрствования и ночью во время сна;

■ определение индивидуальных суточных ритмов АД и ЧСС.

Лечение:

■ ограничение и устранение вредных привычек: куре­ние, злоупотребление крепким чаем, кофе, алкоголь­ными напитками;

■ нормализация массы тела;

■ дозированная физическая активность;

■ психотерапевтическое воздействие из-за высокой ранимости пациентов;

■ диета: снижение количества поваренной соли до 1-3 г соли в сутки, употребление продуктов, богатых калием — изюм, курага, печеный картофель, резкое ограничение жиров животного происхождения.

Кровообращения

Провести беседу с больным и его родственниками о соблюдении диеты с ограничением соли и жидкости, обучить правилам измерения АД и пульса, дать реко­мендации по ведению дневника с результатами полу­ченных данных, контролировать ежедневный прием препаратов, назначенных лечащим врачом.

При наличии признаков ХСН обеспечить контроль водного баланса путем подсчета количества выпитой и выделенной жидкости; можно регулярно взвешивать больного.

Обучить пациента приемам оказания самопомощи при неотложных состояниях (гипертонический криз, боли в сердце и т. д.).

Грамотный уход подразумевает проведение меро­приятий по уменьшению выраженности симптомов ХСН, которые зачастую бывают довольно тягостными для боль­ного. Медицинский работник должен ограничить физическую актив­ность пациента (в разумных пределах), рекомендовать достаточный отдых и сон. Положение в постели с при­поднятым изголовьем способствует улучшению дыхания. Необходимо помнить, что при лечении больных пожи­лого и старческого возраста с проявлениями сердечной недостаточности следует избегать длительного постель­ного режима, так как у таких пациентов легко возника­ют пролежни, флебиты, пневмонии, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, запоры. Для профи­лактики этих осложнений необходимо проводить актив­ную дыхательную гимнастику, ЛФК, массаж, но с уче­том общего состояния больного.

Мед. работнику важно знать, какие из наблюдаемых им больных получают сердечные гликозиды (дигоксин и др.), так как их передозировка чревата серьезными ос­ложнениями: вначале у больных снижается аппетит, по­является тошнота, а иногда и рвота, затем — головная боль, головокружение, нарушение ритма сердечной де­ятельности.

Мед. работник регулярно оценивает динамику основ­ных симптомов ХСН, качество ухода и реакцию на него пациента.

Важно грамотно организовать гигиенические меро­приятия тяжелым и ослабленным пациентам, а также контролировать физиологические отправления (обучить родственнико

Лекция №4.

Гастрит

Классические жалобы — два ведущих синдрома:

■ болевой (боли в эпигастрии после еды через 15-30 мин., тупые, длительные, постепенно затухающие);

■ диспепсический (тошнота, рвота, отрыжка, изжога).

У пожилых людей хронический гастрит часто про­текает латентно, по клинике сходен с гастритом ти­па А молодых.

Жалобы:

■ желудочный дискомфорт: ощущение тяжести, иног­да боль после приема пищи;

■ вздутие живота, отрыжка, урчание в брюшной по­лости;

■ запоры чередуются с поносами.

Сами пациенты часто связывают эти ощущения с употреблением некачественных продуктов.

Осмотр. Язык обложен белым налетом. При пальпа­ции живота определяется умеренная болезненность в эпигастральной области.

Дополнительные методы обследования:

■ ФГДС (при отсутствии противопоказаний);

■ рентгенологическое обследование желудка (для дифференциальной диагностики с другими заболе­ваниями).

Лечение:

■ в период обострения рекомендуется диета с ограни­чением грубой и острой пищи, питание дробное;

■ при выраженном болевом синдроме — спазмолитики;

■ после стихания болей — заместительная терапия (на­туральный желудочный сок, пепсидил) при сниже­нии кислотности желудочного сока;

■ препараты, стимулирующие кровообращение в стенке желудка (танакан).

В комплекс лечебных мероприятий нужно включать вещества, оказывающие противовоспалительное действие (настой ромашки, цветов липы); препараты висмута; витаминотерапию.

У людей старческого возраста наблюдается стойкий запор, поэтому в лечение включают слабительные (ко­рень ревеня, кору крушины, сенаде, регулакс).

 

Язвенная болезнь

Классические симптомы: болевой синдром (боли в эпигастрии через 30-60 мин. после приема пищи при локализации язвы в желудке; через 2-4 часа, «голод­ные» и ночные боли — при локализации в 12-перстной кишке), диспепсический синдром.

У лиц пожилого возраста язвы локализуются пре­имущественно в желудке, наблюдается замедленное их рубцевание. Желудочно-кишечное кровотечение встре­чается чаще, чем у молодых.

Начало заболевания атипичное, латентное, от­мечается вариант «тихие» язвы. Течение болезни упорное, обострения длительные, частые рецидивы. Заболевание протекает с симптоматикой хронического гастрита. Характерно отсутствие болевого синдро­ма и типичного диспептического.

Пациенты предъявляют жалобы на тупые боли, ко­торые часто иррадиируют в область сердца и в спину, отрыжку, рвоту, запоры.

При осмотре: язык обложен, живот при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области.

Дополнительные методы обследования: - ФГДС;

■ рентгенологическое обследование.

Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у людей пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей:

■ в комплекс назначений включаются вазоактивные препараты — трентал, реополиглюкин, белковые гидролизаты, анаболические стероиды, витамины груп­пы В, а также гипербарическая оксигенация.

В остальном лечение не отличается от комплексной терапии этого заболевания у людей молодого и средне­го возраста: при обнаружении Helicobacter pylori про­водится антигеликобактерная терапия (7- или 10-днев­ные схемы).

Если язвенная болезнь не ассоциирована с пилорическим геликобактером, проводится только антисек­реторная терапия: назначаются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (препараты, подавляющие выра­ботку соляной кислоты):

■ препараты группы ранитидина или фамотидина;

■ обволакивающие, вяжущие средства внутрь (альмагель);

■ для купирования болей: 0, 1%-ный раствор атропи­на сульфата или 0, 2%-ный раствор платифиллина;

■ отвары трав (ромашка, трилистник, зверобой, мята) в виде сборов перед едой.

Язвенное поражение желудка у пожилых пациентов достаточно часто бывает связано с приемом нестероид­ных противовоспалительных средств (НПВС).

Если пациент длительное время принимает ацетил­салициловую кислоту, кетопрофен, индометацин и дру­гие НПВС по поводу деформирующего остеоартроза, невралгий и миалгий, остеохондроза позвоночника, у них высок риск развития язв.

Гастродуоденальные язвы такого генеза часто быва­ют острыми, множественными и проявляются клини­чески внезапными желудочно-кишечными кровотечени­ями (мелена или рвота «кофейной гущей»).

Лечение таких язв у лиц пожилого возраста включает:

■ уменьшение дозы или полную отмену приема несте­роидного противовоспалительного препарата. Если его отмена невозможна, то лечение проводится на фоне продолжающегося приема НПВС. При этом сроки заживления язв значительно увеличиваются;

■ блокаторы протонного насоса (омепразол) или

■ блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин).

Рак желудка

Часто рак желудка сочетается с другими заболева­ниями. У старых людей опухолевый процесс развивает­ся медленнее, метастазирование наступает позднее.

Больные жалуются на снижение аппетита, отвраще­ние к пище, быструю насыщаемость, в дальнейшем при­соединяются боли в животе, рвота, резкое похудание.

На ранних стадиях диагностика представляет опре­деленные трудности из-за разнообразия клинических проявлений или из-за бессимптомности. Решающую роль в диагностике рака желудка играет гастроскопия с при­цельной биопсией и рентгенологическое исследование.

Лечение. Хирургическое лечение у пожилых паци­ентов не всегда возможно из-за сопутствующих заболе­ваний. Таким больным проводится симптоматическая терапия, которая проводится по тем же принципам, что и у молодых.

Хронический гепатит

У людей старших возрастных групп заболевание встречается часто, протекает более тяжело, сопровож­дается значительными нарушениями функции печени и часто переходит в цирроз.

Основные симптомы: общая слабость, снижение ап­петита, тошнота и отрыжка, метеоризм, боли в правом подреберье.

Лечение не имеет возрастных различий, проводится по обычной схеме:

■ строгая диета с исключением жирного, жареного, печеного, острого; исключается употребление алко­голя и лекарственных препаратов, оказывающих токсическое действие на клетки печени: анальгетиков, салицилатов, барбитуратов, липотропных средств.

■ при хроническом вирусном гепатите В и С назнача­ются интерфероны;

■ при аутоиммунном — преднизолон;

■ при алкогольном — гепатопротекторы (эссенциале).

Хронический холецистит

Классические симптомы: боли в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, диспепти­ческий синдром, привкус горечи во рту.

У гериатрических пациентов болевой синдром слабо выражен. Болевые точки и симптомы (Гауссмана, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Халатова, Кера) нечеткие.

Сложность диагностики обуславливается малосимптомностью клинических проявлений и относительно хорошим общим состоянием больного. Часто пожилые люди при латентной форме хронического холецистита считают себя здоровыми. Но мед. работник всегда должен помнить о том, что воспалительный процесс рас­пространяется быстро и может вызвать развитие гангрены желчного пузыря, перфорацию его стенки и развитие желчного перитонита.

Диагностика: решающую роль играет УЗИ.

Дуоденальное зондирование и контрастная холецистография, как правило, не проводятся.

Принципы лечения:

■ исключение жареной, жирной, печеной, острой пищи;

■ купирование болевого синдрома спазмолитиками (но-шпа, баралгин);

■ антибактериальная терапия (ампициллин, оксациллин, эритромицин, нитрофураны);

■ холеретики (хологол, аллохол, холензим, фламин);

■ панкреатические ферменты, содержащие желчные кислоты (фестал, панзинорм).

У пожилых хронический холецистит чаще всего со­четается с дискинезией желчевыводящих путей по ги­потоническому типу, поэтому рекомендуется употреб­ление достаточного количества овощей и фруктов, при­менение настоев трав: ромашки, зверобоя, бессмертника, кукурузных рылец.

Хронический панкреатит

Классические симптомы. Боли в эпигастрии и ле­вом подреберье, часто опоясывающего характера, выра­женный диспептический синдром (мучительная тошно­та, рвота вплоть до неукротимой, отсутствие аппетита), частый жидкий или кашицеобразный стул.

У гериатрических пациентов хронический панкреа­тит чаще всего развивается после холецистэктомии, при патологии печени и желчевыводящих путей. Чаще встре­чается латентная форма, при которой больные жалу­ются на тупые, ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье, возникающие после приема жирной пищи; изменяется характер стула: кал становится кашицеоб­разным, зловонным.

Осмотр: язык обложен грязноватым налетом, жи­вот при пальпации болезнен в левом подреберье, в эпи­гастрии.

Диагностика:

■ УЗИ;

■ возможно проведение компьютерной томографии;

■ копроскопия (в кале содержится много жира, крах­мальных зерен, непереваренных мышечных волокон).

Лечение. Первые несколько дней — голод, затем

низкокалорийная диета с исключением жирного, жаре­ного, острого. Питание дробное, пища в отварном виде или приготовленная на пару

Пациентам показан прием ферментативных препа­ратов, не содержащих желчных кислот (мезим). Назначение препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм), запрещается, так как они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

 

Лекция №2.

Тема: «Болезни органов дыхания

1234Следующая ⇒

Поделиться: