Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
У гериатрических пациентов».
Известно, что дыхательный аппарат в процессе старения подвергается существенным изменениям. После 60 лет определяются значительные изменения костей и мышц грудной клетки: ■ реберные хрящи теряют эластичность, развивается кальциноз, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов; ■ из-за изменений позвоночного столба и ребер изменяется форма грудной клетки старого человека. Деформация грудной клетки приводит к росту отрицательного внутриплеврального давления и перерастяжению альвеол, это отрицательно сказывается на легочной вентиляции; ■ заметные изменения развиваются в мышцах грудной клетки, они сокращаются, разрастается соединительная ткань. Все эти изменения ограничивают подвижность грудной клетки. Трахея в старости смещается вниз, просвет ее расширяется, стенки кальцинируются. Возрастные изменения происходят и в бронхах: их просвет сужается, атрофируются мышцы. В результате ослабляется перистальтика бронхов, происходит снижение кашлевого рефлекса. Стенки легочной артерии теряют эластичность. С возрастом нарушается газообмен, кислородное насыщение артериальной крови снижается, развивается гипоксия. Наиболее часто у людей пожилого и старого возраста встречаются пневмония, рак легкого, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Пневмония Пневмония очень часто встречается в пожилом и старческом возрасте, нередко являясь причиной летальных исходов. В пожилом и старческом возрасте в результате возрастных изменений легких и грудной клетки снижается вентиляционная функция. При этом нарушается дренажная функция бронхов, ухудшается кровообращение в легких. Все это предрасполагает к развитию пневмонии, отягощает ее течение. Возбудители пневмонии. При внебольничной пневмонии — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, реже — атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла). У больных алкоголизмом чаще всего возбудителем является клебсиелла. Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются синегнойная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы, а также резистентные к антибиотикам госпитальные штаммы стафилококков. В 30-40% случаев у пожилых пневмония вызвана ассоциациями бактерий. Классические симптомы: повышение температуры, кашель сначала сухой, а затем влажный, могут быть боли в грудной клетке. У престарелых пациентов пневмония в большинстве случаев не имеет выраженного острого начала. Больной испытывает слабость, часто апатию, отказывается от еды и питья, нередко рассеян, дезориентирован. Нередко наблюдаются рвота, понос. К особенностям течения относится также быстрое развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний, в связи с чем наблюдаются нарушения ритма сердца, периферические отеки, спутанность сознания. Такие симптомы как кашель, озноб часто отсутствуют. Температурная реакция слабо выражена. У людей старшего возраста воспалительный процесс в легких вследствие сниженной реактивности организма и изменения легочного аппарата затягивается до 4-6 недель и более. При объективном обследовании: влажные хрипы при аускультации, перкуторно — притупление легочного звука на стороне поражения. В диагностике большое значение имеют рентгенологическое исследование и анализ мокроты. Анализ крови малоинформативен, так как зачастую количество лейкоцитов и СОЭ остаются в пределах нормы. Лечение (предпочтительно стационарное).
1. Режим полупостельный. 2. Стол ОВД (основной вариант стандартной диеты). Полноценная диета с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В; пища измельченная или жидкая, жидкости не менее 1500-1700 мл/сут. 3. Основной метод лечения — этиологический, т. е. антибактериальная терапия. При благоприятно протекающей пневмонии (внебольничной) — антибиотики: ■ пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавунат); ■ цефалоспорины 2—3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон); ■ макролиды (азитромицин, кларитромицин) или ■ фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). При внутрибольничных пневмониях, отличающихся тяжелым течением, показана комбинированная терапия, например: цефалоспорины 3-4-го поколения (цефепим) + фторхинолоны. 4. При влажном кашле: ■ препараты для лучшего отхождения мокроты: бромгексин, амброксол, АЦЦ; ■ бронходилататоры. 5. Тяжелое течение заболевания является показанием для назначения иммунокорригирующих средств (иммуноглобулин), проведения дезинтоксикационной терапии. 6. Оксигенотерапия. У пожилых и старых больных при легочной патологии гипоксия возникает не только раньше, чем у молодых, но и имеет более выраженный характер. 7. ЛФК. Лечебная дыхательная гимнастика направлена на восстановление нарушенного механизма дыхания и улучшения вентиляции легких. Особое внимание следует уделять упражнениям, тренирующим механизм вдоха и выдоха, диафрагмальное дыхание. Дыхательные упражнения активизируют кровообращение в легких, уменьшают в них застойные явления, способствуют рассасыванию воспалительного процесса, улучшают дренажную функцию бронхов и деятельность системы кровообращения.
Бронхиальная астма (БА) В последние годы отмечается значительный рост бронхолегочных заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, чаще встречается так называемая «поздняя астма», возникающая после 40 лет. В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Пожилых больных с бронхиальной астмой делят на две группы: те, у кого впервые обнаружено заболевание, и длительно болеющие бронхиальной астмой. Классические симптомы. Предвестники — заложенность носа, кашель. Период разгара характеризуется типичным приступом экспираторного удушья, во время которого состояние больного становится тяжелым или средней тяжести. Больной занимает вынужденное сидячее положение с фиксированным плечевым поясом. Свистящие хрипы слышны на расстоянии без фонендоскопа (дистанционные хрипы). Грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии определяется коробочный звук. По степени тяжести БА классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов, данные спирографии, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Легкая степень тяжести: отсутствие классических развернутых приступов удушья, симптомы кратковременны и наблюдаются реже 1-2 раз в неделю. В межприступном периоде состояние больных стабильное. Симптомы быстро купируются после ингаляции бронходилататоров. Астма среднетяжелого течения: развернутые приступы удушья возникают чаще 1-2 раз в неделю, приступы ночной астмы — чаще 2 раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в бронхолитиках. Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными (часто ночными) симптомами, снижением физической активности. В старости бронхиальная астма носит малосимптомный характер. Более чем у 60% отсутствуют классические приступы экспираторного удушья. У большинства пожилых больных бронхиальная астма с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянной одышкой смешанного характера (обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких), эпизодами дыхательного дискомфорта, приступообразным кашлем с отделением светлой густой слизистой мокроты в небольшом количестве. Ухудшение состояния чаще развивается в ночное время. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. У 90% больных пожилого возраста БА имеет персистирующее средней тяжести или тяжелое течение. В то же время у пациентов пожилого возраста достаточно часто трудно определить степень тяжести БА, потому что в этом возрасте снижается острота ощущений симптомов и их тяжести. Еще один осложняющий фактор — трудность выполнения пожилыми больными легочных тестов, в частности, пикфлоуметрии (в том числе из-за снижения остроты зрения и нарушения памяти). Диагностика: ■ исследование функции внешнего дыхания (спирография); ■ рентгенологическое исследование (для исключения других заболеваний). Анализ мокроты (эозинофилы в мокроте, как и эозинофилы в крови, у пожилых лиц при бронхиальной астме встречаются значительно реже, чем у молодых). Аллергологическое исследование также мало значимо. Наблюдение и ведение пациентов с бронхиальной астмой заключаются в эффективном контроле течения болезни, предупреждении обострений и осложнений, сохранении качества жизни и включает задачи: ■ купирование приступов удушья; ■ профилактику обострений путем подавления аллергического воспаления бронхов; ■ поддержание нормального уровня физической активности и психоэмоционального статуса пациента. Лечение. Основной метод лечения — противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС): беклометазон, флутиказон. Дозы зависят от степени тяжести. Ингаляции ИГКС лучше проводить с использованием спейсера. Для профилактики побочных эффектов (осиплость голоса, кандидоз полости рта, остеопороз) необходимо полоскать рот после каждой ингаляции ГКС, принимать препараты кальция, витамин D. Методом предупреждения побочных эффектов является также использование минимальных доз ИГКС, что достигается комбинацией их с В2-агонистами длительного действия. В2-агонисты короткого действия(сальбутамол, фенотерол) обладают выраженной бронхолитической активностью, применяются для купирования легких и умеренно выраженных симптомов БА. При многократном применении в течение суток они могут усугубить коронарную недостаточность, вызывать нарушения ритма сердца, тахикардию, артериальную гипертензию, гипокалиемию, поэтому их используют только по потребности. В2-агонисты длительного (пролонгированного) действия (формотерол, сальметерол) являются препаратами базовой терапии. Бронходилататоры из группы м-холиноблокаторов — препараты выбора при неэффективности В2-агонистов. Их применяют при БА у пациентов, нуждающихся в высоких дозах ИГКС. При обострении БА, представляющем угрозу для жизни пациента или не купируемом стандартной терапией, применяют ингаляции ипратропия бромида (или тиотропия бромида) с помощью небулайзера. Лечение больным БА назначает врач! Средний мед. работник осуществляет контроль за течением заболевания — «контроль над астмой». Тактика в острой фазе бронхиальной астмы: 1. Проведение пикфлоуметрии. 2. ИГКС: будесонид (пульмикорт) 500 мкг. 3. В2-агонист: сальбутамол 2, 5 мг — ингаляция с помощью небулайзера. 4. Мукорегуляторы: амброксол (амбробене) 15 мг. 5. Ипратропия бромид + фенотерол (беродуал) — 0, 5 мг 1-2 вдоха. При отсутствии эффекта — преднизолон 60 мг в/в, госпитализация.
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 1207; Нарушение авторского права страницы