Рентгеносемиотика рака толстой кишки.

 

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзо- фитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения может быть краевым или центральным, а в далеко зашедших стадиях — циркулярным, характеризуется он неровными, неправиль но зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитпых опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект наполнения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдаю щийся в просвет кишки и резко отграниченный по краям от со седней непораженной стенки. Нередко больных направляют на рентгенологическое исследование уже в тот период, когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки. При этом выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического сужения просвета кишки. Однако и в этой фазе роста опухоли при многопроекционном исследовании удается установить эксцентрическое или асимметричное расположение дефекта. При этом вы- являют более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал — раковую стриктуру. Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового кана ла до некоторой степени и определяет протяженность опухоли подлиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 10 см. Однако следует помнить, что даже при относительно небольшом сужении почти постоянно задерживаются каловые массы, в результате чего увеличиваются размеры дефекта наполнения. Присутствие кишечного содержимого обусловливает нечет кость верхней границы дефекта. При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку — так называемый симптом подрытости контуров, наличие которого исключает необходимость проведения дифференциальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической форме опухоли, ее поверхности, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет кишки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а так же отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полиповидном и бляшковидном раке контуры дефекта наполнения обычно ровные или слегка волнистые и четкие. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампутации кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда легко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный клапан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается. 364 Изменения рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяются макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Складки слизистой оболочки на участке поражения полностью или частично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контрастного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсивных и обширных пятен — депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у одного из краев опухоли. Высказываемое в ряде работ предположение, что из-за сопутствующего опухолевому процессу колита создается представление об увеличении размеров опухолевой ин фильтрации, вряд ли достаточно обосновано. Как показал Р. С. Ру бинов (1962), даже достаточно выраженный колит, как правило, не находит своего отражения в рентгенологической картине рель ефа слизистой оболочки кишки, что обусловлено весьма ограни ченными возможностями рентгенодиагностики хронических колитов. В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности кишки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных сте нок на участке, подозрительном на раковую опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования. Значительно менее ценным симптомом является пальпируемое опухолевидное образование. Хотя этот симптом удается выявить в значительном числе случаев рака, но он свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого поражения и вместе с тем имеет диагностическое значение лишь при наличии других убедительных признаков рака, так как пальпироваться могут и воспалительные инфильтраты, а также спастически сокращенная кишка, переполненная плотным содержимым. Другие косвенные симптомы, такие как супрастепотическое расширение кишки, задержка контрастной массы выше сужения и др., при раках правой половины ободочной кишки бывают редко выражены. Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симптом — обызвествление толщи самой опухоли при слизистом коллоидном раке, имеющее крапчатую структуру. Отложение извести в опухоли, по данным литературы, чаще встречается у молодых людей, рак при этом имеет агрессивное течение, рано метастазирует по брюшине и в печень, однако метастатические узлы, как правило, не обызвествляются.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгенологическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вторичном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В связи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или селезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследованиетолстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из гиба толстой кишки книзу или вправо. В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфильтрирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры сужения бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143). Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсутствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок недоступен исследованию. При раке левой половины ободочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический 369 Рис. 144. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Экзофитный рак. Де фект рельефа с ров ными контурами. симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли.

 

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒

Поделиться: