Обучение сообщению плохих новостей

Приведенные выше инструкции представляют необходимый план действий, включающий ключевые шаги и этапы, на которые стоит обратить особое внимание во время сообщения плохих новостей. Тем не менее, как и в ситуации с развитием других навыков, учиться сообщать плохие новости лучше всего на практике. Одна из тренировочных моделей описана в программе «Онкобеседа» (Oncotalk), в которой онкологам был представлен урок-инструктаж по сообщению плохих новостей, а затем им было предложено попрактиковаться со стандартизированными пациентами (65). Каждый практикант получил возможность потренироваться в сообщении всего спектра плохих новостей, включая обсуждение серьезных отклонений от нормы в лабораторных анализах, сообщение диагноза «рак», обсуждение рецидива заболевания, перехода на паллиативную помощь, и беседу в случае вероятности летального исхода, включая то, как прощаться с пациентами. Сравнение оценок стандартизированных пациентов до и после прохождения тренинга показывает, что врачи значительно улучшили свои навыки сообщения плохих новостей (65).

Заключение

Общение с пациентом, удовлетворяющее его потребность в информации, и обеспечивающее эмоциональную поддержку, увеличивает вероятность появления доверия, надежды, уважения и желания сотрудничать с врачом для достижения наилучшего результата. Подобно практическому изучению применения морфина, исследования действенности методов сообщения плохих новостей при лечении больных весьма малочисленны. Тем не менее, тренинги по развитию коммуникативных навыков дали значимые для лечения пациентов. Большинство рекомендаций по подаче плохих новостей основаны на наиболее успешном практическом опыте и исходят из информационных предпочтений самих пациентов.

Тренинги по развитию коммуникативных навыков доказали свою эффективность для повышения компетентности врачей-онкологов при сообщении плохих новостей. Увы, на сегодняшний день очень мало учебных программ по онкологии, предоставляющих возможность практического обучения навыкам сообщения плохих новостей (50). В таких программах должно обязательно подчеркиваться, что тренинг по улучшению коммуникации ничуть не менее важен, чем обучение другим навыкам, связанным с уходом за больными. Только так можно достичь какого-то прогресса в этой области. В клиниках, стационарах больниц, а также в рамках семинаров и специализированных конференций есть множество возможностей обучать этим навыкам. Главным препятствием на пути к этому тренингу является узкий биомедицинский подход, который часто применяется в университетских центрах по изучению рака, где акцент делается на научных исследованиях, а не на подготовке всесторонне образованных специалистов (66, 67). Включение в учебную программу обязательного требования овладения коммуникативными навыками – залог надежды на лучшее будущее.

 

Глава 10 Обсуждение прогноза и информирование о рисках

Филлис Н. Бутов, Мартин Х.Н. Татерсол и Мартин Стоклер (Phyllis N Butow, Martin HN Tattersall, and Martin Stockler).

Введение

Понятия «прогноз» и «риск» в сфере здравоохранения обычно используются в отношении шансов возникновения различных состояний пациента, включая развитие заболевания или нетрудоспособности, симптомы заболевания, преимущества и побочные эффекты лечения, а также вероятность летального исхода или приблизительные сроки его наступления.

Сложно прогнозировать, сколько проживет человек, у которого диагностирован рак, и каковы будут результаты разных способов лечения. Сообщить эту информацию пациенту в понятной и в тоже время сочувствующей манере ещё сложнее. Всё последнее тысячелетие длится философская дискуссия о том, вредит информация пациентам или приносит пользу. Многие медики не имеют единой точки зрения о том, сколько информации о рисках давать пациенту и в каком виде.

Существует огромное количество работ, посвященных тому, как сообщить о рисках развития заболеваний (включая рак) как на уровне всей популяции, так и на уровне отдельного человека, но их обзор не входит в задачи данной главы. Наша цель в данной главе – помочь медикам лучше справиться с сообщением прогноза заболевания и возможных рисков пациентам, у которых обнаружен рак. Ниже обсуждаются юридическая сторона вопроса, а также точки зрения врачей и пациентов, восприятие пациентами прогноза заболевания и влияние обсуждения прогноза на результаты лечения пациента. В конце главы изложены обобщенные рекомендации для врачей, а также принципы обучения коммуникации по данной проблеме.

Предпосылки и данные литературы. Юридические аспекты

За последние двадцать лет в западном обществе произошёл сдвиг в сторону увеличения объема медицинской информации, сообщаемой пациенту о заболевании онкологией. Это произошло по многим причинам, в том числе из-за повышения качества лечения, улучшения прогнозов заболевания, сокращения числа стереотипов в отношении рака, развития движения в защиту прав пациентов и возрастания медико-правовых интересов.

Юридическая сторона, относящаяся к информационному обеспечению, состоит в том, что у пациента есть право на самоопределение. Это право закреплено в законодательстве многих стран, в которых нормы раскрытия диагноза ориентированы на информационные нужды пациентов, находящихся в здравом уме, в каждой отдельной ситуации (1). Однако этот подход может не сработать для защиты тех, чьи страхи, религиозные верования, предписания культурного характера или информационные нужды не вписываются в рамки господствующих в обществе взглядов.

В добавление к юридической стороне вопроса, многие комитеты по здравоохранению опубликовали рекомендации, которые не закреплены законодательно, но подлежат регулированию дисциплинарными или гражданскими органами. Это попытка сделать подход к обеспечению информацией более гибким; тем не менее, в погоне за гибкостью таким подходам часто недостает ясности. Например, один из таких документов, созданный Национальным советом Австралии по здравоохранению и медицине (National Health and Research Council of Australia), говорит о том, что информация, передаваемая пациентам, должна охватывать такие аспекты, как известные серьезные побочные эффекты и последствия лечения, даже если вероятность таких рисков мала; степень неточности любого диагноза или предполагаемого результата лечения, а также любые значимые долгосрочные физические, эмоциональные, психические, социальные, сексуальные и другие последствия, которые может повлечь за собой предлагаемый вид терапии. При этом информация должна быть адаптирована для каждого отдельного пациента соответственно его личности, ожиданиям, страхам, верованиям, личным и культурным ценностям; на информирование пациента может оказать влияние современная действующая общепринятая медицинская практика (2). Это дает врачу широкое поле для деятельности.

Чего хотят пациенты?

По данным ряда авторов, большинство пациентов с диагнозом «рак» в западных странах (и странах, ориентированных на западные культурные ценности) на всех этапах болезни предпочитают детальную информацию о своем заболевании и его прогнозе, а главное, чтобы эта информация давалась бы им в прямой, честной и откровенной форме (3–24). Два последних обзора, включающие в себя анализ сотни исследований, позволили сделать вывод о том, что большинство пациентов желают получить конкретную информацию о риске и прогнозе своего заболевания, включая шансы на выздоровление, стадию заболевания, вероятную продолжительность жизни (например шансы прожить один год или пять лет), описание наилучшего и наихудшего для их ситуации сценария, возможное влияние заболевания на их обычную жизнь и возможные побочные эффекты лечения (3, 4).

При этом незначительное меньшинство пациентов (2 – 10%) уверенно заявляют, что предпочли бы не знать прогноз своего заболевания и никогда не обсуждать его (5). В случае с паллиативной помощью, ещё больший процент пациентов не хотят обсуждать свой прогноз по продолжительности жизни (11). Пациенты получающие паллиативную помощь отметили противоречие между своим желанием знать и страхом узнать плохую новость (11). Многие пациенты хотели бы, чтобы врач сначала посоветовался с ними, перед тем как давать прогностическую информацию, и выяснил, нужно ли им это (3).

У пациентов также есть определенные взгляды на формат получения прогностической информации (3). Например, Капловиц и др. обнаружили, что 80% от 352 пациентов в их исследовании хотели получить качественный прогноз, но только 50% нуждались в количественной оценке (22). Другое исследование обнаружило, что пациенты предпочитают получать прогноз в письменном виде, изложенный позитивным языком (например, вероятность выжить, а не вероятность летального исхода) (6). Пациенты на более поздних стадиях заболевания (стадии метастазирования), опрошенные в Австралии, предпочли вербальную информацию (47%) и процентные данные (42%) графическим изображениям (21%), которые они описали как «слишком сухие, равнодушные и не оставляющие выбора» и сложные для понимания (5).

Как можно заметить, существует разнообразие предпочтений. Например, более образованные пациенты предпочитают графические данные, возможно, потому, что они считают их более доступными для восприятия и понимания (5). Пациенты англо-саксонского происхождения предпочитают вербальную информацию о статистических шансах на выживание, в то время как те, кто не владеют английским языком на должном уровне, проще воспринимают цифры. Более того, взгляды пациентов могут меняться. Во время исследования 80 пациентов за период 3–6 месяцев пациенты, состояние которых ухудшилось со времени последнего наблюдения у врача, имели большую долю вероятности изменить свою точку зрения в сторону стремления получать как можно меньше информации (14).

Очевидно, что информационные предпочтения следует пересматривать с течением времени. В обсуждениях прогнозов в касательно летального исхода потребности в информации у пациента и тех, кто осуществляет уход за ним, обычно расходятся по мере прогрессирования заболевания: ухаживающему необходимо больше информации, а пациенту – меньше (3). Те, кто осуществляет уход за больным, состояние которого ухудшается, нуждаются в большем количестве информации, чтобы подготовиться морально и чтобы чувствовать свою уверенность, что они смогут обеспечить необходимую заботу о физическом состоянии и эмоциональную поддержку.

Кто что хочет?

В нескольких исследованиях были выявлены факторы, от которых зависят предпочтения пациентов относительно информации о своем прогнозе. На ранних стадиях рака, чаще других желают полного раскрытия прогноза молодые пациенты, женщины, пациенты из сельской местности, те, у кого прогноз более благоприятный, и пациенты с низким уровнем тревожности (10). Тревожные пациенты с большей вероятностью предпочтут, чтобы врач рассказал о прогнозе кому-то из их близких (10) и не касался темы летального исхода (22). Пациенты, которые прошли более интенсивное лечение, чаще хотят знать о побочных эффектах лечения и шансах излечиться (15); предположительно, это может помочь им сделать осознанный выбор в пользу сложного лечения.

В случае с поздними стадиями рака, пациенты с более благоприятным прогнозом с большей вероятностью пожелают обсудить его на первой консультации (5). Пациенты в состоянии депрессии также открыты для обсуждения прогноза, включая самый неблагоприятный (минимальный срок жизни без лечения) (5). Пациенты не имеющие детей, скорее захотят обсудить летальный исход и вероятность умереть раньше, чем те, у которых есть дети, возможно, потому, что они могут принять эту ситуацию с большей готовностью. Кроме этого, пациенты с глубокими религиозными убеждениями более вероятно захотят обсудить прогноз заболевания (25).

Ожидания, связанные с культурной сферой, значительно различаются. В некоторых обществах считается, что врач не должен информировать пациента о прогнозе заболевания и вовлекать его в процесс принятия решения. В таких обществах предпочитают отдавать семье все права участвовать в процессе, а в некоторых случаях семья узнает обо всем первой, а пациент либо узнает постепенно, либо не узнает совсем (26, 27). Тем не менее, даже внутри этнических групп, которые, как кажется извне, должны придерживаться общих взглядов, могут иметь различные ожидания насчет прогноза заболевания и его обсуждения. Врачам нужно избегать стереотипного мышления при обсуждении диагноза и прогноза (28).

В целом, невозможно сделать предположения об информационных потребностях всех пациентов, основываясь на их демографических характеристиках или культурных корнях. И пациенты, и люди, ухаживающие за ними, отмечают, что доктора должны уточнять индивидуальные информационные предпочтения и строить общение с пациентом, исходя из них. Потребности каждого отдельного человека будут различаться на разных этапах заболевания.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: