Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Указания к клиническому использованию
10% раствор амитал-натрия вводят со скоростью от 0, 5 до 1, 0 мл/мин. Скорость введения и общая доза должны быть подобраны для каждого больного. Общая доза может варьировать между 0, 25 и 0, 5 г, хотя иногда некоторым больным вводится до 1, 0 г. Конечный момент введения — состояние легкого седатив-ного эффекта, но не сон. Бензодиазепины (например, диазепам) могут быть столь же эффективны и менее опасны, чем барбитураты. Барбитураты нельзя вводить больным с заболеваниями печени, почек и сердечно-сосудистой системы, а также больным с порфирией или наличием зависимости к седативным препаратам в анамнезе. Во время действия барбитуратов могут иметь место аллергические реакции или подавление дыхания, и нужно быть готовыми к борьбе с этими осложнениями. Более того, использование того, что больные могут принимать «за правдивую жидкость», может приводить к усилению их паранойи и препятствовать переносу и противопереносу. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОРГАНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Плацебо Плацебо — это вещества, не обладающие фармакологической активностью. Хотя обычно считают, что плацебо действуют через внушение, а не биологическим путем, эта идея основывается на искусственном подразделении на ум и тело. Фактически любой метод лечения сопровождается рядом факторов, которые еще не нашли своего объяснения и которые влияют на результат лечения (например, вкус лекарства, эмоциональная реакция на врача). Действительно, оба эти плохо понимаемые фактора и эффекты плацебо лучше называть неспецифическими терапевтическими факторами. Например, недавно было показано, что налоксон, опиоид-ный антагонист, может блокировать аналгезирующие эффекты плацебо, на основании чего можно.предположить, что высвобождение эндогенных опиоидов может лежать в основе некоторых плацебо-эффектов. Хроническое лечение с помощью плацебо не следует проводить, если больные возражают против такого лечения. Более того, обманная терапия с помощью плацебо серьезно подрывает доверие больного к врачу. И наконец, плацебо не следует применять, если возможна эффективная терапия, так как это может привести как к зависимости от препаратов, так и к побочным эффектам. Акупунктура и акупрессура Древний китайский метод акупунктуры представляет собой стимуляцию некоторых специфических точек тела электрическими стимулами или иглоукалыванием. Акупрессура представляет собой стимуляцию этих же самых точек давле- нием; однако акупрессура не является законной частью традиционной китайской медицины. Стимуляция специфических точек вызывает ослабление некоторых нарушений и идентифицируется с определенными органами. Многие китайские врачи добивались терапевтического эффекта с помощью этих методов в сочетании с лечением травами (даваемыми через рот, локально или внутрикожно) при целом ряде расстройств, включая психические заболевания. По данным ряда американских исследователей, акупунктура — эффективный способ лечения некоторых больных с депрессией или с привыканием к какому-либо веществу (например, никотину, кофеину, кокаину, героину). Хотя трудно адаптировать эти восточные подходы к европейскому мышлению, правда и то, что многие способы народной медицины имеют прочную биологическую основу. Ортомолекулярная терапия Мегавитаминная терапия представляет собой способ лечения большими дозами никотиновой кислоты, аскорбиновой кислоты, пиридоксина, фолиевой кислоты, витамина В|2 и различных минералов. Специфическая диета и лечение гормонами иногда являются составной частью этого метода лечения. Сообщения об успешной терапии никотиновой кислотой (без соответствующих контрольных исследований) имеются и в отношении шизофрении, причем контрольные исследования не подтвердили этого. Несмотря на призывы использовать мегавитаминную и диетотерапию, эти виды лечения не получили большого распространения в психиатрии. Однако сбалансированная диета с разумным добавлением витаминов должна быть рекомендована каждому психически больному и врачу. Гемодиализ Из-за анекдотических сообщений об успешном лечении шизофрении гемодиализом было предпринято исследование влияния этого вида лечения с применением двойного слепого метода и плацебо. Это тщательно проведенное исследование, так же как и другие попытки воспроизвести первоначальные результаты, не обнаружило никаких положительных эффектов при проведении гемодиализа больным шизофренией. ИСТОРИЧЕСКИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ До внедрения психофармакологии существовало множество методов лечения. Хотя большинство из них никогда не проводилось в условиях контролируемого исследования, многие врачи отмечали, что лечение, действительно, было успешным. Однако поскольку большинство из этих методов было связано с неприятными, а иногда и опасными побочными эффектами, их практически вытеснила психофармакология. Субкоматозная инсулинотерапия Психиатры применяли введение небольших доз инсулина, чтобы вызвать легкую гипогликемию и в результате этого — седативный эффект. Из-за возможных при этом методе осложнений, а также в связи с появлением седативных средств этот метод был оставлен. Коматозная терапия Терапия инсулиновыми комами была введена в 1933 г. Manfred Sakel после того, как он отметил, что больные шизофренией, перенесшие кому, обнаруживали меньше тяжелых психических нарушений. Инсулин применяли для того, чтобы вызвать кому, продолжающуюся от 15 до 60 мин. Риск смерти, а также возникнове- ние интеллектуальных расстройств привели к тому, что этот метод в США с появлением антипсихотических препаратов перестал использоваться. Сульфат атропина был впервые введен в 1950 г. для того, чтобы вызвать кому у психически больных. Эта вызванная атропином кома продолжается 6—8 ч, а после пробуждения больные принимают теплый и холодный душ. В настоящее время атропиновая кома в США больше не применяется. Терапия двуокисью углерода Терапия двуокисью углерода была впервые использована в 1929 г. и включала вдыхание больным двуокиси углерода, в результате которого происходила эмоциональная разрядка с тяжелым двигательным возбуждением после снятия дыхательной маски. Этот вид терапии применялся в основном невротическим больным, и даже в те времена, когда он применялся, возникал вопрос об его эффективности. Сейчас в США этот метод не используется. Терапия электросном Терапия электросном заключается в применении слабого электрического тока через электроды, расположенные на голове. Больные обычно ощущают пощипывание в области расположения электродов, но сон возникает не всегда. Этот вид терапии применяется к широкому кругу больных с различными расстройствами; сообщения об эффективности разноречивы, но сейчас этот метод в США не используется. Лечение длительным сном Лечение длительным сном является симптоматическим методом лечения, при котором больному дают ряд препаратов для достижения седативного эффекта, который обусловливал сон в течение 20 ч в день; иногда у сильно ажитированных больных сон продолжался до 3 нед. Klaesi в 1922 г. ввел название этого метода и использовал барбитураты для того, чтобы достигнуть достаточно глубокого наркоза. Этот вид терапии в настоящее время в США не применяется. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Brody H. The lie that heals: The ethics of giving placebos.—Ann. Int. Med., 1982, 97, 112. Dysken M.W., Chang S.S., Casper R.C. Berbiturate-facilitated interviewing.— Biol. Psychiatry, 1979, 14, 21. Lewy A.J., Sack R. L. Light therapy and psychiatry.— Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1986, 183, 11. Lewy A.J., Sack R. L., Miller S. Antidepressant and circadian phase-shifting effects of light.—Science, 1987, 235, 352. Pflug B. The effect of sleep deprivation on depressed patients.—Acta Psychiatr. Scand., 1986, 53, 148. Rosenthal N. E., Sack D. A., Gillin J. C. Seasonal affective disorder: A description of the syndrome and preliminary findings with light therapy.— Arch. Gen. Psych., 1984, 41, 72. Sack D. A., Nurnberger J., Rosenthal N.E. Rotentiation of antidepressant medications by phase advance of the sleep-wake cycle.— Am. J. Psychiatry, 1985, 142, 606. Sweet W.H., Obrador S., Martin-Rodriguez J.G., editors: Neurosurgical Treatment in Pain and Epilepsy. University Park Press, Baltimore, 1975. Tippin J., Henn F. A. Modified leukotomy in the treatment of intractable obsessional neurosis.—Am. J. Psychiatry, 1982, 139, 1601. Wehr T.A., Wirz-Justice A., Goodwin F.K. Phase advance of the circadian sleep-wake cycle as an antidepressant.— Science, 1979, 206, 710. Глава 25 ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ: ОБСЛЕДОВАНИЕ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Психиатрическое обследование детей проводится с целью ознакомления с их психическим состоянием и адаптивным поведенческим паттерном как при заболевании, так и в нормальных условиях, с использованием биопсихосоциальной парадигмы. Врач оценивает успехи в эмоциональном и когнитивном развитии, способность управлять своими чувствами, мыслями и желаниями, физическое развитие, а также социальный опыт и компетенцию. В настоящее время имеется три группы методов для психиатрического исследования детей: 1) клинические беседы; 2) структурированные беседы с использованиями оценочных шкал и 3) стандартизированные тесты. ИССЛЕДОВАНИЕ Клиническая беседа и непосредственное наблюдение являются первыми шагами и начальными методами исследования больных детей и включают собирание истории болезни, исследование психического статуса и непосредственное клиническое наблюдение. Сначала обычно беседуют с родителями, особенно если дети очень маленькие, поскольку такие дети не могут помнить и говорить о ключевых ощущениях в прошлом, которые могут иметь важное значение для исследования. Подросткам надо предложить выбрать, хотят ли они сначала сами побеседовать с врачом или присутствовать при беседе врача с родителями. Дети на ранних этапах развития часто умеют произносить звуки и слова. Но даже дети, способные говорить и общительные, иногда могут обманывать, приуменьшать или даже отрицать проблемы из-за чувства страха или вины. И в большинстве случаев, если детей заставлять, или если они смущаются, или связывают психиатрическое исследование с опасностью быть отвергнутыми или порицаемыми родителями, они пытаются вести себя как можно более нормально, обнаруживая минимальные нарушения или затруднения в общении. Даже при наиболее благоприятных обстоятельствах с говоря- щим ребенком, который хочет разговаривать, многие нужные сведения ребенок не может сообщать сам. Беседы с родителями и членами семьи могут не только добавить нужную информацию, но также помочь выяснить некоторые неясные вопросы по чрезвычайно важным пунктам основной проблемы. С каждым родителем следует беседовать в отдельности, для того, чтобы определить разницу в его или ее точке зрения на проблемы, возникшие у ребенка. В целом анамнестические и формальные данные (например, возраст, пол, раса, юридический статус, информация об истории родов, особенностях развития и предшествующих заболеваниях) лучше всего собирать, задавая определенные вопросы, тогда как данные относительно ощущений и взаимоотношений лучше собирать с помощью незаконченных предложений и непрямых подходов. Родители часто вспоминают даты из жизни ребенка правильно, хотя они часто используют при этом разного рода сравнения (например, «Дэвид гораздо позже научился пользоваться туалетом, чем Съюзен»). Для того чтобы получить точные даты, их надо проверить по многим объективным источникам (например, школьным и больничным записям, сверить с данными предыдущих тестов) и опросить как можно больше людей (например, мать, отца, братьев и сестер). При определенных обстоятельствах — при наличии у ребенка зависимости к лекарствам, заброшенности, отсутствии нормальных условий дома, физических или психических заболеваний или институционализации, информация, даваемая другими взрослыми, кроме родителей ребенка, важна для исследования и оценки состояния больного ребенка. Кроме того, важно иметь полную педиатрическую и психиатрическую историю болезни. Эта история должна включать тщательное описание настоящего заболевания (как его видит сам ребенок и его или ее родители), личностную историю и историю развития, историю болезни и социальную историю. Ниже приводится схема проведения беседы с родителями, взятая из книги J. Е. Simmons. Она включает изучение истории развития ребенка: что думают родители по поводу трудностей, возникших у ребенка (основные жалобы), нарушения и состояние адаптации к настоящему моменту, развитие в прошлом (физическое, социальное и психологическое, включая отношения со сверстниками и в школе), отношения ребенка с братьями и сестрами и с каждым родителем; семейные отношения между родителями; персональную историю жизни ребенка: родительская семья в прошлом и настоящем, школа и особенности речи, социальные интересы и деятельность, все физические или психологические неудачи, когда-либо имевшие место у любого из родителей; другие семейные проблемы: другие предыдущие браки, отношения с родственниками, соседями. Руководство к составлению истории болезни представлено в табл. 18. Таблица 18. Руководство к истории болезни
Беседа и наблюдение Стратегия и ведение беседы должны быть гибкими и адаптированы к возрасту ребенка, его стадии развития и типу предъявляемых жалоб. Врач, однако, должен сделать все, чтобы обеспечить ребенку комфортные эмоциональные и физические условия, в которых облегчается общение, в том числе и словесное выражение ребенком своих жалоб и наблюдение за ним. Клинические беседы с младенцами и очень маленькими детьми. Родители младенцев и маленьких детей должны присутствовать при обследовании ребенка, чтобы облегчить наблюдение за ним. Присутствие родителей требуется врачу также для того, чтобы исследователь мог наблюдать характер отношений родители — ребенок. Оценка заботы о ребенке особенно важна для суждения о состоянии ребенка. Надо собирать информацию относительно физического здоровья родителей, их самооценке, компетентности, гибкости и способности обеспечить ребенку безопасность, воспитание и адекватную стимуляцию. Следует обратить свое внимание на то, как родители относятся к потребностям ребенка, насколько чутки к ним; на анализ темперамента ребенка, чтобы определить соответствие его родительскому; на способность родителей быстро реализовать срочные нужды ребенка и на степень поддержки, помощи и защиты, которую они могут ему оказать. Способность родителей обеспечить убежище от стимулов, чтобы предупредить перегрузку ребенка, также надо оценивать. Вслед за клинической беседой ведется наблюдение за детьми младше 18 мес в спонтанной игре. Дети от 18 мес до 3 лет могут играть в более сложные игры с использованием правил. Игра должна включать реалистические темы, поскольку у детей этого возраста еще нет способностей к абстракции и символизму. Более тщательной и подробной оценки требуют стандартизированные шкалы, характеризующие развитие и психологические тесты. Клинические беседы с детьми школьного возраста. Для одной беседы с детьми школьного возраста обычно требуется минимум 45—60 мин. Комната, где проводится беседа, должна быть открыта и достаточно просторна, чтобы можно было проверить физическую активность, но не настолько большой, чтобы повлиять на близкий контакт с ребенком. В ней должны быть игрушки и вещи, подходящие для различных возрастов, полов и интересов. Надо, чтобы темы игры были достижимыми для ребенка, подобраны в таком количестве, чтобы не создать чрезмерной стимуляции ребенка, если этих тем слишком много, но и не подавить фантазий и интересов, если их мало. Игры с правилами помогают исследователю сделать дальнейшие выводы относительно интрапсихической жизни ребенка, например, понять желание, страхи, импульсы, конфликты, защиту, аффекты ребенка и его способность соотнести их с подобными правилами со стороны других лиц. В начале беседы врач должен спросить ребенка, что он или она думает о том, почему пришлось позвать врача, и объяснить, как сам врач понимает это. Затем врач должен сообщить ребенку, о чем будет разговор. Следует воздержаться от записей во время беседы, так как это может не только вызвать торможение у ребенка, но и помешать врачу наблюдать за ребенком. Непродуктивно задавать ребенку вопросы с нажимом, похожим на допрос, так как это может затормозить и игру, и общение. Вопросы «с открытым концом» значительно эффективнее, чем наводящие вопросы, требующие однозначного ответа. Клиническая беседа с подростками. Беседа с подростками требует даже больше открытости и внесения ясности, чем беседа со взрослыми. Врач может сказать подростку о том, что его родители посетили врача для обсуждения своей точки зрения на возникшую проблему, но что врач хочет услышать точку зрения самого подростка по поводу мнения родителей об этой проблеме. Врач должен проявить искренний интерес, дружественность и беспристрастие и уделить подростку полное внимание, не отвлекаясь. Если подросток ведет беседу от третьего лица, врач должен отвечать в той же манере, от третьего лица. Многие подростки отказываются от беседы, иногда даже проявляют враждебность в течение нескольких первых встреч. Врач должен проявить терпение и не делать слишком поспешных заключений. Часто с помощью этого отказа проверяется, насколько можно верить врачу; иногда он является выражением защиты против тревоги или феноменом переноса. Не следует, однако, допускать, чтобы молчание надолго затягивалось, поскольку оно может спровоцировать игру кто сильней, кто дольше выдержит молчание. Такое же важное значение имеет умение проявить терпение в длительной беседе. И наконец, врач должен спросить о таких тонких моментах, как суицидальные мысли, галлюцинации, применение наркотиков, сексуальные особенности. Это надо делать прямо, говорить как о само собой разумеющемся. Пределы беседы. Вначале врач должен несколько органичивать беседу, чтобы избежать усиления тревоги и чувства вины, по поводу которых врач не может оказать ребенку немедленной помощи. Поэтому, деструктивное и слишком регрессивное поведение следует в начале беседы обуздать непосредственно, но терпеливо. Конфиденциальность. Во время клинической беседы могут иметь место явления переноса и противопереноса, и врач должен быть к этому готов. Например, агрессивность детей заставляет врача использовать защиту, дети с задержкой умственного развития часто не распознаются и им не предписывается адекватный уход; обезображенные дети (с уродством) часто внушают врачу отвращение. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 376; Нарушение авторского права страницы