Случай 9. Шизофрения приступообразная с эротоманией и редуцированием ОКП

С. М.В., 1988г. рождения.

Анамнез (со слое родителей): известно, что родился он в г. Набережные Челны в пол­ной семье, третьим ребенком по счету. Имеет двух старших сестер. Наследственность отягощена со стороны матери: родной брат матери покончил жизнь самоубийством в возрасте 21 года. Тетка по линии матери тоже покончила жизнь самоубийством, у другой тетки сын «был странным».

(Итак, обращает на себя внимание прежде всего массивная наследственная отягощенность целыми тремя случаями фенотипически проявившегося заболе­вания.)

Ребенок родился в срок. С детства рос «не такой, как все». Уже в детском саду отме­чались перепады настроения. В школу пошел с семи лет, учился удовлетворительно, но без особого желания и интереса. В начальных классах был общительным, имел несколько дру­зей. Затем стал более одиноким, отошел от своих товарищей. Последние годы говорил, что друзей в нем привлекали только материальное благополучие, возможность игры на компьютере. Последние год-два одинок. Это стало особенно заметно при переводе из од­ной школы в другую. Около года назад стал заниматься в модельной студии, был интерес. Последнее время это тоже перестало интересовать. За год до поступления в стационар мать и отец стали замечать, что мог не разговаривать, вообще был молчалив с родите­лями, мог сказать матери, что с ней не о чем говорить: «Ты все равно не начитанная, как я». В БСМП взял с собой книгу 3. Фрейда. После операции по поводу варикоцеле ска­зал, что и в строении тела он оказался не таким как все, так как долго искали вену. По­стоянно твердил, что он хочет быть как Менсон, как певец из группы «Рамштайн». Пос­ле многократных просьб мог вынести мусор, прибрать в свой комнате, часто на простые просьбы озлоблялся, мог сказать отцу: «Да пошел ты». Был груб с матерью. Воспитанием занималась в основном мать, отец авторитетом не пользовался.

(Если считать все перечисленные «странности» только преморбидом, то мы должны отметить постепенное нарастание шизоидного компонента в структуре личности нашего больного, появление отдельных психопатоподобных всплесков.)

Состояние изменилось остро с 17 февраля 2005г., когда был выписан из БСМП, где пе­ренес операцию по поводу варикоцеле. После выписки позвонил знакомой девушке, пригла­сил ее в кино, она ему отказала. Сходил в кино один. По после этого бродил по квартире задумчивый. Сказал матери, что не дождаться им снохи красивой и высокой, а будет у них сноха маленькая и толстенькая. Затем сидел один в комнате, выгонял родителей, если те пытались к нему зайти, говорил им: «Кыш». Написал на клочке бумаги «Как вый­ти из бедности» и пытался спрятать эту записку под крышку наручных часов. Отцу объ­яснял, что это так надо по Фрейду. В выходные дни перестал говорить с родителями, только кивал головой. Со слов учительницы, в школе отвечал учителю, но отходил от нее, «шарахался», дома не говорил вообще. Пишу принимал. Во вторник перестал разговари­вать и в школе. Это обеспокоило учителей, вызвали «скорую», привезли в ПНД. Позднее в ходе лечения в стационаре объяснял, что в первый день болезни ему показалось, будто классный руководитель не так, как обычно, вела себя с ним. Она подсела к нему, была лас­кова, пыталась говорить с ним, и ему показалось, что она его «хочет». Через пару дней по­явилась тревога, учителя вели себя по отношению к нему странно. Классная снова была ласковая, учительница физики на уроке сказала ему: «Подойдешь после уроков, я тебе дам все! » Решил, что она имеет в виду сексуальный контакт. По взгляду учительницы химии понял, что она его «хочет». Учительница иностранного языка, увидев, что он пишет

карандашом, предложила ему ручку с таким видом, что была просто сексуально возбуж­дена. Понял, что все учителя сексуально возбуждены и «хотят» его. На следующий день, когда его, молчащего, привели к директору, директриса предложила стакан воды и таб­летку аспирина. Тут же понял, что она взамен желает, чтобы он ее «поимел». Скорой был доставлен в ПНД.

(Итак, мы встретились с редким случаем острого чувственного бреда, эроти­ческого по содержанию, наполнившего картину первого острого приступа эндо­генного заболевания. Все компоненты чувственного бреда налицо: элементы растерянности, аффект недоумения, тревога, трактовка событий, реально проис­ходящих в жизни сиюминутно, тут же с продуцированием суждений и умозаклю­чений, тематически связанных основной мыслью, идеей, в данном случае эроти­ческой направленности всего поведения окружающих его людей. Мы пока еще не знаем, как потечет болезнь дальше.)

Госпитализирован с подозрением на эндогенное заболевание. Был осмотрен КЭК, вы­ставлен диагноз острого полиморфного психотического расстройства. При поступлении отмечался мутизм, не отвечал на вопросы, сидел с опущенной головой, пассивно подчиня­ясь, приходил в столовую, ел, отворачивался, когда врач протягивал руку. В последующие дни пребывания в стационаре был безучастен, самостоятельно пищу не принимал. Через неделю после начала лечения согласился побеседовать с врачом и сообщил ему о домога­тельствах со стороны учителей. Высказывал опасения по поводу обследования головного мозга, так как его могут облучить. При обследовании: ЭхоЭС — смещений срединных структур мозга не выявлено, третий желудочек не расширен. На ЭЭГ определяются сред­ней степени общемозговые изменения в виде дезорганизации мозговой ритмики. ЯМРТ — срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена, не дефор­мирована. Ретроцеребральная арахноидальная киста слева 3, 1x1x2, 7 см. Других очаговых изменений в веществе мозга не определяется.

Через три недели психопродуктивная симптоматика была полностью купирована. Про­шел курс лечения и был выписан в состоянии ремиссии 19.04.05 г. с рекомендациями продол­жения лечения в амбулаторных условиях. После выписки из мужского отделения М.С. за­кончил школу, поступил в ВУЗ, где успешно учился на «отлично» и «хорошо». На фоне регу­лярного приема атипичного антипсихотика оланзапина психическое состояние пациента оставалось стабильным, был упорядочен, достаточно активен, отмечался ровный фон на­строения, но со слов родителей после перенесенного приступа появилась легкая эмоциональ­ная индифферентность, уменьшилась эмоциональная отзывчивость. В соматическом плане отмечалась незначительная прибавка в массе тела (10 кг в течение года), не требующая, с учетом предыдущего дефицита массы тела, медикаментозной коррекции.

С апреля 2006 г. прием оланзапина был прекращен. Обращались на консультацию к психиатру 18 апреля, когда уже в течение месяца был без препаратов. Состояние ста­бильное. Для поддерживающей терапии был рекомендован эглонил, но начать его прием не успел, так как в течение последних двух дней замкнулся, изменился в поведении, родите­лям стал твердить одну и ту же фразу: «А ты точно уверен в этом». В день повторного поступления в стационар пошел в институт, где начал развиваться эпизод с психотичес­ким кататоническим синдромом, с мутизмом. Мать сама доставила сына при помощи посторонних лиц в ПНД. При поступлении температура тела повышена до 37, 5 °С. В приемном покое произносил отдельные слова, подписал согласие на лечение и госпитали­зацию, но больше говорить не стал, от приема пищи в отделении отказался.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Высокого роста, уме­ренного питания. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые от сыпи, физиологической окраски, лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Температура 37, 5 °С. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболез­нен, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Невро­логический статус: со стороны ЧМН патологии не выявляется. Менингеальные знаки от­рицательны. Сухожильные рефлексы симметричные с обеих сторон, живые, патологичес­кие не выявлены. Тонус мышц достаточный. Объем движений полный. Чувствительность не нарушена. Интенционного тремора при пальценосовой пробе не выявляет. В позе Ром­берга устойчив. Очаговой неврологической симптоматики не выявляет. Данные обследо­вания: общий анализ крови (21.04.06 г.): СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 18, 8у: iff, НЬ 152 г/л, кровь на сахар 4, 8ммоль/г; общий анализ мочи (21.04.06 г.): светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1024, белка и глюкозы нет, эпителий 1—2 в поле зрения, лейкоциты 2—3 в поле зрения. Анализы крови на RWи ВИЧ (26.04.06 г.) и на маркеры вирусных гепа­титов (25.04.06 г.) отрицательные; ФЛГ (15.06.06 г.): сердце и легкие без патологии. Терапевт (22.04.06 г.): симптоматическая гипертония. Гипертермия. Невролог (03.05.06г.): очаговой неврологической патологии не выявлено. ЭКГ (31.05.06 г.): синусо­вая брадикардия, ЧСС 42 удара в минуту. ЭОС расположено нормально.

Психический статус: на момент осмотра лежит в однообразной позе, вытянут, руки по швам, глаза закрыты, но ресницы часто и мелко мигают. На попытку поговорить мол­чит, еще плотнее сжимает губы. При попытке насильно открыть глаза сначала зажму­ривается, затем «уводит» глазные яблоки вверх. При попытке взять его за руки руку не дает, оказывает активное сопротивление. С постели не встает. Не произнес ни одного слова, от еды и питья воды отказывается. Критики к своему состоянию нет. О степени ясности сознания судить сложно, но с учетом сохранной рефлекторной сферы признаков коматозного состояния не определяется.

(В приемном покое, а затем на койке в первые дни пребывания в отделении мы видим больного с приступообразно возникшей картиной острой кататонии, а именно ступорозным состоянием, мутизмом, отказом от пищи. Какая это ката­тония — люцидная, чистая, или с элементами помрачения сознания? )

В течение последующих дней температура поднялась до 37, 8 °С. Тонус верхних конеч­ностей повышен. Продолжал сопротивляться попыткам разгибания рук. На 3-и сутки пребывания в отделении оставался в ступоре. Ноги согнуты в коленях. Глаза не открыва­ет. Контакту недоступен. Рот обложен бело-желтым налетом. Отказывался от приема пищи. На протяжении 2 дней отмечалась задержка мочи с последующей катетеризацией. К11 мая состояние улучшилось, явления кататонического синдрома частично купирова­лись, но после кратковременного домашнего отпуска состояние вновь ухудшилось — перес­тал разговаривать, появились напряженность и негативизм. Через десять дней состоя­ние постепенно начало улучшаться, на протяжении двух недель отмечались аффектив­ная лабильность, астенизация, и к концу июня была достигнута терапевтическая ремиссия. За время пребывания в стационаре пациент получил курс активной психофар­макотерапии. На фоне проводимой терапии купировались кататонические проявления, упорядочилось поведение, нормализовался фон настроения, стал инициативным в плане проведения лечения, внимательно выслушивал схемы лечения, переспрашивал, уточнял. Последние дни нахождения на лечении был на режиме дневного стационара. Лечение при­нимал регулярно, отделение посещал аккуратно. После выхода из психотического состоя­ния, спустя полтора месяца рассказал, что испытывал в состоянии, которое им самим было названо: «Без сознания». За несколько дней до госпитализации, после длительных раздумий, проанализировав свою жизнь, свое состояние и «окружающий мир», понял, что миром управляет «тринадцатый фактор». При беседе объяснял это таким образом. Име­ется семь основных нот и пять вспомогательных, всего двенадцать. Имеется семь основ­ных цветов и полутона, всего двенадцать, имеется двенадцать основных вкусовых ощу­щений во рту. Но во всех этих случаях есть еще один, по его разумению, — тринадцатый фактор, который по сути своей — «объемлющее нечто». Понял, что узнал нечто великое об устройстве мира и обладает большим знанием.

(Итак, в самом начале развертывания второго приступа заболевания довольно быстро формируется также острый чувственный бред, но уже с элементами пара- френизации. Если предположить, что динамика состояния должна происходить по алгоритму развития приступа онейроидной кататонии, мы должны были бы за­фиксировать кроме кататонических стигм и элементы помрачения сознания.)

Придя в аудиторию, увидел, что к нему никто не обратился. Понял, что «все хотят отобрать у него тринадцатый фактор», и перестал сам общаться со студентами. Обна­ружил, что родители стали «жесткими», особенно, когда повезли его. В этот момент ему казалось, что его могут увезти или в милицию, или в ПНД, перестал открывать гла­за, боясь обнаружить истину. В первые дни пребывания в ПНД, находясь в состоянии «без сознания», ничего не видел, но все слышал — голоса сотрудников, которые между собой что-то обсуждали. Особенно интересными казались ему их «передвижки времени». Сани­тары, сидящие у его койки и говорящие между собой словами о текущем времени («Сколь­ко время? » — спрашивал один санитар. «Двенадцать», — отвечал второй, тут же повто­рив, что нет, уже полвторого), тем самым они, по мнению нашего больного, перемещали время с огромной скоростью.

(Из этого рассказа следует, что диагноз помрачения сознания пациент ставит себе сам, называя свое состояние термином «без сознания». В рассказе фиксиру­ются также замечательно описываемые редкие нарушения восприятия течения времени.)

С закрытыми глазами ошущал, как кто-то играл со светом, специально включая и вык­лючая его. Двигая одной рукой, тут же ошущал, что его вторая рука по какой-то воле со­вершает такое же точно движение. После выписки из стационара оформил академический отпуск, выполняя совет родителей, желая подработать комплектовщиком в одной част­ной фирме. При рассказе о своих переживаниях на высоте состояния «без сознания» отме­чались проявления незначительно выраженного нейролептического синдрома. Был критичен к своим переживаниям, заболеванию, но о «тринадцатом факторе» говорил с нотками сом­нения, как бы сожалея, что с этой идеей приходится расставаться.

Итак, с чем мы имеем дело в данном клиническом случае? Несомненно, пе­ред нами два острых приступа эндогенного психического заболевания. Объеди­няет их вместе одноплановый характер самих приступов. В первом случае заболе­вание манифестирует, во втором происходит экзацербация процесса одним и тем же феноменом — острым чувственным бредом. По содержанию бред разный, по механизмам возникновения идентичен. Бред возникает остро, в основе его - бред значения, когда каждое происходящее событие имеет особое значение, оз­начает то-то и то-то. При первом приступе — это проявления якобы особого эро­тического отношения и намерения со стороны его преподавателей, во втором случае - это изменение поведения окружающих лиц, студентов, медицинских ра­ботников, изображающих, играющих какую-то роль, показывающих особое по­ведение, т.е. во втором случае — это бред интерметаморфоза. Особенность второ­го случая применительно к бреду — его начинающаяся парафренизация, обвола­кивание основной идеи «сопутствующей идейкой», имеющей зачатки масштабного бреда реформаторства и изобретательства. Он выдвигает гипотезу «тринадцатого фактора», «нечто объемлющее». Больной еще не развил свою идею, не именует «объемлющее нечто» верховной силой, управляющей миром, но подразумевает, судя по его же словам, именно это. Вторая особенность, объе­диняющая оба этих случая, — представленность в обоих приступах массивной ка­татонической симптоматики, имеющей при первой госпитализации характер от­дельных кататонических симптомов, а во втором - развернутого кататонического ступора, сопровождавшегося в течение нескольких дней субфебрилитетом. О чем же это свидетельствует? Несомненно, имеется тенденция к возникновению ост­рых эпизодов шизофрении с возрастанием от первого приступа ко второму доли кататонической симптоматики. Можно предположить, что при третьем приступе, если эта тенденция сохранится, мы будем свидетелями онейроидно-кататони­ческого приступа, и возможно, с фебрилитетом.

⇐ Предыдущая33343536373839404142Следующая ⇒

Поделиться: