Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Определите оценку по шкале Апгар.
Меры реанимации. 3. Ваш предварительный диагноз. Задача 12. Ребенок 12 месяцев, заболел утром остро с повышением температуры тела до 38, 0° С, стал беспокойным, снизился аппетит. После дачи парацетамола температура снизилась до нормальных цифр. Вечером на фоне повышения температуры тела до 38, 7° С развился приступ тонико-клонических судорог с кратковременным нарушением сознания. Вызвана бригада СМП. Врачом состояние расценено как средней степени тяжести, ребенок вялый, сохраняются отдельные судорожные сокращения мышц. Кожные покровы чистые, бледные. При осмотре ротоглотки – гиперемия миндалин задней стенки глотки. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 44 в минуту, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений – 146 в минуту. АД – 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий. Менингиальные знаки отрицательные, очаговой неврологической симптоматики нет. В анамнезе – судороги впервые. Эпиданамнез – контакт в семье с больным гриппом. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз с указанием синдромов, определяющих тяжесть состояния. 2. Каков алгоритм терапии на догоспитальном этапе? 3. Лечение в стационаре. Задача 13. Девочка 2 лет заболела остро, вечером, когда повысилась температура до 38, 0° С, появились катаральные явления, гиперемия ротоглотки, навязчивый сухой кашель, возбуждение. В 2 ночи температура повысилась до 40, 2° С и развился приступ генерализованных клонико-тонических судорог. Во время транспортировки ребенка в стационар приступ судорог повторился и продолжался в приемном покое инфекционного стационара. Объективно: состояние угнетено до степени сопора, кожа бледная с мраморным рисунком. Тоны сердца приглушены, ЧСС = 162 в 1 мин. Дыхание жесткое, ЧДД = 48 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Отмечается ригидность затылочных мышц. Диурез сохранен. Вопросы: 1. Ваш предполагаемый диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть состояния больного. 2. Составьте алгоритм неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Задача 14. Девочка 6 месяцев (масса 8 кг), заболела сегодня в 10 час с повышения температуры до 39, 0° С, после подачи нурофена температура снизилась до субфебрильных значений, стала вялой, сонливой. В 13 час температура вновь повысилась до 39, 5° С, вызвали бригаду скорой медицинской помощи, введена литическая смесь, от госпитализации родители отказались. На фоне снижения температуры до 37, 8° С оставалась сонливой, отказывалась от еды. В 19 час мама заметила появление сыпи на ногах и в области живота. Повторный вызов бригады скорой медицинской помощи. Температура – 37, 5° С. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы очень бледные, губы цианотичны, конечности холодные. Большой родничок не напряжен. Сыпь геморрагическая 1-3 мм на ногах и единичные петехиальные на животе, при пальпации не исчезают. ЧСС – 160 в минуту. АД 70/40 мм рт ст. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД – 46 в минуту. Живот мягкий, печень + 2, 0 см. Стула сегодня не было. Мочилась последний раз в 12 часов. Вопросы: 1. Поставьте диагноз. 2. Какой объем помощи необходимо оказать ребенку на догоспитальном этапе? Задача 15. Мальчик, 1 год, масса тела 10 кг. Болен 2-й день, заболевание началось с появления рвоты 3 раза в течение дня, жидкий водянистый стул 4 раза в день, повышение температуры до 38, 0° С. На 2-й день рвота сохранялась – 2 раза в день, жидкий водянистый стул в течение дня 5 раз, температура на субфебрильных значениях. Ребенок был в подгузнике, в первый день заболевания мочился как обычно, на второй день заболевания – мочится, но мама отмечает, что реже. При осмотре состояние средней степени. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Влажность и эластичность кожи сохранены. Слизистые ротовой полости чистые, влажные, губы сухие. Конечности теплые, нарушений микроциркуляции нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 132 в минуту. Дыхание пуэрильное, проводится равномерно. ЧДД – 30 в минуту. Живот поддут, урчит при пальпации. Печень + 1, 0 см по срединно-ключичной линии. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз? 2. Назначьте регидратационную терапию. Задача 16. Девочка 3-х лет поступила в детское инфекционное боксированное отделение в 6 часов утра с диагнозом ОРВИ. Заболела ночью, проснулась, была беспокойной, жаловалась на головную боль, температура 39, 5° С; покашливала. Затем кашель стал грубым, «лающим». Появилось затрудненное дыхание, голос осиплый. Бригадой скорой медицинской помощи ребенок доставлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, температура 39, 3° С, возбуждена, на щеках румянец, кожа сухая, горячая на ощупь. Носовое дыхание свободное. В зеве гиперемия. Голос осиплый, кашель «лающий». Дыхание шумноватое, втяжение яремной ямки и эпигастральной области. В легких перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое. Тоны сердца отчетливы, пульс учащен до 140 в 1 минуту. Живот мягкий безболезненный. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте лечение. Задача 17. Девочка 2 лет (масса тела 11, 8 кг), заболела остро, вечером поднялась температура до 38, 8° С, появился насморк. Кожные покровы, со слов мамы были гиперемированы, влажные, теплые на ощупь. Мама подала парацетамол, морс со смородиной. Через полчаса температура тела снизилась до 37° С, ночь спала с перерывами, просила пить. Утром появился сухой кашель, температура тела поднялась до 39° С. Была вызвана «неотложная помощь». Состояние ребёнка средней тяжести. Кожные покровы чистые, сухие, гиперемированы, умеренный периоральный цианозом. Серозно-слизистые выделения из носа. Зев рыхлый, гиперемирован, нёбные миндалины гипертрофированы до II степени. В легких перкуторно ясный легочной звук, дыхание пуэрильное, проводные хрипы. ЧД – 32 в мин. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС – 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стула не было. Диурез сохранен. Врач диагносцировал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение, рекомендовал вызвать участкового педиатра. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какой клинический вариант лихорадки у больной? 3. Рекомендуемая доза парацетамола для данного ребенка? 4. Какие физические методы охлаждения могут быть использованы в домашних условиях? 5. Тактика участкового врача при ухудшении состояния. Задача 18. Больной В., 4 года, доставлен в эндокринологическое отделение из детского сада, по экстренным показаниям с нарушением сознания. Из анамнеза известно, что ребенок болен сахарным диабетом в течение 1, 5 лет. Получает инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Утром чувствовал себя хорошо, инъекции инсулина сделаны в обычной дозе. Завтрак состоял из 3 хлебных единиц, но съел не полностью, от каши отказался, замена другими продуктами не проводилась. Через 2 часа после завтрака стал капризным, возбужденным, жаловался на головную боль, затем потерял сознание, появились судороги тонико-клонического характера. Объективно: сознание нарушено, на внешние раздражители реакции нет. Кожные покровы бледные, влажные. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Отмечается гипертонус мышц. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушены, ЧСС 105 уд/мин., АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена. Вопросы: 1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз на основании клинических данных. 2. Назначить обследование, указать, какие результаты обследования позволят подтвердить диагноз. 3. Назначить лечение. ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Задача 1. Основной клинический синдром – острая дыхательная недостаточность 2 степени, гипертермический синдром. Предварительный диагноз: острая внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелая. Тактика ведения на амбулаторном этапе: срочная госпитализация, вызов бригады СМП, обеспечить доступ свежего воздуха путём аэрации помещения, введение жаропонижающих. На этапе СМП: подача увлажненной кислородно-воздушной смеси со 100% кислородом (реакция на 50% кислород отрицательная), госпитализация в инфекционное отделение. В стационаре продолжить кислородотерапию, антибиотикотерапия с учетом лекарственной аллергии, ингаляции, муколитики, дезинтоксикационная, патогенетическая терапия. Задача 2. Диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение, обострение. Астматический статус I степени. Тактика: 1. Измерить ОФВ1, PaO2. 2. Придать возвышенное положение. 3. Эуфиллин 2, 4% – 4-6 мг/кг в/в за 20 мин. Если эффекта нет или он сомнителен – капельно или микроструйно эуфиллин – 1 мг/кг/ч. 4. Преднизолон 2-3 мг/кг/сут (1-1, 5 мг/кг внутрь и 1-1, 5 мг/кг в/в). 5. Оксигенотерапия. 6. Госпитализация в соматическое отделение. Задача 3. 1. Врожденный порок сердца, коарктация аорты?, острая правожелудочковая недостаточность. Ухудшение состояния обусловлено одышечно-цианотичным приступом. 2. У ребенка врожденный порок сердца, требующий проведения тщательного кардиологического обследования и в оперативного вмешательства. 3. Успокоить ребенка и мать. Уложить на живот в коленно-локтевом положении. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через маску. Срочно госпитализировать в кардиологический стационар для уточнения диагноза и оперативного вмешательства. Задача 4. 1. Лидокаин – препарат выбора, в/в, медленно, на 5%-ном растворе глюкозы, в начальной дозе 25 мг в виде 1-2%-ного раствора. При необходимости вводится каждые 5-10 мин до максимальной дозы, но не более 3 мг/кг. 2. Действия врача верные. 3. Кордарон, гилуритмал, β -блокаторы или новокаинамид – препараты второго выбора. При ЖТ не рекомендуется вводить сердечные гликозиды, т. к. они способствуют развитию фибрилляции желудочков. Противопоказаны антагонисты кальция. Задача 5. 1. Обморок. 2. Алгоритм неотложной помощи: а) уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ногами, б) обеспечить свободное дыхание и достаточный приток свежего воздуха, в) обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, г) при затянувшемся обмороке ввести в/м 10% раствор кофеина 0, 1 мл/год, кордиамина 0, 1 мл/год жизни, 1% раствор мезатона 0, 1 мл/год (не > 1 мл). Задача 6. 1. Диагноз: асфиксия (инородное тело дыхательных путей). 2. Необходимы реанимационные мероприятия со следующими параметрами: 30 вдохов и 100-130 сокращений сердца в минуту. 3. Эффективность реанимационных мероприятий оценивают по экскурсии грудной клетки во время ИВЛ, пульсации шейных и бедренных сосудов при компрессии грудной клетки. 4. Продолжительность реанимационных мероприятий – 20 мин. Задача 7. 1. Отек Квинке в области гортани. 2. Низколактозная смесь «Нутрилон-2» содержит белки коровьего молока. Ребенок страдает аллергическими заболеваниями. Была показана смесь на основе гидролиза белка. 3. Прекратить кормление низколактозной смесью «Нутрилон-2». 4. Ввести антигистаминный препарат в/м или в/в: клемастин (тавегил) 0, 1% раствор или хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0, 2% раствор, 0, 1-0, 15 мл/год жизни. 5. Ввести в/м или в/в преднизолон в дозе 2 мг/кг. 6. Кислород через маску. 7. При нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. Задача 8. В. Появление болей в животе после кровотечения является типичным для дивертикула подвздошной кишки. Кровоточащая язва дивертикула подвздошной кишки, характеризующаяся внезапным, среди полного здоровья, появлением темной крови из прямой кишки. Кровотечение, как правило, не обильное и возникает у детей в возрасте 1, 5-2 лет. Кровотечение при язвенной болезни желудка возникает у детей старшего школьного возраста, типичным является наличие в анамнезе хронического заболевания со стороны желудка. Кровотечение при полипе прямой кишки характеризуется наличием свежей алой крови отдельно от каловых масс. При инвагинации кишечника кровотечение возникает через 6-8 ч после появления болей в животе. Задача 9. 1. Сепсис новорожденного: гнойный омфалит, энтероколит. Полиорганная недостаточность: ДН II степени, НК II степени, ОПН. Недоношенность 36-37 недель. 2. К развитию ОПН у новорожденных детей приводят преренальные факторы (все состояния, приводящие к гиповолемии и снижению почечной перфузии): гемодинамические расстройства, гипоксия, сепсис, сердечная недостаточность. Задача 10. 1. ГБН по Rh-фактору, желтушная форма, тяжелой степени. 2. Проведение операции ЗПК. 3. Контроль уровня билирубина в сыворотке крови, почасового прироста билирубина, гемоглобина, проведение пробы Кумбса. 4. Возможно развитие токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновая энцефалопатия). Задача 11. Оценка по шкале Апгар 1 балл. Ребенок родился переношенным. Аспирация мекониальными околоплодными водами. Ребенок живорожденный. Сразу после рождения проводится интубация трахеи, санация через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого трахеи. Проводится ИВЛ. При ЧСС менее 60 в минуту на фоне адекватной ИВЛ в течение 30 сек – непрямой массаж сердца, при ЧСС менее 60 уд/мин после 30 сек непрямого массажа сердца – внутривенное введение адреналина 0, 1-0, 3 мл/кг раствора 1: 10000, если через 30 сек ЧСС остается менее 60 уд/мин, продолжается непрямой массаж на фоне ИВЛ и, если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида 10 мл/кг. Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжается ИВЛ, непрямой массаж сердца и вводится 4% гидрокарбонат натрия 4 мл/кг. Задача 12. 1. ОРВИ, фебрильные судороги. Синдромы – интоксикационный, судорожный. 2. а) ребенка освободить от тесной одежды, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; б) обеспечить проходимость дыхательных путей, вставить роторасширитель; в) проводить ингаляции увлажненного кислорода; г) ввести диазепам 0, 5% раствор в дозе 0, 1 мл/кг внутривенно; д) ввести 50% раствор метамизола натрия (анальгин) в дозе 0, 1 мл/год жизни и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) 0, 1 мл. 3. Назначить вальпроат натрия внутрь в суточной дозе 15-20 мг/кг в 3 приёма, противовирусную терапию, энтеральную дезинтоксикационную терапию. Задача 13. 1. ОРИ (грипп клинически), типичная форма, тяжелой степени тяжести. Нейротоксикоз. 2. – литическая смесь: анальгин – 0, 1 мл/год жизни, папаверин – 0, 1 мл/год жизни в/м; – противосудорожная терапия: седуксен (реланиум) 0, 3-0, 5 мг/кг в/м; – глюкокортикостероиды: преднизолон – 1-5 мг/кг в/м; – госпитализация в инфекционный стационар. Задача 14. 1. Менингококковая инфекция, генерализованная, менингококкемия, тяжелая форма. Септический шок 2 степени. 2. Если время на транспортировку в реанимационное отделение укладывается в течение 30-40 мин, то транспортировку ребенка можно проводить без оказания медицинской помощи линейной бригадой СМП. Если время на транспортировку больного займет более 30 мин, то ребенку необходимо оказать помощь на догоспитальном этапе; транспортировку в стационар осуществляет реанимационная бригада скорой медицинской помощи на фоне проводимой терапии. В объем помощи на догоспитальном этапе входит: – Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску – Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация), все препараты вводятся строго внутривенно. – Постоянное динамическое наблюдение с мониторингом жизненно важных функций: ЧСС, ЧДД, АД, сознание, диурез. – Введение системных глюкокортикоидов: гидрокортизон 240 мг + преднизолон 80 мг. При отсутствии эффекта повторить через 30 мин. – Внутривенное болюсное введение 0, 9% раствора натрия хлорида или раствор Рингера – 160 мл, при отсутствии эффекта повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии. Задача 15. 1. Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, легкая форма. Токсикоз с эксикозом 1 ст. 2. Ребенку показано проведение оральной регидратации (ОРР): 1 этап ОРР проводится в течение 6 час. Объем жидкости на этом этапе составляет 10 кг х 50 мл/кг = 500 мл. Ребенок должен выпивать 500 мл: 6 час = 83 мл в час. Каждые 5 мин ребенок должен выпивать по 7 мл (83 мл: 60 мин х 5 мин = 7 мл), т.е. 1, 5 чайных ложки. 2 этап в теч 18 час объем жидкости составляет 10 кг х 100 мл = 1000 мл. Ребенок должен выпивать 1000 мл: 18 час = 56 мл в час, каждые 5 мин примерно по 5 мл. Со 2 сут лечения при сохраняющихся потерях объем жидкости на сутки будет составлять 10 кг х 100 мл = 1000 мл Так как ребенок теряет жидкость пропорционально с рвотой и диареей, то можно предположить изотонический тип эксикоза. В таком случае глюкозо-солевые и бессолевые растворы должны быть назначены в соотношении 1: 1. В качестве глюкозы – солевых растворов можно использовать Гидровит, Электролит, ОРС-200; бессолевые растворы: вода, компот из сухофруктов. Задача 16. 1. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани II степени. 2. Лечение: - эмоциональный и психический покой; - доступ свежего воздуха; - отвлекающие процедуры: увлажненный воздух; - жаропонижающие: таблетка парацетамола 0, 2 однократно; - ингаляции с пульмикортом (будесонидом) 1 мг с 2 мл физ. раствора 2 раза через 30 минут через небулайзер до купирования стеноза; - при отсутствии эффекта дексаметазон 0, 6 мг/кг или преднизолон 2-5 мг/кг внутримышечно. Задача 17. 1. Острая респираторная вирусная инфекция, острый ринофарингит. Сопутствующий диагноз: гипертрофиия небных миндалин II степени. 1. Красная или розовая лихорадка. 3. Парацетамол в таблетках, по 0, 1 per os (10-15 мг/кг/на прием); 4. Обтирание губкой, смоченной прохладной водой (30-32° С) в течение 5 минут каждые полчаса, клизмы с кипяченой водой 20° С, общие прохладные ванны с температурой воды 28-32° С, обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, холод (лед) на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см; 5. При ухудшении состояния, появлении симптомов «белой» лихорадки или гипертермического синдрома показана госпитализация в детское ипфекционное отделение. Задача 18. 1. Гипогликемическая кома. 2. Уровень глюкозы в крови менее 3, 3 ммоль/л. Определить уровень глюкозы и кетонов в крови и моче, консультации окулиста, невролога. 3. Глюкоза 20-40% в/в струйно 40 мл, Глюкаген в/м 0, 5 мл (0, 5 мг).
Тестовые вопросы Выбрать несколько правильных ответов 1. К основным симптомам гипоксии относится всё, кроме: а) одышка, б) тахикардия, в) втяжение грудной клетки, г) аритмия. 2. Причинами вентиляционной дыхательной недостаточности является всё, кроме: а) судорожный статус, б) отек легких, в) полиемиелит, г) менингит. 3. К признакам декомпенсированной дыхательной недостаточности (3 степень) относится всё, кроме: а) одышка смешанного характера, б) обилие хрипов, в) рО2< 60 мм.рт.ст, г) ПСВ 60%. Дополнить 4. Основным методом лечения дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе является: ______________________. 5. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) при астматическом статусе I степени от должной величины уменьшается на _____ %. 6. Обязательные показания для перевода на ИВЛ: а) – ________, б) – ________, в) – ________. 7. Доза адреналина вводимая пациенту при гипоксической коме ___________________. 8. Фазами отека легких являются: 1.______________, 2.______________. Установить соответствие 9. Дозами препаратов для купирования острой сердечной недостаточности являются: 1) Седуксен а) 0, 03-0, 05 мг/кг 2) Натрия бикарбанат б) 4-5 мл/кг 3) Дигоксин в) 0, 1 мл/ кг Выбрать несколько правильных ответов 10. Назовите причины сердечной недостаточности у новорожденных детей: а) синдром гипоплазии левого желудочка, б) транспозиция магистральных сосудов, в) общий артериальный ствол, г) пневмонии, д) токсикозы, е) коарктация аорты. Выбрать один правильный ответ |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 724; Нарушение авторского права страницы