Учебная карта наблюдения за пациентом медицинской сестры по уходу

 

 

Студента (ки) ______группы ______________ курса

Специальности 0 6 0501 «Сестринское дело»

 

 

(ФИО)

 

Ф.И.О. пациента __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Пол ___________Возраст (полных лет) _________________________________ Отделение______________________________________ Палата___________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле,  может идти (подчеркнуть)

Рост ________________  Вес  ___________________

Врачебный диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергия: Да            Нет

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать на что при наличии аллергии)

Источник информации  (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

Жалобы пациента в данный момент _____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Дыхание и кровообращение

Имеются ли проблемы с органами дыхания: Да Нет

Частота дыхательных движений __________ мин.

Кашель: Да Нет

Потребность в кислороде: Да Нет

Потребность в специальном положении в постели: Да Нет

Характеристики  пульса : частота ____________________________________________

ритм________________________ наполнение______________________________________

напряжение ___________________________________________________________________

синхронность _________________________________________________________________ Артериальное давление на периферических артериях ______________________

Дополнение_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Питание и питьё

Аппетит:     хороший       нет аппетита

Может ли есть самостоятельно  Да          Нет

Соблюдает ли диету          Да        Нет

 

Употребление жидкости: достаточно,     ограничено,         много

Может ли пить самостоятельно     Да      Нет

Дополнение________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Частота мочеиспускания_____________

Ночное время _______________Недержание_______________________________________

Функционирование кишечника:

Регулярность: Да     Нет

Используются ли слабительные средства? Какие? _________________________________

_____________________________________________________________________________

Недержание кала: Да Нет

Нуждается в подаче судна: Да Нет

Дополнение: _____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Двигательная активность

Зависимость:    полная,     частичная,     отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да       Нет

Нуждается ли в помощи медицинского работника: Да    Нет

Дополнение     (костыли, трость, ходунки, поручни):_____________________________
_____________________________________________________________________________

Оценка риска развития пролежней

Кожные покровы:

Цвет:  телесный, бледность, гиперемия,  цианоз, желтушность (подчеркнуть)

Влажность: нормальная, повышена, сухость кожи (подчеркнуть)

Целостность: не нарушена, нарушена     (подчеркнуть)

Сыпь ________________________________________________________________________

                                                                   (характер сыпи, локализациия)

Отеки: Да Нет

Локализация отеков____________________________________________________________

Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу _______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сон, отдых

Длительность ночного сна ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Длительность дневного сна______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Способность одеваться, раздеваться. Личная гигиена.

Способен ли одеваться и раздеваться самостоятельно:  Да Нет

Имеются трудности при раздевании, одевании______________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заботится о своей внешности: Да   Нет

Гигиена полости рта:

Имеются ли зубы:     Да     Нет

Чистит зубы самостоятельно:   Да    Нет

Имеются ли съемные зубные протезы:     Да       Нет

Дополнение:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования:_________________________________________

Дополнение:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да  Нет

Дополнение:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Имеются ли нарушения слуха:    Да     Нет

Дополнение:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Имеется ли риск падения: Да       Нет

Дополнение:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Возможность общения

Имеются ли трудности при общении:  Да  Нет

Контактен,      неконтактен  (нужно подчеркнуть)

Возбужден, уравновешен (нужно подчеркнуть)

Дополнение:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

11. Существующие проблемы пациента ______________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Приоритетная проблема _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Действительные и потенциальные проблемы пациента по модели В.Хендерсон

Фундаментальные потребности	Проблемы пациента (действительные и потенциальные)
Дыхание и кровообращение:
Питание и питье:
Физиологические отправления:
Двигательная активность:
Сон и отдых:
Способность одеваться и раздеваться:
Температура тела:
Способность поддерживать личную гигиену:
Способность обеспечивать свою безопасность:
Общение:

 

План ухода за пациентом

Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка

 

Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка

 

Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка
Дата	Проблема пациента	Цель / ожидаемый результат	Реализация плана	Периодичность, кратность оценки	Дата достижения цели	Итоговая оценка

 

Сдается в учебную часть!

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: