Извозчиков Сергей Борисович

На правах рукописи

УДК: 611.981:616-009.7

Извозчиков Сергей Борисович

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У МУЖЧИН: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

 14.00.13 – «Нервные болезни»

                                14.00.40 – «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ

КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

 

 

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор              Геннадий Вацлавович Селицкий

                                                

Доктор медицинских наук, профессор              Андрей Дмитриевич Каприн

                                                                                                    

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор             Леонид Михайлович Рапопорт

 

Доктор медицинских наук, доцент               Ольга Григорьевна Бугровецкая

 

Ведущая организация: ГУ «Научный центр неврологии РАМН»

Защита состоится года « ____ » ______________ 2007 года в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

 

 

Автореферат разослан « ____ » ______________ 2007 года

 

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент                                     Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Под синдромом тазовой боли понимается наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии (Rosette J.J. et al., 1993, Fall M. et al., 2003).

В урологической практике синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин ассоциирован с хроническим абактериальным простатитом, составляющим около 90% всех хронических простатитов (Nickel J.C. et al., 2000), и являющимся самым частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет (Аляев и др., 2005). В 20-30% случаев не выявляется признаков воспаления и констатируется невоспалительный простатит или «простатодиния» т. е. невоспалительный СХТБ (Лоран А.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2002).

Этиология и патофизиология невоспалительного СХТБ остаются загадкой, «терапевтической головоломкой» (Zermann D-H. et al., 1999). Имеющиеся множественные гипотезы не имеют очевидной доказательной базы (Fall M. et al., 2003).

    Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса и процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо-гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания интрапростатического протокового рефлюкса, обструкции нижних мочевых путей, активизации симпатического звена вегетативной тазовой иннервации, застойных явлений в области малого таза и на значимую роль рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности (Лоран О.Б. и др., 2002, Osborn D.E. et al, 1981, Abrams P. et al., 1990, Egan K.J. et al, 1997, Zermann D-H. et al., 1999). Также, немаловажную роль могут играть психосоматические факторы. Отмечено, что СХТБ чаще возникает у людей определенного характерологического типа из-за «личностных нарушений и эмоционального стресса» и отличается высокой резистентностью к терапии (Камалов А.А. и др., 2000, Лоран О.Б. и др., 2002, Мазо Е.Б. и др., 2004, Аляев Ю.Г. и др., 2005, Mc Naughton-Collins M. et al., 2000).

На сегодняшний день нет единого мнения: относить ли СХТБ с отсутствием воспаления в предстательной железе к хроническому простатиту или это отдельное заболевание, сходное с ним симптоматически, но не связанное с изменениями в предстательной железе ни морфологически, ни патогенетически. Также, следует четко представлять, является ли предстательная железа фактически «ответственной» за те болевые ощущения, которые вынуждают пациента обращаться за помощью (Переверзев А.С. и др., 2005).

Распространенность невоспалительного СХТБ, отсутствие достаточных знаний о его причинных факторах, социальную и экономическую значимость заболевания, отсутствие исследований неврологической составляющей СХТБ, который считается полностью неизлечимым заболеванием – все это свидетельствует об актуальности данной темы. Таким образом, изучение патогенеза невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются также актуальным, что создает предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей. 

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы на разных уровнях и урогенитальной сферы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

2. Оценить патобиомеханические нарушения таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

3. Исследовать психофизиологические показатели у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

4. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу восстановительного лечения и оценить эффективность лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.

Практическая значимость

       Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и лечению пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую быстрое купирование болевого синдрома.

Внесенные дополнения в клинико-функциональные методы обследования позволяют выявить патофункциональные нарушения при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли с последующей их коррекцией.

Предложенный алгоритм диагностики психологических расстройств при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли позволяет провести их адекватную коррекцию с помощью психофармакотерапии. 

Разработанная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, позволяет удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни больных.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М Сеченова и в клиническую практику работы неврологического кабинета отделения восстановительного лечения и урологического кабинета поликлиники №124 г. Москвы.

Личный вклад автора

Автором лично проведено неврологическое, нейроортопедическое и психологическое обследование 72 пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Предложена и проведена методика комплексного восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Процедуры мануальной терапии, лечебной гимнастики, гомеосиниатрии выполнялись автором самостоятельно.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр «Нервных болезней» и «Урологии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», протокол №24 от 6 июня 2007 года; на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), 2-й научно-практической конференции Федерального Медико-биологического Агентства (Москва, 2006), 7-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем» (Москва, 2006).

Публикации

    По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

Рисунок 1. Процентное распределение эффективности лечения у пациентов с невоспалительным СХТБ.

 

В результате проведенной терапии среднегрупповой показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ снизился с 4,7±1,1 до 2,3±1,2 баллов, т.е. на 51,06% (Z = -2,30, р<0,05).

Заметное снижение количества пациентов с 61,1% до 38,9%, (р<0,05) с дизурическими расстройствами и степени выраженности последних может служить подтверждением роли миотонических нарушений тазового дна и промежности в развитии данного заболевания (рисунок 2).

В результате лечения лишь у 31,9% пациентов сохранялись жалобы на дисфункцию в половой сфере. Причем, отмечалась прямая зависимость динамики сексуальных расстройств от динамики психоэмоциональных показателей, что подтверждает роль психологических факторов эректильной дисфункции при невоспалительном СХТБ (рисунок 2).

 

Рисунок 2. Показатели динамики дизурических (ДР) и сексуальных (СР) расстройств после лечения в процентах.

При психологическом исследовании (рисунок 3) отмечено уменьшение среднегруппового уровня депрессии с 16,2±2,3 до 9,7±2,4 баллов. Данные изменения являлись достоверными (t=2,25, р<0,01). Среднегрупповой уровень личностной тревожности у обследованных достоверно снизился с 51,2±8,2 до 47,8±11,7 баллов (t>3,50, р<0,05), а реактивной тревожности достоверно снизился с 53,1±7,7 до 38,4±9,4 баллов (t>3,00, р<0,01). Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности.

Рисунок 3. Динамика депрессивных расстройств по шкале Бека и тревожных расстройств по шкалам личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности Спилбергера.

Вегетативные расстройства в процессе лечения заметно регрессировали с суммарных баллов от 1426 до 932 по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и от 1914 до 1223 баллов по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (ts>2,50, рs<0,05). Среднее количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента уменьшилось с 4,2+1,4 до 3,2±1,1.

Клинические признаки пудендоневропатии сохранялись у 8,3% пациентов (6 человек) и в менее выраженной степени.

В результате лечения заметно уменьшились патобиомеханические нарушения в кинематической цепи позвоночник-таз-конечности, наиболее наглядно представленные в динамике дисфункций связочно-суставного аппарата таза (рs<0,05, рисунок 4).

1 – функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов; 2 – синдром скрученного таза; 3 – укорочение крестцово-бугорных связок; 4 – укорочение крестцово-остистых связок.

Рисунок 4. Динамика нарушений биомеханики таза у пациентов после лечения в процентах.

Данная динамика нашла отражение в результатах стабилометрического исследования. Суммарные средние показатели площади статокинезиограмм достоверно уменьшились с 395,62±163,28 мм² до 204±92,76 и приближались к показателям здоровых лиц (t=2,4, р<0,05).

В результате проведенного комплексного восстановительного лечения суммарные средние показатели порога болевой чувствительности у пациентов с невоспалительном СХТБ в нейтральных зонах достоверно приблизились к показателям контрольной группы (156,5±14,2 и 167,5±17,5 соответственно; t=2,6, р<0,05). В актуальных зонах у пациентов с СХТБ сохранялось снижение показателей ниже нормы, но в значительно меньшей степени - 134,8±13,3 (t=2,81, р<0,05). Таким образом, исследование порога болевой чувствительности показало повышение активности антиноцицептивной системы и сенсорной функции после проведенного лечения.

Отсутствие терапевтического эффекта в результате проведенного лечения наблюдалось лишь в 8,33% случаев, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности невоспалительного СХТБ и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния. По данным катамнеза отсутствие значимых клинических проявлений заболевания в сроки до 6 месяцев наблюдалось у большинства больных (58,3%). То есть, у большинства пациентов имела место стойкая ремиссия. Достигнутые в процессе лечения выраженные анальгезический и положительный психотропный эффекты подтверждают целесообразность предложенного нами системного подхода к лечению пациентов с невоспалительным СХТБ.

Таким образом, статистически достоверная положительная динамика клинических и инструментальных методов обследования больных с невоспалительным СХТБ, свидетельствует об эффективности разработанной нами комплексной программы восстановительного лечения, дифференцированной в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений.

Выводы

1. Комплексное клинико-инструментальное неврологическое, нейроортопедическое и урологическое обследование мужчин (72 пациента) с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли позволяет выявить специфичные для данной патологии изменения со стороны урогенитальной сферы, центральной и периферической нервной системы.

2. Патобиомеханические нарушения таза и мышечно-тонические синдромы создают условия для формирования и поддержания невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.

3. Для пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли характерны эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, умеренным уровнем депрессии.

4. Выявленные у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли клинические проявления свидетельствуют о сложном многофакторном характере патогенетических механизмов заболевания при ведущем значении в возникновении и поддержании патологического процесса рефлекторных мышечных синдромов и психоэмоциональных нарушений.

5. Применение комплексного восстановительного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, включающего мануальную коррекцию с использованием техники «мягких тканей», лечебную гимнастику, гомеосиниатрию, на фоне медикаментозной терапии препаратами антидепрессивного действия и миорелаксантами, дает возможность эффективно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания и добиться стойкого терапевтического эффекта в 66,7% и заметного улучшения состояния в 25% случаев.

6. Применение суммарного показателя эффективности лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы, шкал, оценивающих уровень тревожно-депрессивных и вегетативных, дизурических и сексуальных расстройств, показателей альгометрии, стабилометрии, дает возможность объективной оценки динамики состояния пациентов, и позволяет судить об отдаленных результатах лечения.

Практические рекомендации

1. При диагностике невоспалительного синдрома хронической тазовой необходимо учитывать не только особенности клинических проявлений заболевания, но и психофизиологический статус пациентов.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов возникновения боли при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли, значительная роль миотонической и психогенной составляющей в формировании заболевания определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. Применение на фоне медикаментозной терапии мануальной коррекции таза и позвоночника, лечебной гимнастики и гомеосиниатрии повышает эффективность лечения больных с невоспалительном синдромом хронической тазовой боли.

4. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли необходимо применение суммарного показателя эффективности лечения, оценивающего динамику болевого и мышечно-тонического синдромов, дизурических, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.  

На правах рукописи

УДК: 611.981:616-009.7

Извозчиков Сергей Борисович

12345Следующая ⇒

Поделиться: