Атипичный маниакально-депрессивный психоз

В литературе под названием «атипичный маниакальный психоз» описывается значительно колеблющийся по объему клинический материал. По мнению многих авторов, он включает все случаи циркулярной рекуррентной шизофрении даже начавшиеся с кататоно-онейроидного приступа, но в дальнейшем протекавшие в виде фазных аффективных приступов. В других работах маниакально-депрессивный психоз включает и случаи с аффективно-паранойяльными приступами, всевозможными «эквивалентами» фаз (соматическими, вегетативно-неврологическими и т. д.). Опасность недоразумений при пользовании этим термином очевидна.

В последние годы по мере продвижения клинической дифференциации эндогенных психозов намечены клинические и психопатологические критерии, позволяющие выделить атипичный маниакально-депрессивный психоз. В клиническом отношении речь идет о фазно протекающем эндогенном психозе, представляющем много общего с типичным маниакально-депрессивным психозом (в плане наследственного фона, возраста манифестации, основной структуры фаз, отсутствия изменений склада личности даже по истечении многих лет и после повторных рецидивов).

Главное отличие, позволяющее обозначить этот психоз как атипичный, заключается в отклонениях структуры аффективных фаз, которые выходят за рамки модификации, связанной с возрастом или изменением интенсивности аффективно-энергетического расстройства. Они занимают значительное место в клинической картине фаз и часто затрудняют диагноз в связи со сходством с синдромами, характерными для других психозов.

Второе отличие клинической картины заключается в значительно выраженной «диссоциации» основных структурных элементов аффективного типа расстройства.

Атипичность клинической картины фаз (отдельных или всех) и стабильное состояние между фазами без симптомов вяло текущего заболевания или наступающих личностных изменений составляют достаточно четкие клинические критерии для диагноза атипичного циркулярного психоза.

Атипичность структуры депрессивных фаз может быть сведена к следующим типам отклонения: а) наличие в клинической картине выраженной идеаторной и моторной. заторможенности (до субступора), придающей депрессивной фазе кататоноподобный фасад; б) выраженность сенестопатических, парестетических и ипохондрических симптомов, окрашивающих клиническую картину «невротическими» особенностями или нарушениями, характерными для паранойяльной ипохондрии; в) преобладание в клинической картине адинамических симптомов, часто сочетающихся со своеобразной психической анестезией, переживаемой в виде стойкой утраты прежнего восприятия и чувствования; г) боязливо-тревожные состояния, при которых наряду с достаточно дифференцированной тревогой с адекватными опасениями могут часто возникать безотчетный страх, боязливая диффузная настороженность; д) выраженность депрессивных бредовых идей и в особенности бреда осуждения, обвинения, презрения, которые могут преобладать над характерными для депрессии бредовыми идеями самообвинения.

Клиническая картина приобретает значительное сходство с депрессивно-параноидными приступами шизофрении. Это сходство еще больше усиливается при наличии аффективных вербальных иллюзий; е) особого упоминания заслуживают замаскированные «вегетативные» депрессии, довольно часто наблюдаемые в поликлинической практике. Их атипия представляет собой неравномерную выраженность основных компонентов депрессии с явным преобладанием вегетативных симптомов.

Атипия маниакальных фаз в общем аналогична описанной при депрессиях. Имеется неравномерность выраженности основных компонентов мании или преобладание в клинической картине психопатоподобных симптомов (гневливость, развязность, конфликтность). В целом удельный вес и выраженность маниакальных фаз возрастают (Е. В. Панова, 1969).

Отмеченные проявления фаз не исчерпывают клинической картины атипичного циркулярного психоза.

В течении болезни могут наблюдаться и достаточно типичные фазы. Важным для оценки психоза как атипичного циркулярного является прежде всего своеобразная атипия фаз. а не всякое отклонение в их клинической картине. При всей их атипии приступы, как простые, так и более сложные, являются в своей основной структуре атипичными циркулярными. Это значит, что для них не характерно появление симптомов ни онейроидно-го, ни галлюцинаторно-параноидного типа расстройства. Создается впечатление, что атипия во многом связана с особенностями личностной реакции больных, с их пре-морбидным складом. Об этом говорит значительная выраженность атипичных проявлений при не очень глубоких депрессиях и маниях, т. е. при той степени расстройства аффективного фона, когда наблюдается «заострение» форм реакции и поведения, свойственных больным до болезни. Выяснение преморбидного периода жизни у таких больных часто выявляет значительные отклонения, выходящие за рамки циклотимии. В пользу такого понимания атипии фаз свидетельствуют исследования по старческим аффективным психозам и аффективным психозам детского возраста (Н. Г. Шумский, 1967; В. М. Башина, Г. М. Пивоварова, 1972). В этих исследованиях показаны атипия и своеобразие клинических проявлений фаз, заключающиеся в выраженности личностной окраски клинической картины, характерной для этого возраста.

В плане клинического диапазона проявлений атипичного маниакально-депрессивного психоза можно отметить более широкий спектр симптомов по сравнению с типичным циркулярным психозом. Это выражается и в большем многообразии типов приступов, и в более сложной структуре отдельных фаз. Но это усложнение клинической картины не имеет склонности к переходу в психотические состояния, выходящие за рамки аффективного фазного расстройства. Во всех случаях, даже когда в клинической картине выступают бредовые расстройства, основная структура остается аффективной.

При некоторых приступах с выраженной тревогой и при смешанных состояниях наряду с формами депрессивного бреда могут наблюдаться и недепрессивные бредовые расстройства. Но и у этих больных взятый в целом приступ определяется в своей основной структуре и динамике как аффективный. Все другие нарушения (бредовые, сенестопатические, навязчивости) появляются и существуют при определенной выраженности аффективного нарушения. И в этих случаях усложнение клинической картины не выходит за рамки аффективного и аффективно-бредового синдрома. Нет склонности к развитию ни онейроидного, ни галлюцинаторно-параноидного состояния.

Клинические проблемы, связанные с существованием атипичного циркулярного психоза, не исчерпываются сказанным. К некоторым из них мы еще вернемся при рассмотрении других клинических вариантов. Здесь же мы хотели подчеркнуть существование своеобразного варианта острого аффективного эндогенного психоза, который по характеру приступов, течению и исходу может быть квалифицирован как атипичный циркулярный. Для него характерны более многообразные типы приступов, появление в них неравномерности и диспропорциональности структурных элементов фаз, а также неврозо-, психопатоподобных и даже бредовых расстройств, лишь косвенно коррелирующих с аффектом. Но и при всем этом не наблюдается ни в приступах, ни в течении тех качественных отличий, которые свойственны другим вариантам острых эндогенных психозов.

При обоих вариантах циркулярного психоза обще-синдромальная структура приступов (фаз) и «профиль» течения очерчены рамками своеобразного заболевания, протекающего в виде более или менее простых или сложных, частых или редких аффективных приступов фазно-циркулярной структуры. Между приступами и по истечении многих лет не выявляется ни изменений личностного склада, ни других признаков прогредиентного заболевания. Правда, в структуре многих приступов атипичного циркулярного психоза наблюдаются симптомы и особенности, затрудяющие оценку психоза.

Приводим клиническое наблюдение атипичного маниакально-депрессивного психоза.

Больная 3-я, 1922 года рождения. Мать по характеру раздражительная, капризная. Бросила учебу после II курса университета, никогда не работала, жила на иждивении мужа. Много читала, увлекалась эстетикой и психоанализом. Была бесхозяйственной и непрактичной. Детям уделяла мало внимания. Периодически выглядела подавленной, высказывала недовольстве окружающих, жаловалась на неудавшуюся жизнь. Умерла 69 лет от рака легкого.

Отец — одаренный человек, окончил одновременно медицинский факультет и консерваторию по классу скрипки.

Отличался общительностью и остроумием. Умер 60 лет от сердечного заболевания.

Старшая сестра—своевольная, раздражительная, деспотичная. В 48 лет после смерти матери у нее появилась бессонница, два месяца лечилась по поводу «реактивного состояния». Вскоре после выписки покончила жизнь самоубийством.

Больная родилась в срок, развивалась правильно, мало болела. Была подвижной, неутомимой, с хорошими способностями. Любила находиться в компании. В школе училась на отлично. После окончания школы уехала в Одессу и поступила на химический факультет университета. В студенческие годы увлекалась музыкой, была общительной. В 1941 г. после II курса приехала на каникулы в Москву, где ее застала война. Поступила на работу, жила одна. В октябре 1941 г. эвакуировалась на Алтай. Работала воспитательницей в школе-интернате. Там вступила в связь с женатым человеком. После войны приехала в Москву, поступила в педагогический институт и окончила его с отличием. Стала работать преподавателем литературы в средней школе. В 32 года порвала прежнюю связь и вышла замуж. Вскоре поняла, что совершила ошибку. Была холодна к мужу, поняла, что не может избавиться от прежнего чувства. Не спала ночами, с трудом работала. Такое состояние продолжалось в течение месяца, после чего внезапно наступило состояние безразличия с полной отрешенностью и спокойствием, («Не было ни волнения, ни тревоги», «отупела, стала каменной»). После консультации психиатра была стационирована в психиатрическую больницу имени 3. П. Соловьева 30 декабря 1953 г. В больнице не было психомоторной заторможенности, не жаловалась на тоску. Говорила, что у нее притупились все эмоции, все стало безразличным. Считала себя самой тяжелой больной, не верила в возможность выздоровления. В первый месяц пребывания в больнице наблюдались суточные колебания настроения, в дальнейшем они исчезли. Сон оставался хорошим. Лечилась коматозными дозами инсулина, электросном. На 3-м месяце лечения наступило улучшение. Стала заметно активнее, но продолжала ощущать притупление эмоций. По записям врачей ее жалобы контрастировали с поведением. Была выписана домой 28 марта 1954 г.

После выписки уехала в Смоленскую область по месту службы мужа. Хорошо справлялась с домашним хозяйством, никто из окружающих не догадывался о ее плохом самочувствии. Продолжала испытывать мучительное бесчувствие. В декабре 1954 г. родила сына. За 2 мес до родов самочувствие улучшилось: «все чувства вернулись, стала прежняя». Роды и послеродовый период протекали благополучно, хорошо справлялась с воспитанием сына и с домашним хозяйством. Болезнь никаких следов не оставила.

С 1955 по 1967 г. больная работала преподавателем литературы в школе. Была активной, хорошо справлялась с работой, интересовалась новыми методами преподавания. Отличалась умением делать все быстро и энергично. Работала много, дом содержала в образцовом порядке. Наладились отношения с мужем, общалась с друзьями. Была несколько вспыльчивой и раздражительной, иногда конфликтовала с соседями, упрекала мужа в излишнем миролюбии.

В ноябре 1965 г., когда у матери обнаружили неоперабельный рак легкого, стала много плакать, упрекала себя в том, что была невнимательна к матери. Через месяц вновь «исчезли все чувства». Заметила, что ее ничто не волнует, стала равнодушной к болезни матери. Некоторое время удавалось скрывать свое состояние от близких, но в январе 1966 г. полностью утратила трудоспособность и 7 февраля 1966 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова.

Больная жаловалась на полное бесчувствие. Известие о смерти матери (в конце февраля 1966 г.) ее не взволновало, говорила, что не способна почувствовать горе. После лечения триптизолом 18 апреля 1967 г. была выписана домой. Смогла самостоятельно вести хозяйство, бывала в гостях и в театре, но говорила, что все делает как автомат, что по-прежнему не испытывает никаких чувств. Когда сестра покончила жизнь самоубийством (в июне 1966 г.), больная утверждала, что не испытывала настоящего горя. Однако с этого времени постепенно субъективное состояние улучшалось. В августе 1966 г. в день рождения сестры, «впервые за 10 мес расплакалась по-настоящему». Этот день запомнился как окончание приступа.

В сентябре 1966 г. приступила к работе. В этот период появилась многоречивость, бессонница, неусидчивость. Беспокоили головные боли, периодически повышалось артериальное давление (140/90_150/90 мм рт. ст.). Больная жаловалась на физическое недомогание, но, вернувшись с работы, отправлялась бродить по городу. Бесполезно тратила деньги, покупала множество ненужных ей книг. По совету терапевта решила поехать в санаторий. Когда ей было отказано в отпуске, была возмущена, в резкой форме говорила с директором, уволилась с работы и уехала в санаторий. Испытывала усталость, лень. Люди казались скучными и серыми. Постоянно думала о своем трудоустройстве. Боялась, что на новом месте ей будет труднее. В начале февраля 1967 г. после возвращения из санатория вновь ощутила «полное бесчувствие», «окаменелость». Говорила, что утратила все человеческое, что на этот, раз не поправится, что «обречена быть каменным истуканом». Предлагала мужу отправить ее «в психиатрическую колонию» и оформить развод. По утрам отмечалась тревога, но единственными жалобами оставались жалобы на бесчувствие.

13/III 1967 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова. Лечилась триптизолом в сочетании с тизерцином. Наступило некоторое улучшение, и 15 апреля 1967 г. по ее настойчивой просьбе была выписана из больницы.

Дома в течение 4 мес продолжала испытывать безразличие ко всему, но внешне была спокойна, вела хозяйство, следила за учебой сына.'В конце июля 1967 г. через 2 нед после прекращения приема, поддерживающего лечения триптизолом вновь появилась тревога, убежденность в неизлечимости своей болезни. Уговаривала мужа развестись. 8 августа 1967 г. была стационирована в Московскую психиатрическую больницу имени П. П. Кащенко.

Психическое состояние больной при поступлении определялось явлениями выраженной психической анестезии, тревогой и двигательным беспокойством. Через 2 нед тревога исчезла, поведение стало спокойнее. Около 4 мес (с сентября по декабрь 1967 г.) психическое состояние больной оставалось устойчивым: охотно вступала в беседу, говорила быстро, мимика была живой и выразительной. Жаловалась на чувство окаменелости, на отсутствие всяких чувств к мужу и сыну, на утрату способности испытывать печаль или радость. Подчеркивала, что у нее нет и не было тоски. Утратила чувство сна. О том, что она спит, заключает лишь по сновидениям. Не испытывает не жажды, ни голода, но нет и отвращения к еде. После приема пищи нет чувства насыщения, могла бы есть снова. Уверяла, что чувствует себя необыкновенно здоровой физически. С появлением бесчувствия исчезло физическое недомогание, прекратились сердцебиения и головные боли.

В отделении охотно общалась с больными, много читала, занималась трудотерапией. Затруднений при чтении не испытывала, содержание прочитанного усваивала легко, но при этом оставалась к нему равнодушной. Была убеждена, что она самая тяжелая больная, что ее болезнь никогда не кончится. Суицидальные мысли отрицала: «Для самоубийства нужно хотеть смерти и тяготиться жизнью, а мне безразлично жить или умереть». Однако просила более энергично ее лечить, добивалась лечения электрошоком, упрекала врачей в чрезмерной осторожности.

В течение 4 мес лечилась нуредалом (до 100 мг) в сочетании с тизерцином (75 мг). В дальнейшем 3 нед принимала инсидон (до 150 мг). В конце января 1968 г. были проведены 3 сеанса электрошока. Развернутый судорожный припадок получить не удалось. Было начато лечение триптизолом (до 100 мг). В марте 1968 г. состояние улучшилось: появилась уверенность в скором выздоровлении, просила о выписке, уверяла, что справится с домашними делами, работой. О бесчувствии сама не говорила, но при беседе отмечала, что оно еще остается. 18 марта 1968 г. была выписана.

Явления психической анестезии постепенно исчезли, сменившись в августе 1968 г. двигательным и речевым возбуждением. Стала придирчивой, конфликтовала. По ночам почти не спала, писала дневники и записки мужу с упреками в сексуальной неполноценности. Посвящала знакомых в интимные подробности своих отношений с мужем. Без умолку говорила, постоянно была в движении, из-за суетливости и отвлекаемости не справлялась с хозяйственными делами. В сентябре 1968 г. выгнала из дома мужа и сына, заявляя, что они действуют ей на нервы. В то же время требовала, чтобы они приходили ежедневно и ее обслуживали. Потребовала от мужа развода и раздела имущества, по, получив согласие, тотчас же отказалась. С возмущением отказывалась обратиться к психиатру, заявляла, что она совершенно здорова. Вызов районного психиатра на дом расценила как «акт обдуманной травли» со стороны мужа, его стремление представить ее «невменяемой» и развестись с ней. Упреки в адрес мужа и его родных сопровождала горделивым утверждением, что она и ее родственники — образованные и интеллигентные люди. В этот период высказывала множество жалоб, подозревала у себя холецистит, стенокардию, обращалась к врачам, добивалась обследования и лечения. 15/IX 1968 г. была стационирована для обследования в терапевтическое отделение 1-й городской больницы. Там вела себя неправильно: нарушала режим, вмешивалась в работу сестер, упрекала их в халатности.

Выраженной соматической патологии обнаружено не было, и больная 29/Х 1968 г. была переведена в больницу имени П. П. Кащенко. При поступлении была многословна и гневлива, упрекала врачей в «средневековом отношении к больным», в том, что они пошли на поводу у ее мужа, заинтересованного в признании ее душевнобольной. Утверждала, что она психически совершенно здорова. но у нее расстроены нервы вследствие бездушия окружающих и трудной ситуации в семье. Показывала арачу свой дневник и воспоминания, где крайне сбивчиво и непоследовательно излагала историю своей семейной жизни, не к месту употребляла цитаты. Высказывала противоречивые планы на будущее. То собиралась вернуться на работу в школе, то заявляла, что она скомпрометирована стационированием в психиатрическую больницу и не сможет работать учительницей. Намеревалась «развлекаться и путешествовать», заставив мужа полностью ее обеспечивать.

Через несколько дней появилась аффективная неустойчивость, от раздражительности и гневливости легко переходила к слезливости с жалобами на неудавшуюся жизнь. Высказывала суицидальные мысли, упрекала сама себя. Говорила, что сама разрушила семью, была излишне резка с мужем, восстановила против себя близких и теперь была обречена на полное одиночество. Считала, что ее жизнь кончена, она в «безвыходном тупике». Просила о переводе в психиатрическую колонию на пожизненное пребывание.

В конце декабря 1968 г. вновь появилось «бесчувствие», говорила о безразличии к окружающим событиям, к собственной судьбе. Заявляла: «На этот раз чувства утрачены окончательно».

Было проведено лечение триптизолом (до 200 мг в сутки). Постепенно стала внешне спокойнее, меньше жаловалась на утрату чувств. Участвовала в жизни отделения, была достаточно активной. 20/1 II 1969 г. была выписана домой. В течение нескольких месяцев после выписки при правильном поведении и достаточной активности оставались жалобы на притупление чувств.

Особенности клинических проявлений и течения болезни не вызывают сомнений в ее принадлежности к приступообразным эндогенным психозам. Об этом же свидетельствует и семейный фон, наличие у близких родственников аффективных расстройств (амбулаторные депрессии у матери, реактивно провоцированный приступ депрессии с суицидому сестры). В пользу диагноза маниакально-депрессивного психоза говорят чисто аффективный характер приступов, очерченных в виде фаз, и отсутствие изменений склада личности и снижения психической активности после длительного течения болезни.

Основными показателями атипичного характера болезни являются особенности структуры фаз. В клинической картине депрессий с самого начала болезни наблюдалась неравномерная выраженность основных ее проявлений с явным преобладанием психической анестезии при отсутствии моторной и идеаторной заторможен-ности и витальной тоски. Другие симптомы депрессии либо наблюдались только в начале приступа (расстройства сна, самоупреки, суточные колебания), либо вовсе не выступали в клинической картине. В отдельные периоды фаз депрессии наблюдалась резкая диссоциация между жалобами и поведением больной. Следует отметить атипичный характер и позже возникших маниакальных состояний. При них также наблюдалась неравномерность выраженности симптомов мании, преобладание психомоторного и речевого возбуждения при почти полном отсутствии повышенного настроения. Временами атипия аффективных расстройств достигала резкой степени (сочетание психомоторного возбуждения с ипохондрическими жалобами), что указывает на наличие и периодов смешанного состояния.

Рекуррентная шизофрения

Среди отрых эндогенных психозов клинико-психопа-тологическии анализ позволяет выделить рекуррентную шизофрению. При всех разногласиях в отношении ее нозологической сущности клинико-психопатологические особенности этого варианта острого эндогенного психоза в последние годы достаточно однозначно определены.

В приведенном выше анализе психопатологической структуры полного приступа рекуррентной шизофрении было показано своеобразие нарушения, определяющего клиническую картину приступов. Итоги изучения течения, исхода, изменений личности, наследственного фона, преморбида показали, что для рекуррентной шизофрении характерны не только определенные психопатологические особенности, но и другие клинические черты, позволяющие рассматривать ее как своеобразный вариант острого эндогенного психоза, близкого к присту-пообразно-прогредиентной шизофрении и имеющего много сходного с маниакально-депрессивным психозом.

Особая структура приступов коррелирует и с подробно описанными в последние годы своеобразными личностными изменениями и исходами (Э. А. Юдович, 1968;

Н. А. Мазаева, 1970). Клинические проявления рекуррентной шизофрении при всем их полиморфизме и поли-синдромальности имеют достаточно определенные психопатологические границы.

Приступы, составляющие главные проявления болезни, начиная с наименее сложных (аффективных), содержат симптомы, свидетельствующие о наличии двойного механизма расстройства психической деятельности:

аффективного и перцептивно-бредового. В пользу такого сочетания говорит «несоответствие» между степенью выраженности аффективного расстройства и характером сверхценных и иллюзорных нарушений, влияющих и на поведение больных. Об относительной «автономности» аффективного и перцептивно-бредового расстройств говорит и возникновение последнего как на фоне депрессивного и маниакального состояния, так и при лабильном или боязливом настроении. При более сложных приступах своеобразие клинической картины выступает еще больше и формируются типичные (в плане психопатологической структуры) шизоаффективные приступы. Как было показано, эти приступы имеют сходство с другими формами шизофрении (приступообразно-прогредиентной) или же с острыми экзогенными психозами с расстройством сознания. Но. несмотря на это сходство, психопатологический и клинический анализ приступов выявляет и значительные отличия, позволяющие оценить психоз как периодическую шизофрению.

Помимо своеобразной структуры приступов и особого характера изменений личности, достаточно характерными для этой формы эндогенного психоза являются особенности домаиифестного периода. В анамнезе больных выявляются транзиторные эпизоды в виде изменения восприятия, самоощущения, страха с тревожным ожиданием. Эти нарушения возникают, как правило, на фоне «амбулаторных» депрессий, после расстройства сна, на фоне астено-депрессивных состояний и т. д.

Другим, почти постоянным проявлением болезни в доманифестном периоде являются более отчетливые аффективные нарушения (циклотимоподобные состояния).

В клинико-диагностическом плане период амбулаторных аффективных расстройств является одним из существенных клинических показателей рекуррентного течения болезни. Этот чисто аффективный «вход в болезнь» является особенно важным показателем при сочетании с типичной онейроидной структурой манифестного приступа. По особенностям этого инициального периода психоза можно судить о рекуррентном или при-ступообразно-прогредиентном течении психоза. К тому же при рекуррентной шизофрении в доманифестиом периоде не наблюдается характерологического или личностного сдвига, характерного для более прогредиентного течения шизофрении.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: