Промежуточная приступообразная шизофрения

Все сказанное в отношении инициального этапа, предвестников болезни и своеобразия клинической картины приступов достаточно значительно отличает периодическую шизофрению как от циркулярного психоза, так и от приступообразно-прогредиентной шизофрении. Но в клинической практике между типичной рекуррентной и типичной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении наблюдается большое число промежуточных психозов, в клинической картине и течении которых выявляется сочетание особенностей этих двух форм эндогенного психоза. Клинический анализ этих промежуточных вариантов—исключительно трудная задача. Не говоря о непригодности суммарного и статического подхода, даже при детальном психопатологическом анализе многие аспекты остаются трудными для оценки.

Изучение оиейроидной кататонии (Я. Я. Никл, 1969), острой парафрении (Б. В. Соколова, 1966, 1970), атипичных аффективных психозов (Н. М. Михайлова, 1973), острых паранойяльных приступов (В. А. Концевой, 1971; И. С. Козырева, 1972) не только выявило психопатологическое своеобразие промежуточных вариантов, но позволило установить и существенные клинические корреляции.

В плане психопатологической структуры было установлено, что приступы имеют много общего с приступами рекуррентной шизофрении: начало с аффективных колебаний; тесная связь расстройств с аффективным фоном; склонность к возникновению прецептивно-бредовых расстройств; довольно острое начало и частая связь приступов с психогенией, экзогениями, родами и т. д.; обратимость приступов и отсутствие после них заметных изменений личности; склонность к течению болезни однотипными приступами.

Наиболее существенным отличием от приступов рекуррентной шизофрении является значительная выраженность «галлюцинаторно-бредовых» симптомов, включая галлюцинации и формы бреда, характерные для бредовой шизофрении. Чаще всего речь идет о галлюцинациях, параноидном бреде и автоматизмах, включенных в структуру аффективно-онейроидных, аффективно-бредовых и прочих приступов.

В отличие от рекуррентной шизофрении в анамнезе больных «промежуточной» приступообразной шизофренией выявляется достаточно отчетливый период, в котором происходит изменение личностного склада больных. Этот сдвиг по своему характеру шизоидный, или шизотимный, мог наступить либо после стертого, амбулаторного, либо после клинически более четкого приступа. Эта особенность промежуточных вариантов дает основание рассматривать последующее течение болезни (в виде приступов «клише» без нарастания негативных изменений) как период стабилизации с повторными обратимыми приступами. Последние могут иметь самую разную структуру, и это обстоятельство во многом обусловливает разногласия по поводу прогностического значения отдельных, считающихся неблагоприятными симптомов.

Как показал В. А. Концевой (1973), для течения приступообразно-прогредиентной формы шизофрении характерным является возникновение не только приступов-шубов, но и обратимых приступов. При этом на более поздних этапах, после периода стабилизации, возможно наступление нового шуба. Иными словами, приступ, каким бы сложным он не был, вовсе не означает новый сдвиг. Истинно ступенеобразное или шубообразное. течение характерно для небольшой части приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. Для большей части больных этой формой течения характерными являются периоды стабилизации, ремиссии с резидуальной позитивной симптоматикой, повторными психотическими приступами без нарастания изменений личности.

Накопленные в последние годы факты позволяют обратить внимание на большую частоту промежуточных вариантов с характерным двухэтапным течением: периодом отчетливого шизофренического сдвига после стертого или манифестного приступа (или серии приступов) и периодом стабилизации с изменениями личности разной степени выраженности, на фоне которых наблюдаются повторные приступы самой различной структуры: аффективные, аффективно-бредовые, галлюцинаторные, парафренные, кататонические, полиморфно-бредовые и т. д., после которых не выявляется нарастание изменений личности. Многие из этих приступов имеют большое сходство с фазами циркулярного психоза, с приступами рекуррентной шизофрении, с приступами, характерными для приступообразно-прогредиентной формы шизофрении.

Для клинического анализа промежуточных вариантов важным является и установленное В. А. Концевым (1973) существенное отличие между приступами-шубами и приступами обратимыми, наблюдаемыми в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении. Характерный для первых длительный инициальный этап и относительно острый характер обратимых приступов облегчают клиническую оценку психоза. Обратимый характер приступов без нового заметного нарастания негативных расстройств характерен для многих вариантов приступообразной шизофрении.

В рамках нашей задачи, в частности дифференциации острых эндогенных психозов, мы ограничимся рассмотрением лишь отдельных разновидностей.

Среди рассматриваемых промежуточных форм большой практический и теоретический интерес представляет атипичный вариант фазного аффективного психоза, описанный Н. М. Михайловой (1973). Речь идет о промежуточных аффективных психозах, вызывающих много споров в плане их отнесения к маниакально-депрессивному психозу или к приступообразной шизофрении. У изученных больных фазные аффективные приступы возникали на фоне нехарактерных для маниакально-депрессивного психоза личностных (шизоидных) особенностей, остающихся практически стабильными. Эти отклонения от циклоидного и синтонного склада личности вместе с атипичными симптомами в фазах вызывают трудности клинической оценки и диагноза. Детальный анализ таких больных показал, что они соответствуют промежуточному приступообразному типу течения. Еще до манифестных аффективных приступов, чаще в пубертатном возрасте, происходит клинически достаточно отчетливый сдвиг, в результате которого формируются устойчивые в дальнейшем шизофренические изменения личности. На фоне этих стабильных личностных особенностей в дальнейшем наблюдаются аффективные фазы, после которых не наступает каких-либо новых изменений личности, по крайней мере, в течение очень длительного периода. Интересным представляется и характер атипии аффективных приступов. Так, усложнение депрессивных фаз характеризовалось не углублением аффективного нарушения, а появлением интерпретативных бредовых расстройств без тенденции к парафренно-сновидному видоизменению. Не было и склонности к галлюцинаторно-параноидному изменению клинической картины. Вместе с некоторыми другими клиническими особенностями (недостаточно критическое отношение к болезни, резонерство) этот вариант промежуточного эндогенного психоза представляется клинически достаточно четким и соответствующим понятию «промежуточной» приступообразной шизофрении.

В течении болезни можно выделить этап, на котором наблюдаются либо шизоидный личностный склад, либо симптомы вялого течения с последующим более отчетливым личностным сдвигом и этап фазно-аффективных расстройств на фоне стабильных (нерезких) шизофрени ческих изменений личности больных.

Те же закономерности течения наблюдаются в случаях, когда после манифестного приступа рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении возникают аффективные циркулярные приступы без дальнейшего нарастания изменений личности (нажитая циркулярность). Иными словами, при всей характерности для промежуточных вариантов двухэтапное течение наблюдается при более широком круге острых эндогенных психозов. Полученные в последние годы сотрудниками клиник Института психиатрии АМН СССР (В. Ю. Воробьев, 1972; Г. П. Пантелеева, 1973; А. С. Курашов, 1973) данные свидетельствуют о значительной частоте такого течения шизофрении.

Ограничиваясь рамками настоящего исследования, отметим прежде всего большое место аффективных нарушений самой разной продолжительности и выраженности в клинике периодов стабилизации болезни. Они часто составляют единственный клинический показатель «тлеющей» готовности к более сложным приступам. В рассмотренном варианте они определяют клиническую картину приступов, и это ставит ряд клинических вопросов. В других клинических вариантах промежуточной приступообразной шизофрении клиническая картина манифестных приступов может быть острой па-рафренией, в частности конфабуляторной, галлюцинаторной (Б. В. Соколова, 1971); галлюцинаторно-онейроидной (В. А. Концевой, Т. А. Дружинина, 1973). Есть основания предполагать, что такое течение приступообразной шизофрении является весьма распространенным.

Существенным для клинической оценки промежуточных форм является, таким образом, сочетание периода прогредиентного течения болезни (влекущего за собой негативные изменения) с длительным периодом стабилизации негативных расстройств, в котором возникающие приступы не оставляют после себя новых изменений личности.

Для решения многих клинических вопросов большой интерес представляет выяснение условий возникновения обратимых приступов и факторов, определяющих стабилизацию. Клинические, статистические и эпидемиологические исследования этих вопросов могут способствовать установлению патогенетических корреляций.

Проблема промежуточной приступообразной шизофрении имеет много других аспектов. Мы ограничились наиболее частыми клиническими вариантами и коснулись только наиболее важных подходов к их анализу. Именно сочетание психопатологического анализа с полным клиническим изучением всех явных и стертых проявлений позволяет производить клиническую оценку, учитывающую сходство и различия между разными психозами, имеющими много общего по отдельным клиническим проявлениям.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: