Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран.

Раной называют механическое повреждение с нарушением целости кожи или слизистой оболочки на всю их глубину. Современная классификация ран основана на учете многих параметров. По анатомическому положению выделяют раны головы, шеи, груди, живота, надключичной области, плеча, бедра и т.д. По обстоятельствам получения травмы они делятся на случайные, боевые, операционные. В зависимости от механизма повреждения раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, размозженные, огнестрельные, укушенные, отравленные. По виду раневого канала раны классифицируют на сквозные, слепые, касательные. Кроме того, выделяют просто ранение мягких тканей и ранения тканей с повреждением тех или иных органов, сосудов, нервов, костей, сухожилий. Различают также непроникающие (в какую-либо полость) раны и проникающие с повреждением или без. Загрязнение ран может быть первичным и вторичным.

Патогенез раневого процесса рассматривают с позиций общей и местной реакции организма на повреждение тканей. Общая реакция проявляется в известном адаптационном синдроме. В 1 — 4й день после травмы она развивается по пути усиления жизнедеятельности в виде повышения температуры, основного обмена, снижения массы тела, ускорения распада белков, жиров, углеводов, уменьшения проницаемости клеточных мембран, подавления синтеза белков и регенерации. В основе указанных механизмов лежат повышение функции симпатоадреналовой системы, повышенный выброс адреналина — «гормона пожара», приводящего к мобилизации запасов гликогена и ускорению его распада, стимуляции гликолиза, повышению вязкости и свертываемости крови с последующим тромбообразованием.

Во II стадии общей реакции (4— 10-й день) преобладает влияние парасимпатической системы с такими гормонами и медиаторами, как минерало-кортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Увеличивается масса тела, нормализуются белковый обмен и процессы регенерации. Если рассматривать местные симптомы раневого процесса с этой же точки зрения, можно и в них увидеть те же закономерности — проявление реакций, направленных на защиту внутренней среды организма и на ликвидацию последствий травмы. И в самом деле, развивающийся после ранения отек тканей вызывает сдавление сосудов и остановку кровотечения; кроме того, он сдавливает лимфатические протоки и тем самым снижает поступление через них в организм токсических веществ. Развивающаяся экссудация приводит к разведению токсинов, растворению некротических элементов в ране и выведению их из нее. В конечном счете на месте раны появляется соединительнотканный рубец, прочно скрепляющий края поврежденных тканей и хорошо защищающий внутреннюю среду от внешних отрицательных влияний.

На всех этапах раневого процесса ведущее значение имеет система микроциркуляции, которая в первые фазы процесса способствует очищению раны, а в последующем — регенерации соединительной ткани и образованию рубца.

Фазы раневого процесса:

1.фаза воспаления- альтерация, экссудация , очищение 2 фаза – пролиферация –образования и созревания грануляционной ткани 3. Заживление- созревание и образование рубцовой ткани и эпителизация раны

клиника раневого процесса определяется локализацией и характером повреждения, инфекционными осложнениями, местной и общей реакцией на них организма. Местные проявления — это боль, зияние ран, кровотечение; общие — анемия, шок, инфекционные осложнения местного и общего характера. Боль зависит от характера повреждения, локализации, интенсивности развития отека тканей после травмы или инфицирования. Раны кистей, например, более болезненны, чем раны области спины, резаные раны приводят к сильным болям в первые минуты после нанесения и, наоборот, при размозженных ранах после развития отека и присоединения инфекции боли значительно усиливаются. Зияние ран зависит не только от характера ранящего орудия (резаные, рубленые, огнестрельные и т. д.), но и от расположения раны относительно эластических волокон кожи — лангеровских линий (см. рисунок): раны, параллельные этим линиям, зияют значительно меньше, а при поперечном их расположении зияние больше. Зияние раны уменьшается по мере заживления и без наложения швов; на 7—8-й день площадь раны уменьшается вследствие контракции — концентрического сжимания краев раны в процессе развития соединительной ткани.

Кровотечение зависит от характера повреждений, глубины травмы и анатомических отделов сосудистой системы, поврежденной при ранении (артерии, вены, капилляры). Кровотечение может приобретать угрожающий характер, приводя к острому малокровию и развитию геморрагического шока. Может наблюдаться и вторичное кровотечение, развившееся в гнойной ране в результате аррозии (изъязвления) сосудов, и в чистой ране, если с сосуда соскальзывает лигатура. Более опасны в этом смысле внутренние кровотечения при проникающих ранениях.

Весь раневой процесс определяется совокупностью биологических явлений, развивающихся параллельно и последовательно во всех поврежденных тканях раны: эпителии, соединительной, мышечной, нервной, подкожной жировой клетчатке, сосудах и нервах. Ведущими критериями раневого процесса являются размеры раны, цвет дна и краев, окружающей кожи, отек, особенности грануляций, характер и количество отделяемого из раны. Клиника раневого процесса, кроме указанных выше моментов, обусловлена видом заживления и фазой течения.

150. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обра­ботка ран, ее виды.

Выделяют заживление первичным и вторичным натяжением. В результате первичного натяжения края раны соединяются без видимого промежутка между ними посредством соединительнотканной организации дефекта. Это наиболее экономный и скорейший путь заживления, который иногда (но редко) встречается и при случайных ранах. Такое заживление возможно при небольшой зоне повреждения — линейных ранах с незначительным зиянием, отсутствием в ране гематом, инородных тел. Практически первичное заживление наблюдается при операционных ранах, зашитых наглухо. Но как бы плотно ни зашивались края раны, между ее стенками остается щель, которая заполняется нитями фибрина, новообразованными фибробластами (клетками соединительной ткани) и капиллярами, что и формирует так называемую грануляционную ткань. Грануляционная ткань к 6—8-му дню полностью соединяет края раны. При таком заживлении гиперемия кожи и отек незначительны, боли держатся 2—3 сут, температурная реакция и изменения крови также выражены слабо, отделяемого из раны нет. К 8—10-му дню на месте раны остается узколинейный рубец.

Вторичное затяжение – когда края неровные имеется нагноение и не смыкаются…имеется полость..дольше заживает и проходит теже стадии что и первая.

Первичная хирургическая обработка раны — первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная Х. о. р. должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки — отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения — поздней. Отсроченная и поздняя Х. о. р. являются вынужденной мерой при массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся. Важна правильная организация сортировки медицинской , при которой выделяют раненых с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной и анаэробной инфекции, нуждающихся в незамедлительной Х. о. р. Остальным раненым хирургическая обработка раны может быть отсрочена. При перенесении первичной Х. о. р на более поздние сроки провидят мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инфекционных осложнений, назначают антибактериальные средства. С помощью антибиотиков возможно только временное подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры, что позволяет отсрочить, а не предотвратить развитие инфекционных осложнений. Раненым в состоянии травматического шока перед Х. о. р. проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, — рассечению и иссечению. Раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; производят также дополнительные разрезы и контрапертуры для обеспечения лучшего доступа в раневой канал и дренирования раны.

Хирургическую обработку осуществляют, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Метод анестезии избирают с учетом тяжести и локализации раны, продолжительности и травматичности операции, тяжести общего состояния раненого.

Иссечение кожных краев раны следует выполнять очень экономно; удаляют только нежизнеспособные, размозженные участки кожи. Затем широко рассекают апоневроз, делают дополнительный разрез в области углов раны в поперечном направлении, чтобы разрез апоневроза имел Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после ранения и операции. Далее края раны разводят крючками и иссекают поврежденные нежизнеспособные мышцы, которые определяют по отсутствию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости) мышечной ткани. При проведении первичной обработки в ранние сроки после ранения часто трудно установить границы нежизнеспособных тканей; кроме того, возможен поздний некроз тканей, что впоследствии может потребовать повторной обработки раны.

При вынужденной отсроченной или поздней Х. о. р. границы нежизнеспособных тканей определяются более точно, что позволяет иссечь ткани в пределах наметившихся демаркаций. По мере иссечения тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки. Если при Х. о. р. обнаруживают крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в сторону. Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мягких тканей. На прилежащий слой неповрежденных мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики острого травматического остеомиелита. Мышцами прикрывают также обнаженные магистральные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов. В случае ранений кисти, стопы, лица, половых органов, дистальных отделов предплечья и голени ткани иссекут особенно экономно, т.к. широкое иссечение в этих областях может привести к стойкому нарушению функций или к образованию контрактур и деформаций. В боевых условиях Х. о. р. дополняют реконструктивно-восстановительными операциями: наложение швов на сосуды и нервы, фиксация переломов костей металлическими конструкциями и т.п. В условиях мирного времени реконструктивно-восстановительные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран. Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием . Целесообразна активная аспирация раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к вакуум-аппаратам. Активную аспирацию можно дополнить орошением раны антисептическим раствором и наложением на рану первичного шва, что возможно лишь при постоянном наблюдении и лечении в стационаре.

Наиболее существенные ошибки при Х. о. р.: излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: