Ранение и закрытое повреждение таза. Лечение повреждений таза. Огнестрельные переломы таза. Первая мед помощь. Объем первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь.

Врожденная косолапость.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость занимает

одно из первых мест среди всех врожденных

деформаций скелета (65,5 %)

и встречается в среднем в 5—10 случаях

на 1000 новорожденных. У мальчиков

эта патология встречается почти

в два раза чаще, чем у девочек.

Случаев двусторонней косолапости

больше, чем односторонней. Примерно

у 10 % больных врожденная косолапость

сочетается с врожденным вывихом

бедра, кривошеей, сколиозом.

Косолапость, как и другие врожденные

пороки, как правило, отмечаются

в ряде поколений у родственников

больных.

Этиология. Существуют две теории

возникновения врожденной косолапости.

Согласно первой, развитие косолапости

связывают с первичным генетическим

дефектом и пороком первичной

закладки плода. По второй, более

обоснованной, не исключающей

влияния наследственных факторов, первопричиной

является воздействие внешних

факторов (в основном механических)

на плод при нормально протекающей

беременности. Во время эмбрионального

развития стопа плода

имеет физиологическую фазу эквино-

варуса. Воздействие внешнего фактора

в эту фазу эмбрионального развития

плода (на 5 — 6-й неделе беременности)

может служить причиной развития

данной патологии. Обе теории

сходятся в том, что формирование

деформации происходит в начальной

фазе эмбрионального развития плода.

Классификация. В зависимости от

возможности произвести пассивные

движения в голеностопном суставе и

исправить деформацию врожденную

косолапость делят на легкую, средней

тяжести и тяжелую формы. Л ег к а я

форма характеризуется свободными

движениями в голеностопном суставе,

исправляется без особого насилия.

При деформации с р е д н е й т я ж е сти-

движения ограничены, а при попытке

исправления положения стопы

491

ощущается пружинистая податливость

с определенным ограничением. К т я -

же л ым формам косолапости принадлежат

деформации, попытки исправить

которые бывают невозможны из-

за резких изменений в суставах стопы.

Диагностика. Косолапость проявляется

нарушением формы и функции

стопы и характеризуется ее сгибанием

(эквинусом), опущением наружного

края (варусом) и приведением переднего

отдела (аддукцией). Частым

компонентом косолапости является

скручивание костей голени (торсия).

Косолапость всегда сопровождается

большим или меньшим ограничением

подвижности в голеностопном суставе.

Клинические формы врожденной

косолапости зависят от степени перечисленных

изменений и их сочетания.

Резко выраженная деформация характеризуется

поворотом стопы внутрь.

Наружный край ее при этом обращен

книзу и кзади, а внутренний (вогнутый)

— кверху. Тыл стопы развернут

вперед и вниз, подошвенная поверхность

стопы обращена назад и вверх,

причем иногда пятка своей внутренней

поверхностью соприкасается с

внутренней поверхностью голени. При

выраженной косолапости часто наблюдают

поперечный перегиб стопы

с образованием складки и варусной

деформации пальцев.

При односторонней косолапости,

как правило, отмечают укорочение

стопы по сравнению со здоровой и

атрофию мышц голени, а иногда и

укорочение конечности на 1 — 2 см.

При выраженной косолапости наружная

лодыжка увеличена в размерах, а

внутренняя атрофична, и ее не всегда

удается пальпировать.

Радиологическая диагностика. Важнейшую

роль в диагностике врожденной

косолапости и определении эффективности

ее лечения играет оценка

состояния костно-суставного аппарата

голени и стопы. Наиболее информативным

в этом отношении является

р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод

исследования. Применяют методику

рентгенографии стоп, находящихся в

крайних функциональных положениях.

Очень информативны при рентгенологическом

обследовании детей с

врожденной косолапостью угловые показатели,

из которых наибольшее

практическое значение имеют следующие

(рис. 45.14):

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ)

определяют на рентгенограммах в прямой

и боковой проекциях. Снижение

величины этого угла свидетельствует

о наличии врожденной косолапости,

ее недостаточной коррекции или рецидиве;

2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ)

и пяточно-первоплюсневый (ПППУ)

углы определяют на рентгенограммах

в прямой проекции. Измеряют эти

углы относительно осей соответственно

таранной и пяточной костей. Если

ось I плюсневой кости отклоняется

медиальнее осей вышеуказанных костей,

то величину угла оценивают со

знаком «минус», если латеральнее —

со знаком «плюс». Уменьшение величины

этих углов относительно нормальных

и допустимых указывает на

наличие приведения переднего отдела

стопы и является косвенным признаком

внутреннего подвывиха стопы

в поперечном суставе предплюсны

(Шопара);

3. Таранно-большеберцовый (ТБУ)

и пяточно-большеберцовый (ПБУ)

углы определяют по рентгенограммам

в боковой проекции при максимальном

тыльном сгибании стопы. Их увеличение

определяет степень выраженности

или же полноту коррекции эк-

винуса стопы. Разница между соответствующими

ТБУ и ПБУ в позиции

максимального подошвенного и тыль492

Информативность рентгенологического

исследования стопы значительно

повышается при сравнении

показателей в динамике наблюдения

и лечения. Изменения рентгенологических

показателей могут указывать на

стабильность или нестабильность коррекции

деформации, прогрессирование

или уменьшение суставных контрактур.

Лечение. При отсутствии своевременного

лечения деформация стоп

прогрессирует, и походка ребенка становится

неправильной. Вместе с тем

лечение врожденной косолапости —

одна из самых трудных задач детской

ортопедии.

Лечение должно быть начато как

можно раньше, однако распространенный

метод осторожных редрессаций

с мягким бинтованием не устраняет

полностью приведение и супинацию

стопы и, конечно, не излечивает

косолапость средней и тяжелой

показателей стоп у детей (схема)

степени. Наиболее целесообразна фиксация

г и п с о в ы м и п о в я з к а м и ,

однако использование этапных гипсовых

повязок в течение длительного

срока исключает возможность проведения

лечебной гимнастики, массажа,

физиотерапии.

Методика р а н н е г о ф у н к ц и о н

а л ь н о г о л е ч е н и я врожденной

косолапости заключается в направленном

воздействии на определенные

группы мышц в гипсовой повязке и в

применении этапных фиксирующих

стопы туторов из поливика, что позволяет

применять физиотерапию,

ванны, массаж, лечебную физкультуру

(рис. 45.15). Циркулярную гипсовую

повязку накладывают от верхней трети

бедра в положении сгибания в коленном

суставе и коррекции стопы,

достигнутой без насилия. К наружнотыльной

поверхности стопы прикладывают

клиновидную прокладку, которую

после высыхания гипса удаляют.

В домашних условиях, вызывая активные

движения стопы в сторону коррекции,

для ее удержания подклады-

вают под внутреннюю поверхность

стопы постепенно увеличивающиеся

прокладки. Всю коррекцию выполня493

. В гипсовой повязке,

наложенной на конечность при согнутом

коленном суставе, больные не

ходят. Детям старшего возраста после

полной коррекции деформации в некоторых

случаях можно наложить гипсовую

повязку на прямую конечность

и после полного ее высыхания (через

2—3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя

нагрузка на стопы, фиксированные в

правильном положении, является частью

функционального лечения и способствует

развитию правильной опорной

функции конечности. Методика

эффективна при лечении косолапости

у детей более старшего возраста (2 —

3 лет), а также рецидивов после консервативного

лечения и паралитической

косолапости разной этиологии.

Даже полное устранение всех элементов

врожденной косолапости, систематическое

проведение профилактических

мероприятий (лечебная физ-

.

Врожденная косолапость

является наиболее часто рецидивирующей

аномалией развития опорнодвигательного

аппарата. Последующее

лечение косолапости должно быть направлено

на тренировку мышц для

закрепления результатов достигнутой

коррекции, а также на профилактику

рецидива деформации.

Выбор способа и объема о п е р а т

и в н о г о в м еш а т е л ь с т в а у детей,

которые получали лечение с периода

новорожденное™, определяется

степенью остаточной деформации

стопы. Основной целью операции в

этих случаях является рассечение ригидных

тканей стопы, которые не удалось

растянуть при этапном гипсовании.

Наиболее трудно поддаются коррекции

эквинус (сгибание) стопы и

варусное положение пяточного ее отдела.

В этих случаях объем оперативного

вмешательства ограничивают подкожным

удлинением ахиллова сухожилия.

В тех случаях, когда подкожного

удлинения ахиллова сухожилия недостаточно,

операцию дополняют заднемедиальным

релизом стопы — рассечением

связок, сухожилий и капсулы

(тендолигаментокапсулотомия), позволяющим

устранить сопротивление

тканей и без особых усилий выполнить

редрессацию стопы (рис. 45.16). При тяжелой

форме деформации у детей

старших возрастных групп коррекция

494

патологии возможна с выполнением

еще большего объема оперативного

вмешательства. Тендолигаментокап-

сулотомию дополняют транспозицией

сухожилия передней большеберцовой

мышцы на тыл стопы в проекции основания

III плюсневой кости.

Устранение деформации стопы —

лишь часть комплексного лечения

врожденной косолапости. В послеоперационном

периоде восстановление

мышечного баланса является основой

проведения к у р с а в о с с т а н о в и т

е л ь н о г о л е ч е н и я . Основное

средство реабилитации — лечебная

физкультура, в меньшей степени —

применение ортопедической обуви,

которую рекомендуют при односторонней

косолапости, если появляется

укорочение больной конечности.

Операции на мягких тканях являются

основными при выборе тактики

оперативной коррекции врожденной

косолапости у детей. Компенсаторные

возможности детского организма велики,

и поэтому применение костнопластических

операций на скелете стопы

необходимо отложить на более поздний,

подростковый, период.

 

Перелом плечевой кости

Врожденная косолапость.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость занимает

одно из первых мест среди всех врожденных

деформаций скелета (65,5 %)

и встречается в среднем в 5—10 случаях

на 1000 новорожденных. У мальчиков

эта патология встречается почти

в два раза чаще, чем у девочек.

Случаев двусторонней косолапости

больше, чем односторонней. Примерно

у 10 % больных врожденная косолапость

сочетается с врожденным вывихом

бедра, кривошеей, сколиозом.

Косолапость, как и другие врожденные

пороки, как правило, отмечаются

в ряде поколений у родственников

больных.

Этиология. Существуют две теории

возникновения врожденной косолапости.

Согласно первой, развитие косолапости

связывают с первичным генетическим

дефектом и пороком первичной

закладки плода. По второй, более

обоснованной, не исключающей

влияния наследственных факторов, первопричиной

является воздействие внешних

факторов (в основном механических)

на плод при нормально протекающей

беременности. Во время эмбрионального

развития стопа плода

имеет физиологическую фазу эквино-

варуса. Воздействие внешнего фактора

в эту фазу эмбрионального развития

плода (на 5 — 6-й неделе беременности)

может служить причиной развития

данной патологии. Обе теории

сходятся в том, что формирование

деформации происходит в начальной

фазе эмбрионального развития плода.

Классификация. В зависимости от

возможности произвести пассивные

движения в голеностопном суставе и

исправить деформацию врожденную

косолапость делят на легкую, средней

тяжести и тяжелую формы. Л ег к а я

форма характеризуется свободными

движениями в голеностопном суставе,

исправляется без особого насилия.

При деформации с р е д н е й т я ж е сти-

движения ограничены, а при попытке

исправления положения стопы

491

ощущается пружинистая податливость

с определенным ограничением. К т я -

же л ым формам косолапости принадлежат

деформации, попытки исправить

которые бывают невозможны из-

за резких изменений в суставах стопы.

Диагностика. Косолапость проявляется

нарушением формы и функции

стопы и характеризуется ее сгибанием

(эквинусом), опущением наружного

края (варусом) и приведением переднего

отдела (аддукцией). Частым

компонентом косолапости является

скручивание костей голени (торсия).

Косолапость всегда сопровождается

большим или меньшим ограничением

подвижности в голеностопном суставе.

Клинические формы врожденной

косолапости зависят от степени перечисленных

изменений и их сочетания.

Резко выраженная деформация характеризуется

поворотом стопы внутрь.

Наружный край ее при этом обращен

книзу и кзади, а внутренний (вогнутый)

— кверху. Тыл стопы развернут

вперед и вниз, подошвенная поверхность

стопы обращена назад и вверх,

причем иногда пятка своей внутренней

поверхностью соприкасается с

внутренней поверхностью голени. При

выраженной косолапости часто наблюдают

поперечный перегиб стопы

с образованием складки и варусной

деформации пальцев.

При односторонней косолапости,

как правило, отмечают укорочение

стопы по сравнению со здоровой и

атрофию мышц голени, а иногда и

укорочение конечности на 1 — 2 см.

При выраженной косолапости наружная

лодыжка увеличена в размерах, а

внутренняя атрофична, и ее не всегда

удается пальпировать.

Радиологическая диагностика. Важнейшую

роль в диагностике врожденной

косолапости и определении эффективности

ее лечения играет оценка

состояния костно-суставного аппарата

голени и стопы. Наиболее информативным

в этом отношении является

р е н т г е н о л о г и ч е с к и й метод

исследования. Применяют методику

рентгенографии стоп, находящихся в

крайних функциональных положениях.

Очень информативны при рентгенологическом

обследовании детей с

врожденной косолапостью угловые показатели,

из которых наибольшее

практическое значение имеют следующие

(рис. 45.14):

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ)

определяют на рентгенограммах в прямой

и боковой проекциях. Снижение

величины этого угла свидетельствует

о наличии врожденной косолапости,

ее недостаточной коррекции или рецидиве;

2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ)

и пяточно-первоплюсневый (ПППУ)

углы определяют на рентгенограммах

в прямой проекции. Измеряют эти

углы относительно осей соответственно

таранной и пяточной костей. Если

ось I плюсневой кости отклоняется

медиальнее осей вышеуказанных костей,

то величину угла оценивают со

знаком «минус», если латеральнее —

со знаком «плюс». Уменьшение величины

этих углов относительно нормальных

и допустимых указывает на

наличие приведения переднего отдела

стопы и является косвенным признаком

внутреннего подвывиха стопы

в поперечном суставе предплюсны

(Шопара);

3. Таранно-большеберцовый (ТБУ)

и пяточно-большеберцовый (ПБУ)

углы определяют по рентгенограммам

в боковой проекции при максимальном

тыльном сгибании стопы. Их увеличение

определяет степень выраженности

или же полноту коррекции эк-

винуса стопы. Разница между соответствующими

ТБУ и ПБУ в позиции

максимального подошвенного и тыль492

Информативность рентгенологического

исследования стопы значительно

повышается при сравнении

показателей в динамике наблюдения

и лечения. Изменения рентгенологических

показателей могут указывать на

стабильность или нестабильность коррекции

деформации, прогрессирование

или уменьшение суставных контрактур.

Лечение. При отсутствии своевременного

лечения деформация стоп

прогрессирует, и походка ребенка становится

неправильной. Вместе с тем

лечение врожденной косолапости —

одна из самых трудных задач детской

ортопедии.

Лечение должно быть начато как

можно раньше, однако распространенный

метод осторожных редрессаций

с мягким бинтованием не устраняет

полностью приведение и супинацию

стопы и, конечно, не излечивает

косолапость средней и тяжелой

показателей стоп у детей (схема)

степени. Наиболее целесообразна фиксация

г и п с о в ы м и п о в я з к а м и ,

однако использование этапных гипсовых

повязок в течение длительного

срока исключает возможность проведения

лечебной гимнастики, массажа,

физиотерапии.

Методика р а н н е г о ф у н к ц и о н

а л ь н о г о л е ч е н и я врожденной

косолапости заключается в направленном

воздействии на определенные

группы мышц в гипсовой повязке и в

применении этапных фиксирующих

стопы туторов из поливика, что позволяет

применять физиотерапию,

ванны, массаж, лечебную физкультуру

(рис. 45.15). Циркулярную гипсовую

повязку накладывают от верхней трети

бедра в положении сгибания в коленном

суставе и коррекции стопы,

достигнутой без насилия. К наружнотыльной

поверхности стопы прикладывают

клиновидную прокладку, которую

после высыхания гипса удаляют.

В домашних условиях, вызывая активные

движения стопы в сторону коррекции,

для ее удержания подклады-

вают под внутреннюю поверхность

стопы постепенно увеличивающиеся

прокладки. Всю коррекцию выполня493

. В гипсовой повязке,

наложенной на конечность при согнутом

коленном суставе, больные не

ходят. Детям старшего возраста после

полной коррекции деформации в некоторых

случаях можно наложить гипсовую

повязку на прямую конечность

и после полного ее высыхания (через

2—3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя

нагрузка на стопы, фиксированные в

правильном положении, является частью

функционального лечения и способствует

развитию правильной опорной

функции конечности. Методика

эффективна при лечении косолапости

у детей более старшего возраста (2 —

3 лет), а также рецидивов после консервативного

лечения и паралитической

косолапости разной этиологии.

Даже полное устранение всех элементов

врожденной косолапости, систематическое

проведение профилактических

мероприятий (лечебная физ-

.

Врожденная косолапость

является наиболее часто рецидивирующей

аномалией развития опорнодвигательного

аппарата. Последующее

лечение косолапости должно быть направлено

на тренировку мышц для

закрепления результатов достигнутой

коррекции, а также на профилактику

рецидива деформации.

Выбор способа и объема о п е р а т

и в н о г о в м еш а т е л ь с т в а у детей,

которые получали лечение с периода

новорожденное™, определяется

степенью остаточной деформации

стопы. Основной целью операции в

этих случаях является рассечение ригидных

тканей стопы, которые не удалось

растянуть при этапном гипсовании.

Наиболее трудно поддаются коррекции

эквинус (сгибание) стопы и

варусное положение пяточного ее отдела.

В этих случаях объем оперативного

вмешательства ограничивают подкожным

удлинением ахиллова сухожилия.

В тех случаях, когда подкожного

удлинения ахиллова сухожилия недостаточно,

операцию дополняют заднемедиальным

релизом стопы — рассечением

связок, сухожилий и капсулы

(тендолигаментокапсулотомия), позволяющим

устранить сопротивление

тканей и без особых усилий выполнить

редрессацию стопы (рис. 45.16). При тяжелой

форме деформации у детей

старших возрастных групп коррекция

494

патологии возможна с выполнением

еще большего объема оперативного

вмешательства. Тендолигаментокап-

сулотомию дополняют транспозицией

сухожилия передней большеберцовой

мышцы на тыл стопы в проекции основания

III плюсневой кости.

Устранение деформации стопы —

лишь часть комплексного лечения

врожденной косолапости. В послеоперационном

периоде восстановление

мышечного баланса является основой

проведения к у р с а в о с с т а н о в и т

е л ь н о г о л е ч е н и я . Основное

средство реабилитации — лечебная

физкультура, в меньшей степени —

применение ортопедической обуви,

которую рекомендуют при односторонней

косолапости, если появляется

укорочение больной конечности.

Операции на мягких тканях являются

основными при выборе тактики

оперативной коррекции врожденной

косолапости у детей. Компенсаторные

возможности детского организма велики,

и поэтому применение костнопластических

операций на скелете стопы

необходимо отложить на более поздний,

подростковый, период.

 

Ранение и закрытое повреждение таза. Лечение повреждений таза. Огнестрельные переломы таза. Первая мед помощь. Объем первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь.

Общие вопросы темы

 

Повреждения таза в большинстве случаев отражают значительную силу травмирующего воздействия, поэтому они чаще всего относятся к тяжелым травмам и сопровождаются массивной кровопотерей, травматическим шоком и высокой летальностью (до 50% при тяжелых и сочетанных травмах таза).

 

На особенность и тяжесть течения огнестрельных ранений таза обратил внимание Н.И. Пирогов: «Я уже заметил, что результаты в отношении повреждения тазовых костей вовсе не так утешительны. Из нескольких тысяч раненых... я нашел при инспекции не более 10 с огнестрельными ранениями таза; немногие из огнестрельных ран таза заживают через год совершенно».

 

Анатомо-физиологические особенности таза в значительной степени объясняют тяжесть повреждений таза:

 

• кости таза имеют губчатое строение и обильно снабжаются кровью (причина кровотечения);

 

• область таза имеет развитую сосудистую сеть, причем короткие стволы большого диаметра непосредственно отходят от подвздошных и подчревных артерий, поэтому при повреждении артерий таза (верхняя и нижняя ягодичные, внутренние и наружные половые, запирательные и внутренние подвздошные артерии) острое массивное кровотечение создает прямую угрозу жизни.

 

Не менее опасным бывает кровотечение при повреждении крупных вен и венозных сплетений.

 

В полости таза проходят крупные нервные стволы и располагаются нервные сплетения, травматизация которых вызывает резкую боль и мощный поток болевых импульсов, вносящих немалый вклад в развитие шока.

 

В полости большого таза располагаются органы брюшной полости, в малом тазу - мочеполовые органы и прямая кишка, повреждение которых уже само по себе дает тяжелую клиническую картину. В силу этих причин повреждения таза относят к тяжелым, требуется особое внимание врача при оказании помощи пострадавшим.

 

Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов

 

Повреждения таза и тазовых органов в минувшие войны преимущественно были огнестрельными. В Великую Отечественную войну такие ранения встречались у 3,8-4,5% всех раненых, по опыту локальных военных конфликтов последних лет - у 4% (Вьетнам -

 

3,9%; Афганистан - 3,7%; Чеченская республика - 3,2%) и, как правило, были причиной тяжелого состояния в силу больших разрушений мягких тканей, костей и повреждений органов таза.

 

С увеличением доли минно-взрывных ранений в структуре санитарных потерь возрастает число закрытых повреждений и ранений таза. Отмечается возрастание частоты повреждений таза при травмах мирного времени. В группе с изолированными переломами костей скелета на их долю приходится 7-8%, при сочетанных травмах - 40%.

 

Классификация

 

Повреждения таза принято разделять на ранения (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые повреждения.

 

I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:

 

а) ранения мягких тканей тазовой и ягодичной области;

 

б) ранения мягких тканей и переломы костей таза:

 

♦ трещины;

 

♦ краевые отрывы;

 

♦ дырчатые;

 

♦ оскольчатые;

 

♦ раздробленные;

 

в) без повреждения тазовых и половых органов;

 

г) с повреждением тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки);

 

д) с повреждением половых органов.

 

II. Неогнестрельные ранения:

 

а) резаные;

 

б) ушибленные;

 

в) колотые;

 

д) укушенные;

 

е) рубленые;

 

ж) рваные;

 

з) размозженные.

 

III. Закрытые переломы таза делятся на: 1. Краевые переломы:

 

а) отрывы передневерхней ости подвздошной кости;

 

б) переломы крыла подвздошной кости;

 

в) переломы крестца и копчика.

 

2. Переломы костей таза без нарушения тазового кольца:

 

а) переломы лонной кости;

 

б) переломы седалищных костей.

 

3. Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца:

 

а) переломы обеих ветвей лонной кости;

 

б) переломы лонной и седалищной костей;

 

в) вертикальный перелом подвздошной кости;

 

г) разрывы симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

 

IV. Комбинированные переломы:

 

а) односторонние и двусторонние вертикальные переломы;

 

б) диагональный перелом;

 

в) различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.

 

V. Переломы вертлужной впадины:

 

а) переломы края вертлужной впадины;

 

б) перелом дна вертлужной впадины;

 

в) перелом дна с центральным вывихом бедра.

 

Все виды переломов могут быть без смещения и со смещением костных отломков, сопровождаться образованием обширных забрюшинных гематом, повреждением брюшных и тазовых органов.

 

Благоприятные исходы при изолированных повреждениях костей таза наблюдаются в 78,3%, при ранениях таза с внебрюшинными повреждениями органов малого таза - в 47,1%, при сочетании переломов костей таза с внутрибрюшинным повреждением органов малого таза - в 28,8%.

 

Огнестрельные ранения таза

 

Диагностика огнестрельных переломов костей таза и многокомпонентных ранений тазовых органов основывается на расположении входного и выходного раневых отверстий, проекции раневого канала, истечении из ран кала, мочи, отхождении газов, болезненности при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптоме «прилипшей пятки» и болевых ощущениях при пассивных движениях в тазобедренных суставах, болезненности и патологической подвижности, деформации в области крестца и копчика, седалищной кости, возникающих расстройствах мочеиспускания по типу задержки, отсутствии или появлении ложных позывов, симптомах перитонита, шока, а также на данных рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастно-

 

го исследования тазовых органов и раневого канала. Важное значение в диагностике повреждений таза имеет ректальное исследование, при котором можно определить перелом, смещение отломков, повреждение прямой кишки. При вертикальных переломах таза со смещением отмечается относительное укорочение конечности.

 

Боевые повреждения таза представлены преимущественно огнестрельными ранениями.

 

1. Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной области.

 

2. Огнестрельные переломы костей таза:

 

- изолированные без нарушения целостности тазового кольца;

 

- переднего отдела тазового кольца;

 

- заднего отдела тазового кольца;

 

- в области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением тазобедренного сустава;

 

3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:

 

- внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;

 

- внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала, предстательной железы.

 

Все огнестрельные переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков. Переломы обычно сопровождаются массивным внутренним кровотечением, образованием забрюшинной гематомы и развитием шока. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и многокомпонентными.

 

При оказании врачебной помощи выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с антибиотиками широкого спектра действия по Школьникову, пострадавший размещается на щите с фиксацией лестничными шинами полусогнутого в тазобедренных и коленных суставах положения конечностей. При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым с повреждениями таза и тазовых органов проводятся остановка кровотечения, в том числе лигированием обеих внутренних подвздошных артерий, эпицистостомия, наложение противоестественного заднего прохода и т.д.

 

Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обширных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны внутритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних, наружных подвздошных и ягодичных артерий и вен. При наличии точечных пулевых или осколочных ран повреждения ягодичных сосудов сопровождаются массивным внутритканевым

 

кровотечением, которое, как правило, диагностируются с трудом. В некоторых случаях при подобных повреждениях для спасения жизни раненого приходится прибегать к перевязке внутренних подвздошных артерий с двух сторон либо временному пережатию этих сосудов на период выполнения ПХО и остановки кровотечения из поврежденных тканей. Чрезвычайно важное значение имеет правильное дренирование клетчатки малого таза (по Буяльскому-Мак- Уортеру или Куприянову).

 

Специализированное хирургическое лечение пострадавшие с закрытыми и огнестрельными переломами таза, ранениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов осуществляется в специализированном лечебном учреждении, где проводится углубленное обследование с окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняются хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спицестержневыми аппаратами внеочаговой фиксации.

 

Первая помощь состоит в наложении асептической повязки, остановке кровотечения давящей повязкой, введении анальгетиков, иммобилизации. Наиболее простой способ иммобилизации при переломах костей таза следующий: на носилки под область таза кладут твердую подкладку, под колени валик (вещевой мешок, скатку шинели), ноги у колен связывают косынкой.

 

В МПБ контролируют и исправляют повязку, транспортную иммобилизующую повязку, вводят анальгетики.

 

В МПП проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Производят внутритазовую новокаиновую блокаду по Школьникову-Селиванову, с целью остановки кровотечения производят тампонаду по Микуличу, импровизированную транспортную иммобилизацию с помощью лестничных шин. Шины накладываются под таз и конечности раненого, создавая положение типа лягушки. Нижние конечности связывают широким бинтом в области коленных суставов. При переполнении мочевого пузыря производится его катетеризация или пункция. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики, анальгетики.

 

В ОМедБ при сортировке раненые делятся на три группы:

 

1) ранениями мягких тканей без обширных повреждений;

 

2) закрытыми и открытыми повреждениями костей таза без угрожающего кровотечения, без повреждения тазовых и брюшных органов;

 

3) ранениями угрожающими кровотечением и с повреждением тазовых и брюшных органов.

 

Раненым 1-й группы оказывается помощь с целью подготовки их к эвакуации: исправление или смена повязки, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств. Раненые этой группы направляются в основном в ВПГЛР, где выполняется первичная хирургическая обработка ран. Раненых 2-й группы с изолированными закрытыми и открытыми повреждениями таза эвакуируют в военно-полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Раненым 3-й группы оказывается квалифицированная помощь по неотложным показаниям

 

в ОМедБ.

 

При кровотечении из ягодичных артерий осуществляется перевязка внутренней подвздошной артерии из внебрюшинного доступа Н.И. Пирогова.

 

При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняются срединная лапаротомия, ушивание раны пузыря кетгутом в 2 ряда. Брюшная полость промывается антисептиками, полость малого таза дренируется двухканальной силиконовой трубкой. Мочевой пузырь дренируется катетером или формируется надлобковый свищ. При внебрюшинном ранении мочевого пузыря формируется эпицистостома, раны пузыря ушиваются кетгутом. Мочевые затеки и околопузырное клетчаточное пространство дренируется. При ранении уретры формируется надлобковый свищ и выполняется ПХО раны.

 

Раненые 3-й группы эвакуируются в ВПХГ.

 

Специализированная помощь. В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненых в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, наружных половых органов.

 

В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопоставляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.

 

На этапе специализированной помощи уточняется диагноз, проводятся специальные исследования, внутривенная урография, цистоскопия и цистография, устанавливаются показания к дополнительным вмешательствам. Применяются меры по профилактике и лечению восходящей мочевой инфекции, ликвидации мочевых затеков и свищей мочевого пузыря и толстой кишки.

 

12345Следующая ⇒

Поделиться: