ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ

 

Обвиняемый, 28 лет, подозревается в организованном групповом гра­беже; допрос невозможен по причине психического расстройства обвиня­емого.

Либо участие психиатра в допросе, либо он назначает психотропные препараты.

1. Международное право

 

Рассматриваемый случай представляет собой один из примеров зло­употреблений в психиатрической практике, запрещенных не только все­ми международными документами, но также и рекомендацией n.R. (83) 2, принятой Комитетом министров 22.02.1983 г., относительно юридической защиты лиц, страдающих пси­хическими расстройствами и подвергающихся принудительному лече­нию (см. статью 5 и пункты 29-32 изложения мотивов). В отношении телесных наказаний в школе как формы бесчеловечно­го и унижающего достоинство обращения см. резолюцию (87) 9, принятую Комитетом министров Совета Европы 25.06.1987 г.; постановление Суда по правам человека по делу Кэмпбелла и Козенса против Соединен­ного Королевства (25.02.1982 г.) и доклады Комиссии по правам человека 23.01.1987 г. и 16.07.1987 г. по заявлениям 9119/80; 9014/81 и 10592/83 все против Соединенного Королевства.

Российское nраво

 

В ст. 5 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указано:

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Этика

 

Основным нормативным актом по вопросам злоупотреблений в пси­хиатрии явля-ется текст, принятый Всемирной психиатрической ассоциа­цией в 1977 году во время сессии на Гавайских островах. Он подтвержда­ет, что призвание врача состоит в исцелении людей при уважении их до­стоинства. Любое постороннее влияние на лечебный процесс должно отвергаться врачом.

Согласно п. 5 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятого на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г., моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов. Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики. Психиатр обязан проявлять максимальную деликатность в отношении личной жизни пациента, не вторгаться в эту сферу без его согласия, а в случаях, требующих по медицинским показаниям установления контроля за поведением пациента, ограничивать свое вмешательство рамками профессиональной необходимости; в таких случаях следует сообщать пациенту о причинах и характере предпринимаемых мер. Психиатр должен оказывать помощь пациентам в условиях наименьшего стеснения их свободы, способствовать формированию у них чувства ответственности за свои поступки. При возникновении конфликта интересов психиатр должен отдавать предпочтение интересам пациента, если только их реализация не причинит пациенту серьезного ущерба и не будет угрожать правам других лиц.

 

4. Религиозная мораль

а. Православная. См. Казус 1.

б. Католическая. Прямое или косвенное участие психиатра в действиях, нарушающих психофизическую целостность человека и направленных на подавление личности обви-няемого с целью получения от него признаний, неприемлемо с моральной точки зрения. В данном случае участие пси­хиатра незаконно по причине отсутствия «медицинских по-казаний» на ум­ственную или психическую патологию.

в. Протестантская. Статья 5 Всеобщей декларации прав человека резко осуждает пытки, а также «жестокое, бесчеловечное или унижающее человеческое достоинство обращение и наказание». Протестантизм считает такую оценку исчерпывающей.

г. Иудейская. Пытки запрещаются и осуждаются, и, следовательно, участие врачей в них недопустимо.

д. Мусульманская. Ислам запрещает любое посягательство на физиче­скую или психиче-скую целостность человека, даже если речь идет о по­дозреваемом в каком-либо преступ-лении.

е. Буддийская. Придерживается сходной с другими религиями точки зре­ния.                             

 

 

Казус 8

 

СПИД

 

ВИЧ-инфицированный пациент обратился но поводу протезирования пениса. Отказ уролога вызван тем, что пациент является носителем ВИЧ.

1. Международное право

 

Важным документом, рассматривающим проблемы, связанные со СПИДом, является рекомендация № R (87) 25, принятая Комитетом ми­нистров Совета Европы 26 ноября 1987 г. (продолжение Рекомендаций n. R (83) 8 и № R (85) 12, касающихся выявления маркеров СПИДа у доно­ров крови). Согласно пункту 2.2.3, «пациенты, независимо от того, являются они донорами или нет, должны быть проинформированы о подтвержденных положительных результатах их анализов крови». Вместе с тем в этом до­кументе ничего не говорится о законности теста, проводимого без ведома пациента. В пункте 2.2.1 той же рекомендации, касающейся выявления заболе­вания, говорится о необходимости осуществления систематического кон­троля при каждой донорской сдаче крови, материнского молока, органов, тканей, клеток, особенно спермы, при строгом соблюдении традицион­ных условий добровольности согласия и конфиденциальности сведе­ний. Никакого обязательного контроля не должно проводиться ни среди населения вообще, ни среди оп-

ределенных групп. В свете приведенных положений и упомянутой выше статьи Пакта о гражданских и политиче­ских правах хирург не может проводить тестирование на ВИЧ без предва­рительного согласия пациента. Что касается второго вопроса, то в пункте 2.2.3 упомянутой рекомен­дации (87) 25 указано, что «медицинский персонал может, как правило, предупредить заражение, приняв соответствующие меры; следовательно, именно пациенты должны его предупреждать о своем положительном анализе или же поручить это своему врачу». В то же время пункт 2.2.3 не дает ясного ответа на поставленный вопрос. Тот же смысл заложен в третьем абзаце пункта 2.4 вышеупомянутой рекомендации: «Медицин­ские работники, которые в силу своих профессиональных обязанностей могут контактировать с зараженными жидкостями и секрециями, должны иметь самую современную информацию об элементарных гигиенических мерах предосторожности, которые необходимо принимать им самим и их пациентам».

Российское nраво

 

В ст. 5 Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» указано:

«1. ВИЧ-инфицированные – граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом».

3. Этика

 

Согласно Декларации ВМА о лечении больных СПИДом (Вена, 1988 г.), «больные СПИДом и вирусоносители имеют право на соответствующую ме­дицинскую помощь; они не должны становиться объектами гонения и стра­дать в повседневной жизни от произвола или дискриминации. Медики дол­жны соблюдать вековую традицию, предписывающую обращаться с па­циентами, пораженными заразными болезнями, с сочувствием и мужеством. Эта традиция должна быть соблюдена и в отношении боль­ных СПИДом».

Больные СПИДом имеют право на соответствующее медицинское обслуживание. Врач не имеет морального права отказаться от лечения па­циента но причине того, что последний является вирусоносителем. Ме­дицинская этика не допускает такого рода дискриминации.

Врач, который не в состоянии обеспечить больным СПИДом необходимое лечение и уход, должен направить их к специалистам, которые располагают всем необходимым для лечения данного заболевания. До тех пор пока пациент не будет переведен в специализи-рованное лечебное учреждение, врач должен делать все, что в его силах.

В соответствии с п. 2 раздела I Кодекса врачебной этики главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) – сохранение жизни человека, профилак­тика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьше­ние страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанно­сти врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, ст. 41 Конститу­ции России и законодательством РФ.

 

4. Религиозная мораль

а. Православная. См. Казус 1.

б. Католическая. У церкви нет официальной позиции по этому вопросу. Исходя из тера-певтических показаний и из того, что операция по проте­зированию пениса рекомендуется с медицинской точки зрения и может оказаться эффективной, по крайней мере в психо-логическом плане, нам кажется морально неприемлемым отказ уролога, возражающего против проведения операции только лишь из-за сероположительной реакции.

в. Протестантская. Какова бы ни была техника проведения подобной операции, основ-ное в данном случае – выяснить, для чего будет восста­новлена сексуальность пациента. Возможно, что продуктивный обмен мнениями по этому вопросу позволит выработать общую позицию. Труд­но, во всяком случае в данной ситуации, требовать от врача посту-пать против совести.

г. Иудейская. Трудно дать однозначный ответ на поставленный вопрос. Каждый случай должен рассматриваться отдельно. Врачу следует прини­мать во внимание целый ряд фак-торов, среди которых следует отметить, в частности:

- причины болезни;

- семейное положение;

- социальные условия.

Врач должен учитывать также, что подобная операция психологиче­ски очень тяжела для пациентов, и особенно для инфицированного СПИДом. Следует отметить, что такая операция все менее популярна, так как ее можно заменить инъекцией папаверина.

Во всех случаях, если пациент женат, необходимо поставить в извест­ность его жену.

д. Мусульманская. Пациент – носитель ВИЧ должен быть информиро­ван о своем состоянии. Хирург обязан сделать операцию, но при этом ему надлежит усилить меры предосторожности от возможного случайного заражения как самого себя, так и обслуживающего персонала.

е. Буддийская. Ответа нет. 

 

Казус 9

 

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

 

Проблема пациентов в состоянии церебральной смерти.

Юноша, 19 лет, жертва дорожно-транспортного происшествия. При­сутствуют все клинические и параклинические признаки церебральной смерти.

Два члена бригады по трансплантации отказываются участвовать в операции по забору органов с целью пересадки по морально-этическим соображениям.

Руководитель бригады требует дисциплинарного наказания.

 

1. Международное право

 

Резолюция (78)29, принятая Комитетом министров Совета Европы 11.05.1978 г., озаглавленная «Гармонизация законодательств государств-членов, касающихся забора, пересадки и трансплантации веществ чело­веческого происхождения», не предусматривает пункта об отказе по мо­рально-этическим соображениям. Впрочем, она не исключает этого, огра­ничиваясь утверждением того, что «смерть должна устанавливаться врачом, не входящим в состав бригады, которая будет производить забор, пересадку или трансплантацию» (статья 12), и что после наступления смерти забор органа может быть произведен, даже если функции органов, за исключением мозга, поддерживаются искусственно (статья 11).

Следует отметить, что в пунктах Д и Е упомянутой резолюции сказано следующее: «Государства-члены должны активно использовать все соот­ветствующие средства для информирования общественности, привлече­ния внимания врачей к необходимости и важности донорства веществ, при сохранении конфиденциального характера каждой опе-рации» и «разраба­тывать или способствовать разработке практических директив для тех, кому придется принимать решение в соответствии с параграфом 1 статьи 11 относительно забора органов у умерших».

Отсутствие оговорки об отказе по морально-этическим соображени­ям объясняется определенной непредсказуемостью в этом вопросе.

2. Российское nраво

В ст. 1 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» указано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья.

Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред.

Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-про-дажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и (или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций».

 

3. Этика

 

Случай довольно неожиданный, так как врачи, прибегающие к отказу по морально-этическим соображениям, входят в состав бригады, регулярно осуществляющей операции

по трансплантации органов. Следо­вательно, отказ касается не самого принципа транс-плантации, так как в этом случае они избрали бы для себя иную профессию. Дело в том, что они ставят под сомнение смерть донора. Но, согласно нормам Всемирной медицин-ской ассоциации, констатация смерти выполняется не вра­чами, осуществляющими транс-плантацию, а двумя другими врачами, ис­пользующими признанные научные методы. В этой связи врач, осущест­вляющий пересадку, должен считать своими пациентами как донора, так и реципиента и защищать интересы обоих (Декларация. Всемирной медицин-ской ассоциации – октябрь 1987 г.). Ни один врач не может производить трансплантацию, если не соблюдены права пациентов (Де­кларация Всемирной медицинской ассоциации – Мадрид, 1987 г.). Следо­вательно, врач-трансплантолог не может отказываться по мораль-но-эти­ческим соображениям только на том основании, что имеются сомнения в правиль-ности заключения врачей о смерти или что смерть была конста­тирована только одним врачом.

Согласно п. 11 раздела II Кодекса врачебной этики при отборе больных, требующих проведения сложных профилактических, диагностических и особенно лечебных (на­пример, трансплантация органов и др.) мероприятий, врачи, вынужденно устанавливающие очередность в оказании помо­щи, должны исходить из строгих медицинских показаний и принимать решения самостоятельно, а лучше коллегиально, с участием членов этического комитета (комиссии).

 

4. Религиозная мораль

а. Православная.  В пункте XII.7 Основ социальной концепции Русской православной церкви установлено: «Современная трансплантология (теория и практика пересадки органов и тканей) позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были бы обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличи­вая потребность в необходимых органах, порождает определен­ные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. Так, недобросовестная пропаганда донорства и коммерциализация трансплантационной деятельности создают предпосылки для торговли частями человеческого тела, угрожая жизни и здоровью людей. Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на экспланта­цию (изъятие органа) становится проявлением любви и состра­дания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Наиболее распространенной являет­ся практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определе­нии момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного че­ловека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих про­цедур, с целью продления жизни другого.

На основании Божественного Откровения Церковь исповеду­ет веру в телесное воскресение умерших (Ис. 26. 19; Рим. 8. 11; 1 Кор. 15. 42-44, 52-54; Флп. 3. 21). В обряде христианского погребения Церковь выражает почитание, подобающее телу скончавшегося человека. Однако посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся и по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не мо­жет считаться обязанностью человека. Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерно­сти и нравственной приемлемости эксплантации. В случае если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, об­ратившись при необходимости к его родственникам. Так назы­ваемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран. Церковь считает недопустимым нарушением сво­боды человека.

В пункте XII.8 Основ социальной концепции Русской православной церкви отмечено: «Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствова­нию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного вре­мени. Акт смерти превращается таким образом в процесс уми­рания, зависимый от решения врача, что налагает на современ­ную медицину качественно новую ответственность.

В Священ­ном Писании смерть представляется как разлучение души от тела (Пс. 145. 4; Лк. 12. 20). Таким образом, можно говорить о продолжении жизни до тех пор, пока осуществляется деятель­ность организма как целого. Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях жела­тельная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, «непостыдную и мирную» кончину, которую право­славные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, со­циальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человече­ское завершение жизни, согретое милосердием и любовью».

б. Католическая. У церкви нет официальной позиции относительно оценки церебральной смерти, принимаемой в качестве признака смерти человека. Следует напомнить, что като-лическая доктрина соглашается с результатами экспериментальной науки, касающимися установления смерти человека: «Наличие определения смерти снимает вероятность кон-фликта между обязанностью уважать жизнь человека и долгом лечить и спасать жизнь другого человека» (L ^’ Ossrvatore Romano, 17.12.1989 г.).   

Вместе с тем недопустимо с точки зрения этики предусматривать дисциплинарные санкции в отношении тех (врачей или помощников), кто отказывается принимать участие в операции по пересадке по моральным или религиозным обстоятельствам.      

в. Протестантская. Вне сомнения, пересадка органов носит законный характер при усло-вии, что в равной степени соблюдаются права и реципиента, и донора.

г. Иудейская. Идея применить дисциплинарные санкции представляется ошибкой и неува-жением элементарных прав человека. Дело в том, что рассматриваемый случай ставит две деликатные проблемы:

- забор органов;                                    

- определение момента наступления смерти.

Согласно иудаизму, уважение к человеческой жизни отнюдь не предполагает пре-небрежительное отношение к телу покойного. Являясь физической оболочкой души, тело человека требует уважения даже после смерти. Необходимость почтительного отношения к останкам человека со всей определенностью подчеркнута в Талмуде. Тело и все его органы отмечены печатью святости, и мы должны проявлять по отношению к ним знаки бесконечного уважения. Аутопсия и трансплантация органов раз­решаются только при вполне определенных обстоятельствах. С другой стороны, большинство представителей еврейских руково­дящих кругов не принимают критерий церебральной смерти.

Согласно иудаизму, отсутствие движений, биения сердца и дыхания означает на­ступление смерти. Иными словами, смерть может быть констатирована лишь при наличии этих трех признаков.

Таким образом, совершенно нормально, что есть такие врачи, которые по религиоз-ным мотивам отказываются участвовать в заборе органов. Абсолютно законно уважать религиозные убеждения всех и каждого.

д. Мусульманская. Ислам разрешает пересадку органов, взятых у умер­шего человека, при соблюдении следующих условий:     

- констатация церебральной смерти осуществляется тремя врачами, в том числе одним невропатологом (хирурги, которые будут производить трансплантацию, не должны входить в состав этой группы);

- вознаграждение не выплачивается;

- трансплантация проводится в медицинском центре, официально признанном мини-стерством здравоохранения соответствующей страны;

- покойный не делал никакого заявления с возражением против за­бора какого-либо органа.

В данном случае мы имеем дело с отказом двух членов бригады по проведению трансплантации.

Приведенные выше мотивы отказа не могут его оправдать, поскольку подобная практика трансплантации уже положительно зарекомендовала себя.

е. Буддийская. Необходимо сделать все, чтобы спасти больного, избегая при этом излиш-него терапевтического рвения.

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

 

Кафедра медицинского права и биоэтики

Тесты

По дисциплине «Биоэтика»

 

 

Критерии оценки тестов:

Тест – система стандартизированных заданий, позволяющая автоматизировать процедуру измерения уровня знаний и умений обучающегося.

Студенту выставляются следующие оценки:

- менее 50% правильных ответов – неудовлетворительно;

- 50 – 70% правильных ответов – удовлетворительно;

- 70 – 90% правильных ответов – хорошо;

- 90 – 100% правильных ответов – отлично.

 

Составители:

Преподаватели кафедры медицинского права и биоэтики Самарского государственного медицинского университета:

Сергеев В.В. – д.м.н, профессор, заведующий кафедрой _____________________

Шмелёв И.А. – к.м.н., доцент _________________

Ильина Е.Р.   – к.ю.н., доцент _________________

Купряхин В.А. – к.м.н., доцент _________________

 

« 17 »     м  а  я     2012 г.

 

Тема 1

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: