Основные генетические синдромы плода Стр 1 из 2Следующая ⇒ УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ______________________ проф. Бычков В.И. «___»_____________20____ г.     МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: «Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода. »   Автор: к.м.н., доц. Шамарин С.В.   Тема: «Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода. » Цель занятия: приобрести знания, умения и практические навыки по теме занятия, необходимые для самостоятельной научно-исследовательской и преподавательской деятельности.   Результаты обучения по теме: «Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода, диагностика.»   результаты обучения содержание результатов обучения компетенции средства оценивания и их количество 1 2 3 4     Знать     Уметь	· теоретико-методологические, методические и организационные аспекты осуществления научно-исследовательской деятельности по теме занятия	ОПК-2	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
· принципы разработки новых методов диагностики по теме занятия;	ОПК-4	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
1) возможности и перспективы применения современных инструментальных методов в научных исследованиях на примере пренатального скрининга; 2) правила эксплуатации и технику безопасности при работе с инструментальным оборудованием (использовать 1 раз в разделе)	ОПК-5	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
этиологию, патогенез, клиническую картину основных генетических синдромов плода; инструментальные критерии пренатального скрининга; акушерскую тактику, в том числе при неотложных состояниях; принципы и критерии отбора больных в клиническое исследование.	ПК-1	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
· современные перспективные направления и научные разработки, касающиеся кардиотокографии.	ПК-3	ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3)
определять перспективные направления научных исследований в рамках тематики занятия, разрабатывать научно-методологический аппарат и программу научного исследования; изучать научно- медицинскую литературу по теме занятия, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования; работать с источниками патентной информации	ОПК-1	ü ситуационные задачи (1)
интерпретировать полученные данные по профилю научного исследования; интерпретировать полученные данные инструментальных исследований по профилю научного исследования	ОПК-5	ü ситуационные задачи (1)
своевременно диагностировать критическое состояние плода; · осуществлять отбор больных в исследование по клиническим критериям включения и исключения, критически анализировать и обобщать полученные клинические данные, объективно оценивать эффективность изучаемых методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, определять соотношение риска и пользы от изучаемых в соответствии с профилем методов вмешательства	ПК-1	ü ситуационные задачи (3)
самостоятельно приобретать и использовать в практической деятельности новые знания и умения по пренатальному скринингу. Основным генетическим синдромам  плода; получать новую информацию путём анализа данных из научных источников	ПК-3	ситуационные задачи (3)
Уметь	1) использовать в профессиональной деятельности фундаментальные и прикладные медицинские знания; · 2) осуществлять сотрудничество с представителями из других областей знаний в ходе решения поставленных задач	ПК-4	ü ситуационные задачи (3)
	· навыками составления плана научного исследования по теме занятия;	ОПК-1	ü ситуационные задачи (1)
	· навыками лабораторных и/или инструментальных исследований по теме занятия	ОПК-5	ü ситуационные задачи (1)
Владеть	методами сбора анамнеза, клинического обследования пациента и алгоритмами дифференциальной диагностики при заболеваниях соответственно профилю подготовки; умением анализировать данные клинического обследования, лабораторных и функциональных методов исследования; клинической терминологией и принципами формулировки предварительного и клинического диагноза основных генетических синдромов плода; умением назначать и проводить лечебные мероприятия при заболеваниях, в том числе при неотложных состояниях; навыками проведения научного исследования в соответствии со специальностью	ПК-1	ü ситуационные задачи (3)
	навыками самостоятельного поиска, критической оценки и применения в практической и научно-исследовательской деятельности информации о новейших методах лечения и диагностики заболеваний соответственно профилю подготовки, новейших данных об этиопатогенезе заболеваний; навыками самостоятельного приобретения знаний и умений, необходимых для ведения научно-исследовательской деятельности, непосредственно не связанных с профилем подготовки	ПК-3	ü ситуационные задачи (3)
владеть	навыками постановки и решения научно-исследовательских и прикладных задач на примере исследования по теме пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода	ПК-4	ü ситуационные задачи (3)

Мотивация темы занятия. Диагностика, терапия основных генетических синдромов плода в современном акушерстве является актуальной проблемой. Качество оказания медицинской помощи, в том числе диагностической и лечебной, большинству пациентов с этой патологией остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой, поэтому вопросы, касающиеся научных исследований с участием данных больных, требуют тщательного изучения.

Теория занятия

Пренатальный скрининг

Скрининг — совокупность мероприятий и медицинских исследований, тестов и других процедур, направленных на предварительную идентификацию лиц, среди которых вероятность наличия определённого заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. Базовые методы пренатальной диагностики во многих развитых странах:

 · Биохимический скрининг.

 · Эхография.

 ·Инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез).

 

СКРИНИНГ В I ТРИМЕСТРЕ

 Комбинированный тест (проводят на 10–14 нед беременности) включает определение биохимических маркеров: концентрации b-ХГЧ, плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, и измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ. Результаты оценивают с помощью МоМ (Multiple of Median) — отношения индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определённой популяции. Нормальными значениями концентраций биохимических маркёров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0, 5 до 2.

· Плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью (молекулярная масса 820 кД), секретирует трофобласт. В течение первых 8 нед концентрация этого вещества в крови удваивается каждые 4, 9 сут и к 10 нед увеличивается примерно в 100 раз, а в последующем градиентно возрастает до момента родов.

 • Нормальное содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, в I триместре ассоциировано с благоприятным исходом беременности в 99% случаев. Концентрация этого белка существенно не зависит от пола и массы ребенка.

 · ТВП — ультразвуковой маркёр, характеризующий подкожное скопления жидкости в тыльной области шеи плода в I триместре беременности. Оптимальный срок для измерения ТВП — 11–14 нед гестации. Чем больше значение ТВП, тем больше величина отношения правдоподобия и, соответственно выше индивидуальный риск. Для оценки ТВП необходимы как ультразвуковые аппараты с высокой разрешающей возможностью (до десятых долей миллиметра), так и тщательное соблюдение стандартов технологии измерения. Увеличение ТВП сочетается с повышением риска трисомии 21, 18, синдрома Тёрнера и других хромосомных заболеваний, а также с наличием многих ВПР и генетических синдромов. Таким образом, на сроке 10–14 нед беременности при синдроме Дауна у плода концентрация bХГЧ в крови беременной бывает увеличена (2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, снижено (0, 5 МоМ). Частота обнаружения у плода трисомии 21 при проведении комбинированного скрининга составляет 86% при частоте ложноположительных результатов теста 5%. Кроме того, комбинированный скрининг позволяет выявить 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 6%.

Самый современный вариант комбинированного скрининга включает 2 этапа. На первом этапе у всех пациенток при однодневном посещении производят исследование концентрации плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, свободной фракции b-ХГЧ, оценку ТВП, и на основании результатов с помощью специальной компьютерной программы, учитывающей возраст матери, рассчитывают индивидуальный риск рождения ребенка с хромосомной патологией. При высоком риске (1% и выше) предлагают провести пренатальное определение кариотипа. При низком риске (0, 1% и ниже) показано обычное наблюдение. При среднем риске (0, 1–1%) рекомендовано пройти второй этап специализированного УЗИ с оценкой костей носа, скоростей кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. В этой группе пренатальное кариотипирование проводят только в случаях отсутствия изображения костей носа или обнаружения реверсного кровотока в венозном протоке и трикуспидальной регургитации. Такой подход позволяет выявить более 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 2–3%, что оказывает прямое влияние на количество необходимых инвазивных процедур.

 

СКРИНИНГ ВО II ТРИМЕСТРЕ

 В качестве скринингтестов в большинстве стран используют определение содержания aфетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированного эстриола на сроке 15–20 нед гестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре:

 · АФП (молекулярная масса 70 000 Д), синтезирует желточный мешок, печень и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится в АЖ фетальными почками и трансплацентарно попадает в материнскую кровь с 6 нед гестации. Содержание АФП в крови плода, матери и в АЖ зависит от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП возрастает с конца I триместра, достигая максимума к 32–33 нед.

 • При снижении содержания АФП, особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ повышен риск трисомий, в частности синдрома Дауна.

 • Увеличение концентрации АФП ассоциировано с повышением риска дефектов нервной трубки и передней брюшной стенки плода, атрезий пищевода и кишечника, патологии почек.

 · Неконъюгированный эстриол (молекулярная масса 288, 4 Д) — один из трёх главных эстрогенов. Он синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой; 90% неконъюгированного эстриола имеет плодовое происхождение, и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При нормально развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

 · Первую стадию, включающую определение ТВП и содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, рекомендовано проводить в 12 нед (возможно в 11–14 нед).

 · Исследование концентрации АФП, неконьюгированного эстриола, ХГЧ и ингибина A (2я стадия скрининга) показано в 16 нед (до 20 нед). Эффективность выявления синдрома Дауна при проведении интегрального теста достигает 85–90% при 5% ложноположительных результатов, что совпадает с аналогичным показателем при комбинированном скрининге I триместра.

 · Амниоцентез не рекомендовано делать до 15 нед гестации в связи с более высокой частотой прерывания беременности при раннем его проведении, а также вероятностью возникновения эквиноварусной деформации стоп.

 

Моногенные болезни

Данная группа достаточно разнородна по клиническим проявлениям заболеваний, но каждое генетическое заболевание здесь обусловлено повреждениями ДНК на уровне гена. На сегодняшний день открыто и описано свыше 4000 моногенных болезней. К ним относятся и заболевания с умственной отсталостью, и наследственные болезни обмена веществ, изолированные формы микроцефалии, гидроцефалии и ряд прочих заболеваний. Некоторые из болезней заметны уже у новорожденных, другие дают о себе знать только в пубертатном периоде или по достижению человеком 30 – 50 лет.

Полигенные заболевания

Данные патологии может объяснить не только генетическая предрасположенность, но и, в значительной степени, внешние факторы (неправильное питание, плохая экология и т.д). Полигенные заболевания также принято называть мультифакториальными. Обосновано это тем, что они появляются в результате действий многих генов. К наиболее часто встречающимся мультифакториальным болезням относятся: ревматоидный артрит, гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цирроз печени, псориаз, шизофрения и др.

Эти болезни составляют около 92 % от общего числа патологий, передающихся по наследству. С возрастом частота заболеваний возрастает. В детском возрасте количество больных составляет не менее 10 %, а в пожилом — 25-30 %.

К настоящему времени описано несколько тысяч генетических заболеваний, вот лишь краткий список некоторых из них:

Гемофилия (нарушение свертываемости крови)

Дальтонизм (неспособность различать цвета)

Муковисцидоз (нарушение функций органов дыхания)

Расщепление позвоночника (позвонки не смыкаются вокруг спинного мозга)

Болезнь Тея-Сакса (поражение ЦНС)

Синдром Клайнфельтера (андрогенная недостаточность у мужчин)

Синдром Прадера-Вилли (задержка физического и интеллектуального развития, дефекты внешности)

Фенилкетонурия (нарушение метаболизма аминокислот)

 

Некоторые генетические заболевания могут проявляться буквально в каждом поколении. Как правило, они появляются не у детей, а с возрастом. Факторы риска (плохая экология, стресс, нарушения гормонального фона, неправильное питание) способствуют проявлению генетической ошибки. К таким заболеваниям относят диабет, псориаз, ожирение, гипертонию, эпилепсию, шизофрению, болезнь Альцгеймера и др.

Биохимический анализ

Позволяет устанавливать заболевания, связанные с наследственным нарушением обмена веществ. Метод подразумевает под собой анализ крови человека, качественное и количественное исследование прочих биологических жидкостей организма;

Цитогенетический метод

Выявляет причины генетических заболеваний, кроющиеся в нарушениях в организации клеточных хромосом;

Синдромологический метод

Генетическое заболевание во многих случаях может иметь те же симптомы, которые будут совпадать с проявлениями других, непатологических болезней. Метод заключается в том, что с помощью обследования генетика и специальных компьютерных программ из всего спектра симптомов выделяют только те, которые конкретно указывают на генетическое заболевание.

Хронокарта занятия.

Продолжительность занятия 4, 0 академических часа (180 минут)

№	Содержание	Продолжительность (мин.)
1	Решение тестовых заданий исходного уровня знаний	10
2	Разбор теоретического материала занятия	15
3	Аудиторная самостоятельная работа: участие в стационарном обходе больных	20
5	Заслушивание рефератов по теме занятия	15
6	Решение тестовых заданий текущего уровня знаний	10
7	Решение ситуационных задач	15
8	Подведение итогов, задание на следующее занятие (в том числе и на самостоятельную работу)	5

 

Оборудование занятия

ü методические рекомендации преподавателю;

ü методические указания обучающимся;

ü методические указания обучающимся по самостоятельной внеаудиторной работе;

ü комплект тестовых заданий исходного, текущего, промежуточного контроля и для итоговой государственной аттестации с эталонами ответов;

ü комплект профессиональных задач с эталонами ответов.

 

Наименование специальных* помещений и помещений для самостоятельной работы	Оснащенностьспециальных помещений и помещений для самостоятельной работы	Перечень лицензионного программного обеспечения. Реквизиты подтверждающего документа
Учебная аудитория: (комната №5, 3 этаж, пл.17, 5кв.м.) г.Воронеж, ул. Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: практические занятия, текущий контроль).	Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды.   Персональный компьютер (ITPartner): Intel Pentium CPU-G4600@3, 6GHz (8G)-500Gb с выходом в интернет	Лицензии Microsoft: •         License – 41837679 от 31.03.2007: Office Professional Plus 2007 – 45, Windows Vista Business – 45 •         License – 41844443 от 31.03.2007: Windows Server - Device CAL 2003 – 75, Windows Server – Standard 2003 Release 2 – 2 •         License – 42662273 от 31.08.2007: Office Standard 2007 – 97, Windows Vista Business – 97 •         License – 44028019 от 30.06.2008: Office Professional Plus 2007 – 45, •         License – 45936953 от 30.09.2009: Windows Server - Device CAL 2008 – 200, Windows Server – Standard 2008 Release 2 – 1 •         License – 46746216 от 20.04.2010: Visio Professional 2007 – 10, Windows Server – Enterprise 2008 Release 2 – 3 •         License – 62079937 от 30.06.2013: Windows 8 Professional – 15 •         License – 66158902 от 30.12.2015: Office Standard 2016 – 100, Windows 10 Pro – 100 •         Microsoft Windows Terminal WinNT Russian OLP NL.18 шт. от 03.08.2008 •         Операционные системы Windows (XP, Vista, 7, 8, 8.1, 10) разных вариантов приобретались в виде OEM (наклейки на корпус) при закупках компьютеров через тендеры. Kaspersky Endpoint Security длябизнеса - Расширенный Russian Edition. 500-999 Node 1 year Educational Renewal License •         № лицензии: 0B00-170706-072330-400-625, Количество объектов: 700 Users, Срок использования ПО: c 2017-07-06 до 2018-07-14 •         № лицензии: 2198-160629-135443-027-197, Количество объектов: 700 Users, Срок использования ПО: c 2016-06-30 до 2017-07-06 •         № лицензии: 1894-150618-104432, Количество объектов: 500 Users, Срок использования ПО: c 2015-06-18 до 2016-07-02 •         № лицензии: 1894-140617-051813, Количество объектов: 500 Users, Срок использования ПО: c 2014-06-18 до 2015-07-03 •         № лицензии: 1038-130521-124020, Количество объектов: 499 Users, Срок использования ПО: c 2013-05-22 до 2014-06-06 •         № лицензии: 0D94-120615-074027, Количество объектов: 310 Users, Срок использования ПО: c 2012-06-18 до 2013-07-03 •         Единая информационная система управления учебным процессом Tandem University. Лицензионное свидетельство №314ДП-15(223/Ед/74). С 03.02.2015 без ограничений по сроку. •         Moodle - система управления курсами (электронное обучение. Представляет собой свободное (распространяющееся по лицензии GNU GPL). Срок действия без ограничения. Существует более 10 лет. •         Bitrix (система управления сайтом университета http: //vrngmu.ru и библиотеки http: //lib.vrngmu.ru). ID пользователя 13230 от 02.07.2007. Действует бессрочно.
Учебная аудитория: (комната №6, 3 этаж, пл.17, 5 кв.м.) г.Воронеж, ул.Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: практические занятия, текущий контроль).	Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды.
Помещения библиотеки (кабинет №5) 394036, Воронежская область, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10 (вид учебной деятельности: само-стоятельная работа): электронная библиотека (кабинет №5) в отделе научной библиогра-фии и медицинской информации в объединенной научной медицин-ской библиотеке. Обучающиеся имеют возможность доступа к сети Интернет в компьютерном классе библиотеки. Обеспечен доступ обу-чающимся к электронным библио-течным системам (ЭБС) через сайт библиотеки: http lib: //vrngmu.ru/	Компьютеры OLDI Offise № 110 – 26 АРМ, стол и стул для преподавателя, мультимедиапроектор, интерактивная доска
Учебная аудитория: (комната №4, 3 этаж, пл.17, 5 кв.м.) г.Воронеж, ул.Остужева 29, БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10»), (вид учебной деятельности: самостоятельная работа, текущий контроль).	Учебные схемы и таблицы; Проводной доступ в интернет. Стол для преподавателя, столы, учебные, стулья, шкаф для одежды. Персональный компьютер-моноблок HP: AMD A8-7410 c монитором HP 23, 3” с выходом в интернет.
Помещения акушерские роддома БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», г.Воронеж, ул.Остужева 29, (Договор №31-20/16 от 20.10.16г.)	Фетальные мониторы Хантли (Великобритания), Система компьютеризированной кардиотокогра-фии Хантли (Великобритания), УЗ-аппараты Medison.

План занятия.

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы (устный опрос и тестовый контроль).

· Разбор теоретического материала занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу обучающихся, и коррекция усвоенного материала (устный опрос).

· Практическая работа обучающихся.

 

 

Аудиторная самостоятельная работа. Алгоритм выполнения:

Ø Анализ УЗИ плода, допплерометрии ФПК, КТГ по теме занятия.

Ø Курация беременной или роженицы. Оформление протокола курации.

Ø Обсуждение результатов курации стационарного пациента с преподавателем.

· Заслушивание рефератов, подготовленных обучающимися по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу обучающихся.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Тема занятия: «Пренатальная диагностика. Основные генетические синдромы плода».

1. Каковы базовые методы пренатальной диагностики?

2. Определение каких маркеров включает в себя комбинированный тест при проведении скрининга в первом триместре?

3. Какие этапы включает в себя современный вариант проведения комбинированного скрининга?

4. Назовите основные виды генетических заболеваний.

5. Назовите основные методы диагностики генетических заболеваний.

Список основной и дополнительной литературы по теме занятия:

Список основной литературы:

1. Акушерство: нац. рук-во / под ред. Г.М. Савельевой [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. Шифр 618 А 445 2 экз.

2. Акушерство: нац. рук-во; кратк. изд-е / под ред. Э.К. Айламазяна [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 608 с. Шифр 618 А 445 2 экз.

3. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие с компакт-диском / под ред. О.В.Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640с.+1CD. - гриф.

4. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656с.: ил. - гриф.

Список дополнительной литературы:

1. Плацентарная недостаточность: учеб.-метод. пособие / Н.Г. Павлова [и др.]; под ред. Э.К. Айламазяна. – Санкт-Петербург: Н-Л, 2007. - 32 с. Шифр 618(07) П 378 1 экз.

2. Малевич Ю.К. Фетоплацентарная недостаточность / Ю.К. Малевич, В.А. Шостак. - Минск: Беларусь, 2007. - 158 с. Шифр 618 М 184 1 экз.

3. Неотложная помощь в акушерстве: рук-во для врачей / Э.К. Айламазян [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 384 с. Шифр 618 Н 528 3 экз.

4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / под общ. ред. В.И. Кулакова [и др.]. - Москва: Литтерра, 2015. - 720 c. Шифр 615(035) Р 277 1 экз.

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с. Шифр 618 К 493 1 экз.

Приложение

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

______________________ проф. Бычков В.И.

«___»_____________20____ г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

«Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода. »

 

Автор: к.м.н., доц. Шамарин С.В.

 

Тема: «Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода. »

Цель занятия: приобрести знания, умения и практические навыки по теме занятия, необходимые для самостоятельной научно-исследовательской и преподавательской деятельности.

 

Результаты обучения по теме:

«Пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода, диагностика.»

 

результаты обучения	содержание результатов обучения	компетенции	средства оценивания и их количество
1	2	3	4

Знать

 

 

Уметь

· теоретико-методологические, методические и организационные аспекты осуществления научно-исследовательской деятельности по теме занятия ОПК-2 ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) · принципы разработки новых методов диагностики по теме занятия;   ОПК-4 ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) 1) возможности и перспективы применения современных инструментальных методов в научных исследованиях на примере пренатального скрининга; 2) правила эксплуатации и технику безопасности при работе с инструментальным оборудованием (использовать 1 раз в разделе) ОПК-5 ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) этиологию, патогенез, клиническую картину основных генетических синдромов плода; инструментальные критерии пренатального скрининга; акушерскую тактику, в том числе при неотложных состояниях; принципы и критерии отбора больных в клиническое исследование. ПК-1 ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) · современные перспективные направления и научные разработки, касающиеся кардиотокографии.     ПК-3 ü контрольные вопросы (1) ü задания в тестовой форме (10) ü ситуационные задачи (3) определять перспективные направления научных исследований в рамках тематики занятия, разрабатывать научно-методологический аппарат и программу научного исследования; изучать научно- медицинскую литературу по теме занятия, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования; работать с источниками патентной информации ОПК-1 ü ситуационные задачи (1) интерпретировать полученные данные по профилю научного исследования; интерпретировать полученные данные инструментальных исследований по профилю научного исследования ОПК-5 ü ситуационные задачи (1) своевременно диагностировать критическое состояние плода; · осуществлять отбор больных в исследование по клиническим критериям включения и исключения, критически анализировать и обобщать полученные клинические данные, объективно оценивать эффективность изучаемых методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, определять соотношение риска и пользы от изучаемых в соответствии с профилем методов вмешательства ПК-1 ü ситуационные задачи (3) самостоятельно приобретать и использовать в практической деятельности новые знания и умения по пренатальному скринингу. Основным генетическим синдромам  плода; получать новую информацию путём анализа данных из научных источников ПК-3 ситуационные задачи (3)

Уметь

1) использовать в профессиональной деятельности фундаментальные и прикладные медицинские знания; · 2) осуществлять сотрудничество с представителями из других областей знаний в ходе решения поставленных задач ПК-4 ü ситуационные задачи (3) · навыками составления плана научного исследования по теме занятия; ОПК-1 ü ситуационные задачи (1) · навыками лабораторных и/или инструментальных исследований по теме занятия ОПК-5 ü ситуационные задачи (1)

Владеть

методами сбора анамнеза, клинического обследования пациента и алгоритмами дифференциальной диагностики при заболеваниях соответственно профилю подготовки; умением анализировать данные клинического обследования, лабораторных и функциональных методов исследования; клинической терминологией и принципами формулировки предварительного и клинического диагноза основных генетических синдромов плода; умением назначать и проводить лечебные мероприятия при заболеваниях, в том числе при неотложных состояниях; навыками проведения научного исследования в соответствии со специальностью ПК-1 ü ситуационные задачи (3) навыками самостоятельного поиска, критической оценки и применения в практической и научно-исследовательской деятельности информации о новейших методах лечения и диагностики заболеваний соответственно профилю подготовки, новейших данных об этиопатогенезе заболеваний; навыками самостоятельного приобретения знаний и умений, необходимых для ведения научно-исследовательской деятельности, непосредственно не связанных с профилем подготовки ПК-3 ü ситуационные задачи (3) владеть навыками постановки и решения научно-исследовательских и прикладных задач на примере исследования по теме пренатальный скрининг, современные подходы. Основные генетические синдромы плода ПК-4 ü ситуационные задачи (3)

Мотивация темы занятия. Диагностика, терапия основных генетических синдромов плода в современном акушерстве является актуальной проблемой. Качество оказания медицинской помощи, в том числе диагностической и лечебной, большинству пациентов с этой патологией остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой, поэтому вопросы, касающиеся научных исследований с участием данных больных, требуют тщательного изучения.

Теория занятия

Пренатальный скрининг

Скрининг — совокупность мероприятий и медицинских исследований, тестов и других процедур, направленных на предварительную идентификацию лиц, среди которых вероятность наличия определённого заболевания выше, чем у остальной части обследуемой популяции. Базовые методы пренатальной диагностики во многих развитых странах:

 · Биохимический скрининг.

 · Эхография.

 ·Инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез).

 

СКРИНИНГ В I ТРИМЕСТРЕ

 Комбинированный тест (проводят на 10–14 нед беременности) включает определение биохимических маркеров: концентрации b-ХГЧ, плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, и измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ. Результаты оценивают с помощью МоМ (Multiple of Median) — отношения индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определённой популяции. Нормальными значениями концентраций биохимических маркёров для любого срока беременности принято считать МоМ от 0, 5 до 2.

· Плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью (молекулярная масса 820 кД), секретирует трофобласт. В течение первых 8 нед концентрация этого вещества в крови удваивается каждые 4, 9 сут и к 10 нед увеличивается примерно в 100 раз, а в последующем градиентно возрастает до момента родов.

 • Нормальное содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, в I триместре ассоциировано с благоприятным исходом беременности в 99% случаев. Концентрация этого белка существенно не зависит от пола и массы ребенка.

 · ТВП — ультразвуковой маркёр, характеризующий подкожное скопления жидкости в тыльной области шеи плода в I триместре беременности. Оптимальный срок для измерения ТВП — 11–14 нед гестации. Чем больше значение ТВП, тем больше величина отношения правдоподобия и, соответственно выше индивидуальный риск. Для оценки ТВП необходимы как ультразвуковые аппараты с высокой разрешающей возможностью (до десятых долей миллиметра), так и тщательное соблюдение стандартов технологии измерения. Увеличение ТВП сочетается с повышением риска трисомии 21, 18, синдрома Тёрнера и других хромосомных заболеваний, а также с наличием многих ВПР и генетических синдромов. Таким образом, на сроке 10–14 нед беременности при синдроме Дауна у плода концентрация bХГЧ в крови беременной бывает увеличена (2 МоМ) по сравнению с нормальными значениями для данного срока беременности, тогда как содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, снижено (0, 5 МоМ). Частота обнаружения у плода трисомии 21 при проведении комбинированного скрининга составляет 86% при частоте ложноположительных результатов теста 5%. Кроме того, комбинированный скрининг позволяет выявить 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 6%.

Самый современный вариант комбинированного скрининга включает 2 этапа. На первом этапе у всех пациенток при однодневном посещении производят исследование концентрации плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, свободной фракции b-ХГЧ, оценку ТВП, и на основании результатов с помощью специальной компьютерной программы, учитывающей возраст матери, рассчитывают индивидуальный риск рождения ребенка с хромосомной патологией. При высоком риске (1% и выше) предлагают провести пренатальное определение кариотипа. При низком риске (0, 1% и ниже) показано обычное наблюдение. При среднем риске (0, 1–1%) рекомендовано пройти второй этап специализированного УЗИ с оценкой костей носа, скоростей кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. В этой группе пренатальное кариотипирование проводят только в случаях отсутствия изображения костей носа или обнаружения реверсного кровотока в венозном протоке и трикуспидальной регургитации. Такой подход позволяет выявить более 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 2–3%, что оказывает прямое влияние на количество необходимых инвазивных процедур.

 

СКРИНИНГ ВО II ТРИМЕСТРЕ

 В качестве скринингтестов в большинстве стран используют определение содержания aфетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированного эстриола на сроке 15–20 нед гестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре:

 · АФП (молекулярная масса 70 000 Д), синтезирует желточный мешок, печень и в незначительном количестве органы ЖКТ плода. АФП выводится в АЖ фетальными почками и трансплацентарно попадает в материнскую кровь с 6 нед гестации. Содержание АФП в крови плода, матери и в АЖ зависит от срока гестации. В материнской крови концентрация АФП возрастает с конца I триместра, достигая максимума к 32–33 нед.

 • При снижении содержания АФП, особенно на фоне высокой концентрации ХГЧ повышен риск трисомий, в частности синдрома Дауна.

 • Увеличение концентрации АФП ассоциировано с повышением риска дефектов нервной трубки и передней брюшной стенки плода, атрезий пищевода и кишечника, патологии почек.

 · Неконъюгированный эстриол (молекулярная масса 288, 4 Д) — один из трёх главных эстрогенов. Он синтезируется фетальными печенью, надпочечниками и плацентой; 90% неконъюгированного эстриола имеет плодовое происхождение, и лишь 10% образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. При нормально развивающейся беременности продукция неконъюгированного эстриола повышается в соответствии с увеличением срока гестации. Снижение концентрации этого гормона в крови матери наблюдают при синдроме Дауна, анэнцефалии, оно служит также прогностическим фактором угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

 · Первую стадию, включающую определение ТВП и содержания плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, рекомендовано проводить в 12 нед (возможно в 11–14 нед).

 · Исследование концентрации АФП, неконьюгированного эстриола, ХГЧ и ингибина A (2я стадия скрининга) показано в 16 нед (до 20 нед). Эффективность выявления синдрома Дауна при проведении интегрального теста достигает 85–90% при 5% ложноположительных результатов, что совпадает с аналогичным показателем при комбинированном скрининге I триместра.

 · Амниоцентез не рекомендовано делать до 15 нед гестации в связи с более высокой частотой прерывания беременности при раннем его проведении, а также вероятностью возникновения эквиноварусной деформации стоп.

 

Основные генетические синдромы плода

 

Генетическими заболеваниями принято считать передающиеся по наследству болезни, которые обусловлены мутациями в генах. Важно понимать, что врожденные пороки, появившиеся как результат внутриутробных инфекций, приёма беременной запрещенных препаратов и прочих внешних факторов, которые могли повлиять на беременность – не имеют отношения к генетическим заболеваниям.

Генетические заболевания человека подразделяют на следующие виды:

12Следующая ⇒

Поделиться: