Блокатори кальцієвих каналів

АНТИАНПНАЛЬНІ ЗАСОБИ

Антиангінальні засоби - препарати, що знижують потребу міокарда в кисні, поліпшують вінцевий кровообіг, підвищують постачання кардіоміо-цитів киснем, оптимізують енергетичний обмін у клітинах міокарда.

Забезпечення роботи серця при ішемічній хворобі серця (ІХС) - стенокардії та інфаркті міокарда залежить, перш за все, від стану вінцевого кровотоку. Тому об'єктом фармакологічної дії при ІХС, у першу чергу, є механізм регуляції тонусу великих і малих (особливо артеріол) судин серця, зниження потреби міокарда в кисні, нормалізація метаболізму в міокарді, рівня фібриногену, протромбіну в плазмі крові і внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів.

________ Класифікація та препарати_______________

-301 *

-302-

Крім цих засобів, які складають основу сучасної терапії ГХС, широко
■■■" иристонують психоседативні препарати, антикоагулянти, тромболітики,
■ і іміііи, протисклеротичні засоби, що підвищують стійкість міокарда до
.... ім'ії та ішемії (антиоксиданти, анаболічні, АТФ, аскорбінова кислота).

________ Фармакомаркетинг__________________

Механізм дії

Штровазодилататори зв'язуються з SH-групами ендогенних нітратних рецепторів всередині гладком⁴язових клітин, метаболізують у оксид і і и її у (N0) та S-нітрозотіоли, що викликає активацію аденілатциклази та накопичення внутрішньоклітинного цГМФ, який гальмує потік іонів.кальцію у середину клітин та одночасно прискорює вихід із них цих. іонів (нітрогліцерин (нітрогліцерин ретард), глщерол тринітрат, ізосорбід динітрат, і юсорбід мононітрат, пентаеритритилу тетранітрат).

Нітрогліцерин також стимулює утворення судинорозширювальних і іростациклінів у стінці судин, рефлекторно стимулює виділення катехола-мінів, які збільшують потік гальмівних імпульсів до судинорухового центру (клофелінподібний механізм).

Антиангинальний механізм молсидоміну подібний до нітрогліцерину, але для реалізації антиангінального ефекту не потребується взаємодії з SH-групами білків. Належить до пролікарських засобів: в організмі пере-і ворюється на NO, що і зумовлює антиангшальний ефект.

Блокатори повільних кальцієвих каналіє зменшують трансмембранний кальцієвий потік у середину кардіоміоцитів, клітин непосмугованої мускулатури судин і клітин Пейсмейкера внаслідок зменшення кількості функціонуючих каналів та скорочення терміну перебування кальцієвого каналу у відкритому стані. Механізм дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів.

Аміодарон (кордарон) неконкурентно блокує а- і р-адренорецептори, кальцієві і натрієві канали.

/3-адреноблокатори блокують р_грецептори міокарда, це усуває симпатико-адреналові впливи на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця: зниження сили й частоти скорочень та зменшення потреби міокарда в кисні.

Дипіридамол пригнічує фермент аденозиндезаміназу, сприяє накопиченню аденозину в міокарді, що призводить до розширення невеликих коронарних судин.

-303-

Триметазидин забезпечує трансмембранне перенесення натрію, калію, підтримує гомеостаз у кардіоміоцитах.

Фармакодинаміка

Усі препарати наділені антиангінальним ефектом. Але кожна група антиангінальних засобів має свої особливості фармакодинаміки.

Так, нітровазодилататори викликають розширення вен та артерій; зменшення перед- та післянавантаження на міокард; зменшення діастолічного тиску та напруження стінки шлуночка, покращення перфузії міокарда (особливо зон ішемії), покращують кровообіг в субендо-кардіальних відділах і колатеральний кровообіг, зменшення центральних вазоспастичних рефлексів. Нітровазодилататори зменшують AT, агрегацію тромбоцитів, підвищують ВЧТ і ВОТ, викликають рефлекторну тахікардію.

Нітрогліцерин (нітрогліцерин-ретард) знижує тонус переважно венозних судин міокарда, мозку, внутрішніх органів, сітківки, бронхів тощо.

Блокатори кальцієвих каналів зменшують силу та частоту скорочень серця; розширюють периферичні судини та коронарні артерії, змен-

- 304 -

снують післянавантаження на міокард; мають антигіпертензивний та анти-ійритмічний ефекти. Мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій. Аміодарон (кордарон) володіє антиангінальним ефектом. Зменшуючи ЧСС, призводить до зменшення потреби міокарда у кисні. Препарат також зменшує опір коронарних артерій, що зумовлює покращення кровообігу у вінцевих судинах. Крім цього, аміодарон здатний сприяти підвищенню енергетичних резервів міокарда.

Рис. 29 Механізми антиангінальної дії нітратів

Р-адреноблокатори зменшують силу та частоту серцевих скорочень (антиангінальний ефект), сповільнюють проведення імпульсу в автономній системі серця (антиаритмічний ефект), зменшують серцевий виштовх, адренергічну стимуляцію периферичних судин та вивільнення реніну нирками (антигіпертензивний ефект).

Крім того пропранолол виявляє седативний, бронхоспастичний, гіпоглікемічний ефекти. Дипіридамол має антиагрегантний ефект.

Дипіридамол і карбокромен збільшують колатеральний кровообіг і надходження кисню до міокарда.

- 305 -

Триметазидин нормалізує метаболічні процеси в зоні ішемії міокарда, зменшує ушкодження мембран клітин (викликане вільними радикалами), має антитромбоцитарну дію.

Механізм судинорозширювальної дії карбокромену пов'язаний з інгібуванням фосфодіестерази і накопиченням цАМФ, а також з підвищенням активності 5-нуклеотидази та утворенням аденозину.

Показання до застосування та взаємозамінність

1. Купірування (сублінгвально - нітрогліцерин, ізосорбід динітрат, молси-домін) та профілактика нападів стабільної та нестабільної стенокардії (нітровазодилататори, аміодарон).

2. Гострий інфаркт міокарда (внутрішньовенно - нітрогліцерин, гліцерол тринітрат, ізосорбід динітрат), відновлювальне лікування після ЇМ (гліцерол тринітрат, ізосорбід динітрат, ізосорбід мононітрат).

3. Комплексна терапія гострої та хронічної серцевої недостатності (усі нітровазодилататори).

4. Ішемічна хвороба серця ((3-адреноблокатори, блокатори повільних кальцієвих каналів, ніфедипін - тільки пролонговані форми).

5. Гіпертонічна хвороба (ніфедипін, амлодипін (норваск, амлодипін ЗТ), атенолол (атенолол-ЗТ), ісрадипін, нікардипін), гіпертонічний криз (ніфедипін).

6. Надшлуночкові тахіаритмії (атенолол (атенолол-ЗТ), верапаміл, гало-паміл, дилтіазем), хронічна серцева недостатність (без тахікардії) та порушення периферичного кровообігу (ніфедипін, амлодипін (норваск, амлодипін-ЗТ), ісрадипін, нікардипін).

7. Судинці ураження головного мозку (ісрадипін, нікардипін).

8. Стенокардія напруження та тахіаритмії, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда у відновлювальний період ф-адреноблокатори, триметазидин, рибоксин).

9. Профілактика головного болю судинного генезу (атенолол (атенолол-ЗТ), метопролол, пропранолол).

10. Профілактика нападів стенокардії напруження (нітрогліцерин ретард, атенолол (атенолол-ЗТ), карбокромен, дипіридамол),

11. Профілактика гіперкоагуляційного синдрому (дипіридамол).

12. Міокардіодистрофія (рибоксин).

Побічна дія

При прийомі нітрогліцерину можлива ортостатична гіпотонія, при прийомі останнього у вертикальному положенні - тахікардія, головний біль внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску. У великих дозах (більших, ніж терапевтичні) підвищується внутрішньоочний тиск і виникає метгемоглобінемія.

Важливий побічний ефект нітратів — синдром "позбавлення". Він проявляється погіршенням клінічного перебігу стенокардії і навіть смертю хворих через 1-2 доби після різкого припинення прийому препаратів. При застосуванні мазі або пластиру можливі алергічні реакції, подразнення шкіри.

При застосуванні молсидоміну можливий головний біль та невелике зниження артеріального тиску.

Побічні ефекти блокаторів повільних кальцієвих каналів (крім ам-лодипіну (норваск)) виражаються різкою артеріальною гіпотензією, брадикардією, слабкістю. При тривалому застосуванні можуть виникати запори атонічного характеру.

При тривалому прийомі великих доз аміодарону можливе виникнення атаксії, тремору, м'язової слабкості, нудоти, запору, гепатиту, рези-

-306-

і¹1 ситної до холінолітиків синусової брадикардії, гіпотензії, серцевої недосипі і ості, можливий розвиток гіпо- та гіпертиреоїдизму, фотосенсибілізації, шісргічних реакцій та зниження статевої активності. У випадках тривалого і;ісіосування аміодарону у хворих спостерігаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушення функції щитоподібної залози.

При застосуванні fi -адреноблокаторів - у разі прийому неселектив-імїх препаратів - синусова брадикардія, артеріальна гіпотензія, серцева недостатність, бронхоспазм, виявлення ангіоспазму. Після швидкої відміни (3-пдреноблокаторів упродовж декількох діб може розвиватись синдром "відміни".

Карбокромен рідко викликає побічні ефекти. Останні виникають гонившім чином при передозуванні: брадикардія, головний біль, слабкість, нудота, блювання.

При застосуванні дипіридамолу можливі алергічні реакції, гіпотонія, синдром "обкрадання" (тобто зменшується кровопостачання ішемічних ділянок).

Протипоказання

Нітрогліцерин та інші органічні нітрати забороняється приймати хворим на глаукому, епілепсію, церебральні форми ГХ, при крововиливах у мозок.

Застосування молсидоміну протипоказане при кардіогенному шоці та тяжкій гіпотензії.

Абсолютними протипоказаннями до застосування блокаторів кальцієвих каналів є кардіогенний шок, тяжка застойна серцева недостатність, виражена артеріальна гіпотензія, печінкова та ниркова недостат-і юсті, вагітність та лактація.

Протипоказаннями до прийому аміодарону є слабкість синусового нузла, гіпокаліємія, вагітність і лактація.

[}-адреноблокатори не можна використовувати при застійній серцевій недостатності, бронхоспазмі, тяжких депресіях, шсулінотерапії.

Застосування карбокромену протипоказане при виразковій хворобі шлунка, захворюваннях печінки й нирковій недостатності, атеросклерозі.

Дипіридамол не можна приймати при поширеному атеросклерозі вінцевих артерій.

Фармакобезпека

Препарати нітратів не потрібно призначати одночасно з вазодила-гаторами, блокаторами кальцієвих каналів, трициклічними антидепресантами, силденафілом.

При застосуванні нітрогліцерину та інших органічних нітратів слід ураховувати, що безперервне тривале застосування їх призводить до толерантності, коли для досягнення ефекту потрібне збільшення дози, а іноді й частоти прийому. Це зумовлено дефіцитом сульфгідрильних груп, зниженням активності ферментів, які беруть участь у перетворенні нітратів.

Нітрати доцільно призначати з донаторами сульфгідрильних груп, антиоксидантами, комбінувати з [3-адреноблокаторами.

Потрібна обмеженість при призначенні нітрогліцерину у хворих з гяжким атеросклерозом судин головного мозку. Побічні явища можна зменшити комбінуванням нітрогліцерину з ментолом, кислотою ацетилсаліциловою, Р-адреноблокаторами.

Амлодипін (норваск) є єдиним представником антагоністів кальцієвих каналів, що може безпечно застосовуватись при супутній вираженій серцевій недостатності (дослідження PRAISE).

- 307 -

Верапамщ галопамт не рекомендується комбінувати з Р-адреноблокаторами, антиаритмічними засобами, інгаляційними анестетиками, серцевими глікозидами.

Протипоказано поєднувати дилтіазем з лікарськими засобами, що викликають брадикардію, наприклад, з Р-адреноблокаторами.

Усі антагоністи кальцію зв'язуються з білками плазми крові, тому в разі їх призначення з хінідином, серцевими глікозидами, антикоагулянтами, які здатні витіснятися з комплексів з білком, можливе підвищення їх концентрації.

Атенолол (атенолол-ЗТ) виявляє тривалішу дію в порівнянні з іншими Р-адреноблокаторами.

Талінолол не викликає ортостатичної гіпотензії. Пропранолол, окспренолол, піидолол викликають бронхоспазм та порушення периферичного кровообігу.

Р-адреноблокатори не сполучають з наркотичними анальгетиками, інгібіторами холінестерази, трициклічними антидепресантами, препаратами ріжок.

Сполучення Р-адреноблокаторів з лікарськими препаратами, які виявляють негативну іно- і хронотропну дію, може призвести до тяжких побічних явищ.

До іди приймають аміодарон (кордарон). Після їди приймають метопролол, галопаміл.

Порівняльна характеристика препаратів

Нітровазодилататори

Нітросполуки є складними ефірами азотної кислоти. Нітрогліцерин є еталонним препаратом нітратів та антиангінальних засобів.

Нітрогліцерин викликає міотропну дію на м'язи судин, переважно розширює ємкісні судини - крупні коронарні артерії, а також вени з подальшим збільшенням у них об'єму депонованої крові. За рахунок цього зменшується венозне повернення крові до серця і зменшується тиск у судинах малого кола. Виникає гемодинамічне розвантаження міокарда.

Нітрогліцерин через систему простагландинів Еі допомагає звільненню простацикліну (викликає вазодилатацію) з судинної стінки і пригнічує продукцію тромбоксану (фактора агрегації), тому зникає синдром внутрішньосудинної коагуляції, характерної для ІХС.

При сублінгвальному введенні нітрогліцерину ефект настає через ЗО секунд і зберігається 15 — 30 хвилин.

Форми нітрогліцерину продовженої дії (Сустак, Нітро-Мак, Нітронг) одержують шляхом мікрокапсулювання нітрогліцерину на сорбентах. Нітродерм - пластир, є трансдермальною системою і забезпечує подовжену дію нітрогліцерину (близько 24 год.). Пролонговану дію має і нітрогліцерин ретард, який використовується для попередження нападів стенокардії при ІХС та ХСН.

Гліцерол тринітрат складається з фракцій нітрогліцерину, які всмоктуються швидко і повільно. Дія першої починається через 10 - 15 хвилин, а другої триває 8-10 годин. Застосовують для профілактики нападів стенокардії.

Ізосорбід динітрат є одним з основних антиангінальних препаратів для перорального застосування. Загальна тривалість дії препарату 4-5 годин і більше.

-308-

Ізосорбід мононітрат за характером дії близький до ізосорбіду динітрату, наділений більш високою біодоступністю та має більш тривалий період напіввиведення.

Пентаеритритилу тетранітрат при прийомі per os повільно исмоктується в кишечнику, викликаючи м'яку і тривалу (5 годин) анти-ангінальну дію (табл. 25).

Таблиця 25
______ Порівняльна характеристика нітровазодилататорів_______

Похідні сидноніміну

Молсидомін збільшує ємкість венозної системи, зменшує ударний об'єм, поліпшує колатеральний кровообіг, зменшує агрегацію тромбоцитів. Застосовують для профілактики нападів стенокардії. Виявляє анти-ангінальний ефект через 2-10 хв, тривалість його близько 5 год. Значно менше розвивається толерантність.

ДІУРЕТИЧНІ ЗАСОБИ

Діуретики - це лікарські засоби, що впливають на нирки, внаслідок чого збільшується діурез.

_______________ Фармакомаркетинг____________

Класифікація діуретичних засобів

Існує декілька класифікацій діуретичних засобів. По-перше, діуретини поділяють за характером дії:

1) засоби, які викликають переважно водний діурез - осмотичні діуретики;

2) засоби, що посилюють виведення з організму переважно Na⁺, К⁺, СГ -"петльові" та тіазидові діуретики, а також препарати хлорталідон та кло-памід. їх називають ще салуретиками;

3) засоби, що посилюють виведення іонів натрію і блокують виведення іонів калію - калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, амілорид, триам-терен).

По-друге, за силою фармакологічної дії:

1) діуретики, які викликають сильний діурез - петльові та осмотичні діуретики;

2) діуретики середньої сили дії - тіазидові та тіазидоподібні діуретики;

3) діуретики, що викликають слабкий діурез - інгібітори карбоангідрази, калійзберігаючі діуретики, похідні ксантину та діуретики рослинного походження.

По-третє, за швидкістю настання і тривалістю сечогінної дії:

1) швидкої (30-40 хв) і короткої (4-8 год) дії - фуросемід, сечовина, триам-терен, кислота етакринова, маніт.

2) Повільної швидкості (2-4 год) і середньої тривалості (8-14 год) дії - теофілін, еуфілін, діакарб, амілорид, циклометіазид.

3) Повільної і тривалої дії (2-4 доби) - спіронолактон.

Відомо, що кожний діуретичний препарат діє переважно на один анатомічний сегмент нефрону. Тому діуретики також класифікують за локалізацією дії діуретика у нефроні. Згідно з цією класифікацією виділяють такі групи діуретиків:

- 336 -

Механізм дії діуретинів

Реабсорбція електролітів та води із первинної сечі у різних сегментах нефрону підкоряється не однаковим механізмам. В різноманітних розчинених у фільтраті сполук (електроліти, глюкоза, амінокислоти та інші органічні сполуки), які всмоктуються в проксимальному звивистому канальці, найбільше відношення до сечогінної дії мають бікарбонат натрію та хлорид натрію. З сучасних лікарських засобів тільки один ацетазоламід блокує виключно реабсорбцію бікарбонату натрію.

Ацетазоламід пригнічує карбоангідразу, яка каталізує утворення вугільної кислоти у клітинах канальцевого епітелію. Це гальмує процес дисоціації вугільної кислоти на Н⁺ та НСОз", пригнічує надходження протона водню у сечу в обмін на Na⁺. Реабсорбція натрію та бікарбонату натрію пригнічується, діурез збільшується. Ацетазоламід блокує також карбоангідразу у ЦНС та у циліарному тілі, сприяє виведенню К⁺, Р ⁺, Са ⁺. З посиленням виділення з сечею бікарбонатів сеча набуває лужного характеру, а кров (у зв'язку з затриманням іонів Н⁺ нирками) - кислого характеру (ацидоз). Виникненню ацидозу сприяє також зменшене утворення і надходження в кров NaHC0₃ як гідрогенкарбонатного буфера.

Осмотичні діуретини не впливають на реабсорбцію електролітів. При введенні у вену вони підвищують осмотичний тиск у судинному руслі. Це веде до дегідратації тканин і підвищення ОЦК.

Збільшення об'єму циркулюючої крові сприяє посиленню фільтрації у нирках. Осмотичні діуретики практично не реабсорбуються у канальцях. Внаслідок цього в первинній сечі створюється підвищений осмотичний тиск, який ускладнює реабсорбцію води і натрію, оскільки воду утримують осмотично активні речовини. Однак секреція натрію при застосуванні осмотичних діуретиюв збільшується меншою мірою, ніж екскреція води. Препарати діють на всьому протязі канальців.

Крім осмотичних діуретиків, знижувати ВЧТ та ВОТ спроможні петльові діуретики та інгібітори карбоангідрази. Зниження ВЧТ та ВОТ

- 337 -

останньою групою діуретичних препаратів пов'язане з блокуванням карбо-ангідрази судинних сплетінь у шлуночках мозку (зменшується продукція цереброспінальної рідини) та циліарного тіла (зменшується продукція внут-рішньоочної рідини). Інгібітори карбоангідрази зменшують вміст натрію та води у нейронах мозку, що призводить до пригнічення їх збудливості. Внаслідок цього розвивається протиепілептична дія цих діуретиків.

"Нетльові" діуретики зв'язуються з рецепторами апікальних мембран та пригнічують транспорт крізь них іонів Na⁺ та СГ з сечі до клітин, що зменшує реабсорбцію ЦО. Вони сприяють також виведенню іонів К⁺, Mg²⁺, Са ⁺, Na⁺, у великих дозах пригнічують карбоангідразу.

"Петльові" діуретики впливають на діурез і непрямим шляхом, сприяючи вивільненню простагландинів Е₂ та простацикліну з мембран ен-дотеліальних клітин, що призводить до розширення ниркових судин та поліпшення ниркового кровообігу, що також збільшує діурез.

Тіазидові і тіазидоподібні діуретики діють на апікальні мембрани епітелію дистальних канальців і пригнічують реабсорбцію Na⁺, СГ та Н₂0, сприяють виведенню іонів К⁺ та Mg²⁺, затримують реабсорбцію іонів Са²⁺, що призводить до гіперкальціємії. Пригнічують активність Na⁺-K⁺-AT<t>a3H, сукцинатдегідрогенази, зв'язують карбоангідразу. Внаслідок цього порушується забезпечення енергією натрієвого насосу і зменшується реабсорбція Na⁺, що зумовлює збільшення натрійурезу і діурезу.

Механізм діуретичної дії калійзберігаючих діуретиків не однаковий для всіх препаратів. Спіронолактон має стероїдну структуру, подібну до структури альдостерону, та є його конкурентним антагоністом. Це блокує внутрішньоклітинні рецептори альдостерону та послаблює обмінну реабсорбцію Na⁺ на К⁺.

Триамтерен та амілорид виявляють пряму блокуючу дію на селективні натрієві канали апікальної мембрани зберігальних трубочок. Також зменшують реабсорбцію Na⁺ та секрецію К⁺ і підвищують діурез.

Амінофілін та теобромін - ксантинові діуретики, поліпшують нирковий кровообіг та процеси фільтрації у клубочках, зменшують процеси канальцевої реабсорбції Na⁺, СГ , Н₂0. Основним механізмом збільшення діурезу є посилення ниркового кровотоку в мозковій речовині нирок. Крім того, диметилксантини впливають на пуринові (аденозинові) рецептори, пригнічують активність фосфодіестерази, яка інактивує в нирках циклічний З, 5-АМФ, що викликає активізацію функції нирок.

Діуретики рослинного походження містять біологічно активні речовини, які поліпшують нирковий кровообіг та процеси фільтрації і частково впливають на канальцеву реабсорбцію.

Фармакодинаміка

Головна дія діуретиків - сечогінна. Але цим препаратам властиві й інші ефекти. Так, гіпотензивний ефект виявляють "петльові", тіазидові та тіазидоподібні діуретики. Розвиток цієї дії пов'язаний зі зниженням ОЦК та спроможністю препаратів безпосередньо впливати на тонус судин. Слабку гіпотензивну дію виявляють також калійзберігаючі діуретики та похідні ксантину.

Дегідратаційний ефект розвивається при застосуванні осмотичних діуретиків і пов'язаний, як було вже сказано, з підвищенням осмотичного тиску крові. Завдяки цьому ефекту осмотичні діуретики знижують внутрішньочерепний та внутрішньоочний тиск.

Сечогінні засоби рослинного походження, крім діуретичної, можуть виявляти гіпоазотемічну (леспенефрил, нефрофіт, фларонін, канефрон),

-338-

протизапальну, антимікробну, спазмолітичну, холеретичну (нефрофіт, листки ортосифону, динара) дію. Деякі з них виводять сечові конкременти (листки брусниці, нефрофіт, фларонін).

Показання до застосування та взаємозамінність

1. Застосування діуретиків показане при набряках різноманітного походження (при захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, печінки). Тому діуретики часто використовують у комплексній терапії таких станів, як гіпертонічна хвороба (тіазиди, тіазидоподібні, калійзберігаючі препарати), гіпертонічному кризі (петльові діуретики), серцево-судинна недостатність (інгібітори карбоангідрази, петльові, тіазидові, тіазидоподібні, калійзберігаючі діуретики, нефрофіт, ксантини).

2. Крім того, сечогінні засоби (петльові, осмотичні діуретики) застосовують при набряках легенів та мозку. Слід, однак, пам'ятати, що осмотичні діуретики призначають лише у випадках, коли набряк легенів не пов'язаний з лівошлуночковою недостатністю (підвищуються ОЦК, що погіршує роботу серця та стан хворого), а набряк мозку не супроводжується порушенням функції гематоенцефалічного бар'єру, яке спостерігається при черепно-мозкових травмах, гіпоксії, запаленні (у такому разі осмотичні діуретики проникають у цереброспинальну рідину, підвищують у ній осмотичний тиск та притягують у мозок рідину).

Додатковою областю призначення осмотичних діуретиків є набряки гортані алергійного походження.

3. Використовують діуретики також для лікування такої важкої очної пато
логії, як глаукома (інгібітори карбоангідрази, петльові, осмотичні,
тіазидові та тіазидоподібні діуретики), гострих отруєнь водорозчинними
отрутами, при шоку, перитоніті, сепсисі, опіковій хворобі, гострій нир
ковій недостатності, олігурії (осмотичні та петльові діуретики).

4.Специфічними показаннями для інгібіторів карбоангідрази є епілепсія, метаболічний алкалоз, гірська хвороба, отруєння саліцилатами, цисти-нурія, а для тіазидів - нефрози та нецукровий діабет.

5.Калійзберігаючі діуретики часто застосовуються разом зі салуретиками та серцевими глікозидами для попередження гіпокапіємії та гіперальдостеронізму (спіронолактон), при цирозі печінки і нефриті.

б.Рослинні сечогінні засоби призначаються тільки у легких випадках, здебільшого для профілактики набряків у хворих з серцево-судинною патологією, захворюваннями нирок та печінки. Вони можуть також застосовуватися хворими на сечокам'яну хворобу (листки брусниці, фларонін, нефрофіт), холецистит і хронічний гепатит (цинара), запалення сечового міхура та сечовивідних шляхів (листки мучниці звичайної, фларонін, нефрофіт), при позанирковій азотемії (леспенефрил, фларонін).

Порівняльна характеристика дії сечогінних засобів на екскрецію води та електролітів наведена в таблиці.

Побічні ефекти

Звичайно, як і більшість лікарських засобів, діуретики не позбавлені побічних ефектів, серед яких, насамперед, треба виділити такі:

1. Гіпокаліємія ( салуретики).

2. Гіперкаліємія (калійзберігаючі).

3. Гіпохлоремічний алкалоз (петльові, тіазиди та тіазидоподібні).

4. Метаболічний ацидоз (інгібітори карбоангідрази).

5. Гіперглікемія, гіперурикемія ("петльові", тіазидові та тіазидоподібні).

6. Гіперволемія, підвищення ОЦК, AT (осмотичні).

-339-

< '^А

7. Ототоксичність (петльові).

8. Гіпонатріємія, гіпомагніємія (салуретики).

9. Гіпокальціємія (тіазиди та тіазидоподібні).

10. Гарячка, в'ялість, парестезії (інгібітори карбоангідрази).

11. Гінекомастія, імпотенція, порушення менструального циклу, гіпертрофія простати, шлункові кровотечі у хворих на виразкову хворобу (спіронолактон).

12. Алергійні реакції (інгібітори карбоангідрази, "петльові").

13. Утворення оксалатів або фосфатів кальцію у нирках ("петльові", карбоангідрази, триамтерен).

Протипоказання

Ацидоз, цукровий діабет, уремія, цироз печінки (інгібітори карбоангідрази).

Вагітність (перший триместр - інгібітори карбоангідрази, "петльові").

Гіпертонічна хвороба, лівошлуночкова недостатність, черепно-мозкова травма, інсульт, порушення видільної функції нирок (осмотичні ді-уретики).

Алергія на сульфаніламідні препарати (тіазиди, фуросемід, бумета-нід).

Гіпокаліємія, подагра, важкі форми цукрового діабету (салуретики).

Гїперкаліємія (триамтерен, спіронолактон).

Фармакобезпека

Слід пам'ятати, що надмірне вживання будь-якого діуретика небезпечне при цирозі печінки, нирковій недостатності, застійній серцевій недостатності.

Лікування тіазидними, петльовими діуретинами та інгібіторами карбоангідрази слід проводити на фоні дієти, багатої калієм.

При нецукровому діабеті тіазиди виявляють парадоксальний ефект - значно знижують діурез. Вважають, що це відбувається внаслідок пригнічення центру спраги як безпосередньо, так і завдяки надмірного виділення з організму натрію.

У хворих на подагру застосування тіазидів може призвести до загострення захворювання. У високих дозах тіазиди здатні викликати гіпохлоре-мічний алкалоз.

Етакринова кислота має місцевоподразнювальну дію, тому її розчини не вводять підшкірно та внутрішньом'язово.

Після внутрішньовенного введення етакринової кислоти можливі скарги на біль за ходом вени, розвиток флебіту. У зв'язку з цим препарат доцільно розводити у 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводити у вену повільно.

Петльові діуретики не слід застосовувати одночасно з антибіотиками аміноглікозидами та цефалоспоринами, тому що посилюється ототок-сична і нефротоксична (для цефалоспоринів) дія.

Фуросемід несумісний в одному шприці з іншими лікарськими засобами.

Ацетазоламід не можна приймати більше п'яти діб (розвивається метаболічний ацидоз). У випадках ацидозу препарат слід відмінити і вводити розчини натрію гідрогенкарбонату внутрішньовенно.

Триамтерен погано розчиняється і може викликати осад у сечі, що сприяє утворенню ниркових каменів. Людям похилого віку треба призначати у зменшеній дозі. Доцільно комбінувати триамтерен з гідрохлортіазидом.

Калійзберігаючі діуретики підсилюють дію тіазидових діуретиків.

-340-

Калійзберігаючі діуретини не можна застосовувати разом з Р-адреноміметиками та інгібіторами АПФ тому, що зростає можливість гі-мсркаліємії.

У зв'язку з тим що сечовина реабсорбується (50%) і проникає в середину клітин, при набряку мозку вона може викликати повторну гідратацію клітин.

Леспенефрил не призначають одночасно з психотропними засобами.

Амінофілін забороняється приймати одночасно з засобами, що містять ксантини та розчином глюкози.

НПЗЗ послаблюють дію діуретиків внаслідок пригнічення синтезу простагландинів, погіршення ниркового кровообігу та підвищення реабсорбції Na⁺ у канальцях.

Перед їдою приймають фуросемід, буметанід, хлорталідон, лист мучниці звичайної, індапамід; під час їди - циклометіазид, хлорталідон, а після їди - етакринову кислоту, гідрохлортіазид, лист брусниці.

Порівняльна характеристика препаратів

Петльові діуретини

При пероральному застосуванні дія цих засобів починається через 30-60 хвилин та триває від 6 до 8 годин. При внутрішньовенному введенні ефект починається через 5-10 хвилин і триває 1,5-3 години.

Фуросемід та етакринова кислота мають аналогічну дію, однак етакринова кислота виявляє більшу токсичність, тому не застосовується у дітей. Можна застосовувати у випадку як ацидозу, так і алкалозу.

Буметанід має швидкий початок та малу тривалість діуретичної дії. В однакових дозах (Імг) при внутрішньовенному введенні у 100 разів, а при ентеральному введенні у 40-60 разів активніший за фуросемід. Меншою мірою, ніж фуросемід, збільшує ниркову екскрецію К7, оскільки менше бло-•кує карбоангідразу.

Піретанід - діуретик, що наділений гіпотензивною дією, яка пов'язана зі зменшенням вмісту іонів натрію в гладеньких м'язах клітин артерій та артеріол.

Калійзберігаючі діуретини

Добре всмоктуються у ШКТ.

Спіронолактон швидко метаболізує в печінці, внаслідок чого утворюється активний метаболіт канренон. Дія препарату починається через 2-3 доби і триває 2-4 доби. Може кумулювати при недостатній функції печінки, а також у людей похилого віку. Як і триамтерен, спіронолактон практично не впливає на виділення з організму калію. Інгібує гідроксилювання тестостерону, що сприяє розвитку гінекомастії.

Триамтерен є похідним птеридину. За хімічною структурою схожий на альдостерон. Сечогінна дія починається через 2-4 години і триває 7-9 годин. Активніший за спіронолактон удвічі. Діє безпосередньо на звивисті канальці, збільшує екскрецію натрію, кальцію, магнію, бікарбонату, хлору. Підвищує рівень креатиніну в крові, гальмує ниркову екскрецію простагландинів Е₂. Пригнічує метаболізм фолієвої кислоти. Останнє слід враховувати, призначаючи препарат вагітним і дітям раннього віку. Особливістю дії триамтерену є те, що він не впливає на екскрецію калію з сечею, внаслідок цього концентрація калію в сироватці крові не зменшується. Це дає змогу в разі потреби застосовувати триамтерен разом з серцевими глікозидами.

Амілорид. Початок діуретичної дії настає через 2 години, тривалість - 24 години. Активніший за спіронолактон у 15 разів. На відміну від триамтерену не пригнічує метаболізм фолієвої кислоти та не сприяє утворенню каменів у нирках.

Похідні ксантину Амінофілін, теобромін, теофілін - слабкі діуретики і не мають самостійного значення. Однак їх діуретична дія буває доцільною в разі надання невідкладної допомоги при гострій лівошлуночковій недостатності, оскільки знижують ОЦК і цим полегшують роботу серця.

ІНШІ р-ЛАКТАМШ АНТИБІОТИКИ

Особливість цього класу антибіотиків полягає в тому, що в основі їх структури лежить просте (3-лактамне кільце, яке, на відміну від пеніцилінів і цефалоспоринів, не з'єднане з тіазолідиновим кільцем.

Фармакомаркетинг

Класифікація та препарати_____

® - стійкі до (3-лактамаз

*- стійкі до ниркової дигідропепгидази -1

Механізм дії

Карбапенеми і монобактами зв'язуються з пеніцилінзв'язуючими білками, інгібують біосинтез клітинної стінки мікроорганізмів і завдяки цьому виявляють бактерицидну дію. Високостійкі до дії р-лактамаз.

Фармакодинаміка

Карбапенеми характеризуються надшироким спектром дії та абсолютною стійкістю до Р-лактамаз.

Спектр антимікробної активності карбапенемів: кишкова паличка, сальмонели, шигели, ентеробактерії, клостридії, протей, синьогнійна паличка, серація, гемофільна паличка, гонокок, менінгокок, грампозитивні коки.

Важливе значення має постантибіотичний ефект іміпенему відносно грамнегативних бактерій. Всі інші Р-лактамні антибіотики мають постантибіотичний ефект більше проти грампозитивних бактерій.

Монобактами є резервною групою антибіотиків для лікування тяжких внутрішньолікарняних грамнегативних інфекцій.

Спектр антимікробної активності монобактамів: кишкова паличка, сальмонели, шигели, клебсієла, протей, цитробактерії, серації, синьо-гнійна паличка, гемофільна паличка інфлюенци, гонококи, менінгококи.

Показання до застосування та взаємозамінність

Карбапенеми - антибіотики глибокого резерву, які призначають у випадках найважчих інфекцій, викликаних множинностійкими штамами мікроорганізмів, при змішаних інфекціях, при інфекціях кісток, суглобів, шкіри, м'яких тканин, черевної порожнини, жіночих статевих органів, сечових шляхів, при бактеріальному ендокардиті, пневмонії, септицемії.

Монобактами призначаються при тяжких інфекціях, викликаних грам-негативною флорою, стійкою до цефалоспоринів 3-го покоління, аміноглі-козидів 2-3 покоління, антисиньогнійних пеніцилінів. Монобактами є анти-

- 360 -

біотинами резерву. Призначаються при інфекціях шкіри та м'яких тканин, сечових шляхів, бронхіті, пневмонії. Побічна дія При застосуванні карбапенемів можливі алергічні реакції, при в/в введенні - флебіти, при в/м - болісність, набряк тканин, диспепсичні розлади, діарея, псевдомембранозний коліт, нейротоксичність (іміпенем-циластатин), гепатотоксичність (меропенем).

При прийманні азтреонаму можливе виникнення діареї, нудоти, еозинофіли, рідко - дисбактеріозу, шкірних алергічних реакцій.

Протипоказання

Карбапенеми протипоказані при годуванні грудьми, підвищеній чутливості до препаратів.

Азтреонам протипоказаний при тяжких порушеннях функції нирок, печінки, підвищеній чутливості, при вагітності та лактації.

Фармакобезпека

Азтреонам не можна змішувати в одному шприці з розчинами інших антибіотиків і препаратами, які містять пробенецид.

При сполученні азтреонаму з фуросемідом та пробенецидом спостерігається збільшення концентрації азтреонаму в крові й ризик виникнення побічних ефектів.

Карбапенеми та монобактами виявляють постантибіотичний ефект, зменшують явища ендотоксикозу.

При поєднанні іміпенему з іншими р-лактамними антибіотиками спостерігається антагонізм.

Меропенем небажано комбінувати з нефротоксичними антибіотиками.

Порівняльна характеристика

Іміпенем виявляє сильну бактерицидну дію. Стійкий по відношенню до |3-лактамази грамнегативних бактерій. Існує комбінований препарат, який містить іміпенем у поєднанні зі специфічним інгібітором ферменту дигідропептидази нирок - циластатином. Таке сполучення гальмує метаболізм іміпенему в нирках і значно підвищує концентрацію незмінного антибіотика в нирках і сечовивідних шляхах. Цей комбінований препарат носить назву тієнам.

Меропенем має подібний до іміпенему спектр дії. Застосовується без
циластатину, активніший за іміпенем віднренсГграмнегативних аеробних
бактерій. /

Азтреонам діє виключно на аеробні Гр~ палички. Застосовують для лікування хворих з алергією на інші р-лактамні антибіотики. Азтреонам не порушує баланс мікрофлори кишок. Поєднує ефекти пеніцилінів, цефало-споринів, метронідазолу, аміноглікозидів.

_______________ Перелік препаратів________________

ЦЕФАЛОСПОРИНИ

Цефалоспорини - це ряд природних і напівсинтетичних антибіотиків, які містять 7-аміноцефалоспоринову кислоту - спільне ядро молекули всіх цефалоспоринів.

Фармакомаркетинг

Цефалоспорини, залежно від спектра антимікробної дії та часу впровадження в медичну практику, поділяються на чотири покоління.

_____________ Класифікація та препарати '________

♦ - кислотостійкі

Механізм дії

Інгібують біосинтез компонентів клітинної стінки бактерій. Вони, як і пеніциліни, пригнічують синтез пептидоглікану бактеріальної стінки шляхом зниження активності транспептидаз, які каталізують реакцію переносу пептидоглікану до муреїну. Порушення синтезу призводить до того, що бактерії неспроможні протистояти осмотичному градієнту між клітинами і зовнішнім середовищем, внаслідок чого вони руйнуються. Як і пеніциліни, цефалоспорини діють бактерицидно.

Цефоперазон (цефобід) - напівсинтетичний цефалоспориновий антибіотик Ш покоління широкого спектру дії, призначений для парентерального застосування. Бактерицидна дія препарату обумовлена інгібуванням синтезу компонентів бактеріальної мембрани.

-362-

Фармакодинаміка

Препарати І покоління цефалоспоринів переважно виявляють активність до і коків, окрім ентерококів. Не діють на Г бактерії, окрім кишкової палички та мірабільного протея. Стійкі до р-лактамаз Г^ коків.

Препарати II покоління діють на Г⁴" флору аналогічно до І покоління, але більш активні до Г флори, особливо до гемофільної палички ін-флюенци. Не діють на синьогнійну паличку та ентерококи. Стійкі до дії (3-лактамазГ бактерій.

Препарати III покоління більш активні до Г мікрофлори і менш активні до золотистого стафілокока в порівнянні з І та П поколіннями. Деякі діють на синьогнійну паличку. Стійкі до р-лактамаз Г" бактерій.

Препарати IV покоління високоактивні до Г бактерій, у т.ч. тих, які виробляють р-лактамази. Виявляють більшу, ніж препарати Ш покоління, активність до Г* флори.

Всі цефалоспорини добре проникають у різні тканини і рідини організму, включаючи порожнини суглобів і кісток.

Цефоперазон (цефобід) стійкий до дії багатьох Р-лактамаз і активний по відношенню до багатьох мікроорганізмів, включаючи грампозитивні -Staphylococcus aureus (у тому числі штами, що продукують пеніциліназу), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (Р-гемолітичні стрептококи групи В) та інші штами Р-гемолітичних стрептококів, багато штамів Streptococcus faecalis; грамнегативні - Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haemophilus influencae (включаючи штами, що продукують Р-лактамази), Proteus mirabilis, proteus vulgaris, Morabella morganii, Providencia spp. (включаючи P. rettgeri), Serratia spp. (включаючи S. Marcescens), Salmonella spp., Shigella spp., Pseudomonas aeruginosa і деякі інші штами Pseudomonas, деякі штами Acinetobacter cal-coaceticus, Neisseria gomorrhoeae (включаючи штами, що продукують Р-лактамази), Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Yeasinia enterocolitica; анаеробні мікроорганізми - Clostridium spp., Eubacterium spp., Lactobacillus spp., Fusobacterium spp., більшість штамів Bacteroides fragilis та інших представників Bacteroides spp.

Показання до застосування та взаємозамінність

Інфекції, викликані І* мікроорганізмами - цефалоспорини І покоління та Г" мікроорганізмами - цефалоспорини П,ДГХіГУ* поколінь.

Інфекції кісток та суглобів, шкіри та-йїяких тканин, сечових шляхів, опікових ран (всі цефалоспорини).

Інфекції черевної порожнини - цефотетан, цефамандол, цефокси-тин, цефалоспорини Ш і IV поколінь.

Інфекції сечостатевих та жовчовидільних шляхів - цефоперазон (цефобід).

Септицемія - цефоперазон (цефобід), цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефалоспорини IV покоління.

Бронхіт - цефрадин, цефуроксим, цефіксим.

Бактеріальний ендокардит - цефапірин, цефалотин.

Менінгіт - цефоперазон (цефобід), цефуроксим, цефотаксим, цефта-зидим, цефтриаксон, цефтизоксим.

Пневмонія, інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів - цефоперазон (цефобід), цефалексин, цефрадин, цефалотин, цефалоспорини П

-363-

покоління, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефподоксим, цефтизо-ксим.

Гонорея - цефоперазон (цефобід), цефуроксим, цефотетан, цефокси-тин, цефотаксим, цефтриаксон, цефподоксим, цефіксим, цефтизоксим.

Отит - цефалексин, цефрадин, цефіксим.

Синьогнійна інфекція - цефоперазон (цефобід), цефтазидим, цефе-пім, цефпіром.

Слід пам'ятати, що цефалоспорини застосовуються для лікування важких госпітальних інфекцій, викликаних полірезистентними штамами бактерій.

Побічні ефекти

Побічними ефектами при застосуванні антибіотиків-цефалоспоринів є алергічні реакції (у т.ч. перехресні з пеніцилінами), диспепсичні розлади, гематологічні реакції (лейкопенія, гіпопротромбінемія, еозинофілія), дисбактеріоз, при внутрішньом'язовому введенні - біль у місці ін'єкції, при внутрішньовенному введенні - флебіти.

Побічні ефекти цефоперазону (цефобіду): алергічні реакції - макуло-папульозна висипка, кропив'янка, еозинофілія, медикаментозна гарячка (найчастіше спостерігаються у хворих з ускладненим алергологічним анамнезом, зокрема з підвищеною чутливістю до пеніцилінів); оборотна нейтро-пенія, зниження рівня гемоглобіну та показника гематокриту, гіпотромбі-немія, позитивна пряма антиглобулінова проба Кумбса, транзиторне помірне підвищення рівня сироваткових АлАТ, Ac AT і ЛФ; рідкі випорожнення; болючість у місці ін'єкції, флебіт у разі внутрішньовенного введення.

Протипоказання

Застосування цефалоспоринових антибіотиків протипоказане при індивідуальному несприйнятті.

Цефтриаксон протипоказаний при сечокам'яній хворобі.

Цефалоспоринові антибіотики не рекомендується призначати вагітним.

Фармакобезпека

Цефалоспорини не поєднуються з еритроміцином. Цефуроксим, цефтриаксон, цефпірамід, цефепім не можна застосовувати одночасно з «петльовими» діуретиками, етанолом.

Розчини цефотаксиму, цефтриаксону, цефалотину, цефалориди-

ну несумісні з розчинами інших антибіотиків в одному шприці, оскільки між ними існує фізична несумісність. Якщо передбачається комбіноване лікування цефобідом та аміноглікозидом, це слід здійснювати чергуванням внутрішньовенних уведень. Рекомендується уводити цефобід перед аміноглікозидом. Перед подальшим уведенням аміноглікозиду слід промити всю інфузійну систему відповідним розчином. Під час лікування цефобідом необхідно утримуватися від вживання алкоголю. Пацієнтам, які перебувають на штучному вигодовуванні та одержують цефобід, протипоказане призначення розчинів для парентерального або перорального застосування, які містять етанол.

"364-

Цефтазидим, цефодизим, цефепім не сполучаються з аміноглікозидними антибіотиками, цефоперазоном (цефобідом), амфотери-цином В, циклоспорином, цисплатином, ванкоміцином, поліміксином В, фуросемідом.

Цефалоспорини 1 I - IV поколінь дають постантибіотичний ефект.

Високі рівні цефоперазону (цефобіду) в крові, жовчі та сечі досягаються після одноразового введення препарату.

Слід з обережністю призначати цефоперазон (цефобід) хворим з ускладненим алергологічним анамнезом, у першу чергу пацієнтам з підвищеною чутливістю до пеніцилінів (можлива перехресна алергія). У пацієнтів з нирково-печінковою недостатністю необхідно контролювати концентрацію препарату в сироватці крові і за показаннями проводити корекцію режиму дозування.

Умови зберігання цефоперазону (цефобіду): 24 год при стабільній кімнатній температурі (15-25°С), 5 днів у холодильнику при температурі 2-8°С.

Не доведено безпеку застосування цефоперазону (цефобіду) в період вагітності, тому його призначають вагітним лише у разі крайньої потреби. Хоча препарат потрапляє в грудне молоко лише у незначній кількості, в період годування груддю його слід застосовувати з обережністю.

Широкий спектр цефобіду дозволяє проводити монотерапію більшості інфекцій. Однак цефобід можна застосовувати за наявності показань до комбінованого лікування у поєднанні з іншими антибіотиками.

До вживання іди призначають цефалексин.

Після вживання їди призначають цефаклор.

Таблиця 33
__________________ Шляхи введення цефалоспоринів_______________

Порівняльна характеристика препаратів

Цефапірин використовують для профілактики інфекцій під час хірургічних операцій.

Цефадроксил, Цефалексин і Цефрадин мають схожу активність і випускаються у лікарських формах для внутрішнього застосування.

Цефалотин відносно Е. coli, S.pneumoniae поступається активністю цефазоліну. Призначається парентерально.

Цефуроксим - єдиний з цефалоспоринів П покоління, який достатньою мірою проникає у спинномозкову рідину, придатний для застосування у неонатології. Пероральною формою цефуроксиму є цефуроксим аксетил (Зинат), що являє собою проліки, перетворюється після гідролізу у клітинах епітелію кишечника в активний цефуроксим. Цей препарат має

-365-

найбільшу активність з усіх цефалоспоринів П покоління відносно до S.pneumoniae і Н. Influenzae. Це оральний цефалоспорин, який у світі застосовується найчастіше.

Близькими за клінічною ефективністю до цефуроксиму є Цефаклор і Цефпрозил, однак вони менш активні відносно S.pneumoniae та Н. Influenzae.

Цефаклор діє на пеніцилінрезистентні штами набагато сильніше, ніж амоксиклав, еритроміцин, цефрадин і цефадроксил. Добре адсорбується з ШКТ, не кумулює. Можна застосовувати при захворюваннях печінки і нирок. Має більш короткий період напіввиведення, ніж цефуроксим і цефпрозил, тому призначається 3 рази на добу.

Цефпрозил використовують для перорального введення. Добре всмоктується як до, так і після споживання їди. Біодоступність складає біля 90%. Можливе вживання препарату хворими з порушеннями функції печінки.

Цефотетан і цефокситин застосовують для лікування змішаних аеробно-анаеробних бактеріальних інфекцій, включаючи аспіраційну пневмонію, інфекційні ураження стіп при діабеті, інфекції черевної порожнини і жіночих статевих органів.

Цефокситин найбільш активний щодо бактероїдів.

Цефамандол і цефоніцид мають однакову активність in vitro, однак цефамандол менш стійкий до деяких (3-лактамаз, а цефоніцид менш активний стосовно Staph, aureus. Цефамандол значно ширше від цефазоліну за антимікробною активністю, є найбільш ефективним цефалоспорином проти метицилінрезистентних стафілококів. Досягає високих концентрацій у жовчі, легеневій тканині, клапанах серця, кістках.

Цефметазол застосовують для лікування неускладненої уретральної, цервікальної і ректальної гонореї, викликаної штамами, які продукують і не продукують пеніциліназу.

Цефотаксим має високу антимікробну активність по відношенню до більшості клінічно важливих штамів мікроорганізмів, включаючи госпітальні штами; має унікальний антибактеріальний синергізм зі своїм біологічно активним метаболітом - дезацетилцефотаксимом, особливо стосовно грампозитивної флори. Високостійкий до (3-лактамаз, слабо впливає на нормальну мікрофлору кишечника.

Цефтазидим - найбільш активний антибіотик відносно Pseudomo-nas aerginosa з цефалоспоринів Ш покоління. Є препаратом першого вибору при тяжких інфекціях до ідентифікації збудника. Рекомендований при но-зокоміальних інфекціях. Застосовується при менінгіті.

Цефоперазон (цефобід) має високу активність щодо Г* і F мікроорганізмів і високу стійкість до дії Р-лактамаз. Добре проникає в усі органи та тканини організму. Виводиться з жовчю на 70%, що дозволяє ефективно застосовувати його при хірургічних втручаннях на печінці, жовчовивідних шляхах і кишечнику. Високоефективний стосовно групи енте-робактерій та синьогнійної паличкі.

Цефтриаксон ефективний при інфекціях, викликаних мікроорганізмами, стійкими до пеніцилінів, аміноглікозидів і цефалоспоринів І і II покоління. Має високий ступінь стабільності в організмі, вводиться 1 раз на добу. Добре проникає у спинномозкову рідину при запаленні мозкових оболонок. Є препаратом вибору при гонореї.

-366-

Цефодюим - єдиний цефалоспориновий антибіотик, який має імуностимулюючу дію.

Цефпірамід стійкий до (3-лактамаз, як грампозитивних, так і грамне-гативних мікроорганізмів.

Цефподоксим - цефалоспориновий антибіотик Ш покоління для внутрішнього застосування, стабільний при багатьох плазмідних (3-лактамазах.

Цефіксим - перший цефалоспориновий антибіотик Ш покоління для внутрішнього застосування. При дотриманні режиму дозування не викликає кумулятивного ефекту.

Цефтибутен має широкий спектр дії, виняткову стійкість до дії (3-лактамаз, включаючи ензими широкого спектра, постійну ефективну концентрацію у місці інфекції. Для лікування неускладнених інфекцій достатньо 5-денного курсу.

Цефтизоксим має тривалий період напіврозпаду (1,5 год.), активний стосовно бактероїдів.

Цефепім - антибіотик останнього покоління цефалоспоринів. Має дуже високу стійкість до (3-лактамаз і швидко проникає всередину грамне-гативних бактеріальних клітин. Має дуже високу стійкість до [3-лактамаз і швидко проникає всередину грамнегативних бактеріальних клітин. Ефективний при нозокоміальній пневмонії, ускладнених інфекціях сечовивідних шляхів, шкіри, м'яких тканин, кісток і суглобів, сепсисі, менінгіті. Ін'єкції безболісні. Корекція доз препарату для хворих з порушеннями функції печінки непотрібна.

Цефпіром - перший цефалоспориновий антибіотик IV покоління. Є препаратом першого вибору в емпіричній терапії тяжких госпітальних і по-загоспітальних інфекцій. Має добру здатність проникати у тканини та рідини організму. Цефпіром, на відміну від інших [3-лактамних антибіотиків, активний щодо штамів гіперпродуцентів (3-лактамаз, має близьку спорідненість із (3-лактамазами і низьку швидкість гідролізу. Важливою властивістю препарату є його синергізм з аміноглікозидними антибіотиками, фторхінолонами і ванкоміцином.

-367-

Таблиця 34 Порівняння цефалоспоринів та бета-лактамних антибіотиків

Перелік препаратів

ТЕТРАЦИКЛІНИ

Використовуються в клініці вже близько 50 років, проте не втратили свого значення, хоча в останній час спостерігаються випадки резистентності мікрофлори до цих препаратів.

-368-

____ Фармакомаркетинг_______

Аміноглікозиди

Стрептоміцин найчастіше використовується для лікування туберкульозу, туляремії. До нього швидко розвивається звикання.

Неоміцин є найбільш токсичним препаратом групи

аміноглікозрщів. Використовується тільки місцево та всередину. Призначається переважно при кишкових інфекціях, для «стерилізації» кишечника перед оперативними втручаннями. Місцево приймають для лікування інфікованих ран, в офтальмології. Дітям не призначається.

Канаміцин має більшу бактерицидну активність і менш токсичний, ніж попередні препарати. Діє на мікобактерії туберкульозу, стійкі до стрептоміцину. На флору, чутливу до пеніциліну, діє слабше.

Гентаміцин, тобраміцин, сизоміцин, амікацин — аміноглікозиди другого і третього покоління. Виявляють значну активність проти більшості штамів синьогнійної палички, ентеробактера, клебсієл, золотистого стафілокока. Стійкість розвивається до гентаміцину повільно.

Кремген — мазь, що містить гентаміцин та флуоцинонід. Завдяки комбінації антибіотика та глюкокортикостероїда володіє антибактеріальним, протизапальним, антиалергійним ефектами. Використовується для місцевої терапії алергодерматозів (мікробна екзема, нейродерматит та інші), гнійно-запальних процесів. Характеризується тривалою місцевою дією.

Сизоміцин - найбільш активний препарат по відношенню до синьогнійної палички серед амшоглікозидів третього покоління.

Тобраміцин у порівнянні з гентаміцином менш нефротоксичний.

Амікацин - найбільш ефективний аміноглікозид, який пригнічує мікрофлору, стійку до амшоглікозидів І і П покоління, а у ряді випадків - і до нетилміцину.

Нетилміцин має меншу, ніж інші аміноглікозиди, ото- і нефроток-сичну дію, краще проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр.

Ізепаміцин - аміноглікозид Ш покоління, після внутріш-ньом'язового введення швидко і практично повністю абсорбується у сис-

-378-

темний кровоток. У зв'язку з малою токсичністю можливе застосування для дітей.

Пароміцин погано абсорбується з ШКТ, тому особливо показаний для лікування кишкових інфекцій.

Фраміцетин. Стійкість до препарату розвивається повільно та у незначній мірі.

Глікопептиди

Ванкоміцин (ванміксан) — препарат вибору для лікування ентеро-кокових і метицилінорезистєнтних стафілококових інфекцій. Стійкість мікроорганізмів до нього практично не розвивається. Може використовуватись у педіатричній практиці.

Тейкопланін - не всмоктується з ШКТ, добре проникає крізь ГЕБ. Не виявляє перехресної стійкості до інших класів антибіотиків.

Перелік препаратів

-379-

АНТИБІОТИКИ РІЗНИХ ГРУП
_______ Фармакомаркетинг_____________

Класифікація та препарати

Механізм дії

Лінкозаміди, фузидини та хлорамфеніколи зв'язуються з рибосомами мікроорганізмів, пригнічують синтез білка. Внаслідок дії цих антибіотиків покращується фагоцитоз і внутрішньоклітинне знищення бактерій, зменшується продукція бактеріальних ендотоксинів, у результаті чого попереджується ендотоксичний шок.

Рифампіцини пригнічують синтез РНК шляхом утворення комплексу з ДНК-залежною РНК-полімеразою.

Фосфоміцини інгібують синтез компонентів клітинної оболонки мікроорганізмів. Вони порушують утворення мікробної стінкі за рахунок пригнічення синтезу УДФ-К-ацетилмурамової кислоти, тобто їх механізм дії відрізняється від дії пеніцилінів і цефалоспоринів.

Поліміксини порушують функцію мембран мікробних клітин шляхом зміни поверхневого катіонного ефекту.

Спектиноміцин інгібує синтез білка бактеріальної клітини, спричиняє порушення цілісності клітинних мембран.

Фармакодинаміка

Спектр дії антибіотиків різних груп:

- лінкозаміди активні по відношенню до стафілококів, стрептококів, пневмококів, клостридій, збудників газової гангрени, правця, дифтерії, бактероїдів, токсоплазм, малярійного плазмодію (кліндаміцин);

- фузидини активні по відношенню до гонококів, менінгококів, стафілококів, збудників дифтерії, клостридій;

- хлорамфеніколи активні по відношенню до стрептококів, менінгококів, клостридій, гемофільної палички, бруцел, хламідій, мікоплазм, кишкової палички, сальмонел, шигел, спірохет, протея, збудників газової гангрени, рикетсій, актиноміцетів;

- рифампіцини активні по відношенню до стафілококів, стрептококів, гонококів, менінгококів, мікобактерій туберкульозу, гемофільної палички, легіонел, бруцел, хламідій, мікоплазм, збудників сибірської виразки;

- фосфоміцини активні по відношенню до стафілококів, кишкової палички, сальмонел, шигел, протея, бруцел, палички інфлюенци;

- поліміксини бактерицидно діють на синьогнійну паличку, клебсієли, сальмонели, кишкову паличку, гемофільну паличку, протей, шигели, анаеробні бактероїди;

- спектиноміцин активний по відношенню до гонококів, помірно активний - до деяких ентеробактерій та уреаплазм.

Показання до застосування та взаємозамінність

Газова гангрена, правець (лінкозаміди).

Інфекції нижніх дихальних шляхів (лінкозаміди, фосфоміцини).

- 380 -

Анаеробні інфекції черевної порожнини та малого тазу (лінкозаміди, фосфоміцин).

Інфіковані рани (левосин, іруксол, синтоміцин). Туберкульоз, лепра (рифампіцини).

Інфекції шкіри, м'яких тканин, кісток (левосин, лінкозаміди, фузиди-ни, іруксол, синтоміцин).

Кишкові інфекції (хлорамфенікол, поліміксини). Псевдомембранозний коліт (фузидини).

Остеомієліт (фузидини, лінкозаміди, рифампіцини, фосфоміцини). ^! Гонорея, гонорейний уретрит, цервіцит та проктит (спектиноміцин). ^! Септицемія (лінкозаміди, фузидини). '' Токсоплазмоз, малярія (кліндаміїшн).

^:і' Бактеріальний менінгіт, рикетсіози, бруцельоз, туляремія, (хлорамфенікол).

Побічна дія

Побічними ефектами при застосуванні лінкозамідів є диспепсичні явища, алергічні реакції, після внутрішньовенного введення - тромбофлебіти, а також інфільтрати і абсцеси після внутрішньом'язових ін'єкцій, гематотоксичність, гепатотоксичність.

Тяжким, але рідкісним ускладненням лікування лінкозамідами є псевдомембранозний коліт.

Основне ускладнення, що викликає левоміцетин і яке обмежує його широке застосування - пригнічення еритропоезу. Через це він є антибіотиком резерву. При застосуванні препарату можливі також алергійні реакції; аноректальний синдром (місцево-подразнююча дія при введенні левоміцетину у свічках); «сірий колапс немовлят», пов'язаний зі сповільненістю метаболізму і виведенням препарату (розвивається загаль-нотоксична дія у вигляді діареї, блювання, судинного колапсу); порушення з боку ЦНС (психомоторне збудження, зорові та слухові галюцинації); диспепсичні явища, гематотоксична дія.

Усі поліміксини мають виражену нейро- та ототоксичність при парентеральному введенні, сприяють порушенню нервово-м'язової передачі. Рідко спостерігаються алергічні реакції.

Рифампіцини нетоксичні, але можуть викликати порушення функцій печінки, дуже рідко - нефротоксичну дію. При швидкому внутрішньовенному введенні може знизитися артеріальний тиск, а при тривалому введенні рифампіцин сприяє розвитку тромбофлебіту, забарвлює сечу у червоний колір.

При застосуванні спектиноміцину можливе виникнення запаморочення, диспепсичних явищ, нудоти, блювання. У місці ін'єкції можлива болісність.

Застосування фосфоміцинів може викликати нудоту, блювання, діарею, шкірні алергічні реакції.

Протипоказання

Хлорамфенікол не слід призначати при вагітності, в період лактації, патологіях кровотворення, порфіріях.

Поліміксини - при захворюваннях печінки і нирок.

-381 -

Рифампіцини - при жовтяниці, порфірії, а також вони протипоказані дітям грудного віку, вагітним, при флебітах, органічних захворюваннях печінки та нирок.

Лінкозаміди, фосфоміцини, спектиноміцип - при діареї, індивідуальній непереносності.

Фармакобезпека

Лінкоміцин несумісний з ампіциліном, карбеніциліном, цефалоти-ном, цефалоридином та канаміцином, накопичується у кістковій тканині.

Кліндаміцин не слід вживати разом з препаратами, які гальмують перистальтику кишечника та уповільнюють нервово-м'язову передачу. При сумісному введенні поліміксину з аміноглікозидними антибіотиками підвищується їх нефротоксичність, з курареподібними засобами - порушується нервово-м'язова передача.

Поліміксин несумісний з ампіциліном, тетрацикліном, левоміцетином, цефалоспоринами, гепарином, з ізотонічним розчином натрію хлориду, розчинами амінокислот. У комбінації з солями бензилпеніциліну та еритроміцину активність поліміксину підвищується.

Кліндаміцин несумісний в одному шприці з вітаминами групи В, ампіциліном, амінофіліном, барбітуратами, кальцію глюконатом, магнію сульфатом.

Левоміцетин несумісний з глюкозою та з препаратами, які пригнічують кровотворення, барбітуратами, бутамідом, дифеніном, неодикумари-ном.

У зв'язку з небезпекою тяжких токсичних реакцій застосування левоміцетину обмежується тяжкими інфекційними захворюваннями, причому тільки як альтернативного засобу при резистентності до інших антибактеріальних препаратів.

Рифампіцин забарвлює сечу та слину в червоний колір, фосфоміцин - у жовчогарячий.

Рифампіцин не можна сполучати з пероральними антикоагулянтами, антидіабетичними засобами, гормональними контрацептивами, хінідином, глюкокортикостероїдами, препаратами наперстянки.

Рифампіцин - індуктор мікросомальних ферментів печінки, тому прискорює метаболізм багатьох лікарських препаратів (серцеві глікозиди, теофілін, ГКС, контрацептиви та ін.).

Фосфоміцин потенціює антибактеріальну дію Р-лактамів та аміноглікозидів.

Перед їдою застосовують хлорамфенікол, рифампіцин.

Порівняльна характеристика препаратів

Лінкоміцину гідрохлорид активно діє ,на більшість штамів стафілококів, які стійкі до інших антибіотиків. Малотоксичний навіть для немовлят. Стійкість до лінкоміцину розвивається повільно. Застосовується також в стоматології.

Кліндаміцин за механізмом дії і антимікробним спектром близький до лінкоміцину, але у відношенні деяких видів мікроорганізмів більш активний (в 2-10 разів). Кліндаміцин за впливом на анаероби значно перевищує лінкоміцин і краще всмоктується з кишечника, скоріше досягає високої концентрації у сироватці крові. Залежно від концентрації і чутливості мікроорганізмів має бактеріостатичну або бактерицидну дію. Є резистент-

-382-

ним до (3-лактамаз, ефективним засобом для лікування хламідіозу і токсоплазмозу. Кліндаміцин збільшує опірність організму людини. Одночасне вживання іди не має впливу на всмоктування препарату.

Фузидієва кислота — антибіотик вузького спектра, діє бактеріостатично. При сполученні фузидину з іншими антибіотиками значно посилюється дія на чутливі до нього мікроорганізми. При вживанні внутрішньо препарат у шлунку не руйнується і швидко всмоктується.

Основною перевагою хлорамфеніколу є високий ступінь проникнення через гістогематичні бар'єри. Хлорамфенікол проникає внутрішньоклітинно, що забезпечує його ефективність при рикетсіозах, бруцельозі. Препарат вибору при черевному тифі.

Левоміцетину сукцинат - розчинна форма хлорамфеніколу для парентерального введення. ЛевовінЬоль - аерозоль для місцевого застосування.

Левосин - комбінований засіб для місцевого застосування, що містить левоміцетин, сульфадиметоксин та тримекаїн, активний по відношенню до збудників гнійних інфекцій, володіє ранозагоюючими, ре-паративними та анальгетичними властивостями. Швидко та ефективно лікує інфекційно-запальні процеси шкіри та м^яких тканин. Використовується для профілактики нагноєння поверхневих та глибоких ран.

Синтоміцин - лінімент, діючою речовиною якого є левоміцетин. ' Застосовується при гнійно-запалювальних захворюваннях шкіри.

Іруксол - мазь, яка містить левоміцетин. Застосовують при варикоз-! йому розширенні вен, опіках, обмороженнях, виразках, які тривало не за-I гоюються.

| Рифампіцин. Основне клінічне значення антибіотика полягає в дії

; на Mycobacterium tuberculosis, множиннорезистентні грампозитивні коки.

При застосуванні у вигляді монотерапії до препарату швидко розвивається

стійкість. Рифампіцин добре всмоктується і проникає в клітини, проходить

через ГЕБ. Володіє гепатотоксичною дією.

Фосфоміцин - бактерицидний антибіотик широкого спектра дії. Фосфоміцин добре проникає в тканини, ЦНС; в достатній кількості міститься в жовчі, кістках. Призначають його переважно при тяжких інфекціях, що викликані резистентними до інших антибіотиків мікроорганізмами.

Поліміксину М сульфат призначається тільки внутрішньо і місцево при кишкових захворюваннях, ураженнях шкіри і слизової оболонки. До нього повільно розвивається стійкість.

Поліміксину В сульфат менш токсичний і може застосовуватись парентерально.

Спектиноміцин є антибіотиком аміноциклічної структури, не викликає побічних ефектів, характерних для аміноглікозидів.

Перелік препаратів

__________________________ Хлорамфеніколи_____________________

Поліміксини

Таблиця 35
Порівняльна характеристика розподілу антибіотиків
_____________ у біологічних рідинах і органах____________

Примітки: (+++) - значне проникнення; (++) - добре проникнення; (+) - помірне проникнення; (-) - не проникає; 0 - дані відсутні; * - при менінгіті.

Таблиця 36 Порівняльна характеристика побічної дії антибіотиків

-385-

Таблиця 37 Показання до застосування основних та резервних антибіотиків

ФТОРХІНОЛОНИ

За хімічною будовою фторхінолони є похідними хінолону, які містять у структурі атоми фтору. За кількістю атомів фтору у молекулі к розподіляють на монофторхінолони, дифторхінолони і трифторхінолони.

Фармакомаркетинг

Механізм дії

Фторхінолони інгібують ДНК-гіразу (топоізомеразу) бактерій (фермент, який забезпечує суперспіралізацію ДНК), що призводить до порушення біосинтезу ДНК і РНК, білка в мікробній клітині. (Рис. 36). У рєзуль-

-386-

таті дії фторхінолонів знижуються агресивні властивості бактерій, пригнічується індукція екзотоксинів, екзоферментів, знижуються вірулентні властивості, підвищується чутливість мікроорганізмів до фагоцитозу.

Фармакодинаміка

Усі фторхінолони виявляють сильну бактерицидну дію ультраширокого спектра, яка поширюється на велику кількість аеробних грампози-тивних (менш, ніж грамнегативних) та грамнегативних мікроорганізмів.

Чутливість до дії фторхінолонів виявляють Гр" палички: цитробак-тер, ентеробактер, кампілобактер, ешерихії, сальмонели, серації, морганела, шигели, вібріони, протей (у т. ч. мірабельний та вульгарний), клебсієли, си-ньогнійна паличка (ципрофлоксацин), гемофільна паличка інфлюенци, мо-раксела катараліс, збудник гонореї, усі види стафілокока.

Активні фторхінолони (офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, препарати Ш-го покоління, ципрофлоксацин) по відношенню до мікроорганізмів, які містяться внутрішньоклітинно (хламідії, мі-коплазми, легіонели, уреаплазми, рикетсії), мікобактерій туберкульозу та лепри (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин).

Стійкі до дії цих антибактеріальних засобів стрептококи, анаероби, грибки (крім тровафлоксацину).

Фторхінолони стійкі до дії (і-лактамаз грамнегативних та грампо-зитивних бактерій, але не кожний препарат діє на метицилшорезистентні стафілококи. Винятком є тровафлоксацин, який має спектр антимікробної дії, подыбний до іміпенему.

Спарфлоксацин більше, ніж інші фторхінолони, виявляє активність по відношенню до грампозитивної кокової флори (включаючи пневмокок).

Треба відмітити, що фторхінолони поряд з антибактеріальною дією виявляють також імуномодулюючий ефект.

Показання до застосування та взаємозамінність

Фармакокінетичні властивості фторхінолонів дозволяють застосовувати їх при будь-якій локалізації інфекційного процесу:

у сечовивідних шляхах (ципрофлоксацин, еноксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин);

при інфекціях дихальних шляхів (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, тровафлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин, пефлоксацин);

інфекціях кісток та суглобів, шкіри та м'яких тканин, кишкових інфекціях (ципрофлоксацин і пефлоксацин);

інтраабдомінальних інфекціях і сепсисі (ципрофлоксацин, офлоксацин, тровафлоксацин, флероксацин, пефлоксацин);

при гонореї (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, еноксацин, ципрофлоксацин);

менінгіті (ципрофлоксацин, офлоксацин, тровафлоксацин, пефлоксацин);

простатиті (офлоксацин, норфлоксацин, флероксацин, пефлоксацин);

туберкульозі (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин);

ендоцервікальних та уретральних хламідійних інфекціях (офлоксацин);

13*

-387-

ранових та опікових інфекціях (ципрофлоксацин, офлоксацин, тро-вафлоксацин).

Побічні ефекти

Фторхінолони добре переносяться хворими, але іноді під час їх застосування мають місце розлади функції ШКТ (нудота, блювання, анорек-сія), алергічні реакції, дисплазія хрящової тканини у дітей, головний біль, запаморочення, фотосенсибілізація (ломефлоксацин), дисбактеріоз, здатності крові до зсідання.

Протипоказання

Не рекомендується застосовувати ці препарати дітям до 14 років, вагітним і жінкам-годувальницям (фторхінолони порушують формування хрящової тканини).

Не слід також призначати фторхінолони пацієнтам з судомним синдромом, паркінсонізмом, епілепсією (фторхінолони рідко, але можуть викликати збудження ЦНС), нирковою недостатністю (це сприяє накопиченню фторхінолонів у організмі, крім пефлоксацину, який виводиться з жовчю).

Фармакобезпека

Фторхінолони не слід застосовувати одночасно з залізовміщуючими препаратами, ранітидином, гастроцепіном.

Протимікробна дія фторхінолонів зменшується при одночасному призначенні з антибактеріальними засобами, що порушують синтез нуклеїнових кислот (тетрациклін, рифампіцин, нітрофурани) і білка (левоміцетин).

Фторхінолони інгібують окислювальні ферменти печінки і можуть посилювати дію ліків, що метаболізують системою цитохром P₄so (теофілін, еуфілін, кофеїн).

Норфлоксацин несумісний з циклоспорином.

Еноксацин не можна застосовувати одночасно з пероральними непрямими антикоагулянтами.

Ломефлоксацин застосовують при туберкульозі, якщо розвинулась стійкість мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів 1-го і 2-го ряду.

Фторхінолони можуть підвищувати фоточутливість тканин, особливо ломефлоксацин.

Розчин ципрофлоксацину для в/в введення не можна змішувати з розчином, рН якого більше 7.

Фторхінолони добре надходять у рідини та тканини організму. Високі концентрації досягаються у нирках, легенях, передміхуровій залозі, печінці, жіночих статевих органах, жовчному міхурі, сечі, мокроті, фагоци-туючих клітинах.

Ципрофлоксацин добре надходить також до шкіри, м'язів, кісток та хрящів.

Для фторхінолонів властива значна тривалість дії, що дає змогу призначати препарат 1-2 рази на добу.

Всмоктування фторхінолонів погіршується при одночасному призначенні антацидних препаратів.

Спарфлоксацин не слід застосовувати разом з цизапридом.

Флероксацин призначають після їди.

-388-

Порівняльна характеристика препаратів

Пефлоксацин є типовим за структурою фторхінолоном. Ефективний при пероральному і парентеральному введенні, добре проникає в органи та тканини, у т.ч. в кістки, слизові оболонки. Добре проникає через ГЄБ, у зв'язку з чим може бути використаний для лікування менінгіту. Має шуностимулюючу дію.

Норфлоксацин є метаболітом пефлоксацину, за структурою та механізмом дії близький до останнього. Частіше за інші фторхінолон викликає побічну дію, перш за все з боку ШКТіЦНС.

Ципрофлоксацин є одним з найбільш ефективних фторхінолонів, який добре переноситься хворими. Він приблизно у 3-8 разів активніший, ніж норфлоксацин. Препарат ефективний при внутрішньому і парентеральному введенні.

Офлоксацин ефективний при внутрішньому вживанні. Існують дані про активність офлоксацину по відношенню до мікобактерій туберкульозу.

Ломефлоксацин. Його антибактеріальна дія наближається до дії офлоксацину та поступається дії ципрофлоксацину.

Флероксацин за антимікробною активністю близький до ципрофлоксацину та офлоксацину.

Еноксацин особливо ефективний при інфекціях сечостатевого тракту.

Спарфлоксацин відноситься до групи засобів пролонгованої дії і застосовується один раз на добу.

Тровафлоксацин — препарат надширокого спектра антибактеріальної дії. Проникає в спинномозкову рідину. Стійкість мікробів до нього зустрічається дуже рідко.

_________________ Перелік препаратів______________

-389-

СУЛЬФАНІЛАМІДНІ ПРЕПАРАТИ

Сульфаніламіди, похідні сульфанілової кислоти, мають однаковий спектр протимікробної дії і різняться за фармакокінетикою. Вони є однією з ефективних і безпечних груп антибактеріальних препаратів. Всього у світі синтезовано близько 15000 похідних сульфаніламідів. У медичній практиці використовують приблизно 40 препаратів.

_________________ Фармакомаркетинг______________

Препарати резорбтивної (загальної) дії різняться за тривалістю антибактеріального ефекту:

A) препарати короткої дії, період напіввиведення яких 8-10 годин;
Б) препарати тривалої дії, період напіввиведення - 24-28 годин;

B) препарати надтривалої дії, період напіввиведення становить понад 48
годин.

Препарати кишкової (місцевої) дії не всмоктуються в кишечнику, створюють там високу ефективну концентрацію і застосовуються при кишкових інфекціях.

Комбіновані сульфаніламідні препарати поєднують салазосуль-фаніламіди і сульфаніламіди в комбінації з триметопримом.

-390-

Механізм дії

Механізм дії сульфаніламідів являє собою конкурентний антагонізм з параамінобензойною кислотою (ПАБК). ПАБК є вихідним продуктом для синтезу фолієвої кислоти в мікробній клітині. Без фолієвої кислоти неможливий ріст і розмноження мікробної клітини. Синтез відбувається за схемою (Рис. 37 ).

Мікробна клітина поглинає сульфаніламідний препарат замість ПАБК і тим самим блокується перший етап синтезу нуклеїнових кислот. Обов'язковою умовою антимікробної дії препаратів є перевищення концентрації ПАБК у субстратах у середньому в 300 разів. Для різних препаратів це відношення буде різним: стрептоцид - 1:1600, сульфазин - 1:100, норсульфазол-1:26.

Для протимікробної активності потрібна наявність вільної амінної групи NH₂ у 4-му положенні.

Комбіновані сульфаніламіди з саліциловою кислотою і тримето-примом блокують перехід ПАБК в дегідрофолієву кислоту, а триметоприм - перехід дегідрофолієвої у тетрагідрофолієву кислоту, порушують синтез пуринів, а після ДНК- і РНК.

Фармакодинаміка

Всі препарати виявляють антибактеріальний ефект. Крім того, сала-зосульфаніламіди та стрептонітол - протизапальний.

-391 -

Салазосульфаніламіди наділені імунокоригуючою дією. Всі препарати місцевого застосування, крім стрептонітолу і нітациду, мають раноочи-щувальний ефект.

Спектр і тип антимікробної дії

Чутливість мікроорганізмів до сульфаніламідних препаратів зумовлена їхньою здатністю синтезувати ПАБК. Найчутливіший до сульфаніламіду гемолітичний стрептокок. Мікроорганізми, які не потребують ПАБК, не чутливі до дії сульфаніламідів.

Спектр антимікробної активності сульфаніламідних препаратів включає ті мікроорганізми, які синтезують фолієву кислоту. Усі ці мікроорганізми можна розділити на високочутливі і помірно чутливі до сульфаніламідів:

1. Збудники, високочутливі до сульфаніламідів: коки (пневмококи, гоно
коки, менінгококи, стафілококи, стрептококи), кишкові збудники (сальмо
нели, холерний вібріон, кишкова паличка, сибіркова паличка), великі віруси
(трахоми, пахового лімфогранулематозу, орнітозу), найпростіші (плазмодії
малярії, токсоплазми).

2. Помірно чутливі збудники: ентерококи, стрептококи озеленюючі,
клебсієли, збудники туляремії, лепри, мікобактерії, найпростіші (лейш-
манїї).

Спектр монокомпонентних препаратів включає стрептококи, )

стафілококи, пневмококи, менінгококи, гонококи, кишкову паличку, збудники дизентерії, черевного тифу, протей, хламідії, токсоплазму та ін. Тип дії -бактеріостатичний.

Сульфаніламіди з саліциловою кислотою і з триметопримом ма- ^лють дуже широкий спектр дії ( більшість Г* та Г" бактерій, а також Pneumocystis сагіпі). Сульфаніламіди з триметопримом проявляють бактерицидну дію по відношенню до Staph, aureus, Str. pyogenes, Diploc. pneum., Pr. vulgaris, E. coli, H. influancae.

Широкий спектр характерний і для препаратів зовнішнього застосування ( Г⁴" та V бактерії, синьогнійна паличка, збудники газової гангрени та ін.).

Таким чином, сульфаніламіди - група препаратів з широким спек- ,

тром антибактеріальної дії.

Показання до застосування та взаємозамінність

Сульфаніламідні препарати резорбтивної дії непролонговані і пролонговані широко застосовуються для лікування великої кількості захворювань бактеріального характеру, а такозк тих, що викликані хламідіями, особливо при захворюваннях органів дихання.

При бронхітах, пневмоніях - ко-тримоксазол (гросептол), суль- '

фатіазол, сульфаетидол, сульфадиметоксин, сульфатон сульфаметок-сипіразин, лідаприм, дитрим, потесептил, потесета.

При ангіні - сульфаніламід, сульфатон, сульфатіазол, сульфа-димідин, сульфаетидол, сульфадиметоксин, сульфаметоксипіридазин.

При кишкових інфекціях застосовують препарати місцевої дії:
фталілсульфатіазол, фталілсульфапіридазин, сульфагуанідин.

Фталілсульфапіридазин гідролізується з утворенням сульфаметокси-піридазину, який частково всмоктується в кров. При черевному тифі застосовують фталілсульфапіридазин або фталілсульфатіазол у комбінації з ле-

-392-

воміцетином, при холері - ко-тримоксазол (гросептол). Такі пролонговані сульфаніламіди резорбтивної дії, як сульфаметоксипіридазин і сульфадиметоксин, можуть бути використані як препарати кишкової дії, бо вони, як і фталілсульфапіридазин, потрапляють у кишечник, хоча їх концентрація в 10 разів нижча, ніж концентрація фталілсульфапіридазину.

При дизентерії, ентероколіті - сульфадимідин, сульфаетидол, сульфаметоксипіридазин, сульфадиметоксин, фталілсульфатіазол, сульфа-гуанідин, сульфадіазин фталілсульфапіридазин, лідаприм, сульфатен.

Завдяки введенню саліцилової кислоти до складу салазосуль-фаніламідів, вони можуть бути використані у важких випадках дизентерійного пошкодження кишечника.

Салазосульфаніламіди (салазодин, салазодиметоксин та інші) призначаються для лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт як під час загострення, так і під час протирецидивного лікування.

Комбіновані сульфаніламіди з триметопримом використовують при внутрішньоклітинній локалізації збудників хвороби. Так, стало можливим застосувати ко-тримоксазол (гросептол) та інші препарати в комплексному лікуванні при бактеріоносійстві, у тому числі - черевнотифозному.

Для лікування інфекцій сечовивідних шляхів приймають препарати, які не метаболізуються і виводяться в незмінному вигляді або мета-болізуються частково. До них відносять сульфаметоксипіразин, ко-тримоксазол (гросептол), сульфатіазол, сульфаетидол, сульфадимідин. Через те, що для препаратів пролонгованої дії характерна відсутність криста-лурії (ацетильовані продукти швидко виводяться з організму і в кислому середовищі розчиняються досить швидко), їх можна застосовувати і в практиці лікування хворих з запальними захворюваннями сечовивідної системи. При пієлітах, циститах, уретритах застосовують ко-тримоксазол (гросептол), сульфаетидол, сульфакарбамід, сульфаметоксипіридазин, сульфадиметоксин, сульфаметоксипіразин, сульфамонометоксин, лідаприм, сульфатен, дитрим.

При простатитах, гонококових уретритах - сульфадиметоксин, ко-тримоксазол (гросептол), лідаприм, сульфатен. При гінекологічних захворюваннях використовують лідаприм, сульфатен.

При інфекції жовчних шляхів (холециститах) використовують ліки, що секретуються з жовчю і накопичуються у жовчному міхурі: сульфадиметоксин, сульфаметоксипіридазин, сульфамонометоксин.

При менінгіті застосовують сульфамонометоксин у комбінації з пеніцилінами, а також сульфатіазол, сульфадимідин, сульфаметоксипіридазин, сульфадиметоксин, сульфатен.

У хворих з запальними процесами в замкнених порожнинах (на приклад при синуситах) після гострих респіраторних захворювань, отитах та ін. доцільно застосовувати сульфаніламід тривалої дії - сульфаметоксипіразин, оскільки цей препарат, на відміну від інших, відносно мало зв'язується з білками плазми (30%), що в комбінації з повільним виведенням забезпечує його високу концентрацію в крові і проникнення в замкнені порожнини.

При кон'юнктивітах, блефаритах - сульфацетамід.

У дитячій практиці віддається перевага сульфаніламідам перед антибіотиками. Частіше за інші сульфаніламіди дітям призначають фталілсульфапіридазин і потесептил.

Сульфаніламіди використовують також при лікуванні захворювань, які рідко зустрічаються: малярії (сульфадіазин, сульфаметоксипіридазин, сульфадиметоксин), лепри, глибоких мікозів, трахоми.

-393-

Поряд з лшофшьними препаратами резорбтивної дії серед сульфаніламідів є водорозчинні препарати, які застосовуються для полоскання горла при ангіні, для обробки порожнин, шкіри, у вигляді крапель для очей. При гнійно-запальних процесах м'яких тканин (ранова інфекція, опіки, пролежні; нориці, абсцеси, флегмони; атопічні дерматити, ускладнені інфекцією, піодермією) приймають сульфатон та всі препарати для зовнішнього застосування.

Побічні ефекти

- Дисбактеріоз. Як препарати широкого спектра дії, сульфаніламіди пригнічують сапрофітну мікрофлору кишечника, що призводить до посилення процесів бродіння і гниття, а також до гіповітамінозу, авітамінозу В, К.

- Лейкопенія, агранулоцитоз - сульфаніламіди пригнічують активність кісткового мозку. Хоча вони характеризуються високою специфічністю і не мають прямого токсичного впливу на клітини макроорганізму, все ж кістковий мозок чутливий до цих препаратів.

- Алергічні реакції - сульфаніламіди є гаптенами (неповними антигенами). Зв'язуючись з білком крові, вони перетворюються на повноцінні чужорідні антигени і посилюють утворення антитіл. Алергічні реакції можуть розвиватися з різною швидкістю в залежності від індивідуальних особливостей хворого (реакції негайного і повільного типу).

- Кристалурія - випадання кристалів у нирках. Цьому сприяють процеси запалення сечовивідних шляхів і їжа кислого характеру.

- Ядерна жовтяниця у дітей пов'язана з недостатністю глюку-ронілтрансферази.

Токсичний вплив на ЦНС - нудота, блювання, запаморочення.

Протипоказання

Сульфаніламідні препарати, особливо бактрим, протипоказані вагітним жінкам, жінкам-годувальницям (можуть викликати у дитини розвиток метгемоглобінемії). Не треба призначати дітям з гіпербілірубінемією: ризик виникнення енцефалопатії (особливо у дітей перших 2 місяців життя), а також дітям з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази в еритроцитах.

Фармакокінетика

Всмоктування ліпофільних препаратів резорбтивної дії відбувається найбільшою мірою в тонкому кишечнику. Потрапляючи в кров, вони зв'язуються з альбуміном. Альбуміни несуть на собі позитивний заряд і утворюють комплекси з багатьма речовинами іонного характеру (фенобарбітал, непрямі антикоагулянти, гіпоглікемічні засоби, бутадіон, сульфаніламідні та інші препарати).

Сульфаніламідні препарати кишкової дії повільно всмоктуються з шлунково-кишкового тракту, де внаслідок цього утворюється їх висока концентрація. Через це вони використовуються для лікування колітів бактеріальної етіології.

Метаболізм сульфаніламідів починається в шлунку. Ацетилювання відбувається в печінці і залежить не тільки від препарату, але й від ацети-люючої здатності печінки. У кислому середовищі відбувається ацетилювання сульфаніламідів за вільною ароматичною аміногрупою, яка забезпечує антимікробну активність. Ацетильні похідні втрачають антимікробну

-394-

активність, крім цього вони легко випадають в осад у кислому середовищі. Ацетильні похідні сприяють виявленню побічної дії - кристалурії. Частина препаратів виводиться у незмінному вигляді (сульфакарбамід, сульфаети-дол та ін.), а частина - у вигляді глюкуронідів. Препарати тривалої дії з періодом напіввиведення 24 - 48 годин секретують з жовчю, накопичуються у жовчному міхурі.

Виводяться сульфаніламіди нирками шляхом активної секреції і потім знову реабсорбують у канальцях нирок. Ступінь реабсорбції залежить від ліпофільності препаратів. Препарати короткої дії реабсорбують найменшою мірою, більше реабсорбуються препарати тривалої дії. Таким чином, ступінь реабсорбції в канальцях нирок забезпечує тривалість дії препаратів.

Фармакокінетика сульфаніламідів залежить від віку хворих. У дітей відбувається інтенсивне всмоктування сульфаніламідів, а також інтенсивне ацетилювання. Недостатність ферменту глюкуронілтрансферази у дітей _може призвести до розвитку негемолітичної або ядерної жовтяниці.

Білірубін ---------------- фермент глкжуронілтрансфераза----------------- сульфаніламід

+ +

залишок глюкуронової залишок глюкуронової

_кислоти . кислоти

глюкуронід виводиться глюкуронід виводиться

При введенні в дитячий організм сульфаніламідів фермент витрачається на утворення глюкуронідів, тому зв'язування білірубіну з глюкуро-новою кислотою проходить не повністю і в кров надходить вільний білірубін. Він проникає крізь гематоенцефалічний бар'єр у ЦНС, що призводить до органічних пошкоджень структури ядер нервових клітин і розвитку ядерної жовтяниці. При цьому порушується розумовий розвиток дитини, пам'ять, інтелект.

У людей похилого віку у зв'язку зі зниженням активності всіх ферментних систем метаболізму і екскреції терапевтичні дози сульфаніламідів можуть виявлятися токсичними. На фармакокінетику сульфаніламідів також впливають різні фізіологічні стани: стрес посилює обмінні процеси, прискорює метаболізм і виведення сульфаніламідів; гіперфункція щитовидної залози також сприяє більш швидкому метаболізму і виведенню препаратів.

Усіх хворих за швидкістю метаболізму і виведення сульфаніламідів можна розділити на три групи:

- швидко метаболізуючі;

- метаболізуючі з середньою швидкістю;

- повільно метаболізуючі.

-395-

Таблиця 38
Всмоктуваність сульфаніламідних препаратів
___________________ у шлунково-кишковому тракті_________________

Принципи дозування сульфаніламідних засобів

Сульфаніламіди використовують в ударних дозах, що пов'язано з механізмом їхньої дії. Для препаратів короткої дії ударна добова доза становить 4 - 6 г. Потім кожного дня ударна доза зменшується на 1 г, аж поки не становитиме 2 г на добу. Добова доза ділиться на 6 прийомів через 4 години. Тривалість застосування препаратів короткої дії становить 7-8 днів.

Необхідно звертати серйозну увагу на дози пролонгованих сульфаніламідів кишкової дії. Оскільки фталілсульфапіридазин має деяку схожість у назві зі фталілсульфатіазолом, зареєстровано випадки призначення фталілсульфапіридазину в дозах, що дорівнюють дозам фталілсульфатіазолу, тобто в 4 рази більших, ніж це дозволяється для фта-зину.

Для препаратів тривалої дії ударна добова доза становить 2г у перший день, підтримуюча -1-0.5 г на добу. Доза приймається в один прийом.

Для препаратів надтривалої дії (сульфаметоксипіразин) вводиться спочатку ударна доза 1г на добу, а після цього по 0,5 г один раз у три дні. Сульфаніламіди пролонгованої дії застосовуються в значно менших дозах, що поліпшує їх перенесення. (Табл. 39).

Таблиця 39
_________ Дози і режим призначення сульфаніламідних препаратів

Порушення принципів дозування сульфаніламідних препаратів (відсутність ударних доз і скорочення курсу прийому) веде до розвитку стійких до сульфаніламідів штамів мікроорганізмів.

Фармакобезпека

Умови раціонального приймання сульфаніламідів пов'язані з їхнім метаболізмом. Ацетилювання проходить у кислому середовищі, а це знижує антимікробну активність препаратів і сприяє кристалурії в нирках. Щоб запобігти цьому, необхідно супроводжувати приймання сульфаніламідів питтям великої кількості лужних напоїв. Препарати треба приймати або натщесерце, або між прийманням їжи. Лужне середовище сприяє також переходові сульфаніламідів в іонний стан, що полегшує захоплення і засвоєння препаратів мікробною клітиною.

Одночасне приймання сульфаніламідів з похідними ПАБК приводить до зменшення їхньої активності. Це часто трапляється при застосуванні сульфаніламідів з пеніциліном, який розчиняють у новокаїні (похідний ПАБК).

Раціональним є одночасне приймання сульфаніламідів з деякими антибіотиками. Це розширює спектр антимікробної активності і посилює антимікробну дію.

Для зменшення проявів токсичних впливів сульфаніламідів необхідно зменшити дозу або відмінити препарат, призначити вітаміни В,С, фолієву кислоту та ін.

-396-

Передозування сульфаніламідів частіше трапляється у дітей і осіб похилого віку, особливо після 10-14-ї доби лікування препаратами тривалої дії.

Потенційний синергізм спостерігається з пеніциліном - фарма-кокінетичний синергізм (конкурентний антагонізм за зв'язок з білками). Пеніцилін зменшує ацетилювання сульфаніламідів, збільшує спектр антимікробної активності.

При інфекції, викликаній протеєм, застосовують сульфаніламіди в комплексі з поліміксинами. Комбінування сульфаніламідів з левоміцетином і тетрацикліном посилює їхню токсичну дію.

Застосування сульфаніламідних препаратів у знижених дозах сприяє утворенню штамів мікроорганізмів, стійких до дії препаратів.

Для підвищення неспецифічної резистентності організму хворих можна одночасно з сульфаніламідами застосувати стимулятори ЦНС, нук-леїнат натрію, пентоксил, біостимулятори (гамма - глобулін, екстракт алое), вітаміни В₆ і В₁₂, глютамінову кислоту, стимулятори імунної системи (ле-вамізол, метилурацил, продигіозан).

Колібактерин застосовується для корекції дисбактеріозу в комбінації з вітамінами групи В як замісна терапія.

Належить уникати одночасного призначення потесептилу з фенітоїном, фенілбутазоном, напроксеном. Сульфаніламіди не можна поєднувати з препаратами, які пригнічують кровотворення (бутадіон, анальгін, левоміцетин та ін.); з пероральними цукрознижуючими засобами (похідні сульфонілсечовини); альфа- і бета- адреноміметиками, дифеніном, ПАСК, фолієвою кислотою, діуретиками, метотрексатом.

Стрептоцид несумісний з дигітоксином, ізадрином, хлористоводневою кислотою, кофеїном, фенобарбіталом.

Протибактеріальна дія сульфаніламідних препаратів знижується за наявності гною, крові, продуктів розпаду тканин організму, в яких містяться в достатніх кількостях ПАБК та фолієва кислота.

Приймання сульфаніламідів на фоні антикоагулянтів може призвести до розвитку кровотечі.

Призначення сульфаніламідних препаратів потребує обережності при захворюваннях нирок і печінки.

Після їди слід вживати салазодин, салазодиметоксин, салазосуль-фапіридин, ко-тримоксазол (гросептол), потесептил.

Порівняльна характеристика препаратів

Сульфаніламід - еталонний сульфаніламідний препарат, більшість сульфаніламідних препаратів отримано на основі його молекули. Останнім часом замість сульфаніламіду частіше використовують більш ефективні сучасні препарати, які викликають менше побічних явищ.

Сульфатіазол легко всмоктується та швидко виділяється з організму з сечею, головним чином, у неацетильованому вигляді.

Сульфадимідин швидко всмоктується, високоефективний та малотоксичний.

Сульфаетидол мало ацетилюється. Не змінює картину крові. Використовується внутрішньо та зовнішньо (присипки, мазі). Легкорозчинним препаратом є етазол-натрій, який може використовуватись парентерально (у вену та внутрішньом'язово).

Сульфакарбамід виявляє високу ефективність по відношенню до стафілококів і кишкової паличкі. Малотоксичний, не ацетилюється, не викликає кристалурію. Накопичується в сечі у високій концентрації, призначається при інфекціях сечових шляхів.

-397-

Сульфадіазин повільніше, ніж норсульфазол, виводиться з організму, забезпечує достатню концентрацію в тканинах. Часто призначається разом з протималярійними засобами.

Сульфадіазин срібла на відміну від сульфадіазину містить у складі молекули атом срібла, що посилює його місцеву бактерицидну дію.

Сульфаметоксипіридазин вводиться 1 раз на добу. Використовується також для терапії лепри та лікарських стійких форм малярії. Водорозчинний сульфапіридазин-натрій застосовують місцево у вигляді 3-5-10% розчину для лікування місцевої гнійної інфекції.

Сульфамонометоксин за антибактеріальним спектром дії близький до сульфаметоксипіридазину, входить до складу препарату сульфатону.

Сульфадиметоксин є препаратом тривалої дії, повільно всмоктується з ШКТ, накопичується у жовчному міхурі.

Сульфален має «надтривалий ефект», період напіввиведення з крові складає 65 годин, 60% введеної дози виводиться протягом 9 діб. У високій концентрації знаходиться в жовчі. Ефективний для лікування хронічних захворювань органів дихання, сечовивідних і жовчовивідних шляхів, ос-» теомієліту, маститу. Сульфален добре переноситься.

Фталілсульфатіазол повільно всмокується, виявляє високу ефек-,-тивність при кишкових інфекціях. Малотоксичний, набуває протибактеріальної активності після відновлення аміногрупи, що відбувається в кишках.

Сульфагуанідин є ефективним засобом для лікування кишкових захворювань.

Фталілсульфапіридазин краще, ніж фталілсульфатіазол, всмоктується з кишечника та діє не тільки в кишечнику, але має і загальну - ре-зорбтивну дію.

Салазодин за характером дії близький до салазосульфапіридину, але більш активний. Як і салазосульфапіридин, проявляє імунокоригуючу активність.

Салазодиметоксин малотоксичний, діє у менших дозах, ніж салазо-сульфапіридазин.

Салазосульфапіридин являє собою комбінацію сульфапіридину з саліциловою кислотою. Має виражений лікувальний ефект у хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Сульфацетамід добре розчиняється у воді, у зв'язку з чим використовується у вигляді інфекцій при пневмонії, інфекціях сечостатевих шляхів. В очній практиці призначають у вигляді розчинів 10-30% та мазі при блефаритах, кон'юнктивітах, гнійних виразках рогової оболонки.

Ко-тримоксазол (гросептол 480/120) - комбінований препарат, містить 0,4/0, Ісульфаметоксазолу і 0,08/0,02 г триметоприму. Гросептол має сильну бактерицидну дію завдяки подвійній блокуючій дії препарату на метаболізм бактерій, стійких до інших сульфаніламідних препаратів. Швидко та майже повністю всмоктується (90%). Гросептол ефективний по відношенню до стафілококів, стрептококів, пневмококів, паличок дифтерії, черевного тифу, кишкового протея. Переважну більшість аналогів ко-тримоксазолу призначають внутрішньо, а такі препарати, як бісептол, бактрим можуть використовуватись у вигляді внутрішньовенних ін'єкцій. Для дітей дозування зменшене в 4 рази. «Бактрим форте» містить підвищене у 2 рази дозування, прийняте для дорослих. Діє протягом 12 годин, високі концентрації препарату спостерігаються в легенях і нирках. Може мати серйозні побічні ефекти (агранулоцитоз).

Лідаприм, на відміну від ко-тримоксазолу, замість сульфаметоксазо-лу містить сульфаметрол.

-398-

Сульфатон містить сульфамонометоксин і триметоприм. Активний по відношенню до Гр⁺ и Гр" бактерій, стійких до сульфаніламідів. Характеризується більш високою активністю у порівнянні з бактримом.

Дитрим поєднує у своєму складі сульфадіазин і триметоприм. Побічна дія: біль у місці нґєкції, флебіти.

Потесептил і потесета - сульфадимезин і триметоприм, випускаються в таблетках. Останній призначений здебільшого для використання в педіатрії. У клінічному плані важливо, що ці препарати проявляють бактерицидну дію по відношенню до Staph, aureus, Str. pyogenes та ін. Вони є високоефективними засобами при лікуванні гострих і хронічних інфекцій бронхолегеневого апарату, особливо у випадку, якщо хворі не переносять антибіотики. Препарати використовуються також при інфекціях сечовивідних і статевих шляхів.

Мафенід - препарат широкого спектра дії. Не змінює своєї активності в кислому середовищі. Застосовується у вигляді 10% мазі для лікування пролежнів, опіків, гнійних ран.

Альгімаф - гель Na-Ca-солі альгінової кислоти, до складу якого входить мафенід. У препараті поєднується антимікробна дія, адсорбуюча, здатність очищувати рани і підсилювати регенерацію тканин. Застосовується для лікування опіків II - III ступеня, трофічних виразок, які тривалий час не загоюються.

Сульфатіазол срібла. Антимікробну дію має сульфатіазол, а іон срібла "посилює антимікробний ефект і одночасно зменшує алергізуючі властивості сульфонамідів. Гідрофільна основа крему забезпечує місцеву анальгезуючу дію. Препарат має у 20 - 100 разів більший ефект, ніж солі сульфатіазолу. Відсутність токсичності, місцевих алергічних реакцій дозволяє застосовувати сульфатіазол срібла при довготривалому лікуванні великих гнійних уражень.

Стрептонітол - комбінований препарат, виявляє активність як відносно монокультур, так і мікробних асоціацій, включаючи антибіотико-резистентні штами. Має протизапальний ефект, зумовлений дією нітазолу і гідрофільними властивостями мазевої основи.

Штацид - комбінований препарат. Завдяки стрептоциду розширюється спектр протимікробної дії нітациду.

_________________ Перелік препаратів______________

-399-

АНТИАНПНАЛЬНІ ЗАСОБИ

________ Класифікація та препарати_______________

-301 *

-302-

________ Фармакомаркетинг__________________

Механізм дії

Аміодарон (кордарон) неконкурентно блокує а- і р-адренорецептори, кальцієві і натрієві канали.

-303-

Триметазидин забезпечує трансмембранне перенесення натрію, калію, підтримує гомеостаз у кардіоміоцитах.

Фармакодинаміка

- 304 -

Рис. 29 Механізми антиангінальної дії нітратів

Дипіридамол і карбокромен збільшують колатеральний кровообіг і надходження кисню до міокарда.

- 305 -

Показання до застосування та взаємозамінність

3. Комплексна терапія гострої та хронічної серцевої недостатності (усі нітровазодилататори).

7. Судинці ураження головного мозку (ісрадипін, нікардипін).

9. Профілактика головного болю судинного генезу (атенолол (атенолол-ЗТ), метопролол, пропранолол).

11. Профілактика гіперкоагуляційного синдрому (дипіридамол).

12. Міокардіодистрофія (рибоксин).

Побічна дія

При застосуванні молсидоміну можливий головний біль та невелике зниження артеріального тиску.

-306-

Протипоказання

Застосування молсидоміну протипоказане при кардіогенному шоці та тяжкій гіпотензії.

Протипоказаннями до прийому аміодарону є слабкість синусового нузла, гіпокаліємія, вагітність і лактація.

Дипіридамол не можна приймати при поширеному атеросклерозі вінцевих артерій.

Фармакобезпека

- 307 -

Атенолол (атенолол-ЗТ) виявляє тривалішу дію в порівнянні з іншими Р-адреноблокаторами.

До іди приймають аміодарон (кордарон). Після їди приймають метопролол, галопаміл.

Порівняльна характеристика препаратів

Нітровазодилататори

При сублінгвальному введенні нітрогліцерину ефект настає через ЗО секунд і зберігається 15 — 30 хвилин.

-308-

Таблиця 25
______ Порівняльна характеристика нітровазодилататорів_______

Похідні сидноніміну

Блокатори кальцієвих каналів

Антагоністи кальцію поділяють на препарати:

Першого покоління: верапаміл, ніфедипін, дилтіазем.

Другого покоління: з повільним вивільненням діючої речовини.

Третього поколіня: препарати нової хімічної структури: амлодипін (норваск), фелодипін, лацидипін.

- 309 -

Антагоністи кальцію мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда, тому вони мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при ІХС.

Верапаміл сприяє ощадливому розподілу кисню у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій.

Шфедипіп на відміну від верапамілу має більш виражену судинорозширювальну дію та не виявляє пригнічуючого впливу на провідну систему серця (слабка антиаритмічна активність). Антиангінальньїй ефект головним чином забезпечується за рахунок розширення вінцевих судин. Препарат приймають per os і сублінгвально для профілактики нападів стенокардії. Його дія починається через 30-60 хв, триває 4-6 год, іноді до 24 год.

Амлодипін (норваск) - препарат довготривалої дії. Ефект спо-стерігаєтьсяся до 50 годин. Норваск розширює периферичні артеріоли і таким чином знижує периферійний опір (постнавантаження), зменшуючи роботу серця. Оскільки ЧСС при цьому практично не змінюється, то зниження постнавантаження на серце призводить до зменшення споживання енергії та потреби міокарда у кисні. Препарат не викликає рефлекторної тахікардії, що робить його більш ефективним при лікуванні ішемії міокарда. Його можна використовувати як самостійно, так і в комбінації з іншими ан~ тиангінальними засобами у хворих зі стенокардією, резистентною до лікування нітратами, та адекватними дозами Р-адреноблокаторів. У зв'язку з повільним розвитком ефекту краще переноситься, ніж дигідропіридинові похідні короткої дії.

Ісрадипін не виконує пригнічуючого впливу на скоротність міокарда, викликає менше побічних ефектів, пов'язаних з вазодилатацією.

Нікардипін застосовують при стенокардії напруження та спокою.

Галопаміл - новий препарат пролонгованої дії (випускається у фільм-таблетках і таблетках-ретард). Тривалість дії 6 годин.

Дилтіазем за дією близький до верапамілу, але дещо сильніше впливає на гладенькі м^чязи судин і провідну систему серця (Табл. 26).

Таблиця 26
_________ Порівняння блокаторів кальцієвих каналів____________

І т-т___________ Гт^ _____ і а___ ..___ •_____ і т~і__________ jl_ _Г" _ :■*. • _ 1

Позначення: (+)-ступінь активності; (-)-відсутність ефекту; Г - посилення та ■І -послаблення відповідних функцій серця.

Різні препарати, що зменшують потребу міокарда в кисні ;4міодарон крім антиангінальної, володіє ще й антиаритмічною дією. При застосуванні не справляє вираженого впливу на системний артеріальний тиск.

Блокатори ^-адренергічних рецепторів Атенолол (атенолол-ЗТ) не наділений внутрішньою симпатомімети-чною активністю. Порівняно з метопрололом має більш тривалу дію. Атенолол не порушує сон, емоційну сферу. Ефективний при вторинній профілактиці у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, та хворих на стенокардію. Зменшує некрози міокарда у хворих з травмами голови.

-310-

Метопролол - селективний р_гадреноблокатор, пригнічує стимулюючи і і ефект катехоламінів при фізичному і психоемоційному навантаженні, ікоГшиво у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом.

Талінолол - селективний р\-адреноблокатор. Застосування препарату V хнорих на інфаркт міокарда сприяє обмеженню зони інфаркту та зменшує рп пік розвитку аритмій. Діє антигіпертензивно без ортостатичної гіпотензії.

Ацебутолол має також антиаритмічну дію. Пропранолол добре всмоктується слизовою оболонкою ШКТ, проникає крізь плацентарний бар'єр. Його застосовують при неефективності інших препаратів, для лікування стенокардії спокою, але особливо стено-кіірдії напруження, при наявності супутніх ІХС аритмій та артеріальній і іпсртонії. Припиняють застосування препарату при ІХС поступово.

Окспренолол у порівнянні з пропранололом виявляє менш виражений пилив на силу і частоту серцевих скорочень, тому що наділений внутрішньою симпатоміметичною активністю. Пригнічує скорочувальну активність міокарда.

Шндолол за гіпотензивною дією менш активний, ніж пропранолол.

12 3 4 5 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-04-19; Просмотров: 347; Нарушение авторского права страницы