Упадочная мигрень и реакции на неприятности

 

Этими неологизмами мы обозначаем возникновение приступа мигрени на фоне истощения, прострации, заторможенности, пассивности, сна и т. д. В норме многие из этих состояний сочетаются с чувством приятного удовлетворения и насыщения, доставляющей удовольствие сонливости и приятной усталости, исцеляющего сна. Но как только нормальные физиологические реакции становятся более интенсивными, как только они приобретают черты неприятного аффекта, мы немедленно получаем реакцию упадка того или иного типа. Реакции упадка, таким образом, являются преувеличенными и извращенными разновидностями состояний покоя и отдыха.

Еда и голодание

Обильная еда сопровождается приятным чувством удовлетворения и насыщения, легкой сонливостью и активными, хотя и незаметными процессами пищеварения и т. д. Более пристальный взгляд позволяет выявить и другие постпрандиальные реакции:

 

При исследовании состояния парасимпатической нервной системы спящего после еды пожилого человека была получена следующая картина: редкий пульс, шумное из‑за сужения бронхов дыхание; зрачки сужены, из угла рта стекает струйка слюны. При аускультации брюшной полости выслушивается активная перистальтика (Берн, 1963).

 

Такое вот неаппетитное, почти свифтовское описание, анатомирующее милого старичка, отдыхающего после вкусного обеда.

Теперь представьте себе все эти реакции в усиленном и извращенном виде, в виде клинически значимых симптомов. В рамках такого усиления мы можем выделить три упадочных синдрома: нарушение пищеварения, демпинг‑синдром и постпрандиальная мигрень. Если угодно, то мы можем сказать, что первый синдром возникает из‑за переполнения желудка, а второй – из‑за острой гипогликемии, хотя эти утверждения являются спорными. Феноменологически, однако, все эти синдромы представляют собой пародии или патологические вариации на тему нормальной постпрандиальной заторможенности и усиления вегетативной активности.

Определенные патологические реакции можно выявить и при голодании. Когда после еды проходит достаточное количество часов, «нормальная» реакция заключается в появлении легкого беспокойства, сопровождаемого нетерпеливыми вопросами о том, когда же будет ужин. То есть возникает типичная поисковая реакция и возбуждение. Если ужин задерживается на неопределенное время, то рано или поздно у человека начинаются симптомы прострации или упадка. У некоторых больных по истечении х часов после еды организм теряет способность поддерживать в крови нормальный уровень сахара. У немногих больных в такой ситуации возможно развитие мигренозной реакции.

 

История болезни № 54.  Женщина 47 лет без всякой видимой причины переносит по 3–5 приступов мигрени в месяц. Врач посоветовал ей вести дневник в надежде, что это поможет выявить не замеченные ранее провоцирующие факторы. При анализе дневника выяснилось, что приступы, как правило, происходят, если больная пропускает завтрак. Был назначен расширенный тест на толерантность к глюкозе, и в результате оказалось, что по истечении пяти часов уровень сахара снизился до 44 мг%. На фоне такой гипогликемии у больной отмечалась бледность кожных покровов, повышенная потливость и жалобы на головную боль. При дальнейшем обследовании был поставлен диагноз «функциональная гипогликемия». Больной посоветовали регулярно завтракать и держать на ночном столике стакан сладкого апельсинового сока. На фоне такого лечения приступы совершенно исчезли.

 

Жаркая погода и лихорадка

В норме жара вызывает чувство апатии и сильную потливость. При лихорадке к этим симптомам добавляется чувство общего недомогания и сосудистая головная боль. Некоторые больные мигренью отличаются избыточной реактивностью на тепловые стимулы; у таких пациентов приступы возникают в ответ на жаркую погоду или лихорадку. Таким образом, легкий грипп или небольшое повышение температуры при простуде, которые безболезненно переносятся большинством людей, могут стать причиной тяжелого приступа мигрени у предрасположенных больных.

Пассивное движение

Пассивное перемещение в пространстве в норме успокаивает и усыпляет – так укачивают детей. Но у некоторой части населения ответ на пассивное перемещение (или на прямую стимуляцию вестибулярного аппарата) является чрезмерным и невыносимым – такие люди с детства страдают тяжелой морской болезнью (с тошнотой, рвотой, бледностью, холодным потом и т. д.) во время самого движения или сразу после него. Если к перечисленным симптомам присоединяется сосудистая головная боль, то в результате получается мигрень, обусловленная движением. Чрезмерный ответ на вестибулярную стимуляцию является, возможно, самой распространенной нестандартной реакцией многих страдающих мигренью индивидов, которые из‑за нее лишаются многих простых радостей жизни. Их не укачивают в младенчестве, в юности они не могут кататься на американских горках и на всю жизнь лишены возможности безболезненно путешествовать в автобусах, на кораблях и в самолетах. Очень важно отметить, что решающую роль в провокации морской болезни и мигрени играет именно пассивность движения, так как многие из таких больных не испытывают никаких затруднений при вождении собственного автомобиля, катера или самолета.

Утомление

После трудного рабочего дня человек обычно испытывает чувство приятной усталости, но у предрасположенных больных возникает патологическое утомление, упадок сил, а иногда приступ мигрени. То же самое может происходить у некоторых людей из‑за бессонницы, которую подавляющее большинство населения переносит достаточно легко. Лишение сна может с большой вероятностью спровоцировать мигрень или мигренеподобную реакцию у предрасположенных больных, а нередко вызвать и другие сопутствующие реакции, обсужденные в главе 5, в частности нарколепсию. Такие факторы, как заболевание, понос, голодание и т. д., могут, присоединяясь к незаметным до тех пор усталости и бессоннице, вызвать сильнейшее утомление и реакцию полного упадка. Парри (который страдал изолированными зрительными аурами) писал о себе:

 

«Иногда они наступают на фоне сильной усталости, особенно если я при этом не ел в течение 8–10 часов. Такое же действие оказывает утомление, следующее за сильным поносом».

 

Реакции на лекарства

Мы уже касались вопроса реакции на лекарства в связи с мигренью в некоторых контекстах, например при «похмелье», при аномальной реакции на прием резерпина и т. д. Такие ответы надо толковать как преувеличение и извращение нормальных физиологических реакций. Всякий человек чувствует сонливость и небольшое недомогание после обильного возлияния, но сильная тошнота, простая мигрень или приступ мигренозной невралгии после рюмки виски – это уже чересчур, это проявление аномальной реактивности, с которой приходится смиряться многим больным мигренью, независимо от того, идут ли они на компромисс со своей предрасположенностью, не обращают на нее внимания или «бросают ей вызов». Точно так же «похмелье», если оно очень бурное, является проявлением патологической реактивности и нередко становится предвестником или первым симптомом будущей мигрени.

Существует огромное количество успокоительных средств помимо алкоголя, и прием некоторых из них небезопасен для определенных категорий больных. Самым известным среди них является резерпин , входящий в состав множества патентованных средств для лечения артериальной гипертонии. Резерпин может провоцировать не только мигрень, но и множество сопутствующих реакций, например ступор, нарколепсию, шок, (психологическую) депрессию и паркинсоническую акинезию.

В этом контексте стоит упомянуть употребление и злоупотребление амфетаминами . Амфетамины вызывают резкое усиление активности и возбуждение в центральной и периферической нервной системе, за которым, по мере угасания возбуждающего действия, как правило, следует равнозначный спад. Мы уже видели, что некоторые больные сами сравнивают фазы возбуждения и торможения своих аур с эффектом (эффектами) амфетамина (см. историю болезни № 67 и историю болезни № 69); ниже у нас будет случай поговорить о лечебном применении амфетаминов при мигрени (часть IV). Пока же мы ограничимся предрасположенностью к мигрени и другим сопутствующим реакциям, возникающим в период «спада» после приема амфетамина. Очень поучительна в этом отношении следующая история болезни:

 

История болезни № 43.  Эта больная 23 лет страдает одним‑двумя приступами простой мигрени в месяц с 19 лет. За восемь недель до моей консультации состояние больной неожиданно ухудшилось. На приеме больная сообщила, что теперь страдает ежедневными приступами мигрени, которые сливаются, переходя один в другой («мигренозный статус»). Помимо этого к мигрени присоединились такие симптомы, как повышенная утомляемость, частые приступы нарколепсии, неудержимое слезотечение, понос и депрессия. Вначале я был не в состоянии объяснить такое неожиданное и таинственное ухудшение и поинтересовался, не переживает ли она какую‑то эмоциональную трагедию, о которой не желает рассказывать. Во время второго визита больная призналась, что в течение года принимала ежедневно риталин в дозе 1600 мг в сутки. Она резко прекратила прием препарата, и у нее развился чудовищный синдром отмены, проявившийся депрессивным упадком парасимпатического «статуса».

 

«Спад»

Всем известно, что мигрень склонна проявляться «после события», независимо от того, что это за «событие». Так, больные часто жалуются, что приступ начинается после сдачи экзамена, после рождения ребенка, после деловой удачи, после волнующего, полного впечатлений праздника и т. д. Рецидивирующий, повторяющийся рисунок такой мигрени хорошо виден на примере мигренозных приступов «выходного дня» (которые иногда чередуются с воскресными депрессиями, поносами, простудами и т. д.), возникающих на фоне спада активности после напряженной трудовой недели. Более подробно эту ситуацию мы обсудим в главе 9 и части III.

Ночная мигрень

Часто больные сильно удивляются тому, что мигрень иногда будит их среди ночи, еще больше они удивляются, узнав, что связь между сном и мигренью не только распространена, но и ожидаема.

При тщательном расспросе больного мы можем различить несколько вариантов ночной мигрени: некоторые приступы происходят глубокой ночью, пробуждая больного из глубочайшего сна; другие приступы происходят на рассвете, вторгаясь в полусон начавшегося пробуждения; некоторые приступы сочетаются со сновидениями (самый надежный источник – больные с классической мигренью, просыпающиеся с головной болью и ясным воспоминанием о сновидении, сюжеты которого смешиваются со скотомами ауры); бывают приступы, сочетающиеся с кошмарами (ночные кошмары и сомнамбулизм) [38].

Приступы мигренозной невралгии по преимуществу пробуждают больного из самого глубокого сна. Приступ кластерной головной боли всегда начинается чрезвычайно остро, но те, кто переносит ночные приступы такого рода, никогда не помнят, что им в тот момент снилось. Ночной довольно часто бывает классическая мигрень; простая мигрень бывает ночной намного реже. Мне приходилось наблюдать более сорока больных с тяжелой мигренью, у которых приступы возникали исключительно по ночам. Многие из таких больных утверждают, что в ночи приступов они видят больше снов или они бывают более яркими и живыми, чем обычно. Электроэнцефалографический мониторинг таких больных позволил выявить отчетливое увеличение доли парадоксальной фазы (фазы быстрых движений глаз или фазы сновидений) сна в те ночи, когда возникает приступ (доктор Дж. Декстер, 1968, личное сообщение).

Очень отчетливый анамнез обычно дают больные, подверженные ночным кошмарам. У этих больных прослеживается очевидная связь между фабулой переживаемых кошмаров и симптомами мигрени (см., например, историю болезни № 75). Факт такого сочетания очевиднее его интерпретации; трудно понять, является ли сновидение или ночной кошмар причиной мигрени, следствием мигрени или просто проявляет клиническое и физиологическое сходство с проявлениями мигрени.

Мало того, все эти интерпретации отнюдь не исключают друг друга. Мы уже приводили ряд историй болезни, описывающих сновидные помрачения сознания, бредовые состояния и кошмары во время бодрствования как компоненты мигренозных аур, и в этой связи можно задать вопрос, не является ли сам кошмар в некоторых случаях его устойчивого сочетания с классической мигренью главной или единственной манифестацией ауры.

Допустимо и другое толкование: можно считать, что интенсивное эмоциональное и физиологическое возбуждение от сновидения (а в особенности от ночного кошмара) является достаточным стимулом для возникновения приступа мигрени у предрасположенных больных. При нынешнем состоянии наших знаний мы можем лишь констатировать несомненную склонность мигрени к возникновению во время сна и ее связь, в частности, с беспокойным сном с тревожными сновидениями.

 

Резонансная мигрень

 

Под этим заголовком мы рассмотрим одну важную, хотя и редко встречающуюся форму спровоцированной внешними факторами мигрени, а именно возникновение мерцающей скотомы под влиянием света, мигающего с определенными частотами, зрительных стимулов определенной формы и даже некоторыми зрительными образами и воспоминаниями [39].

Мигающий свет от любого источника – флуоресцентного светильника или телевизионного экрана, мигание света, отраженного от киноэкрана или металлической поверхности, и т. д. – может вызвать немедленное появление мерцающей скотомы, которая мерцает с той же частотой, что и частота мигания источника света. Стробоскопические исследования показывают, что мерцающую скотому могут спровоцировать только мигания в очень узком диапазоне частот – от 8 до 12 в одну секунду. Те же частоты, как было показано, могут провоцировать миоклонические подергивания и даже припадок истинной эпилепсии у предрасположенных больных.

Мне удалось получить несколько сделанных больными точных описаний фотогенных скотом, самое интересное из них было представлено одной медицинской сестрой, страдающей чередующимися приступами миоклонуса, эпилептическими припадками и мигренозными приступами в ответ на мигающий свет.

Фиксация взора на определенном рисунке тоже может послужить фактором, провоцирующим мигрень. Несколько примеров такого рода приводит Лайвинг:

 

«…Господин Пайорри рассказывает… что может произвольно вызвать появление в поле зрения мигающего светового круга, просто фиксировав взор на каком‑то предмете или на тексте».

 

Упоминается также один больной, у которого приступы мигрени возникали при взгляде на полосатые обои или на полосатую одежду. Здесь мы можем констатировать близкое сходство этих феноменов с фотогенной эпилепсией и с эпилепсией от чтения. В первом случае припадок эпилепсии можно спровоцировать, быстро махнув перед глазами больного растопыренными пальцами кисти или – как в одном из опубликованных случаев – раскачиванием перед глазами больного венецианского жалюзи.

Эту аналогию можно продолжить. Пенфилд и Перо (1963) в своем всеобъемлющем обзоре, посвященном эпилепсии, описывают «психическую провокацию» припадков у некоторых больных под влиянием живого воспоминания об обстоятельствах первого припадка. Также и Лайвинг пишет, что сэр Джон Гершель, «страдающий чисто зрительной мигренью, утверждает, что может спровоцировать приступ, просто вспомнив, как он протекает».

В данном случае мы вынуждены искать объяснения двум фактам: быстроте появления мерцающей скотомы и ее точной синхронизации с частотой мигания стимулирующего света. Самое приемлемое объяснение заключается в том, что данный феномен возникает в результате количественной настройки, или резонанса в центральной нервной системе, возникающего под воздействием соответствующего стимула [40]. Провоцирующие стимулы не обязательно зрительные – да и само слово «резонанс» в первую очередь напоминает о звуке! Непереносимость шума (фонофобия) является почти универсальной причиной раздражительности, характерной для многих форм мигрени, но при этом следует подчеркнуть, что наибольшей значимостью в этом отношении и наибольшей провоцирующей силой обладают звуки вполне определенных частот.

Мы живем в становящемся все более шумным и агрессивным мире. Провоцирующие эффекты шума отчетливо выявляются при сборе анамнеза у многих страдающих мигренью больных. У некоторых больных приступ возникает, как только они слышат грохот пневматического отбойного молотка. Именно ритмика повторяющихся ударов, шумная вибрация, а не интенсивность шума являются провоцирующим приступ фактором. Сочетание высокой интенсивности звука с его ритмичностью и повторяемостью делает рок‑музыку опасным провоцирующим фактором для многих больных, точно так же как подобная музыка может вызвать эпилептический припадок у предрасположенных индивидов.

Дело не в интенсивности звуков как таковой, дело не в их неприятном тембре – специфически непереносимым фактором является частота, что клинически подтверждается при регистрации ЭЭГ больных. При этом выясняется, что только определенные частоты мелькания световых вспышек или следования шумовых ударов нарушают волновую активность головного мозга, приводя сначала к ее синхронизации со стимулом, а затем к разряду пароксизмальной тяжелой мозговой реакции.

Разительным контрастом в этом отношении являются мелодичные, воистину музыкальные стимулы, которые быстро восстанавливают неизменность и правильную ритмичность волновой активности – как клинически, так и на ЭЭГ. Мы отчетливо видим, насколько патогенна вызывающая приступы мигрени неправильная антимузыка; в то же время правильная , настоящая музыка успокаивает и немедленно восстанавливает здоровье головного мозга. Этот поразительный фундаментальный эффект вызывает в памяти остроумный афоризм Новалиса: «Каждая болезнь – это музыкальная проблема, а каждое исцеление – музыкальное решение».

Такой же ответ – сначала «синхронизация», а потом «разряд» (если воспользоваться терминологией ЭЭГ) – могут спровоцировать и тактильные стимулы. Превосходный пример приведен в главе 3 (история болезни № 75), где приступы мигрени провоцировались вибрацией мотоцикла.

 

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться: