Связь мигрени с менструальным циклом и гормональным фоном

 

Мы уже упоминали (глава 2) о сочетании менструаций с вегетативными и аффективными расстройствами и о настоящей менструальной мигрени, которые – подчас лишь время от времени – случаются у 10–20 процентов женщин детородного возраста. Я наблюдал более пятисот женщин с простой мигренью, и приблизительно у одной трети из них в дополнение к обычным приступам случались и приступы менструальной мигрени. В моем архиве около пятидесяти историй болезни женщин, страдавших мигренью только во время менструаций. Напротив, классическая мигрень реже сочетается с менструальным периодом. В целом, из пятидесяти женщин, страдавших классической мигренью, только у четырех приступы возникали во время месячных. Ни у одной из этих больных время возникновения приступов не ограничивалось этими периодами. Мигренозная невралгия у женщин встречается редко, но если она имеет место, то ритм ее приступов не совпадает с менструальным циклом.

Наблюдения, связывающие частоту мигренозных приступов с периодами жизни женщины, делались начиная с глубокой древности. Результаты наблюдений отличаются замечательным постоянством, но трудности возникают с их интерпретацией. Мы говорим о частоте менструальной мигрени, но вынуждены при этом отметить, что она не всегда бывает предменструальной; значительное число женщин (пусть даже не большинство) страдает приступами также во время и сразу после месячных. Надо заметить, что, несмотря на тот факт, что приступы мигрени обычно прекращаются с наступлением менопаузы, в некоторых случаях они продолжаются с прежней периодичностью (см. историю болезни № 74). Более редкий, чем менструальная мигрень, но весьма примечательный ее вариант характеризуется возникновением приступов в середине менструального цикла, совпадая с моментом овуляции. Простая мигрень редко проявляется до наступления менархе; напротив, классическая мигрень не знает такого ограничения и часто начинается в раннем детстве. Характерны ремиссии мигрени, наблюдающиеся во время беременности – как правило, во второй ее половине или в последнем триместре. Во время первой беременности такие ремиссии имеют место у 80–90 процентов женщин с простой мигренью, при последующих беременностях доля ремиссий становится меньше. Ремиссии во время беременности менее характерны для классической мигрени (см. историю болезни № 11). Больные, избавленные от мигрени во второй половине беременности, часто переносят очень тяжелые приступы на первой‑второй неделе после родов. И наконец, в последнее время большую важность приобрел вопрос о разнообразном и противоречивом влиянии различных гормональных препаратов – в особенности контрацептивных средств – на тяжесть и частоту мигренозных приступов.

Этот предмет отличается особой сложностью, ибо главные изменения в деятельности женской репродуктивной сферы надо рассматривать на многих уровнях: имеют место локальные изменения в матке и т. д.; происходят специфические гормональные сдвиги, а также общие физиологические изменения (в пубертатном периоде, в детородном периоде и после наступления менопаузы), и, наконец, с изменениями, происходящими на всех этих уровнях, сочетаются важные психологические сдвиги. Какие из перечисленных изменений и сдвигов играют самую важную роль в проявлениях мигрени в разные периоды жизни?

Классическая физиология рассматривала менструальную мигрень как форму истерии. Так, Виллис и Витт считали, что мигренозные приступы возникают из‑за местных изменений в матке; порожденные в ней симптомы распространяются по всему организму, передаваясь от органа к органу в результате «симпатии». Понятие «маточной мигрени» было в ходу еще в середине девятнадцатого века. Лайвинг детально проанализировал и разобрал все такие теории местного происхождения мигрени и нашел, что они неадекватно описывают известные факты, написав в заключение:

 

«В широко распространенном периодическом возбуждении нервной системы, а не в обычном полнокровии матки, мозга или других органов, приводящем к менструальной разрядке, вижу я причину проявлений определенных болезненных тенденций, касающихся определенной части целого организма, будь то в виде истерии, мигрени, эпилепсии или безумия».

 

Но Лайвинг ничего не знал о гормонах и, вероятно, недооценил способность общих физиологических нарушений или психологических факторов влиять на конкретные проявления широко распространенного периодического возбуждения нервной системы.

Можно думать, что было бы нетрудно вычленить роль гормональных влияний в противовес другим причинам, наблюдая воздействие очищенных гормональных препаратов на тяжесть и частоту мигренозных приступов. По этому вопросу действительно существует обширная литература, посвященная влиянию гормональных противозачаточных средств на клиническую картину мигрени, а также эффектам введения различных очищенных гормональных средств – андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов.

Сама обширность этой литературы (обзоры которой регулярно появляются в научной печати) говорит о трудностях, с которыми сталкиваются исследователи при интерпретации результатов. Так, относительно овуляторной и предменструальной мигрени многие утверждали, что эти приступы вызываются соответственно повышением уровня эстрогенов и относительно быстрым снижением концентрации циркулирующего в крови прогестерона. Опыт применения современных оральных противозачаточных средств не подтверждает, но и не опровергает этого допущения: некоторые контрацептивы усугубляют тяжесть мигрени, другие, наоборот, облегчают ее течение, а третьи вообще не оказывают на нее никакого действия. Эти разнообразные и разнонаправленные эффекты не проявляют никакой видимой корреляции с составом противозачаточных таблеток. Было много сказано о потрясающих результатах применения андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов в лечении мигрени. Правда, все эти исследования были «прямыми» испытаниями гормонов со всеми вытекающими последствиями – двусмысленностью результатов, свойственной всем исследованиям, в которых отсутствует контрольная группа. Следует также учесть невероятную чувствительность больных мигренью к плацебо (см. главу 15). Надо критически относиться к рекламе таких исследований и к последующему назойливому восхвалению не испытанных должным образом и даже опасных гормональных средств лечения мигрени.

Число тщательно контролируемых, проведенных двойным слепым методом, клинических испытаний очищенных гормональных препаратов очень мало. В этом отношении можно сослаться на данные исследования, опубликованные Брэдли и др. (1968), касающегося влияния фторированного прогестерона (демиграна) на больных мигренью. В исследовании не было выявлено значимого воздействия на тяжесть и частоту приступов мигрени, за исключением отдельных случаев менструальной мигрени, тяжесть которой немного уменьшается на фоне приема демиграна.

Имеет место разительный контраст между скромными или отрицательными данными таких контролируемых исследований и разрекламированными блестящими результатами «прямых» испытаний различных гормональных препаратов. Положение дел настоятельно требует экспериментального разъяснения; определенно ясно одно: в настоящее время нет убедительных доказательств того, что гормональные препараты оказывают специфическое , отличное от действия плацебо, влияние на течение мигрени.

На практике приходится сталкиваться со многими случаями, подтверждающими, что другие факторы – в частности, потребности пациентки и ее ожидания – могут играть важную роль в возникновении или исчезновении менструальной мигрени, в ремиссии мигрени во время беременности и т. д. Показательна в этом отношении следующая история болезни:

 

История болезни № 31.  Женщина 32 лет, верующая католичка, страдающая тяжелой менструальной мигренью. У больной четверо детей, последнему из них потребовалось обменное переливание крови вследствие резус‑несовместимости матери и плода. Была признана нецелесообразность дальнейших беременностей, но больная не желала, по религиозным соображениям, принимать противозачаточные средства. Больная была консультирована гинекологом, который сказал, что в крови у пациентки слишком много эстрогенов, что является причиной ее менструальной мигрени. Гинеколог также сказал, что для лечения именно мигрени он назначает ей гормональный препарат орто‑новум; он добавил также, что орто‑новум является противозачаточным лекарством, но больной он назначается для лечения мигрени, а его контрацептивное действие в данном случае является лишь побочным. Больная преодолела свое предубеждение и согласилась принимать лекарство. Менструальная мигрень исчезла, во всяком случае, в течение годичного наблюдения у нее не было ни одного приступа.

 

Этот случай я привожу как иллюстрацию двойственности возможных объяснений, а отнюдь не из‑за его простоты. Эффект препарата ясен и очевиден, но интерпретация весьма затруднительна. Вполне возможно, что больная, в оправданном страхе ожидавшая следующих беременностей, успокоилась, зная о противозачаточных свойствах таблеток, и именно это излечило ее мигрень. Во многих случаях менструальной мигрени, согласно многочисленным наблюдениям, очень эффективной оказывается психотерапия, и одно это позволяет предположить, что гормональные влияния производят лишь дополнительный эффект на клиническую картину заболевания. Существуют убедительные данные в пользу того, что ремиссия мигрени во время беременности в не меньшей степени зависит от душевного состояния больной, чем от изменений ее гормонального баланса (см., например, историю болезни № 56).

Отсюда можно сделать вывод, что, хотя менструация, менопауза и беременность могут оказывать мощное влияние на формирование клинической картины мигрени у некоторых больных, механизм этого влияния неясен и, вероятно, его действие следует приписать множественным эффектам сопутствующих причин, а не специфическим эффектам гормональных изменений.

 

Аллергия и мигрень

 

Мы уже убедились в высокой частоте аллергических реакций у больных мигренью и знакомы с постулатом (выдвинутым Бэйлитом и другими) о том, что мигрень, развивающуюся у больных с поливалентной аллергией, следует считать аллергической реакцией. Однако сама по себе статистическая корреляция говорит только о факте такого совпадения, но ничего не говорит о логической или причинной связи между двумя феноменами, проявляющими тесную корреляцию друг с другом.

Однако вера в то, что мигрень является аллергической реакцией, распространена весьма широко, и многие больные, обойдя массу специалистов, попадают наконец на прием к аллергологу. Затем, как правило, следует серия сложных тестов на выявление «чувствительности» и предписание строгих правил и запретов – избегание пыли и пыльцы, смена постельного белья, избавление от кошки, устранение аллергенов из диеты и т. д. Этот драконовский режим сопровождается периодическими инъекциями для «десенсибилизации» больного. Нередко такое лечение бывает успешным или объявляется таковым [41].

Но ни статистическая корреляция, ни успех лечения не являются доказательствами аллергической природы мигрени. Необходимо – так же как в случае исследования предполагаемых гормональных причин мигрени – изучить вопрос с помощью строго контролируемых методов, как это было сделано в работе Вольфа и соавторов (Вольф, 1961). При таком подходе выясняется, что причина мигрени бывает аллергической крайне редко. Менее одного процента приступов мигрени можно объяснить аллергической гиперчувствительностью.

Тем не менее частое сосуществование мигренозных и аллергических реакций у многих больных и способность этих реакций «замещать» друг друга в ответ на определенные провоцирующие стимулы – факт весьма примечательный и требующий объяснения. Пока мы можем лишь высказать мнение о том, что с биологической точки зрения мигренозные и аллергические реакции аналогичны , и, несмотря на фундаментальное различие между ними (аллергические реакции опосредуются повышенной клеточной чувствительностью, а мигренозные – являются сложными мозговыми ответами), больной может использовать их сходным образом. Это тот же вывод, к которому пришел и Вольф, предположивший, что «…аллергические расстройства и мигренозная головная боль [могут быть] раздельными и независимыми проявлениями нарушения адаптации».

 

Порочный круг мигрени

 

Мы не можем закончить тему вызванной внешними факторами мигрени, не задав два вопроса, кажущихся простыми до нелепости, но на которые трудно ответить, не коснувшись понятий радикального и даже парадоксального свойства. Во‑первых, мы должны спросить, почему приступы такой мигрени продолжаются так долго ? В предыдущей главе мы отметили, что периодические (идиопатические) приступы обычно протекают по раз и навсегда заданному компактному сценарию – они быстро заканчиваются. Приступ спровоцированной мигрени, напротив, тянется долго, часто несколько суток, когда провоцирующий фактор уже давно не действует. Во‑вторых, мы должны спросить, не оказывают ли отдельные симптомы или составляющие мигрени прямого влияния на другие симптомы и составляющие.

В «Историческом введении» мы уже говорили о древних «симпатических» теориях мигрени, господствовавших в течение многих столетий, и теперь самое время разобраться, не было ли в основе этих теорий некоего зерна истины, и если да, то не поможет ли оно ответить на заданные мной вопросы. Теория постулировала периферическое происхождение мигрени («…раздражение в отдаленном члене или внутреннем органе» – по Виллису) и последующее прямое распространение симптома по организму (путем «симпатии» или «консенсуса»), так что, выражаясь словами Тиссо, одна часть тела может страдать за другую.

Обсуждение основ мигрени нам предстоит ниже, и мы здесь будим призрак «симпатии» не для того, чтобы объяснить возникновение мигренозного приступа (центрального процесса), а для того, чтобы объяснить, как продолжается уже начавшийся приступ, каким образом может влиять какой‑либо индивидуальный симптом на картину всего приступа. Так, давно известно, что рвота может оборвать весь приступ. Еще более известный факт: прием какого‑либо популярного анальгетика (например, аспирина) может не только смягчить течение приступа, но и устранить его полностью. Напротив, хорошо известно, что усугубление какого‑либо симптома (например, неприятный запах может усилить тошноту) может привести к утяжелению всего приступа.

Эти элементарные наблюдения удивляют своим не вполне явным значением, ибо означают, что приступ мигрени как единое целое может поддерживаться одним из ее симптомов. Короче говоря, мигрень может стать ответом на саму себя. При наличии первоначального провоцирующего фактора, первичного толчка, возникает приступ мигрени, в котором видна неизменная – из приступа в приступ – картина подстегивающих друг друга внутренних толчков, картина механизма положительной обратной связи, в ходе развертывания которой мигрень замыкается в нескончаемый порочный круг. Именно так вынужден думать любой, кто сталкивается с проблемой мигрени, намного превосходящей по длительности экспозицию к провоцирующему фактору и продолжающейся так долго, что теряет всякое значение адаптивной (или эмоциональной) функции: мигрень как самоподдерживающийся феномен, как смешение стимулов и ответов превращается в ристалище взаимодействующих симптомов [42].

Роль таких самоподдерживающихся механизмов может быть особенно значительной при мигрени, если учесть тот факт, что при ней могут возникать местные тканевые изменения, пролонгирующие симптоматику (например, последовательность изменений, показанных Вольфом для случаев расширения внечерепных артерий); таким образом, устойчивость какого‑либо индивидуального симптома может привести к затяжному приступу.

Таким образом, мы должны принять, что индивидуальные симптомы мигрени могут возбуждать друг друга или поддерживать течение приступа. Такое возбуждение может поддерживаться посредством дуг центральных рефлексов, но можно предположить и чисто периферический механизм управления – путем прямого взаимодействия («симпатии») между разными внутренними органами или скорее, если перевести старое учение на современный язык, между соседними вегетативными ганглиями[43]. (См. главу 11.)

 

Заключение

 

Тип приступов, рассмотренный в этой главе, надо считать радикально отличным от приступов периодической и пароксизмальной мигрени. Эти последние словно собираются с силами, накапливая свою энергию в нервной системе; они разряжаются, когда приходит их время в ответ на тривиальные безвредные стимулы, которые служат лишь детонаторами приступа; приступы текут по стереотипному шаблону и разрешаются покоем и хорошим самочувствием больного. Приступы пароксизмальной или периодической мигрени следует рассматривать как идиопатические феномены, обусловленные периодичностью, присущей активности нервной системы. Возбужденная внешними факторами мигрень, напротив, проявляется только под воздействием стимулов определенного типа и своей длительностью и тяжестью в основном соответствует силе стимула: то есть, по сути, это градуальные ответы на градуальные стимулы. Обстоятельства и факторы, провоцирующие приступы такой мигрени, нельзя назвать ни тривиальными, ни безвредными; они, эти стимулы, по меньшей мере потенциально, способны причинить значимые расстройства и поражения нервной системе и привести к нарушениям ее деятельности. Значит, возбужденную, спровоцированную мигрень следует рассматривать не как чисто нейрональное событие, но как реакцию , выполняющую определенную функцию в отношении провоцирующих факторов.

Мы убедились, что существуют две формы стимулов, особенно склонных провоцировать мигренозные реакции у предрасположенных больных: чрезвычайное волнение и возбуждение и чрезвычайное торможение и подавление. Внутри определенных «дозволенных» границ (эти границы весьма вариабельны и не одинаковы у разных людей) нервная система поддерживает себя в состоянии равновесия, в состоянии гомеостаза посредством непрерывных, малых поправок, не заметных для человека коррекций; если же нарушения гомеостаза выходят за дозволенные рамки, то нервной системе приходится реагировать резкой и грубой коррекцией, проявляющейся значительной симптоматикой.

Таким образом, избыточное возбуждение (в форме мощной сенсорной стимуляции, тяжелой физической нагрузки, ярости и т. д.) вызывает реакцию длительной отдачи – мигрень возбуждения; напротив, избыточное торможение (в форме утомления, реакции на пассивное передвижение и т. д.), выходя за критический уровень, вызывает приступ мигрени упадка сил. В обоих случаях мы имеем дело с защитной функцией, проявляющейся в виде мигренозной реакции предупреждения: избегать определенных невыносимых ситуаций – громкого шума и яркого света, сильного утомления, избыточного сна, переедания, езды в автомобиле и т. д.

Вне этих рамок, как мы убедились, мигрень может потерять описанную физиологическую управляемость и перестает играть роль защитной адаптивной реакции. В таких случаях, установили мы, мигрень становится парадоксальной реакцией на саму себя – замыкается физиологический порочный круг.

Нам пришлось особо выделить один тип мигрени, не укладывающийся ни в одну из этих двух категорий, а именно приступы ауры или классической мигрени в ответ на стимуляцию мигающим светом или на визуализацию скотомы. Нам пришлось постулировать существование внутренних резонансных механизмов, являющихся субстратом такой мигрени в той же мере, как субстратом фотогенной эпилепсии или фотогенных миоклонических судорог.

Наконец, мы были вынуждены постулировать, что мигрень, являясь физиологической реакцией, отчетливо поддается кондиционированию и, таким образом, может вторично стать следствием великого множества самых разнообразных обстоятельств, в которые попадает больной на протяжении своей жизни. Только так можно объяснить причудливые сочетания обстоятельств и ответов, сочетания, лишенные на первый взгляд какого бы то ни было физиологического смысла. Такое кондиционирование (то есть выработка условного рефлекса) может в конечном итоге привести к уникальной ситуации, когда мигрень вызывается самим ожиданием приступа (аналогия – аллергическая реакция, приступ «розовой» лихорадки при виде бумажной розы). Если это происходит, то больной попадает в ловушку порочного круга ожиданий и симптомов, становясь, если можно так выразиться, участником заговора против самого себя. Последствия могут быть самыми печальными при встрече впечатлительного внушаемого больного и любящего рассуждать вслух доктора: любая озвученная теория мигрени может породить у больного ее причину [44]. Причина и следствие могут переплетаться самым неожиданным образом: как сказал по другому поводу Гиббон, «…предсказание, как обычно, внесло вклад в свое исполнение».

 

9

Ситуационная мигрень

 

Совершенно очевидно, что существуют две кардинально различающиеся между собой причины [болезни], внутренняя причина, causa interna, которую человек привносит сам, и внешняя, causa externa, возникающая во внешней среде, окружающей больного. Приняв такое различение, мы отдаемся на волю необузданной стихии внешних причин… При этом мы начисто забываем о причинах внутренних. Почему? Потому что не очень приятно заглядывать в себя.

Гроддек

 

Собирая анамнез у больного мигренью, врач постепенно проясняет для себя картину заболевания. В первые же минуты общения с больным может выясниться, что он страдает периодической мигренью, подчиняющейся врожденному внутреннему ритму независимо от образа жизни; или что приступы вызываются одним или несколькими провоцирующими факторами, рассмотренными в предыдущей главе. Но есть и третья – весьма многочисленная – группа больных, страдающих рецидивирующими, не знающими ремиссий приступами, не имеющими очевидной причины. Такие больные, страдающие привычной мигренью, могут в течение многих лет беспрерывно переносить до пяти приступов в неделю, то есть именно эти больные страдают тяжелее других больных мигренью.

Сталкиваясь с больными этой группы, приходишь к мысли о том, что существует какая‑то привычная ситуация, «запускающая» приступы, какой‑то стимул – внутренний или внешний, физиологический или психологический. Представляется, что лишь меньшая часть таких больных страдает от приступов, вызываемых внутренними физиологическими стимулами. К этой категории можно отнести больных, с самого раннего детства страдающих чрезвычайно частыми приступами классической мигрени или изолированными мигренозными аурами; семейный анамнез таких больных нередко отягощен указаниями на классическую мигрень у большинства родственников. Для таких редких больных (в моей практике их было не больше полудюжины) характерна, по‑видимому, некая врожденная церебральная нестабильность или раздражительность, аналогичные таковым при идиопатической эпилепсии. Больные с непрекращающимися приступами мигренозной невралгии без обычного кластерного рисунка также скорее всего являются жертвами внутреннего физиологического механизма, подобного механизму формирования тика, но с периферической локализацией. Возможно, этот механизм сходен с механизмом возникновения невралгии тройничного нерва. У некоторых больных можно выявить важное влияние внешних физиологических стимулов (например, прием резерпина или гормональных препаратов, хроническое употребление алкоголя или амфетаминов, повышенную чувствительность к температуре окружающей среды или свету и т. д.) и исключить ситуационную причину.

Такая возможность учитывается врачами, и они прислушиваются к рассказам пациентов, но при этом врач всегда имеет в виду, что огромное большинство больных, страдающих непрекращающимися приступами мигрени без ремиссий, не являются жертвами физиологических стимулов или повышенной чувствительности, но попадают в ловушку патологической эмоциональной «связи» того или иного типа, и именно это, должен заподозрить врач, является движущей силой мигрени у подобных больных. Иногда эмоциональные стрессы, бурные реакции, конфликты и т. д. видны, что называется, невооруженным глазом и их существование и значимость для возникновения мигрени очевидны как для врача, так и для больного. У других больных эмоциональный субстрат может быть скрыт, и его выявление (если считать выявление необходимым для успешного лечения) может занять очень много времени и отнять массу душевных и физических сил как у врача, так и у больного.

Определенная часть больных (возможно, их число наиболее велико среди лиц, страдающих привычной мигренью) и многие врачи с сомнением воспринимают или вообще отрицают факт, что мигрень может быть психосоматическим заболеванием, и тратят массу сил на поиск физиологической этиологии и на подбор фармакологического лечения. Врачи, готовые допустить психосоматический характер мигрени, изучают состояние своих пациентов двумя способами. Первый метод заключается в исследовании личностных черт больного и в изучении его образа жизни, насколько это возможно в рамках обычной медицинской практики; по необходимости такие методы позволяют получить относительно поверхностную картину заболевания, но их преимущество заключается в том, что с их помощью можно обследовать много больных (классической в этом отношении является работа Вольфа, исследовавшего 46 больных мигренью).

Второй метод – это психоаналитическое исследование; такое исследование возможно только в тех случаях, когда есть время на длительный и тщательный анализ; в этом случае больной подвергается весьма глубокому изучению, но недостаток метода – малое число больных, охваченных наблюдением (пример тому классические работы Фромм‑Рейхман).

Эти две группы исследователей говорят на разных языках, поэтому их результаты трудно сравнивать между собой. Более того, психоневрологи и психоаналитики исследуют разные аспекты эмоционального бытия больного; первые – совокупность черт сознающей себя личности, а вторые – неосознаваемые и часто глубоко скрытые эмоциональные движения души. Тем не менее мнения большинства исследователей относительно типов больных и типов эмоционального состояния, часто сочетающихся с привычной мигренью, в значительной степени совпадают. Вольф (1963) подробнее всех своих предшественников выделил основные черты «мигреноидной личности». Вольф рисует больного мигренью как амбициозного, успешного, склонного к перфекционизму, ригидного, любящего порядок осторожного и предусмотрительного человека, эмоционально сдержанного, но подверженного эмоциональным вспышкам и нервным срывам, принимающим косвенную, соматическую форму. Фромм‑Рейхман (1937) тоже приходит к вполне определенному выводу: мигрень, утверждает она, есть физическое выражение бессознательной враждебности к осознанно любимому человеку.

Мой метод исследования ближе к методу Вольфа. Мне удалось опросить много сотен больных с мигренью. В ряде случаев (включая представленные в этой главе) мне приходилось наблюдать больных дважды в месяц в течение длительного периода времени, что позволило мне вникнуть в проблемы, о которых невозможно узнать во время единственного посещения и даже после полудюжины посещений. К сожалению, я не обладаю достаточной квалификацией для психоанализа и выявления глубинных, подсознательных процессов в психике моих пациентов.

В начале моей практической деятельности с больными мигренью, вооруженный знакомством с новинками литературы на эту тему, я старался рассмотреть в каждом больном с привычной мигренью вольфовский стереотип «мигреноидной личности» или двойственность и подавленную враждебность Фромм‑Рейхман. Но постепенно я пришел к выводу, что ни одно из этих обобщений не относится к большинству моих больных. Напротив, больные были так разнообразны в своих эмоциональных нарушениях, что я отчаялся уложить их в какую‑то одну категорию – для этого приходилось играть роль Прокруста.

Есть убедительные доказательства существования определенных хронических эмоциональных особенностей большинства больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (см. Александер и Френч, 1948), но трудно провести аналогию между таким психосоматическим расстройством, как язва, и привычной мигренью. Представляется, напротив, что мигрень призвана служить логическим завершением разрядки бесконечно разнообразных эмоциональных проблем. Так же как сама мигрень может принимать самые разнообразные формы, так и каждый случай нагружен самыми разнообразными пусковыми эмоциями. Мигрень, собственно говоря, является самой распространенной психосоматической реакцией именно в силу своей многогранности.

 

Клинические случаи

 

История болезни № 76.  Женщина 43 лет, монахиня, страдает частыми приступами простой мигрени и мигренозными эквивалентами в форме ступора. Заболела в возрасте 17 лет, после пострижения. Одиннадцать месяцев в году больная живет в монастыре, и в течение этого времени приступы мигрени и эквиваленты происходят два‑три раза в неделю. Во время ежегодного месячного отпуска из монастыря у больной редко бывает по одному приступу.

Комментарий. Больная – энергичный, состоявшийся в жизни, не отличающийся, правда, большим терпением человек, женщина с большими практическими способностями, любящая физическую работу и свежий воздух, любительница бесед и театра. Чувство долга и альтруизм стали главными причинами, побудившими ее принять монашество. Затворническая жизнь в монастыре, недостаток физической активности и общения, а также запрет на свободное выражение эмоций, стали основными факторами, вызывающими соматическую реакцию. Раздражительность, гнев, хандра недопустимы и непозволительны в монастыре, а мигрень позволительна. В отпуске эти ограничения снимаются, и организм теряет потребность в мигренозных приступах.

 

 

История болезни № 78.  Женщина 55 лет трижды в неделю переносит приступы простой мигрени. Когда я поинтересовался подробностями ее личной жизни, она призналась, что очень тревожится за мужа, страдающего диабетом и склонного к гипогликемическим реакциям на инсулин.

Во время конфиденциальной беседы с мужем больной выяснилось, что этот человек с ярко выраженными садомазохистскими чертами личности «понимает», что вводит себе слишком много инсулина, но не считает нужным проверять сахар в моче. Мужа удалось убедить в необходимости врачебного наблюдения. Он обратился за квалифицированной помощью, и приступы гипогликемии прекратились. После их исчезновения у жены практически прекратились приступы мигрени. За шесть месяцев наблюдения у нее было всего два приступа.

Комментарий. Эта больная находилась в состоянии постоянной тревоги, вечно озабоченная состоянием здоровья своего мужа. Возможно, подсознательно она стремилась разделить с ним его страдания. С улучшением его состояния ее тревога улеглась, и мигрень из привычной стала эпизодической.

 

 

История болезни № 79.  Женщина 46 лет, имеющая троих одаренных, «трудных» и чрезмерно любимых детей‑подростков. До достижения ими подросткового возраста у больной случались эпизодические приступы мигрени, но когда дети достигли пубертатного возраста, число приступов возросло до двух и более в неделю. Проявления материнской любви и заботы чередовались со вспышками раздражения. Каждое лето любимые детки на три месяца отправлялись в молодежный лагерь, и в течение этого времени исчезали тревога, раздражительность и мигрень.

Комментарий. Эта ситуация очень типична для многих родителей, особенно матерей, каких мне приходилось наблюдать. Вероятно, это лучшая иллюстрация теории Фромм‑Рейхман.

 

 

История болезни № 80.  Женщина 43 лет с необычайно частыми, иногда «сливающимися» между собой приступами мигрени. Больная жалуется, что половину того времени, что она бодрствует, она страдает, а треть этого времени вынуждена лежать в постели.

Когда я поинтересовался ее личной жизнью, больная с улыбкой ответила, что у нее все в совершенном порядке, что ее муж «истинный джентльмен», что у них «прекрасные» дети, что жизнь абсолютно безоблачна и что ей не на что жаловаться, кроме этой проклятой мигрени.

В течение следующих нескольких месяцев я побеседовал с остальными членами семьи и выяснил массу проблем. Семья была в долгах за невыплаченный ипотечный кредит, муж страдал импотенцией, а старшего сына исключили из школы за асоциальное поведение.

Комментарий. Здесь мы видим сходство с предыдущей историей болезни, но последнее заболевание серьезнее и тяжелее. Больная демонстрирует истерическое отрицание и подавляет все неприятные эмоциональные чувства и строит свои осознанные отношения в полном отрыве от окружающей ее реальности. Она страдает настоящим раздвоением личности: часть ее «я» состоит из отрицания и бравады, вторая же часть берет на себя бремя правды и непрерывно страдает.

 

 

История болезни № 81.  Этот мужчина 55 лет – бывший узник Освенцима. С семилетнего возраста до заключения в концентрационный лагерь он страдал приступами классической мигрени один раз в месяц. За шесть лет пребывания в лагере – шесть лет, в течение которых были убиты его жена, родители и все близкие родственники, – у больного не было ни одного приступа мигрени. Из Освенцима он был освобожден союзниками и в следующем году эмигрировал в Соединенные Штаты.

С этого времени он страдает постоянной депрессией, испытывает непреходящее чувство вины, постоянно думает о смерти близких, которых он, как ему кажется, мог бы спасти. Периодически больной впадает в настоящий психоз. В такие моменты у него случается 6–10 приступов классической мигрени в месяц. Эти приступы не поддаются никакому лечению и сопровождаются сильнейшими страданиями.

Больной чрезвычайно подвержен травмам. За два года, что я его наблюдал, он перенес перелом Коллеса, перелом‑вывих лодыжки и черепно‑мозговую травму. За каждой из этих травм следовал светлый промежуток, в течение которого отсутствовали приступы мигрени. Интересно также, что в трех случаях госпитализации по поводу психотической депрессии за последние десять лет в больнице у пациента тоже не было приступов мигрени.

Комментарий. Эта трагическая история иллюстрирует три интересных момента. Отсутствие приступов мигрени в годы заключения в концентрационном лагере описывали мне и другие бывшие узники: в той ситуации были крайне редки психосоматические заболевания и истинные психозы – вероятно, потому, что они таили в себе смертельный риск и были невыгодны для выживания. После освобождения больной впал в глубокую депрессию и совершенно осознанно возбуждал в себе чувство вины, был склонен к самообвинению и постоянно хотел подвергнуть себя наказанию.

Мигрень всячески подстегивала эти чувства, так обрушивалась на него, как садистское мучение, и доставляла ему мазохистское страдание. Иногда такую же функцию выполняли травмы, избавляя больного от необходимости переносить приступ мигрени. Когда депрессия достигала интенсивности истинного психоза и больной оказывался в аду, которого заслуживал, галлюцинации и бред равным образом избавляли его от относительно незначительной мигрени.

 

 

История болезни № 56.  Женщина 43 лет с детства страдает тяжелыми приступами простой мигрени два‑три раза в месяц. Больная может припомнить только три периода в своей жизни, когда приступов не было: во время тяжелой болезни (подострый септический эндокардит), когда она находилась в больнице 4 месяца; во время первых трех беременностей, когда она по 6 месяцев из 9 не страдала приступами мигрени (в разительном контрасте с четвертой, нежеланной беременностью, когда приступы не только преследовали ее все девять месяцев, но и отличались невиданной прежде тяжестью); и наконец, в течение трех месяцев после смерти отца, к которому она была очень сильно привязана.

Комментарий. Это, можно сказать, зеркальное отражение предыдущей истории, показывающее определенные ситуации, в которых больная избавлялась от своего пожизненного страдания. Эта история служит дополнением предыдущей. Исчезновение приступов мигрени во время беременности – дело обычное, такую ремиссию обычно приписывают физиологическим и гормональным изменениям, происходящим во время вынашивания плода (см. главы 8 и 10). Анализ данной истории болезни позволяет предположить, что в расчет следует принять также и психологические факторы: можно думать, что все четыре беременности были в физиологическом отношении сходны между собой, но последняя отличалась от первых трех тем, что была нежелательной. Исчезновение приступов мигрени (и многих других психосоматических симптомов) часто сопутствует тяжелым заболеваниям, и можно думать, что медицинский уход, лечение, поддержка и сочувствие близких в соединении с освобождением от многих привычных стрессов являются, возможно, «избавляющими» факторами в большей степени, чем сама по себе болезнь. Траур по близкому человеку, явное выражение которого встречает сочувствие и поддержку со стороны окружающих, может избавить больного от мигрени и подобных симптомов, так как выплескивание эмоций облегчает состояние в отличие от их подавления, которое усугубляет болезнь.

 

 

История болезни № 82.  Сорокалетняя больная, страдающая тяжелой мигренью, явилась на прием в сопровождении мужа, который взял на себя труд рассказать анамнез болезни. Он сделал это с садистским удовольствием, замаскированным под «научную беспристрастность». Профессиональный статистик, он очень долго распространялся о датах каждого приступа жены за последние четыре года, сопоставлял даты приступов с датами менструаций, говорил о диетических чудачествах супруги, о связи с изменениями погоды и т. д. Он даже вычислил коэффициент корреляции частоты приступов с этими факторами. Большую часть своего времени он ухаживал за женой, служил ей врачом, самостоятельно назначая ей лекарства для каждого приступа. Оба супруга подчеркивали важность частых инъекций эрготамина и петидина (демерола).

Комментарий. Здесь мы имеем случай индуцированного психоза двоих больных, которые проживают совместно, так как разрушительно зависят друг от друга. Сексуальный аспект совместной жизни поблекнул и сменился садомазохистской близостью, вращающейся вокруг мигрени моей пациентки.

 

 

История болезни № 84.  Больной 44 лет много лет работал на предприятии своего дяди, которого терпеть не мог. Условия работы были неприятными и усугублялись саркастическим и издевательским отношением работодателя; однако зарплата была выше по сравнению с той, какую больной получал бы за такую же работу на другом предприятии. По этой причине больной не искал другое место. Больной страдал постоянной отрыжкой и частыми приступами мигрени – два‑три в неделю. Правда, во время ежегодного месячного отпуска приступы исчезали.

Комментарий. Больной оказался заложником дилеммы, в которой унизительная работа компенсировалась высокой заработной платой. Зажатый этой тягостной ситуацией, больной был не способен ни улучшить условия труда, ни найти работу в другом месте. Будучи с виду спокойным и покладистым, он выражал свою ярость физиологическим языком – бесконечными отрыжками и частыми приступами мигрени.

 

 

История болезни № 55.  Этот больной 42 лет когда‑то хотел быть священником, но разочаровался в своих надеждах. Он брюзгливо влачил безрадостное существование, испытывая мазохистскую привязанность к своей властной матери, с которой жил в одном доме. Семь‑восемь раз в году, когда половое вожделение становилось нестерпимым и перевешивало чувство вины, он украдкой уходил из дома на поиски половой связи. Спустя пять минут после оргазма у больного начиналась «жуткая» мигрень, продолжавшаяся до трех дней.

Комментарий. Этот охваченный чувством вины католик испытывал болезненный страх перед половым сношением, каковое он считал грехом, достойным наказания. Мигрень служила требуемым наказанием, трехдневной цефалгической епитимьей, после чего у больного восстанавливалось физиологическое и моральное равновесие.

 

 

История болезни № 62.  Больная 55 лет, чьи симптомы были уже вкратце описаны в главе 2. Незамужняя женщина, единственная дочь властных и требовательных родителей, которые в момент консультации были старыми и больными. Больная вынуждена работать на двух работах по 14 часов в сутки, чтобы поддерживать дом и сводить концы с концами. У больной нет подруг, нет достойного социального окружения, у нее отсутствует сексуальный опыт. Она чувствует, что ее «долг» содержать родителей и быть с ними всегда, когда она не на работе.

Однажды она сделала отчаянную попытку отстоять свою независимость, но попытка не удалась, во‑первых, из‑за вмешательства родителей, а во‑вторых, из‑за душевного дискомфорта, вызванного чувством вины. За последние 10 лет больная потеряла всякую возможность самостоятельного выбора, так как страдает тяжелой мигренью, язвенным колитом и псориазом, причем не одновременно, а в виде нескончаемого цикла.

Комментарий. Эта печальная история болезни о жизни, принесенной в жертву, о ловушке, в которую пациентка попала на трех концентрических уровнях: в невыносимой домашней обстановке, в невыносимом невротическом конфликте и в невыносимом круговороте психосоматических страданий.

 

 

История болезни № 83.  Больной – инженер тридцати пяти лет, основатель и директор успешного научного предприятия, группы, выполняющей расчеты и математическое обеспечение процессов для многих частных и правительственных концернов. Блестящий специалист, обладающий ненасытными амбициями, он требует от себя и своих подчиненных работы на грани возможностей.

Он работает ежедневно, с понедельника до субботы включительно, с утра и до позднего вечера. Он не позволяет себе никаких увлечений, никакой общественной жизни, у него нет детей. Каждое воскресное утро он просыпается с тяжелым приступом мигрени. Поначалу он заставлял себя работать и по воскресеньям, несмотря на головную боль, но последние два года приступы сопровождаются такой сильной тошнотой и рвотой, что ни о какой работе не может быть и речи до конца дня.

Комментарий. Здесь мы видим больного с таким «драйвом», что если бы ему дали волю, он работал бы семь дней в неделю, да что там – 168 часов в неделю, если бы это было в человеческих силах. Но так как это не в человеческих силах, то они взбунтовались и воскресными мигренями устраивают ему своеобразный физиологический шаббат. Это единственный из перечисленных здесь больных, обладающий характеристиками «мигреноидной личности» по Вольфу.

 

 

Заключение

 

Мы пришли к выводу, что большинство больных, страдающих без ремиссий очень частыми и тяжелыми приступами мигрени, у которой нет очевидной внешней причины, реагируют на хронические трудные, невыносимые или даже пугающие жизненные ситуации. У таких больных мы можем наблюдать или угадывать сильные эмоциональные стрессы или потребности, которые и являются движущей силой рецидивирующих мигренозных приступов. Мигрень только такого типа, и никакого иного, можем мы с полным правом назвать психосоматическим заболеванием. Эта болезнь являет собой (если воспользоваться замечательной фразой Борхеса) «очевидное отчаяние и тайное облегчение». В одной из историй болезни мы отметили чередование мигрени с другой формой соматического облегчения – повторными травмами, – и мы можем представить доказательства чередования или замещения мигрени повторными незначительными вирусными инфекциями (простудой, острыми респираторными заболеваниями, герпесом и т. д.), аллергическими явлениями, которые, очевидно, тоже играют свою роль в сохранении эмоционального равновесия.

Мы полагаем, что мигрень можно рассматривать как выражение эмоционального стресса и дистресса множества различных типов и что невозможно отнести всех пациентов к стереотипной категории одержимой «мигреноидной личности» или отыскать у них всех признаки подавленной хронической ярости и враждебности. Нельзя также утверждать, будто все больные привычной мигренью «невротики» (если не считать того, что невроз – это широко распространенное человеческое страдание), ибо во многих случаях – мы рассмотрим этот предмет подробнее в главе 13 – мигрень может замещать невротическую структуру, создавая альтернативу невротическому отчаянию и облегчению.

 

 

Часть III

Основа мигрени

 

Введение

 

Мы рассмотрели формы, в которых может проявляться мигрень, и условия, при которых она может возникнуть. Большая часть этих сведений была известна Лайвингу, Говерсу и Хьюлингсу Джексону сто лет назад, и эти врачи – и прежде всего Лайвинг – высказали поразительные догадки не только о природе мигрени, но и о принципах работы головного мозга.

Этот классический метод – сбор и анализ клинических данных – в настоящее время отодвинут на задний план во многих отраслях медицины вследствие усовершенствования экспериментальных и инструментальных методов исследования. Эксперимент расчленяет и упрощает ради создания одинаковых условий каждого опыта и исключает все переменные, кроме одной, выбранной для наблюдения. Приложение таких методов к исследованию мигрени оказалось менее успешным, чем во многих других областях; тем не менее ученые продолжают питать надежду, что «причина» мигрени будет вот‑вот раскрыта благодаря какому‑то невиданному техническому «прорыву».

Страсть к выявлению какого‑то одного фактора в патогенезе мигрени привела многих ученых к неоправданным экстраполяциям, к необоснованным выводам из полученных данных, к таким, например, утверждениям: мигрень возникает вследствие нарушений микроциркуляции (Сикутери); мигрень возникает вследствие гипоксии в активных областях головного мозга (Вольф); мигрень возникает при изменениях концентрации серотонина в крови и т. д.

Поиск единственного причинного фактора – фактора X – имеет шансы на успех в тех случаях, когда изучаемое событие имеет фиксированную форму и вызывается фиксированными детерминантами. Но сущность мигрени, как мы уже убедились, заключается в разнообразии ее форм и в разнообразии обстоятельств и условий, в которых она может возникнуть. Следовательно, несмотря на то, что один тип мигрени может сочетаться с фактором X, а другой – с фактором Y, с первого же взгляда представляется невозможным определить, что все приступы мигрени имеют одну и ту же этиологию.

Но здесь мы сталкиваемся с более фундаментальной проблемой, проистекающей из того факта, что мигрень не может считаться событием в нервной системе, происходящим спонтанно и без причины: приступ не может рассматриваться в отрыве от своих причин и следствий. В то же время физиологическое объяснение не может просветить нас относительно причин мигрени или относительно ее важности, как реакции или элемента поведения. Таким образом, логическое противоречие заключается в самом вопросе: в чем причина мигрени? Ибо мы требуем не одного объяснения или нескольких однотипных объяснений, но объяснений нескольких типов, каждый из которых имеет свою логику. Мы должны задать два вопроса: почему мигрень принимает именно такую, а не иную форму (формы) и почему она возникает, когда это происходит? Эти вопросы нельзя объединить. Это отчетливо понимал Лайвинг, который в свое давнее время, рассмотрев сосудистую теорию мигрени, сделал вывод:

 

«Никто не думает, будто гиперемия или анемия нервных центров является необходимым условием приступа чихания, смеха, рвоты или страха, и не воображает, будто такая гипотеза может способствовать нашему пониманию».

 

Все перечисленное является реакцией на что‑то и не может быть объяснено без ссылок на этот факт. То же самое верно и в отношении мигрени, всех видов мигрени, включая те ее разновидности, которые возникают периодически, без всякой видимой связи с внешними условиями, ибо и такие случаи надо толковать в связи с каким‑то внутренним событием или циклом в организме. Более того, мигрень не является просто неким физиологическим процессом; это совокупность симптомов в том, что касается пациента, и, следовательно, она требует описания в понятиях опыта.

Итак, для того чтобы объяснить мигрень, мы нуждаемся в трех наборах понятий, в трех областях рассуждения. Во‑первых, мы должны описать мигрень как событие или процесс в нервной системе, и язык такого описания должен быть нейрофизиологическим (или максимально близким к нему); во‑вторых, мы должны описать мигрень как реакцию, и язык такого описания должен быть рефлексологическим или поведенческим; в‑третьих, мы должны описать, как мигрень вторгается в сферу нашего переживания в виде частных симптомов, которым приписывают особый эффект или символическую значимость. Язык последнего описания должен быть психологическим или экзистенциальным.

Невозможно высказывать какие‑либо адекватные утверждения относительно природы мигрени, если не считать ее одновременно процессом, реакцией и переживанием. По аналогии мы можем ответить, что точно такой же подход оправдан (вследствие подобной путаницы) в отношении нашего понимания такого психофизиологического события, как психоз. Он тоже требует описания на трех уровнях. Утверждать, что (все) психозы возникают вследствие нарушения метаболизма аминов (тараксеина) или из‑за дефицита витаминов не только ошибочно, но и бессмысленно, так же как высказывать подобные утверждения относительно происхождения мигрени. Если даже такой подход позволит нам дать точное нейрофизиологическое описание, скажем, кататонического психоза, оно ничего не скажет нам о причинах и содержании самого психоза. Дело в том, что большинство естественно развивающихся психозов имеют конкретное содержание и являются ответом на что‑то, и это эмоциональное содержание и причины невозможно выразить физическими понятиями.

Главы 10 и 11 посвящены рассмотрению физиологических основ мигрени; сначала мы обсудим современные экспериментальные доказательства и теории, касающиеся механизмов мигрени (глава 10), а затем представим общее обсуждение структуры мигрени, основанное на клинических и экспериментальных данных. В главах 12 и 13 будут рассмотрены стратегические аспекты мигрени, сформулированные в понятиях поведения и психодинамики.

 

10

⇐ Предыдущая24252627282930313233Следующая ⇒

Поделиться: