Стадии клинического течения.

• Реактивная стадия характеризуется потерей организмом солей, белков и воды, без существенного нарушения клеточного мета­болизма. Отсутствуют признаки гипоксии. Преобладает местная симптоматика. Имеют место компенсаторные механизмы, так как организм справляется с возникшими нарушениями.

• Токсическая стадия характеризуется нарушениями клеточного метаболизма. Отмечается дефицит воды, солей, белка. Выражен­ная интоксикация. В брюшной полости большое количество гной-

 

 

Классификация

1. Распространенная форма перитонита:

a. местный неограниченный (воспалительный процесс локализуется в области купола слепой кишки и не имеет ограничивающих сращений);

b. диффузный (воспалительный процесс распространяется за пределы слепой кишки, гнойный экссудат располагается между петлями кишечника, но не выходит за границу нижнего этажа брюшной полости);

c. разлитой (воспалительный процесс распространяется в нижнем и среднем этажах брюшной полости, оставляя свободными только поддиафрагмальные пространства);

d. общий (тотальное поражение париетальной и висцеральной брюшины).

2. Локализованная форма перитонита:

a. аппендикулярный инфильтрат:

 рыхлый (червеобразный отросток спаян с сальником, окутывающим его с вовлечением близлежащих органов, рыхло спаянных между собой и легко разделяющихся при прикосновении);

 плотный (ткани, образующие инфильтрат, плотно спаяны между собой и с червеобразным отростком, не дифференцируются, не разделяются при прикосновении);

b. периаппендикулярный абсцесс:

 периаппендикулярный абсцесс I (конгломерат состоит из отростка, терминального отдела подвздошной кишки, нежно спаянных между собой, в центре которого находится гной, после аппендэктомии стенки абсцесса отсутствуют);

 периаппендикулярный абсцесс II (конгломерат состоит из сращений, в центре содержится гной, капсула гнойника выражена, после вскрытия гнойника капсула спадается);

 периаппендикулярный абсцесс III (органы интимно спаяны между собой и с червеобразным отростком, имеется толстая капсула с плотными, ригидными стенками, которые не спадаются после вскрытия абсцесса);

c. местный ограниченный перитонит:

 скопление гноя вокруг свободно лежащего деструктивно измененного отростка в естественных карманах брюшины и не выходящего за его пределы (правый боковой канал, ретроцекальное пространство). Чаще всего подобный ограниченный перитонит связан с атипично расположенным червеобразным отростком.

Лечение.

Предоперационная подготовка проводится всем пациентам с расстройствами гемодинамики, с признаками дегидратации, на­рушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия

• Составные компоненты предоперационной подготовки: де­компрессия желудочно-кишечного тракта, оксигенотерапия, инфузионная терапия, антибиотики, ингибиторы протеаз, обез­боливание.

• Критерии эффективности предоперационной подготовки: улуч­шение показателей центральной и периферической гемодинами­ки, уменьшение времени капиллярного заполнения (менее 2 с), улучшение функции дыхания, увеличение почасового диуреза,  нормализация или снижение температуры тела, ослабление болевого абдоминального синдрома.

 

• Этапы хирургического лечения:

2. антибиотики до операции и во время операции вводятся всем пациентам с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений;

- доступ в брюшную полость (табл. 49.3);

Таблица 49.3. Виды оперативного доступа в брюшную полость

Дооперационный диагноз	Оперативный доступ	Альтернативный I доступ
Рыхлый инфильтрат	Косой разрез Волковича-Дьяконова	Лапароскопия
Местный ограниченный перитонит
Местный неограниченный перитонит
Диффузный перитонит	Срединная лапаротомия	Отсутствует
Разлитой перитонит
Общий перитонит

3. аспирация воспалительного экссудата из брюшной полости проводят электроотсосом в щадящем режиме;

4. разделение воспалительных сращений, обнаружение чер­веобразного отростка осуществляют тупым путем, бережными движениями, не повреждая серозную оболочку кишок. Не сле­дует отделять сальник от отростка;

5. аппендэктомию выполняют лигатурным способом;

6. инфицированную жидкость из брюшной полости аспириру- ют отсосом, наложения фибрина могут быть осторожно удалены влажными салфетками. Интраоперационный лаваж брюшной полости не проводят;

7. блокаду брыжейки тонкой кишки проводят 0,25 % раство­ром прокаина (новокаина⁴);

8. установка назоэнтерального зонда с целью проведения энте­рального кормления в послеоперационном периоде. Необходи­мость проведения зонда дистальнее желудка объясняется более поздним восстановлением его перистальтики по сравнению с кишечником. Тонкая кишка готова к абсорбции в первый день после операции, тогда как в желудке сохраняется замедленное опорожнение в течение нескольких дней. Дренирование брюш­ной полости нецелесообразно;

~ пролонгированный контроль за источником инфекции в брюшной полости осуществляется с целью предотвращения повторного формирования гнойников, поддерживающих син дром системного воспалительного ответа. Показания: распро­страненные формы аппендикулярного перитонита.

Виды пролонгированного контроля над источником инфекции:

• плановая релапаротомия — контрольное хирургическое вме­шательство, которое планируют во время первой операции для того, чтобы подготовить брюшную полость к повторному от­крытию и эвакуации гноя. Показания: одномоментно ради­кально неустранимый источник инфекции, обширная флегмона передней брюшной стенки, множественные дефекты стенок желудочно-кишечного тракта, наличие в брюшной полости мас­сивных наложений фибрина.

• релапаротомия «по требованию» — после первичной лапаро- томии очевидные внутрибрюшные осложнения делают необхо­димым выполнение повторной операции.

• открытое ведение с методами временного закрытия раны. Показания: критическое состояние пациента, препятствующее установлению надежного контроля за источником инфекции при первой операции, избыточный перитонеальный отек, пре­пятствующий закрытию абдоминальной раны, без чрезмерного натяжения и внутрибрюшного давления, неполное удаление не­кротических тканей, неуверенность в жизнеспособности кишеч­ных петель.

• отсроченную аппендэктомию выполняют в «холодном* пе­риоде в сроки от 3-6 мес после дренирования абсцесса.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: