V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Стр 1 из 3Следующая ⇒

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Иванов Иван Иваныч

2. Дата рождения: 27.02.1985 г

3. Возраст: 31 лет.

4. Место жительства: г. Обнинск, ул. Гагарина, д. 26, кв. 14

5. Дата поступления: 18.02.2017 г

6. Кем направлен больной: Больной направлен в ХО-1 КБ №8 врачом поликлиники.

7. Диагноз: Приобретенная косая вправимая левосторонняя паховая грыжа, канальный вариант.

8. Дата начала курации: 19.02.2017 г

9. Дата окончания курации: 24.02.2017 г

II. ЖАЛОБЫ

На момент осмотра на опухолевидное выпячивание в левой паховой области, появляющееся при вертикальном положении тела, покашливании, физической нагрузке, боли ноющего характера в левой паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больным себя считает в течении 2 месяцев, когда обратил внимание на появление опухолевидного выпячивания в левой паховой области после подъема тяжелого предмета ( продуктовой сумки), подобное состояние отмечает впервые, за медицинской помощью не обращался, не придав этому значения. Болевой компонент при физической нагрузке купировал самостоятельно приемом анальгетиков. 18 февраля самостоятельно обратился в поликлинику КБ№8, консультирован хирургом, коим направлен в стационар на оперативное лечение.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Больной проживает в городе Обнинске. Рос и развивался без отклонений. Вредные привычки, хронические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатиты отрицает. В 2004 году перенесла аппендэктомию.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия. Больной принимает периндоприл.

Аллергоанамнез спокоен.

Наследственный анамнез: у матери гипертоническая болезнь, у отца сахарный диабет II типа.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Температура тела = 36.6 °С.

Положение в постели: активное.

Сознание: ясное.

Конституциональный тип: нормостенический.

Осмотр кожных покровов

Цвет: нормальный.

Патологические элементы на коже отсутствуют.

Депигментированных участков кожи не имеет.

Геморрагических явлений нет.

В правой подвздошной области косой рубец до 10 см по поводу перенесенной аппендэктомии от 2004 года.

Эластичность кожи: несколько снижена.

Наружных опухолей не имеет.

Ногти: правильной формы.

Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.

Подкожные вены: набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо.

Болезненность подкожной жировой ткани при давлении не выявлена.

Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не визуализируются.

Мышцы

Степень развития мышц достаточная, тонус в норме, болезненности при пальпации нет.

Кости

Деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет.

Суставы

Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Форма позвоночника S-образная. Искривления позвоночника: физиологические.

Исследование органов дыхания

Дыхание через нос не затруднено, выделения и болевые ощущения отсутствуют. Крылья носа в акте дыхания участвуют. Голос без изменений.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Ключицы и лопатки симметричны. Эпигастральный угол прямой.

Динамический осмотр

Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД – 16 в минуту. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия

а) Верхние границы легких:
Высота стояния верхушки 3 см справа и слева.

б) Ширина полей Кренинга: слева 5 см по скату плеча, справа 5 см по скату плеча.

в) Нижние границы правого легкого:

По окологрудинной линии - VI ребро

По срединно-ключичной линии - VI ребро

По передней подмышечной линии - VII ребро

По средней подмышечной линии - VIII ребро

По задней подмышечной линии - IX ребро

По лопаточной линии - X ребро

По околопозвоночной линии - XI ребро

Нижние границы левого легкого:

По передней подмышечной линии - VII ребро

По средней подмышечной линии - VIII ребро

По задней подмышечной линии - IX ребро

По лопаточной линии - X ребро

По околопозвоночной линии - XI ребро

Аускультация:

Основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы – отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пальпация

Пульс симметричный, равномерный, полный, частота 74 уд/мин, дефицита пульса нет.

Артериальное давление при измерении на правой руке – 130/90 мм рт. ст., на левой руке – 130/90 мм рт. ст.

Аускультация

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Исследование вен

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шумы не выявлены.

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, ширина 1 см.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в Vмежреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Ширина сосудистого пучка– 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины

Левая – по срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумы отсутствуют. Ритм сердца правильный.

Осмотр полости рта

Язык: розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, без патологических изменений.

Миндалины: розовые, плотные.

Исследование живота

При осмотре в вертикальном положении в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание ориентировочно 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, свободно вправимое в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком.

Подкожные вены не расширены. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области косой рубец до 10 см по поводу перенесенной аппендэктомии от 2004 года.

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Паталогических элементов при пальпации не выявлено. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота кишечные шумы выслушиваются.

Местные изменения

При осмотре в вертикальном положении паховая область асиметрична, в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, дно грыжевого мешка располагается на уровне наружнего отверстия пахового канала, свободно вправляется в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком. В области правой паховой складки патологий не обнаружено.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Приобретенная косая вправимая левосторонняя паховая грыжа, канальный вариант.

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия.

Данный диагноз выставлен на основании:

- Жалоб (на опухолевидное выпячивание в левой паховой области, появляющееся при вертикальном положении тела, покашливании, физической нагрузке, боли ноющего характера в левой паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке)

- Анамнеза (Больным себя считает в течении 2 месяцев, когда обратил внимание на появление опухолевидного выпячивания в левой паховой области после подъема тяжелого предмета ( продуктовой сумки), подобное состояние отмечает впервые, за медицинской помощью не обращался, не придав этому значения. Болевой компонент при физической нагрузке купировал самостоятельно приемом анальгетиков)

- Объективного исследования и status localis (При осмотре в вертикальном положении паховая область асиметрична, в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, дно грыжевого мешка располагается на уровне наружнего отверстия пахового канала, свободно вправляется в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком. В области правой паховой складки патологий не обнаружено)

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

· Общий анализ крови

· Биохимический анализ крови ( мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин)

· Коагулограмма

· RW

· Определние антител к HbS

· Определние группы крови по системе AB0, резус-фактор

· Общий анализ мочи

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Приобретенная косая вправимая левосторонняя паховая грыжа, канальный вариант.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

Данный диагноз выставлен на основании:

· Жалоб. На момент осмотра на опухолевидное выпячивание в левой паховой области, появляющееся при вертикальном положении тела, покашливании, физической нагрузке, боли ноющего характера в левой паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке.

· Анамнеза заболевания. Больным себя считает в течении 2 месяцев, когда обратил внимание на появление опухолевидного выпячивания в левой паховой области после подъема тяжелого предмета ( продуктовой сумки), подобное состояние отмечает впервые, за медицинской помощью не обращался, не придав этому значения. Болевой компонент при физической нагрузке купировал самостоятельно приемом анальгетиков. 18 февраля самостоятельно обратился в поликлинику КБ№8, консультирован хирургом, коим направлен в стационар на оперативное лечение.

· Объективного исследования и status localis. При осмотре в вертикальном положении паховая область асиметрична, в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, дно грыжевого мешка располагается на уровне наружнего отверстия пахового канала, свободно вправляется в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.

2. Бедренная грыжав отличие от косой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак - симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная - ниже и латеральнее.

3. При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.

4. При сообщающейся водянке яичкав мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже - сверху вниз.

5. Липома семенного канатика- опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.

6. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

7. Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков)

XI. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендуемо плановое оперативное лечение.

Режим палатный. Диета №15.

Предоперационный Эпикриз

Больной Н., 1931 года рождения, поступил в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, чувство дискомфорта связанное с физической нагрузкой.

Выставлен диагноз: Левосторонняя паховая грыжа, канальный вариант.

Учитывая грыжевое выпячивание в паховой области, с целью профилактики осложнений показано оперативное лечение. План операции: грыжесечение, пластика местными тканями под общим обезболиванием. Противопоказаний к операции нет. Больной на операцию согласен, о возможности конверсии предупрежден.

Протокол операции

Группа крови: А(II) Rh+

Ф.И.О: Иванов Иван Иванович

Возраст: 32 года . № ист. бол.: 1111111.

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа

Операция: Грыжесечение, протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну

Анестезиолог: Петров Петр Петрович

Дата:. 20.02.2017 Начало операции :9:30 . Продолжительность: 1 :15.

Под Местной анастезией :Sol.Novocaini 0.5% - 300.0в левой паховой области.

Ход операции:

Выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8см на 2 см выше и параллельно паховой связке. рассечен апоневроз наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупым способом внутренний лоскут апоневроза отслоен от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный от семенного канатика, выделен желоб паховой связки до лонного бугорка.

Вдоль семенного канатика разрезана fascia cremasterica, m. cremaster, поперечная фасция, обнажен грыжевой мешок. Тупо и остро грыжевой мешок отделен от окружающих тканей от дна по направлению к шейке, вскрыт. Содержимое грыжевого мешка представлено одной петлей тонкого кишечника, розового цвета без темных пятен, блестящая, волна перистальтики свободно проходит сквозь грыжевые ворота, пульсация краевых сосудов сохранена, кишка вправлена обратно в брюшную полость. стенка грыжевого мешка рассечена до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошиь под контролем зрения и перевязан. Часть грыжевого мешка, расположенная дистальнее, иссечена.

на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия наложены зажимы. Под зажимами отверстие зашито обвивным швом до диаметра 1 см с захватом оболочки семенного канатика.

Из полипропиленовой сетки выкроена заплата 5-7 см. Закругленный конец сетки фиксирован монофильной нитью к лобковому бугорку. К паховой связке сетка фиксирована непрерывным швом. По наружному краю сетки выполнен разрез параллельно к паховой связке, с формированием широкого и узкого конца.

Широкий конец проведен над семенным канатиком, Концы сетки сшиты узловыми швами. 5 узловыми швами верхний край сетки фиксирован к мышцам.

Рана ушита, наложена асептическая повязка.

Послеоперационный этап:

Режим постельный, стол №1

Послеоперационный бандаж на паховую область.

При болевом синдроме:

Sol. Cetoroli 3%-1 мл в/м по требованию.

Для лечения сопутствующей артериальной гипертензии:

Rp: Metoprololi 0,05

D.t.d.N. 30 intab.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Rp: Indapamidi 0,0025

D.t.d.N. 30 in tab.obd.

S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

21.02.2017. Состояние больного удовлетворительное. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

22.02.2017. Состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области шва. Более интенсивные боли возникают при: смене положения в постели, напряжении мышц брюшного пресса. Повязка сухая. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс мягкий, симметричный, ненапряжен, частотой 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

24.02.2017. Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, вставании с постели, наклонах. Боли менее интенсивные, чем в первые дни. Повязка сухая. Гиперемия краев раны значительно уменьшилась по сравнению с первыми днями. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

XIII. ПРОГНОЗ

1) Для жизни: благоприятный

2) Для работоспособности: благоприятный

XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ФИО: Иванов Иван Иванович. Дата рождения: 27.02.1985г.

Адрес: г. Обнинск, ул. Гагарина, дом 26, кв. 14.

Находилась на стационарном лечении в ХО-1 с 18.02.2017 по 24.02.2017 по поводу косой паховой грыжи.

Состояние больной при поступлении:

Поступила с жалобами на опухолевидное выпячивание в левой паховой области, появляющееся при вертикальном положении тела, покашливании, физической нагрузке, боли ноющего характера в левой паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке.

Анамнез заболевания: Больным себя считает в течении 2 месяцев, когда обратил внимание на появление опухолевидного выпячивания в левой паховой области после подъема тяжелого предмета ( продуктовой сумки), подобное состояние отмечает впервые, за медицинской помощью не обращался, не придав этому значения. Болевой компонент при физической нагрузке купировал самостоятельно приемом анальгетиков. 18 февраля самостоятельно обратился в поликлинику КБ№8, консультирован хирургом, коим направлен в стационар на оперативное лечение.

Местные изменения. При осмотре в вертикальном положении паховая область асиметрична, в области левой паховой складки обнаружено грыжевое выпячивание 3*5 см по ходу паховой связки, мягкой эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, дно грыжевого мешка располагается на уровне наружнего отверстия пахового канала, свободно вправляется в брюшную полость, с положительным кашлевым толчком. В области правой паховой складки патологий не обнаружено.

Больной обследован:

Общий анализ крови от 01.09.2016:гемоглобин 147 г/л, эритроциты 4,94×10¹²/л, лейкоциты 4.2×10⁹/л, тромбоциты 200×10⁹/л, СОЭ 19 мм/ч. Без патологии.

Биохимический анализ крови от 01.09.2016:общий белок 75,4 г/л, мочевина 2,6 ммоль/л, креатинин 39 мкмоль/л, глюкоза 5,0 ммоль/л, общий холестерин 4.4 ммоль/л, общий билирубин 12,6 мкмоль/л, АЛТ 27,6 Ед/л, АСТ 15,0 Ед/л, щелочная фосфатаза 61,6 Ед/л, панкретическая амилаза 33,0 Ед/л. Заключение: без патологии.

Анализ мочи от 02.09.2016:моча соломенно-желтая, прозрачная, плотность 1010, патологических компонентов не обнаружено. Заключение: патологии не выявлено.

В стационаре проводилось консервативное лечение основного заболевания (но-шпа, кеторол)и сопутствующего заболевания (метопролол, индапамид). На фоне проводимого лечения динамика положительная.Показаний к экстренной операции в настоящее время нет.

Состояние больной при выписке:

Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области шва. Боли возникают при напряжении мышц брюшного пресса, вставании с постели, наклонах. Боли менее интенсивные, чем в первые дни. Повязка сухая. Гиперемия краев раны значительно уменьшилась по сравнению с первыми днями. Швы с раны сняты. ЧД 18 движений в минуту. Гемодинамика стабильная. Живот правильной формы, кожа нормального цвета, теплая, умеренной влажности, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации мягкий, с локальным напряжением мышц живота возле шва. Стул, диурез в норме.

На фоне проводимого лечения положительная динамика.

Рекомендовано: Соблюдение диеты №1, наблюдение у хирурга поликлиники, ношение послеоперационного бандажа на паховую область в течении 1 месяца.

ЛИТЕРАТУРА

М.И. Кузин «Хирургические болезни» 2006, Москва, 784 с.

В.С. Савельев, А.И. Кириенко «Хирургические болезни» том 1, 2008, Москва, 608 с.

1. «Избранные главы частной хирургии. Атлас». Проф. Неймарк И.И. 1992 год, г. Новосибирск.

2. «Хирургические болезни» под редакцией академика АМН СССР М. И. Кузина. Москва. Медицина. 1986 год.

3. «Справочник хирургических операций» Митяшин И.М., Глузман А.М. Киев, «здоровья», 1979 год.

Дата_________________ Подпись куратора_____________________________

Оценка______________ Подпись преподавателя_________________________