Основные этапы отечественной хирургии.

ПО ИСТОРИИ ХИРУРГИИ

Основные этапы отечественной хирургии.

1-ый период: до открытия наркоза и возбудителей инфекции (до второй половины XIX века)

2-ой период: внедрение в практику наркоза, антисептики, асептики (вторая половина XIX в.)

3-ий период: физиолого-экспериментальный (начало XX века) – созданы условия для зарождения новых хирургических направлений, развития анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и т.д.; выделились ряд узких специальностей [урология, нейрохирургия, грудная и сосудистая хирургия]

4-ый период: современный – период восстановительной органосохраняющей, реконструктивной хирургии – научный поиск новых идей, методов диагностики и лечения; внедрение в практику сложнейших приборов и аппаратов, фармакологических и физиологических методов, пересадки органов и тканей.

Буяльский - блестящий хирург, впервые произвел в России операции по удалению крупной аневризмы и резекции верхней челюсти

Пирогов: высказывал мысли о МБ, предложил гипсовую повязку для иммобилизации; впервые предложил прямокишечный наркоз; разработал ряд костно-пластический операций; проводил распилы трупов и изучал их топографию ("ледяная" анатомия); принципы эвакуации и сортировки больных в военных условиях.

Склифосовский - ряд хирургический школ в Моске, Киеве, Петербурге; уникальные операции на головном мозге.

Хирургия 20 века.

Зачинание ряда новых направлений: травматологии (Илизаров), нейрохирургии (Бурденко), онкологии (Петров), детской хирургии (Краснобаев), сердечно-сосудистой (Бакулев, Амосов, Бураковский, Покровский), легочной (Стручков), проктологии (Рыжих, Федоров)

Вишневский- военно-полевой хирург, нейрохирург, техника местной анестезии

Спасокукоцкий - основоположник желудочно-кишечной и торакальной хирургии

Греков - абдоминальная хирургии, развитие проктологии, вопросов кишечной непроходимости

Юдин: "Этюды желудочной хирургии"

Войно-Ясенецкий - основатель гнойно-септической хирургии

Развитие реконструктивных и органосохраняющих операций (Финстерер, Латерже), микрохирургии (Петровский), трансплантологии (Шумаков), эндоскопии

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Планировка хирургического отделения, операционного и перевязочного блоков, соблюдение принципов асептики

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахилах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Профилактика воздушно-капельной инфекции включает правильную планировку операционных с целью обеспечения «подпора» воздуха — создания его потока из операционной в другие помещения. Важную роль играют кондиционирование воздуха с его бактериальной фильтрацией, создание ламинарного потока стерильного воздуха, рациональный режим работы в операционной, влажная уборка операционного блока с применением антисептических препаратов, аэрозольная стерилизация воздуха операционной, ограничение длительности рабочего дня, применение спецодежды и масок, нахождение в операционной только сотрудников, занятых в операции, сведение до минимума разговоров по ходу операции, санация полости рта и дыхательных путей больного и медперсонала.

В профилактике экзогенного инфицирования большое значение имеют обкладывание краев операционной раны стерильными бельем или салфетками, отграничение при помощи стерильного белья или салфеток вскрытого полого органа от операционной раны, смена инструментов, белья, мытье рук хирурга или смена перчаток после основных этапов операции, наложение на рану после операции асептической повязки. Получают распространение липкие полимерные пленки, которые наклеивают на кожу после обработки операционного поля, а затем через пленку делают разрез. Это позволяет дополнительно защитить рану от инфицирования.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции;

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

6. Устройство и оборудование операционной, правила поведения в ней персонала и хирургов, особенности уборки и дезинфекции.

В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.

В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.

Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений больницы. В операционном блоке имеются операционные, предоперационные, хозяйственные комнаты для персонала, автоклавная.

В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спец.одежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами.

Уборка операционных производится влажным способом. Различают:

1.Предварительную уборку- перед операцией;

2.Текущую уборку- в ходе операции;

3.Ежедневная уборка- после операции;

4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;

Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных используют воздухоочистители, бактерицидные лампы.

П.Профилактика контактной инфекции.

Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.

7. Способы обработки операционного поля (йодонат, йодоформ).

8. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья и одежды хирурга, контроль за стерильностью.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ а) Виды перевязочного материала и операционного белья .К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приемы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчета шарики укладывают по 50-100 штук в марлевые салфетки, а салфетки и тампоны связывают по 10 штук.Перевязочный материал повторно не используется и после применения сжигается. К операционному белью относятся -хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления являются хлопчатобумажные ткани. Операционное белье многократного применения после использования проходит стирку,причем отдельно от других видов белья.б) Стерилизация Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса: Универсальная укладка Обычно используется при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой - шарики,, в третий — тампоны и т. д. Целенаправленная укладка Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывается все инструменты, перевязочный материал и белье, необходимые для осуществления процедуры. Видовая укладка Обычно используется в операционных, где требуется большое количество стерильного материала.. При атом в'один бикс укладывают, например, хирургические халаты, в другой — простыни, в третий — салфетки и так далее., В небольших количествах используется перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации. СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ Все действия-по обработке и стерилизации инструментов, белья и пр. подлежат обязательному контролю. Контролируют как эффективность - стерилизации, так и качество предстерилизационной подготовки. а) Контроль стерильности Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. ~ Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инструментам (коже рук хирурга или операционного поля, операционному белью и пр.), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправляют в бактериологическую лабораторию, где производят посев на различные питательные среды и таким образом определяют бактериальную загрязненность. Бактериологический метод контроля стерильности является наиболее точным. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток, а использовать инструменты нужно непосредственно после стерилизации. Поэтому бактериологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медицинского персонала или дефектах используемого оборудования. По существующим нормативам, несколько различающимся для разного вида инструментария, бактериологическое исследование должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позволяют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутствие или отсутствие микрофлоры. Преимущество непрямых методов в быстроте получения результата и возможности использования при каждой стерилизации.При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Если же нет — нагревание было недостаточным и пользоваться таким материалом нельзя — он нестерилен. Для подобного метода наиболее часто используются: бензойаая кислота ((° плавл. — 120°С), резорцин (<; ° плавл. — 119°С), антипирин (1° плавл. — 110°С). Вместо ампулы в бикс можно поместить термоиндикатор или максимальный термометр, по которым также можно определить, достигалась ли в процессе обработки необходимая температура.

Обработка рук дегмицидом

1. Перед обработкой дегмицидом мытье рук с мылом не обязательно, т.к. раствор дегмицида обладает моющими средствами.

2. Обработка производится путем протирания рук двумя поролоновыми губками, смоченными 1 % раствором дегмицида (по 3 мин каждой губкой).

3. Образовавшуюся пену и остатки раствора удаляют стерильными салфетками.

Обработка рук церигелем

1. Руки моют с мылом теплой проточной водой.

2. Тщательно высушивают сухим чистым полотенцем.

3. На сухую кожу рук наносят 3-5 мл церигеля и в течение 8-10 с аккуратно распределяют раствор равномерным слоем по всей поверхности рук.

4. Руки сушат под потоком воздуха от вентилятора в течение 2-3 мин до образования тонкой прозрачной пленки.

5. После операции пленку снимают марлевым шариком со спиртом.

При использовании церигеля применение перчаток не обязательно.При всех остальных методиках следует надевать перчатки, т.к. кожа рук не стерилизуется!

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Техника масочного наркоза.

Для проведения масочного наркоза врач встает у изголовья больного и накладывает на его лицо маску. С пом-ю лямок маску закрепляют на голове.Фиксируя маску рукой.плотно прижимают ее к лицу.Больной делает неск-ко вдохов воздуха ч/з маску,затем ее присоединяют к аппарпту.Втеч-е 1-2мин дают вдыхать кислород, а затем включают подачу наркотического средства. вДоха наркот-го в-ва увели-ся постепенно.Скорость подачи О2 не менее 1л/мин.Анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза.Мед-й сестрой провод-ся пост-й контроль за уровнем АД и пульса.Анестезиолог следит за положением глазных яблок,сост-м зрачка,наличием роговичного рефлекса,опр-т хар-р дых-я.По достижении хирургической стадии наркоза прекращают увелич-ть подачу наркот-го в-ва.Для кажд.больног устан-ся индивид.доза наркот.в-ва в объемных процентах ,необходимая для наркоза на первом-втором уровне хирургич.стадии.Если наркоз был углублен до третьего уровня хирург.стадии,необходимо вывести ниж.челюсть.Дя этого большим пальцами нажимают на угол ниж.челюсти и перемещают его к переди,пока ниж.резцы не встанут впереди верхних.Затем 3,4,5 пальцами удерживают ниж.челюсть в таком положении.Для устранения западения языка можно использ-ть воздуховоды,кот.удерж-т корень языка,предупреждая его западение.Следует помнить,что во время проведения наркоза на третьем уровне хир.стадии сущ-т опасность передозировки наркот-го в-ва.По окончании операции отключают подачу наркот-го в-ва,в теч-е неск-х минут больной дышит кислородом.,а затем с его лица снимают маску.Поле окончания работы закрывают все вентели наркозного аппарата и баллонов Остатки летучих наркотических веществ сливают из испарителей.Шланг и мешок наркозного аппарата снимают и подвергают стерилизации в антисептическом расторе.

Стадии эфирного наркоза.

Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).

Для подавления психоэмоциальной реакции больного и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку— премедикацию. На ночь больному дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). Накануне операции за 40 мин внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1—2% раствора промедола или 1 мл лексира, 2 мл фента-нила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы. При экстренных оперативных вмешательствах перед операцией промывают желудок, а премедикацию проводят на операционном столе, лекарственные препараты вводят внутривенно.

Прежде всего необходимо подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо: 1) открыть вентили баллонов с кислородом и закисью азота; 2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора; 3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату; 4) если наркоз будет осуществляться летучими наркотическими веществами (эфир, фторотан, метоксифлуран), залить их в испарители; 5) заполнить адсорбер химическим поглотителем; 6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность аппарата. Стадии эфирного наркоза:

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в . сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень(III,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.

Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III,4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

По способу применения делятся на местные и общие МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВа.Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках. Основные препараты: 1. Перекись водорода. Применяют при кров-ях в ране,ускорение тромбообразования.,2. Сосудосуживающие средства (адреналин)-для проф-ки кровотечения при удал.зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении 3. Ингибиторы фибринолиза —аминокапронованя кислота.в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон)-губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба,обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране. 5. Воск-тампонирующий эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа (при трепанации черепа). 6. Карбазохром-капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. (2) ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ вводятся в организм, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах. Основные препараты:1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота).2. Хлорид кальция - при гипокальциемии так как ионы кальция — один из факторов свертывающей системы крови. 3. В-ва, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (+нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).4. В-ва специфического действия. Окитоцин-маточное кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Особо показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях),6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром). БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (1) МЕТОДЫ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ Местные биологические методы разделяются на два вида: Использование собственных тканей организма,исп-ие средств биологического происхождения. а) Использование собственных тканей организма:используют жировую ткань, (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей(лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом имеет место определенный тампонирующий эффект.б) Использование средств биологического происхождения Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), -иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:Тромбин— используется только местно в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.). Фибриноген — в чистом виде в качестве, местного гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Гемостатическая губка — представляет из себя лиофилизированную плазму.Различные ее виды также содержат дополнительно-тромбин, ионы кальция, иногда—ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Гематомы и их исходы.

Гематома - ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

Классифицируют гематому в зависимости от локализации (субсерозная, субдуральная, внутримышечная и др.), отношения к просвету кровеносного сосуда (пульсирующая, непульсирующая), состояния излившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся). Основными симптомами гематомы, расположенной в подкожной клетчатке и мышцах, являются: боль, наличие ограниченной припухлости, нарушение функции соответствующих мышц, изменение цвета кожи от лилово-красного до желто-зеленого, нередко повышение местной температуры. При гематоме внутренних органов на первый план выступают симптомы сдавления последних.

Гематома внутримозговая травматическая. Очаги кровоизлияния чаще всего выявляют в зонах мозга, наиболее страдающих при ускорении/замедлении, - полюсы и базальные поверхности лобной, височной и затылочной долей. ТВК-травматическое внутримозговое кровоизлияние имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведённых контрольных КТ. В некоторых случаях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют - позднее ТВК. КТ, проведённая через несколько месяцев после травмы, выявляет минимальные изменения в веществе мозга (или вообще их отсутствие).

Острая травматическая субдуральная гематома - скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже. Так же бывает хроническая субдуральная гематома, которая обычно возникает у пожилых людей (средний возраст - 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить черепно-мозговою травму. В 20-25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.

Гематома эпидуральная - локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).

Лечение небольших гематом консервативное: местно холод и давящая повязка, анальгетики, а через несколько дней после травмы — физиотерапевтические процедуры. При больших гематомах показана эвакуация жидкой крови путем пункции с последующим наложением давящей повязки. В случае возобновления кровотечения показано вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда или наложение сосудистого шва. При нагноении гематом показано ее вскрытие и дренирование. При неосложненных гематомах прогноз, как правило, благоприятный.

Гематома внутримозговая травматическая. Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. (маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция). При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство.

Острая травматическая субдуральная гематома. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство - краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции - гематома толщиной более 1 см по данным компьютерной томографии. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутречерепного давления (должно состовлять менее 25 мм рт.ст.) - маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.

Гематома эпидуральная. В большинстве случаев показано срочное оперативное вмешательство.

Определение группы крови.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ

Имеется 4 основные группы крови:1-2-3-4 по системе АВО. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином а, а так же агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации - это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.

1.Прямой метод:с использованием стандартных сывороток:сыворотка 1 группы содержит агглютинины а и b ; сыворотка 2 группы- агглютинин b,сыворотка 3 группы агглютинин a;сыворотка 4 группы /контрольная/- агглютининов не содержит.Группу крови определяют в 2 сериях,наносят сыворотки, которые смешивают с исследуемой кровью.

В крови человека обнаружено более 300 антигенов. Все форменные элементы крови, белки плазмы, а также ткани имеют свою антигенную структуру, различную у каждого человека. По сочетаниям антигенов, содержащихся только в эритроцитах, можно выделить 1,5 млн. групп крови. Основой гёмотрансфузий являются группы системы АВО. Деление крови на группы в этой системе основано на обнаружении в эритроцитах групповых антигенов (агглюти-ногенов) А и В, а в сыворотке крови - соответствующих им антител (агглютининов) а и b. Присоединении соответствующих агглютиногенов (А и а или В и b) происходят агглютинация (склеивание) эритроцитов и их разрушение (гемолиз).

Группа крови человека является его биологической особенностью, которая не изменяется в течение всей жизни. Известно 4 группы системы АВО.

1 2 3 4

! ab b a О

О / ab / ! - - - -

А / b / ! + - + -

В / a / ! + + - -

АВ / О / ! + + + -

2. Обратный метод с использованием стандартных эритроцитов : Для определения группы крови простым методом необходимы 8 глазных пипеток (отдельная для каждой группы серии сыворотки), мелкая тарелка, флаконы с изотоническим раствором хлорида натрия и гемагглютинирующие сыворотки 4 групп двух серий.

Определение крови с помощью стандартных сывороток называется "простой реакцией". Определение производится на тарелке, на которой восковым карандашом наносят-обозначения групп сывороток. Сначала на тарелку наносят по 1-2 капли стандартных сывороток соответственно сделанным надписям в 2 ряда для двух различных серий. В каждую каплю сыворотки добавляют испытуемую кровь, взятую из пальца или из вены, и перемешивают покачиванием. Количество крови должно быть в 10-15 раз меньше, чем сыворотки. За реакцией наблюдают не более 5 минут, после чего делают заключение о группе крови по наличию агглютинации.

1 2 3 4

О А В АВ

(О)аb - + + +

(А)b - - + +

(В)а - + - +

(АВ)о - - - -

3. Перекрестный метод: сочетание 1 и 2 методов.

Простой метод определения группового антигена (группы крови) уточняется в изосерологической лаборатории с помощью двойной перекрестной реакции — определением групповых антител а и b в исследуемой сыворотке. Они выявляются с помощью стандартных эритроцитов А и В, заготовленных от доноров, имеющих соответственно А (II) и В (III) группы крови.

В 2 отдельные капли сыворотки, нанесенные на тарелки, добавляют стандартные эритроциты групп А и В. Через 5 минут определяют результат по наличию агглютинации, которая выявляет агглютинин а в крови В (III) группы, агглютинин b в крови А (II) группы, агглютинины а и b в крови О (I) группы и отсутствие агглютинации в крови АВ (IV) группы.

4. С использованием цоликлонов : известны 2 цоликлона анти - А и анти - В.

Заключение о принадлежности исследуемой крови к АВ группе крови делают при отсугствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

Анти - А Анти - В

_________________________________________________

Оаb - -

Аb + -

Ва - +

АВо + +

-------------------------------------------------------------------

2.Консервирование крови.

ХРАНЕНИЕ КРОВИ Консервирование крови – это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови).Для консервирования крови используются два метода:консервирование при положительных температурах;консервирование при отрицательных температурах. Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках.Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +4°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроцитную массу, нативную плазму.Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких недель, а лейкоциты и тромбоциты – только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты – ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав.Для того чтобы избежать таких нежелательных последствий при длительном хранении крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения крови за счет того, что обменные процессы в клетках в значительной степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению".Для криоконсервирования используются следующие температурные режимы: умеренно низкие температуры (–40...–60°С), ультранизкие температуры (–196°С). Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких – 10 и более лет. Консервирующие растворы. Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы – гемоконсерванты. В качестве обязательного компонента во все консервирующие растворы входят особые химические вещества – стабилизаторы. Широкое распространение в практической деятельности получили такие стабилизаторы как лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса гемостаза – образования тромбина. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20–30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция (см. гл. 9), поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Этого бывает вполне достаточно для восполнения возникающего дефицита кальция. К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови. Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор – кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения – ею заполняют аппарат.

Группа крови, резус-фактор.

Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab). В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула крови II группы: II(Ab). III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин - альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва). IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: (АВо). В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB). Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с состоянием организма, болезнями. Агглютиногены эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт, что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген А имеет две разновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в 95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев. Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41 %, II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу крови определяют с помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В. Переливание крови производится в обязательном порядке после: Определения группы крови больного. Определения группы крови донора. Пробы на индивидуальную совместимость. Пробы на биологическую совместимость. Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резус-положительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резус-отрицательными. Переливание резус-положительной крови резус-отрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора. Резус-отрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резус-трицательную кровь. Действие перелитой крови на больного. В настоящее время выделяют заместительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое), обезвреживающее (дезинтоксикационное), иммунобиологическое и питательное действие переливаемой крови. Абсолютно показано переливание крови в случаях, когда его нельзя заменить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит состояние (или приведет к смерти больного.

4.Белковые кровезаменители.

Среди белковых препаратов выделяют гидролизаты белков и смеси аминокислот. Источниками получения белковых гидролизатов служат казеин, белки крови крупного рогатого скота, мышечные белки, а также эритроциты и сгустки донорской крови. При получении белковых гидролизатов исходное сырье подвергают ферментативному или кислотному гидролизу. Наибольшее применение нашли гидролизат казеина, гидролизин, аминокро-вин, амикин, аминопептид, фибриноеол, аминозол, аминон, амиген и др. Белковые гидролизаты вводят капельно медленно — со скоростью 10-30 капель в минуту, различными путями: внутривенно, через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. Объем вводимых гидролизатов может достигать 1, 5-2 л в сутки. Противопоказанием к применению белковых гидролизатов служат острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлиянияв головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Отдельную группу составляют растворы аминокислот, которые легко усваиваются организмом, так как нет необходимости расщеплять пептиды. Преимуществом смесей кристаллических аминокислот является более простая технология получения, высокая концентрация аминокислот, возможность создания препаратов с любым соотношением аминокислот и добавле-лием в смесь электролитов, витаминов и энергетических соединений. Основные препараты: полиамин, инфузамин, вамин, морамин, фреамин и др. Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в минуту при полном парентеральном питании в дозе 800-1200 мл ежедневно. Возможно их введение через зонд в желудок илив тонкую кишку.При переливании любых белковых препаратов необходимо выполнять биологическую пробу.

Солевые кровезаменители.

1. кристаллоидные растворы:физиологический, р-р Рингера, лактасол. В клинической практике указанные растворы применяют для коррекции водно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов. А растворы типа Рингера — Локка и лактосола содержат и противоацидотические компоненты в виде бикарбоната или лактата натрия. Для коррекции ацидоза производят внутривенное вливание 4-5% раствори гидрокарбоната натрия (сода). Полиионные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. Всвязи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходит компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

6. Фракции крови, применение для транфузий.

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, плазма, концентрат тромбоцитов, лейковзвесь. Эритроцитарная масса - основной компонент крови, который получают из консервированной крови путем отделения из нее плазмы. Содержит в основном эритроциты, что обуславливает ее меньшую реактогенность. Резко увеличивает кислородную емкость крови. Показания к применению: 1. Острая кровопотеря около 30% и более ОЦК; 2. Тяжелые формы железодефицитной анемии, не поддающиеся лечению препаратами железа; 3. Заболевания крови, сопровождающиеся подавлением эритропоэза (лейкоз, апластическая анемия, миеломная болезнь и др.).4. Интоксикации (отравления, ожоги, гнойно-септические состояния). Срок хранения - 21 день при температуре +4 градуса. Отмытые эритроциты - получают из цельной крови или эритромассы путем отмывания их в изотоническом растворе или специальных средах. При этом удаляются лейкоциты, белки плазмы, тромбоциты, разрушенные клетки, поэтому отмытые эритроциты являются ареактогенной трансфузионной средой. Поэтому отмытые эритроциты показаны больным с осложненным трансфузионным анамнезом, больным с различными аллергическими состояниями, при гемотрансфузионном шоке. Срок хранения - 24 часа при температуре +4 градуса. Тромбоцитарная масса - получают путем отделения тромбоцитов из цельной крови. Показанием к переливанию ТМ являются: а) тромбоцитопеническая кровоточивость; б) ДВС - синдром в фазе гипокоагуляции; Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) - получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови - для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов. Показания: а) агранулоцитоз; б) резистентный к лечению сепсис; в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии; Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др. Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций. Показания: а) ожоговая болезнь в любой стадии; б) гнойно-септические процессы; в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике; г) при гемофилических кровотечениях;

ДЕСМУРГИЯ

1. Гипсовые повязки: показания к их применению, техника гипсования.

2. Транспортные шины, правила шинирования.

3. Гипс широко распространен в природе, для медицинских целей он получается путем прокаливания сернокислой соли кальция (СаSO4+ 2Н2О) при+ 140°С, при этом происходит потеря кристаллизационной воды. Окончательная формула гипса — 2СаS04+ Н2О. Гипс представляет мелкодисперсный порошок шок белого цвета, без запаха, обладает гидрофильными свойствами — притягивая воду из воздуха, он теряет свои качества, с поэтому его необходимо хранить в герметичных металлических ящиках или стеклянных банках. При соединении с водой гипс превращается в кашицеобразную массу, которая спустя 5—10 минут затвердевает, приобретает каменистую прочность. Лучшим является гипс М--400. Гипсовые бинты готовят из марли или из марлевых бинтов различной ширины и длины. Удобнее бинты шириной 7—15 см и длиной не более 3 м. На специальном столе раскатывают марлевый бинт слева направо, гипсовый порошок равномерно насыпают на бинт и, удерживая левой рукой конец бинта, кистью правой руки втирают порошок, в бинт. Толщина слоя порошка около 3 мм. Нагипсованную часть рыхло сворачивают в рулон. Гипсовые бинты могут быть изготовлены заводским методом. В этом случае они поступают в стационары в герметической целофановой упаковке.Гипсовие повязки могут быть подкладочные (подстилочные) и бесподкладочные. Подкладочные гипсовые повязки чаще применяются в ортопедии. Подстилкой может быть вата, фланелевая и трикотажная подкладка. Отрицательной стороной этого вида повязки является недостаточная фиксация костных отломков. Наиболее распространены бесподкладные гипсовые повязки: гипсовый бинт накладывается прямо на кожу в том числе и на рану. Отделяемое раны хорошо всасывается гипсовой повязкой. Волосяной покров может быть сбрит, либо на него наносят очень тонкий слой вазелина, который в таком количестве не разрушает гипсовой повязки. Разновидностью циркулярной повязки является гипсовый тутор, окончатая повязка, мостовидная повязка, шарнирно-гип-совая повязка, гипсовый корсет, съемная гипсовая повязка. Гипсовый тутор , Окончатая повязка , Мостовидная повязка, Шарнирно-гипсовая повязка, Гипсовый корсет , Гипсовая кроватка. Правила наложения гипсовой повязки 1. Заранее подготовить все необходимое (гипсовые бинты, таз с водой, необходимые инструменты и т. д.). 2. Гипсовый бинт осторожно опускают в таз с. теплой (около 40°С) водой. Вода должна полностью покрывать бинт. Выждав 1—2 мин., пока из воды не перестанут выделяться пузырьки воздуха, захватывают бинт с боков и отжимают. 3. Для достижения надежной иммобилизации и покоя необходимо фиксировать пораженный сегмент конечности и два соседних сустава. 4. В области верхнего и нижнего краев будущей гипсовой повязки нужно наложить 1—2 тура широкого бинта и загнуть их в последующем на край гипсовой повязки, что сформирует края гипсовой повязки. 5. Придать конечности функционально-выгодное положение (такое положение в суставе, когда за счет подвижности соседних суставов достигается максимальная функциональная пригодность конечности) на случай, если движения в суставе не возобновятся. 6. При гипсовании необходимо обеспечить неподвижность гипсуемой конечности путем ее удерживания, что облегчит правильное наложение гипсовой повязки. 7. При наложении повязки каждый тур гипсового бинта должен равномерно накладываться и не натягиваться, он должен на 2/3 покрывать предыдущий тур бинта по типу спиральной повязки. Недопустимо перегибание гипсового бинта. 8. Важным правилом наложения гипсовых повязок является обязательное моделирование гипсовой повязки, т.е придание повязке формы и рельефа фиксируемой части тела. 9. При наложении гипсовой повязки конечность необходимо поддерживать всей кистью, а не пальцами, т. к. они могут вдавиться в незастывший гипс и привести в последующем к пролежням. 10. Кончики пальцев бинтуемой конечности необходимо оставить открытыми — это позволяет в последующем осуществлять контроль за качеством наложения гипсовой повязки. 11. Гипсовая повязка не должна быть тугой -или слишком свободной. Гипсовая повязка затвердевает через 10—15 минут. Для замедления застывания гипса гипсовый бинт погружают в холодную воду или добавляют к гипсу крахмальный клейстер. Для ускорения застывания гипса применяют горячую воду. После наложения повязки необходимо произвести ее маркировку. Гипсовая повязка высыхает в течении 1—3 суток. Гипсовую повязку до полного высыхания нельзя закрывать простыней или одеялом, т. к. это препятствует ее высыханию. Разрезают гипсовую повязку при ее снятии с помощью ножниц Штиля, пил для рассечения гипсовых повязок, ножей для гипсовых работ. После рассечения повязки ее края разводят гипсорасширителем Кнорре, а затем отгибают щипцами-клювом Вольфа.

Правила наложения средств транспортной иммобилизации: 1) Иммобилизацию необходимо производить как можно раньше от момента травмы. 2) Перед иммобилизацией пострадавшему необходимо ввести подкожно или внутримышечно обезболивающие средства либо произвести блокаду зоны перелома 2% раствором новокаина. 3) Транспортные шины накладываются поверх обуви и одежды . 4) Полужесткие шины перед наложением необходимо отмоделировать соответственно форме пострадавшей конечности. 5) При наличии открытого перелома на рану накладывается асептическая повязка и лишь потом прибинтовывается транспортная шина. 6) При необходимости применения кровоостанавливающего жгута последний накладывается на конечность до осуществления иммобилизации. 7) Металлические шины до их наложения необходимо обернуть ватой и фиксировать марлевым бинтом, что является профилактикой образования пролежня от сдавления мягких тканей. 8) В холодное время года иммобилизированную конечность перед транспортировкой необходимо утеплить (профилактика отморожения).

Основные представители транспортных шин и техника их наложения Шина лестничная (фиксационная) представляет собой металлический из толстой проволоки, замкнутый прямоугольник, у которого в поперечном направлении натянуты более тонкие проволоки. Шина выпускается длиной 120 см (вес 0, 5 кг) и 80 см (0, 4 кг). Ширина шины 11 и 8 см. Техника применения: Подбирают шину необходимой длины; допустимо связывание нескольких шин между собой для увеличения длины шины и укорочение шины путем подгибания ненужного ее участка. Шина обкладывается ватой, последняя ^:фиксируется к шине марлевым бинтом. Затем шину моделируют (формируют,), выгибая в соответствии с контурами сегментов конечности (сгибание в коленном суставе, локтевом суставе и т. д.), на которые она будет наложена. Шина Дитерихса (экстензионная) — предложена русским хирургом в 1923 г. Изготовлена из дерева. В сложенном' виде имеет длину 115 см, вес — 1, 6 кг. Состоит из двух раздвижных дощатых шин (бранш), фанерной подошвы и деревянной палочки-закрутки. Обе бранши имеют вид костылей. Наружная бранша длинная, а внутренняя — короткая. Каждая из бранш состоит из 2 планок (верхней и нижней), наложенных одна на другую. Техника применения: Наложение шины начинается с прибин-товывания к подошве ботинка, сапога фанерной подошвы. Устанавливают необходимую длину наружной и внутренней бранш, нижние концы их проводят через соответствующие проволочные скобы фанерной подошвы и после прибинтовывания ваты к надкостыльникам бранши внизу соединяют друг с другом поперечной планкой. Надкостыльник внутренней бранши должен упираться в паховопромежностную область, а наружной — в подмышечную область. Шину прикрепляют к туловищу специальными ремнями. Шнур, крепящийся на подошве, проводят через отверстие в подвижной части внутренней бранши и в петлю его вставляют палочку-закрутку. Производят осторожно вытяжение поврежденной конечности руками по длине и достигнутое положение конечности фиксируют закруткой, укорачивая длину шнура скручиванием. Время, необходимое для наложения шины,— 10—15 мин. Шина транспортная пластмассовая (фиксационная) — предназначается для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Она состоит из пластмассовой полосы, армированной алюминиевой проволокой. Шина легко моделируется по конфигурации иммобилизируемой конечности и фиксируется к последней шнуром, который проводится через боковые отверстия шины по типу шнуровки. Шина медицинская пневматическая (ШМП) представляет собой съемное устройство, изготовленное из прозрачной двухслойной пластмассовой полимерной оболочки. Шина состоит из двухслойной герметичной пленочной оболочки — камеры, застежки-молнии, клапанного устройства с трубкой для нагнетания воздуха в камеру. Шина выпускается трех типоразмеров. 1 тип — для кисти и предплечья (вес 0, 25 кг); 2 тип — для стопы и голени (вес 0, 3 кг); 3 тип — для коленного сустава и бедра (вес 0/, 4 кг). Техника применения: Шину извлекают из пакета и открывают застежку-молнию. Развернутую шину осторожно подводят под поврежденную конечность. Закрывают застежку-молнию. Открывают клапан воздухопроводного устройства и надувают шину ртом до упругого состояния. Клапан закрывают. Шина не нарушает кровообращения в поврежденной конечности; прозрачная оболочка обеспечивает возможность наблюдения за состоянием конечности.

ТРАВМАТОЛОГИЯ.

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение-механическое воздействие на ткани и органы,приводящее к нарушению функционального состояния без явных анатомических нарушений. Сотрясение головного мозга.-один из видов чер-мозг-й травмы,для котр.хар-но наличие общ.неврологической симптоматики.Пат/анат. Картина:анемия,отек г.м.,мелкие точеч-е кровоизл-я.Клиника:1.потеря сознания в момент травмы(от неск мин до суток-зависит от тяжести сотрясения).2ретроградная амнезия(потеря памяти на события,происх-е непосред-но перед травмой.)Выдел-т 3 степени тяжести:легкая,средняя,тяжелая.1.Потеря сознания неск.минут(нокаут в боксе)Иногда может не быть,тогда легкая дезориентация(головокружение,г.б.,тошнота,шум в ушах)2.продол-я,м.б рвота,изм-е рефлексов,сужение зрачков.3.бессозн.м.б. неск.суток.Кож.покровы бледные,пульс замедлен,слабого наполнения,дыхание редкое,поверхностное,зрачки могут не реагир-ть на свет.М.б. смерть.Антеградная амнезия,забывает события после травмы.Лечение:покой,госпитализация 7-10 дней.,сниж-е отека гол.мозга(40%гл-за,вит С)дегидратационная терапия,анальгетики,наночь-снотворное,барбитураты(успок-ть,прф-ка эпилепсии)спустя 7 дней-ноотропные(пирацетам,ноотропил)Исслед-е:КТ,МРТ,рентгенография в 2-х проекциях,люмбальная пункция(вдруг субарахноид.кровотеч-е),эхоэнцефолоскопия.

Клинические проявления

Потере сознания при нем, как правило, предшествует состояния дурноты, тошноты, затуманивания зрения или мелькания «мушек» перед глазами, звоном в ушах. Возникает слабость, иногда зевота, иногда подкашиваются ноги и приближается чувство приближающейся потери сознания. Больные бледнеют, покрываются потом. После этого больной теряет сознание. Кожные покровы пепельно-серые, давление резко снижается, сердечные тоны прослушиваются с трудом. Пульс может быть крайне редким или, напротив частым, но нитевидным, еле прощупываемым. Мышцы резко расслаблены, неврологические рефлексы не обнаруживаются или резко снижены. Зрачки расширены и наблюдается снижение их реакции на свет. Длительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут — обычно 1-2 с. На высоте обморока, особенно при его затяжном течении (более 5 минут) возможно развитие судорожных приступов, непроизвольное мочеиспускание.

В момент обморока необходимо обеспечить максимальный приток крови к мозгу: больного уложить на спину с приподнятыми ногами; или же усадить с опущенной между коленями головой. Если больной лежит, то голову укладывают набок, чтобы предотвратить западение языка. Кроме того, применяют ряд лекарственных средств для стимуляции сосудистого тонуса и подъема артериального давления.

Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении(при уменьшении сердечного выброса-инфаркт,аритмии,при снижении перефирич сопротиления-адреноблокаторы,эндокринные рас-ва,избыток БАВ)виды коллапса:геморрагич,кардиогенный,инфекционный,токксич,панкреатич,ортостатич. Симптомы и течение. Характеризуются нарушением центральной гемодинамики,внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, нарушением зрения,расширения зрачка,появлением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела,слабость, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно сохранено,тахикардия,из-за уменьш сердечного выброса,нар-я мироциркуляции,вследствии уменьшения перфузионого давления,возникает циркуляторная гипоксия,гемоконцентрации может способствовать агрегации тромбоцитов,с развитием стаза,миротромбов.уменьшение АД-уменьшен фильрационного Р в клубочках=олиго\анурия=ПН Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают нарушения функций нервной системы. Лечение. Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности

Способы пластик кожи.

Основы кожной пластики Кожная пластика — древнейший раздел хирургии. Из древности дошли до нас индийская пластика носа, итальянская пластика и др.В настоящее время в закрытии Ожеговых ран применяются следующие способы: • пластика местными тканями,• свободная кожная пластика,• пластика лоскутом на питающей ножке, применение культивированных аллофибробластов, временное биологическое закрытие дефекта. Пластика местными тканями При ожогах применяется редко. Ее можно использовать лишь при небольших по площади глубоких ожогах. Возможно произвести мобилизацию краев раны, нанести послабляющие разрезы, осуществить пластику по типу индийской (встречными треугольниками) и другие хирургические приемы .Свободная кожная пластика Является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и пришивают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зоной повреждения отсутствует. Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.Пересадка кожного лоскута на всю толщину При этом методе в донорском месте не, остается эпителиальных элементов И самостоятельная эпителизация невозможна, необходимо закрыть формирующийся дефект с помощью местных тканей. Это ограничивает показания к использованию метода (можно подготовить лишь небольшой лоскут и закрыть незначительную по площади раневую поверхность). Пересадка расщепленлого'кожного лоскута При ожогах, когда нужно закрывать раневые поверхности большой площади, этот метод получил наибольшее распространение. Для пересадки с донорского места (обычно используется передне-наружная поверхность бедра, голени, боковая поверхность живота) берут лоскут кожи толщиной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживляется на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы камбиального слоя и дериваты кожи, идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать ими обширные дефекты. Пластика лоскутом на питающей ножке Пластика лоскутом с сохраненным кровоснабжением позволяет использовать участки кожи вместе с подкожной клетчаткой с высокой степенью их приживляемости. Различают три способа: итальянская пластика, пластика мигрирующим (шагающим) стеблем и пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой. Итальянская пластика Метод заключается в одновременной заготовке лоскута и перемещением его к зоне раневого дефекта. Обычно лоскут забирают в таких частях тела, которые можно перемещать на большие расстояния (верхние или нижние конечности) .Пластика мигрирующим (шагающим) стеблем Наиболее известен метод В. П. Филатова. Предварительно готовят стебельчатый.дожный лоскут с двумя питающими ножками. Края лоскута сшивают между собой в виде трубки, в результате чего образуется своеобразная «чемоданная ручка» без дефектов кожи. После заживления через 2 недели начинают тренировку лоскута: резиновой трубкой пережимают тот конец стебля, который предполагается перемещать. Тренировку начинают с 5 минут и доводят до 1 часа. Через 2 недели вследствие развития коллатералей длительное пережатие ножки уже не ведет к изменению окраски лоскута. Затем лоскут в области этой ножки пересекают и фиксируют к подвижной части тела (чаще всего к кисти, предплечью). Аналогичным образом проводят тренировку и еще через 2-3 недели лоскут полностью отсекают от донорского места и пришивают к зоне раневого дефекта, а еще через 2-3 недели после тренировки отсекают ножку от кисти. Таким образом лоскут как бы шагает от донорского участка к зоне повреждения.Пластика лоскутом на сосудистой ножке с микрохирургической техникой Метод стал возможен после внедрения в клиническую практику микрохирургической техники. Разработан целый ряд доступов по выкраиванию лоскутов с сохранением соответствующих артерии и вены . После помещения лоскута на поврежденную область на месите накладывают артериальный и венозный анастомозы.

Лечение гнойных ран.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: 1. Удаления гноя и некротических тканей; 2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба с микроорганизмами; МЕТОДЫ: 1. Дренирование ран: пассивное, активное. 2. Гиперт.р-ры: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия. Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического 3. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолиновой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану. 4.Энзимотерапия:Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты -трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект. 5. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции. Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия. 6. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. 7. Применение лазера.В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса. Задачи: 1. Противовоспалительное лечение 2. Защита грануляций от повреждения 3. Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания). Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику: а) искусственной кожей б) расщепленным перемещенным лоскутом в) шагающим стеблем по Филатову г) аутодермопластика полнослойным лоскутом д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Анаэробная инфекция.

Тяжелая,токсич,раневая инфекция,вызванная анаэробными м\о,с преимущественным поражением соед и мышесн ткани.1561г-абруас Пирре-«госпитальная гангрена»Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.симптомы: неприятный, гнилостный запах экссудата С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение. 2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый. Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, нередко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. 4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при анаробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. +Отличия анаэоробной раны:нет признаков воспаления,нет экссудата(серое,тусклое,малоотделяемое),некроз тканей-малиновые мышцы,отек краев раны,газообразование,бурые,бронзовые,голубые пятна,клетчатка отечна,студнеобразный вид,имбибировна кровью,мышцы имют вид вареного мясаИнфекция может преимущественно локализоваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. поражать эти структуры одновременноКлиника:сильные распирающие боли в ране,ощущение тесноты от повязки,из-за быстрого нарастания отека,слабость,жажда,тошнота,рвота,бред,пульс учащен и не соответствует температуре,ад снижено,нарастающая анемия,лейкоцитоз(влево),олигоурия,в моче белок и цилинды. Л Е Ч Е Н И Е:хиркргич лечение:немедленно!широкие,лпмпасные разрезы(для уменьшения напряжения и ишемии тканей и обеспечение доступа воздуха),широкая некрэктомия-иссечение пораженной области,ампутация экзартикуляця конечности.Общее лечение:применение антигангренозных сывороток,обильные внутривенные инфузии до 4л\сут,переливание крови,плазмы,общая антибактериальная терапия(амоксицилин),покой,высококалорийное питание(гоядина,сыр,творог),коррекция жизненноважных фунций,оксибаротерапия,коллоидные растворы-инфукол(из крахмал)

СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тромбозы и тромбоэмболии.

Тромбоз глубоких вен - образование тромбов, препятствующих току крови в венах нижних конечностей. Для появления и роста кровяного сгустка (тромба) в просвете вены необходимо сочетание факторов:

повреждение интимы (внутренней выстилки стенки вены) в результате воздействия инфекционного, аллергического, химического или механического агента; изменение состава крови и ее свертывающей и проотивосвертывающей систем;

замедление кровотока.Другие предрасполагающие моменты: сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения, сахарный диабет, ожирение, наличие онкологического заболевания (особенно в далеко зашедшей форме), пожилой возраст. Возможно образование тромба при травме, сопровождающиеся переломом костей.

Повреждение эндотелия вен может быть вызвано катетеризацией последних, введение раздражающих веществ.

Тромбоз глубоких вен может быть одним из проявлений облитерирующего тромбангиита (болезнь Бюргера) - пример аллергического тромбофлебита. Гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) - может быть следствием злокачественных опухолей, болезней крови, применения оральных контрацептивов. Нарушение кровотока связано с длительным постельным режимом (при любом хроническом заболевании, в послеоперационном периоде), при сердечной недостаточности, при нарушении мозгового кровообращения.

Продолжительное неподвижное положение с опущенными вниз ногами, например, во время длительных поездок (особенно на самолете) - фактор риска. Тромбоз глубоких вен иногда протекает бессимптомно, но в большинстве случаев проявляется различными сочетаниями:

болезненность при пальпации (особенно по ходу пораженной вены); самостоятельная боль; отек; местное потепление;

изменение окраски кожи; набухание поверхностных вен;

развитие венозных коллатералей на поверхности голени, бедра, боковых сторонах таза, внизу живота.

Иногда венозный застой ведет к цианозу конечностей , такое состояние называется синим болевым флебитом.

При сильном отеке давление в интерстициальной ткани может превысить капиллярное, наступает ишемия и нога белеет - это состояние называют белым болевым флебитом.

Диагноз тромбоза глубоких вен нижней конечности ставят на основании клинической картины и по данным дополнительных методов исследования:

рентгеноконтрастная флебогафия - блокада вен, дефект наполнения вен, "ампутация" глубоких вен, обтекание тромба, окольный кровоток;

радиоиндикационный метод - используется меченный фибриноген, особая ценность метода в возможности выявления ранних стадий тромбоза;

доплеровское ультразвуковое исследование;

импедансная окклюзионная плетизмография.

ЛЕЧЕНИЕ.Антикоагулянты предотвращают распространение тромба и облегчают фибринолиз .

При тромбозе проксимальных вен антикоагулянты необходимы, поскольку без них у половины больных рано или поздно происходит ТЭЛА .

Тромболитики . Применяют стрептокиназу , урокиназу и алтеплазу , но их преимущества перед антикоагулянтами в профилактике ТЭЛА не доказаны. Все же раннее назначение тромболитиков ускоряет растворение тромба и, возможно, способствует сохранению венозных клапанов, а значит, и уменьшает риск постфлебитического синдрома .

Тромбоэмболи́я — острая закупорка кровеносного сосуда тромбом, оторвавшимся от места своего образования (на стенке сердца, сосуда) и попавшим в циркулирующую кровь. В результате тромбоэмболии кровоток в сосуде прекращается, возникает ишемия ткани в бассейне окклюзированного сосуда, часто завершающаяся ишемическим инфарктом.Образованию и отрыву тромбов в полостях сердца способствуют аритмии сердца, особенно мерцательная аритмия с пароксизмальным течением.

Чаще всего тромбы образуются в венах большого круга кровообращения, что создает угрозу тромбоэмболии легочных артерий; тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения наблюдается при образовании тромбов в левых камерах сердца, в аорте, магистральных артериях. Тромбоэмболия сосудов головного мозга проявляется ишемическим инсультом, сосудов спинного мозга — параличами и расстройствами чувствительности.

Во всех случаях тромбоэмболии больных нужно срочно госпитализировать. В порядке неотложной помощи внутривенно вводят 10 000 ЕД гепарина, применяют симптоматические средства.

ОПУХОЛИ