Дефицитарность общения у детей как проявление различных форм психической патологии

д.м.н. Н.М. Иовчук, психоневролог, профессор МГППУ,

к.м.н. А.А. Северный, психоневролог, президент Ассоциация детских психиатров и психологов

Нарушение общения у детей в виде его недостаточности вплоть до полного избегания и невозможности контакта в семье и детском коллективе представляет собой одну из наиболее распространенных проблем детской адаптации, исследованию и организационно-­методическому решению которой до настоящего времени в отечественной медицине, педагогической науке и практике не уделялось достаточного внимания. Проводящиеся в этой области крайне немногочисленные медико-педагогические разработки в основном касаются детского аутизма, распространенность которого хотя и достаточно велика (3-6 случаев на 10 тыс. детей), но которым не исчерпывается проблема дефицитарности детского общения. Само понятие детского аутизма не совсем четко определено, вследствие чего в группу " аутичных детей" относят как пациентов с собственно ранним детским аутизмом (очевидно, весьма немногочисленных в детском населении), так и больных с разнообразной психической патологией, а также детей, у которых недостаточность общения может быть связана преимущественно с микросоциальными условиями существования и пороками воспитания. Представляется очевидным, что полиморфизм контингента детей с дефициатрностью общения требует тонкой дифференциации лечебно-педагогических подходов при разработке программы реадаптации и реаблитации в рамках специально созданных организационных форм для максимально индивидуализированной коррекционной работы. Невозможность или выраженная затрудненность общения в естественной социальной среде приводит таких детей к вынужденному изолированному существованию (в пределах семьи), что, со своей стороны, усугубляет аутистические тенденции, способствует еще большей задержке развития и его искажению, по существу вызывает раннюю инвалидизацию, отставание в обучении, несмотря на то, что большинство таких детей обладает достаточными, а в ряде случаев и высокими предпосылками интеллекта. С другой стороны, вынужденное содержание ребенка в семье, невозможность воспитания его в детских учреждениях, индивидуальное обучение на дому резко ограничивают родителей таких детей в реализации их социальной роли и профессиональных возможностей, приводят к нарушению психологического климата в семье, невротизации ее членов, порой и к распаду семьи.

Необходимо уточнить, что мы используем понятие дефицитарности общения как более широкое и более универсальное, чем аутизм, поскольку, как уже было сказано, понятие " детского аутизма" достаточно расплывчато (сюда, помимо собственно раннего детского аутизма, включают и аутизм Аспергера, и так называемый " органический аутизм", и различные недифференцированные формы нарушений общения у детей). При этом следует принять во внимание, что " аутизм" как одна из форм личностной патологии не имеет прямого отношения к функции общения, а характеризует особый склад личности, основным качеством которой является интроверсия, т.е. преобладание внутреннего мира, фиксации на внутренних переживаниях, преобладание внутренних ценностей над внешними, погруженность в свой внутренний мир в ущерб отражению явлений окружающей жизни. Такого рода личностная структура предполагает, естественно, и ограничение вплоть до полного избегания общения с окружающими, но последнее свойство не является абсолютно обязательным для аутиста, более того, он может быть внешне даже излишне контактным без учета ситуации и тематики общения (" аутизм наизнанку" ).

Таким образом, речь в данном случае идет о помощи детям дошкольного и младшего школьного возраста, ведущим расстройством у которых, по жалобам их родителей, являются затруднения общения (вплоть до полного отказа от контактов), бедность речевой продукции (вплоть до ее полного отсутствия) и связанные с ними нарушения поведения и адаптации в семье, детском коллективе и школе (вплоть до полной невозможности обучения). Данные нарушения не являлись следствием сенсорной депривации (глухоты), физических пороков речедвигательного аппарата или выраженных степеней умственной отсталости, т.е. носили функциональный характер и были обусловлены различными конституциональными (врожденными) и приобретенными патологическими факторами, а также сопутствующими микросоциальными влияниями, прежде всего со стороны семьи. Дифференциация клинико-психологической структуры дефицитарности общения, а также указанных факторов, лежащих в ее основе, составляет необходимые условия для создания коррекционных групп и разработки методики медико-педагогической коррекции.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ

Как классическая форма дефицитарности общения, ранний детский аутизм Каннера встречается достаточно редко, но знание его проявлений всем, кто работает и постоянно общается с детьми, необходимо, так как присущие ему симптомы в той или иной форме наблюдаются и в других вариантах патологии общения у детей.

Родители практически с первых недель жизни могут отмечать у детей особенности поведения, прежде всего, в виде отсутствия эмоционального контакта с близкими, бедности эмоциональных проявлений, неожиданности и внешней немотивированности эмоциональных разрядов, отгороженности в отношении близких и страха перед посторонними, безразличия к сверстникам, бедности и своеобразия игры, раннего появления стереотипных движений и однообразных действий, бесцельной и монотонной гиперактивности, болезненного реагирования на незначительные изменения привычного жизненного обихода. Однако, если это не нарушает адаптации (например, введения новых видов питания), то родители, как правило, не обращаются за помощью, считая эти проявления своеобразием формирующейся личности. Потребность же в помощи возникает, если ребенок оказывается неспособным адаптироваться в детском коллективе (в яслях, детском саду) или в новой жизненной ситуации (переезд на дачу, появление новых членов семьи и т.п.), а также если вызывает беспокойство слабое использование речи, производящее впечатление грубого отставания в интеллектуальном развитии.

Такой ребенок в детском учреждении обращает на себя внимание полной отгороженностью, практически полным отсутствием речевого контакта, как с детьми, так и с воспитателями, однообразной игрой с каким-либо неигровым предметом, содержание которой непонятно окружающим. Он избегает прикосновения, ласки, может пассивно подчиняться режиму, но не вовлекается в общие игры и занятия; длительные состояния малоподвижности могут внезапно сменяться однообразной двигательной активностью в виде бега по кругу, хлопанья руками, выкрикивания однообразных звуков или словосочетаний. На фоне кажущегося глубокого отставания в умственном развитии вследствие отсутствия речевой продукции, эти дети могут поражать внезапным употреблением сложных слов и понятий, как правило, неприсущих данному возрасту. Для них характерны речевые эхо-симптомы в виде повторения услышанных отдельных слов, окончаний фраз, а также " попугайная речь" как внешне бессмысленное копирование с сохранением интонаций, больших речевых отрывков, монологов и диалогов, услышанных от окружающих, по радио и т.п. Их эмоциональная жизнь кажется бедной и непонятной окружающим вследствие слабости мимических и интонационных проявлений, неожиданных и немотивированных смеха или плача. Обращает на себя внимание и недетски " умное", сосредоточенное выражение лица. Нередко такие дети отличаются своеобразной пластикой, ходят на цыпочках, порой их движения своеобразны и как бы рассогласованы. Как правило, они позже других детей овладевают элементарными бытовыми навыками, практически неспособны к самообслуживанию, неуклюжи, неряшливы.

Как уже отмечалось, эти дети крайне болезненно переносят изменение привычного жизненного стереотипа, даже в мелочах, а помещение их в детские дошкольные учреждения приводит к многообразным реакциям декомпенсации в виде полной утраты речи (мутизма), нарушений питания и сна, появления различных страхов, ухудшения настроения с преобладанием недовольства, злобности, негативизма, а также регрессивной симптоматики, которая может выражаться утратой навыков опрятности (энурезом, энкопрезом), обеднением и даже полным прекращением игры.

В более старшем возрасте (после 4-5 лет) у детей с ранним детским аутизмом может проявляться обильное фантазирование с перевоплощением, отрывом от реального, увлечение особыми неприсущими такому возрасту играми и занятиями (рисование схем, подражание работе механизмов, изображение себя животными с полным подчинением своего образа жизни фантастической роли), нарушением половой идентификации (перевоплощение в персонажей противоположного пола). В этом возрасте могут несколько расширяться контакты, появляться единичные объекты формального общения, преимущественно среди лиц старшего возраста. Одновременно становится особенно заметной крайне тесная связь с матерью (реже, с отцом или другим близким родственником) при парадоксальном сочетании глубокой привязанности с проявлениями эмоциональной холодности, эгоцентричной требовательности и даже жестокости.

Дезадаптация в предшкольном периоде также чаще всего связана с помещением в детский сад, с вынужденным отрывом от объекта симбиотической зависимости, с трудностями обучения и подготовки к школе, в частности, из-за крайне выраженной избирательности в усвоении тех или иных знаний (например, необычные счетные способности могут сочетаться с активным нежеланием обучаться чтению и т.п.). Проявления декомпенсации в принципе могут выражаться в тех же формах, что и в более раннем возрасте: аутистическими реакциями, регрессивными симптомами и эмоциональными расстройствами, а также нарушениями инстинктивной жизни. Более разнообразны невротические проявления, выражающиеся в появлении тиков и тикоподобных стереотипий, депрессивных расстройств, навязчивых симпотомов и ритуалов.

Аналогичными проявлениями декомпенсации может сопровождаться и начало школьного обучения. При этом маленькие аутисты, попав в коллектив сверстников, в достаточно жесткие условия школьного режима и дисциплины, остаются как бы вне окружающей среды, продолжая жить в своем обособленном мире и сразу производя на окружающих впечатление " странных", необычных, дезорганизуя работу класса поведением, совершенно не зависящим от ситуации. Будучи нередко двигательно-расторможенными, они не высиживают урока, могут бегать по классу, внезапно уйти домой, неспособны сосредоточенно выслушивать учителя, практически не воспринимают учебного материала, не отвечают на вопросы, не выполняют классных заданий. Усвоение школьного материала возможно лишь при упорных занятиях с родителями или частными педагогами на дому. При благоприятной психологической установке учителя и класса они все же постепенно адаптируются к условиям обучения, но успевают ниже своих интеллектуальных возможностей, одновременно поражая окружающих эрудицией в какой-то узкой области. В неблагоприятных же случаях школьное обучение в первые годы оказывается невозможным, и таких детей приходится обучать на дому, лишая их контактов с детской средой. Именно состояния школьной дезадаптации чаще всего служат причиной первого обращения за помощью к детским психиатрам, психоневрологам, в частности, в связи с необходимостью оформления индивидуального обучения или другого щадящего режима учебы.

НАРУШЕНИЯ ОБЩЕНИЯ ПРИ ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ ШИЗОИДНОЙ ПСИХОПАТИИ

Необходимо сразу подчеркнуть, что говорить о " психопатии" как об устойчивой, цельной и законченной патологической личностной структуре по отношению к детям неправомерно, поскольку становление такой структуры - это длительный, многолетний, процесс со своей эволютивной этапностью, периодами декомпенсаций и стабилизаций в связи с возрастной динамикой созревания и становления психической жизни, изменением условий существования и деятельности, социализацией индивида и т.п. С другой стороны, уже в раннем периоде жизни можно отметить определенные признаки, позволяющие судить о предрасположенности к формированию патологической личностной структуры, в частности шизоидного типа, основными качествами которого являются аутизм и особенности эмоционального реагирования в виде сочетания эмоциональной притупленности с обостренной чувствительностью, причем на разных этапах созревания соотношение этих двух компонентов эмоциональности может заметно изменяться.

Такие дети уже на первом году жизни обращают на себя внимание слабостью проявления эмоций, отсутствием реакции на дискомфорт, отсутствием потребности в общении. Они могут часами находиться в одиночестве, не требуя внимания, поражая окружающих своим " спокойствием". В то же время отрицательные реакции могут надолго закрепляться, образуя устойчивые фобии (например, страх перед мытьем, страх перед новыми лицами или перед одним из близких родственников, страх перед кормлением и т.п.). Развитие этих детей асинхронично и диссоциативно: они начинают раньше ходить, чем ползать, нередко ползают только назад; будучи вялыми и пассивными в колыбели, встав на ноги, становятся неудержимо подвижными; их речь может сочетать элементы лепета с достаточно богатым словарным запасом, порой надолго сохраняется непонятная окружающим " птичья речь" из беспорядочно перемешанных слогов и т.п. Они либо одинаково равнодушно контактируют с любым из близких, не выделяя мать, либо, что чаще, избегают контактов, привязываясь по-особому лишь к одному из родителей, сторонятся сверстников, предпочитая игры в одиночестве, причем предпочитают неигровые предметы, подолгу однообразно манипулируя с ними, либо с раннего возраста выделяют и на многие годы сохраняют одну и ту же игру (машинки, солдатики и др.), отвергая все новые игрушки. В общении с близкими они либо пассивно принимают ласку, либо активно избегают ее, не дают себя гладить, напрягаются и выворачиваются, когда их берут на руки. С возрастом отчетливо выступают склонность к фантазированию, уходу в аутистический мир - вплоть до перевоплощения, легкость образования страхов с фантастической фабулой и нередко с контрастным влечением к объекту страха (фильмы ужасов и т.п.). Как правило, такие дети болезненно реагируют на отрыв от привычной семейной обстановки, особенно на помещение в детские учреждения, что проявляется регрессивной симптоматикой (чаще всего утратой навыков опрятности), различными депрессивно-невротическими расстройствами с нарушением физиологических функций, страхами, тиками, навязчивостями и т.п., упорным отказом от общения. Если такие реакции принимают пролонгированный характер, эти дети впервые попадают в поле зрения детских психоневрологов либо переводятся на домашнее воспитание.

Более длительные и плохо компенсируемые состояния дезадаптации могут развиваться с началом школьного обучения. Не способные к завязыванию контактов со сверстниками, остро реагирующие на строгое обращение учителей, насмешки и агрессию одноклассников, шизоидные дети еще больше замыкаются, перестают отвечать на уроках, плохо воспринимают учебный материал, начинают бояться школы, активно отказываются от ее посещения, теряют интерес к учебе, возвращаясь к играм и занятиям более раннего возраста. Их депрессивно-невротические расстройства могут принимать форму неясных физических заболеваний с немотивированными подъемами температуры, нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.п. Чаще всего, благодаря воспитательным усилиям родителей и педагогов, постепенно они адаптируются к школьному обучению, но в ряде случаев эта адаптация может требовать специальных медико-педагогических мероприятий.

ДЕФИЦИТАРНОСТЬ ОБЩЕНИЯ ПРИ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (" ОРГАНИЧЕСКИЙ АУТИЗМ" )

Взяв в кавычки понятие " органического аутизма", мы сразу хотим сказать, что использование этого достаточно широко применяемого термина нам представляется неправомерным, поскольку собственно органическая недостаточность головного мозга может выступать фактором нарушения общения в силу недоразвития или слабости функционирования таких базисных основ общения как речь, интеллект, уровень познавательного развития, но не в силу конституциональной интровертированности, являющейся непременным признаком аутизма. Дети с резидуально-органической недостаточностью центральной нервной системы, но без личностных аутистических предпосылок всегда находят сферу общения, соответствующую их возможностям, достаточно адекватно адаптируясь в приемлемой для себя микросоциальной среде (если только взрослые не принуждают их к недоступному для них уровню общения и обучения).

Сложнее обстоит дело с детьми, у которых шизоидные задатки сочетаются с органической недостаточностью вследствие внутриутробного поражения плода, родовой травмы головного мозга, перенесенных тяжелых токсических инфекционных заболеваний, травм ЦНС и т.п. В этих случаях описанные выше особенности развития и дефицитарность общения усугубляются проявлениями психоорганического синдрома, церебрастеническими расстройствами и более или менее выраженной общей задержкой развития. Такие дети либо вялы, безынициативны, требуют постоянной стимуляции в любой деятельности, либо, что бывает чаще, двигательно-расторможены, не способны к целенаправленной деятельности, не концентрируют внимание, вследствие чего плохо обучаются, плохо усваивают новые навыки и понятия. Они с трудом переносят физические и умственные нагрузки, легко утомляются, становясь еще более расторможенными или вялыми, капризными, порой злобными и агрессивными. При общем отставании в развитии недостаточность особенно заметна в интеллектуально­-познавательной деятельности (примитивная игра, позднее обретение навыков самообслуживания и т.п.) и наиболее часто в речи, в связи с чем эти дети, как правило, прежде всего, попадают в поле зрения логопедов и дефектологов.

Они плохо адаптируются в коллективе сверстников (в детском саду, играх во дворе) не только в силу аутистических установок, но и в связи с расторможенным поведением, капризностью, легко возникающими реакциями злобности и агрессии. Их фантазирование бедно, однообразно, не воплощается в игровой деятельности. Подвергаясь насмешкам и остракизму со стороны более развитых однолеток, они предпочитают общение с младшими детьми. Они порой проявляют ласковость и привязанность избирательно к одному из родителей, обычно наименее требовательному в воспитании. У них могут рано возникать расстройства влечений, к примеру, с тягой к огню, поджогам, собиранию грязного хлама, уходами из дома, онанизму и др. При неврологическом обследовании у них всегда обнаруживается более или менее выраженная резидуальная симптоматика, нередки разнообразные проявления эпилептического синдрома (фебрильные судороги, ночные психомоторные пароксизмы, эпиэквиваленты и т.п.).

Воспитываясь дома или в специализированных (логопедических) детских садах, такие дети проявляют наиболее выраженную дезадаптацию с началом обучения в массовой школе. Вынужденное пребывание среди более развитых одноклассников, осознание своей недостаточности, неспособность к налаживанию общения, трудность соблюдения дисциплины и школьного режима, плохое усвоение и запоминание материала, утомляемость приводят к быстрому отставанию от учебной программы, страху перед школой, избеганию интеллектуальных нагрузок, разнообразным депрессивно-невротическим расстройствам, а нередко и к практической невозможности обучения, что заставляет педагогов и родителей решать вопрос о переводе таких детей во вспомогательную школу или о необходимости введения специальной медико-педагогической коррекции.

ДЕПРЕССИИ

Депрессия - состояние с угнетенным или тревожным настроением, снижением психической активности, замедленностью движений и затруднением мышления, сопровождающееся разнообразными соматическими нарушениями, в детском возрасте начинается либо в связи с неблагоприятной внешней ситуацией - острой или хронической (реактивные, невротические депрессии), либо в рамках эндогенного заболевания (циклотимии, циркулярной шизофрении). Первые эндогенные депрессивные фазы у детей также нередко связаны с психогенией, играющей в данном случае роль провоцирующего фактора. Депрессия может возникнуть в любом возрастном периоде детства, начиная с младенчества, но проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, принимает различные психопатологические обличия. Так, депрессиям у младенцев более всего свойственны расстройства сна, питания, мутизм, негативизм, плаксивость, временная приостановка или регресс развития, прекращение игры; в младшем дошкольном возрасте - боязливость, приступообразный плач, ночные страхи, аутоагрессия, несложные соматические жалобы, тики, регрессивные расстройства в виде энуреза и энкопреза, возвращение к примитивной игре. При депрессиях в старшем дошкольном возрасте страх конкретизируется, появляются тревога, снижение побуждений, идеаторные навязчивости, защитные действия, агрессивность, патологическое фантазирование, усложняются жалобы на неприятные телесные ощущения.

У младших школьников в депрессии возможны элементарные идеи собственной несостоятельности, самоуничижения, заброшенности, сензитивные идеи отрицательного отношения со стороны окружающих, массивные идеаторные расстройства, являющиеся причиной падения школьной успеваемости и " школьной фобии", отчетливое снижение побуждений, приступы раздражительности и истероформные реакции, многообразные жалобы на боли и другие мучительные ощущения.

Препубертатные депрессии отличаются более адекватным, чем в детском возрасте, словесным выражением переживаний, появлением отчетливых идей самообвинения, остротой сензитивных идей отношения, особой выраженностью вегетативных расстройств и начальными проявлениями специфической подростковой симптоматики (поведенческими, мировоззренческими и др. расстройствами).

Для депрессивных расстройств, возникших в любой возрастной фазе детства, характерны отгороженность, замкнутость, нарушение контактов, особенно со сверстниками, т.е. признаки так называемого депрессивного аутизма, обусловленного снижением жизненного тонуса, неуверенностью, двигательной и моторной заторможенностью депрессивного ребенка, его фиксацией на своих патологических ощущениях, переживанием своей измененности, несостоятельности и уверенностью в особом - пренебрежительном, неприязненном или враждебном - отношении со строны окружающих. Декомпенсация при детской депрессии выражается в непереносимости детского коллектива, страхе перед детским садом, школой (" школьная фобия" ) и часто категорическим, активным отказом от их посещения.

При скрытости - " маскированности" - симптоматики детской депрессии " депрессивный аутизм" часто может быть единственным очевидным ее проявлением, и в случае чрезвычайно частых в детстве затяжных депрессий может ошибочно расцениваться окружающими как кардинальное (" аутистическое" ) свойство личности ребенка. Между тем депрессивный ребенок нуждается в применении раннего психотропного лечения и специфической педагогической коррекции, отличной от таковой при других формах недостаточности общения. Неправильная лечебно-педагогическая тактика в этих случаях может значительно усугублять депрессию. Нераспознанные депрессивные фазы, в особенности часто повторяющиеся или затяжные эндогенные депрессии в возрасте " первичной социализации", приводят к тяжелым формам дезадаптации, имеющей порой необратимый характер. Совершенно очевидно, что первым специалистом,    способным заподозрить депрессию у ребенка, является воспитатель детского дошкольного учреждения (педагог - в школе). Для них может быть полезным знание ряда признаков, характерных для депрессивного состояния у ребенка на ранних стадиях его возникновения:

1) Несвойственная ребенку фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением тягостных телесных ощущений или болей, сопровождающихся страхом, в том числе страхом смерти, во всех случаях должны насторожить окружающих в отношении психической патологии.

2) Одним из важнейших признаков депрессии в рамках циклотимии и циркулярной шизофрении является характерный суточный ритм самочувствия и настроения (циркадность). Детской эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление неприятных телесных ощущений, появление состояний возбужения с тревогой или страхом вечером, либо (при неглубокой депрессии) сочетание вялости, подавленности с множеством жалоб по утрам и " полное выздоровление" (иногда даже повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

3) Психическая патология должна быть заподозрена во всех случаях при нарушении сна: затруднении засыпания, страхе и беспокойстве перед сном, чуткости, прерывистости сна, извращении ритма " сна - бодрствования", устрашающих сновидениях, ночных страхах с криком и плачем.

4) Воспитатель детского учреждения, наблюдающий ребенка в динамике несколько лет, при возникновении депрессивного состояния может обратить внимание на изменение его внешнего облика (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций (отсутствие обычного оживления при встрече, не улыбчивость, нежелание подойти к другим детям, отказ от книжек, игрушек, недоверчивость, страх при изменении ситуации, молчаливость, отказ отвечать на вопросы и т.д.), на " изменение характера" ребенка, подтверждаемое его матерью (веселый, подвижный, общительный ребенок неожиданно становится пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым: мягкий и доброжелательный - злым, агрессивным, ворчливым и т.п.).

5) При знании педагогом сущности психотравмирующей ситуации и появлении очевидных депрессивных расстройств, даже, по его мнению, адекватных значимости психотравмирующего фактора, ребенок должен быть направлен на консультацию к детскому психиатру. Почти каждый ребенок при помещении в круглосуточное детское учреждение, интернат, санаторий и т.д. реагирует на отделение от матери ситуационно обусловленной депрессией, однако затяжной характер такой адаптационной реакции, нарушение контакта со сверстниками, длительные расстройства сна и аппетита, появление тревоги и страха, агрессивных и особенно аутоагрессивных тенденций, упорный плач, резкое отличие такого ребенка от других детей в детском коллективе должны послужить поводом для его направления на консультацию к психиатру.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: