Этиология нейротоксикоза.

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Этиология нейротоксикоза.

(- вирусы ( грипп, ОРВИ)
- бактерии (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, пневмококки, клостридии и кампилобактерии).

Факторы, предраспологающие к развитию нейротоксикоза:

(-перинатальное поражение ЦНС,

-незрелость иммуной системы,

-токсикоз беременных,

-внутриутробная гипоксия плода,

-родовая травма.

-анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей раннего возраста)

Анатомо-физиологические особенности ЦНС у детей раннего возраста.

(- низкая дифференцировка коры головного мозга,

- относительное преобладание белого вещества над серым,

-более высокая васкуляризация мозговой ткани).

Особенности гемодинамики у детей:

(-меньший отток крови от внутренних органов и

головного мозга (45% против 75% у взрослых), что способствует централизации кровообращения).

Патогенез нейротоксикоза:

· Главным патогенетическим механизмом в развитии нейротоксикоза является :

генерализованное повреждение терминального сосудистого русла (центральная и вегетативная нервная система) ►

сосудисто-циркуляторное нарушения с повышением сосудистой проницаемости и гипоксией ► нарушения нервной регуляции ►

Неврологические расстройства (недостаточности периферического кровотока, нарушению терморегуляции, метаболическим сдвигам и другим расстройствам)

· В патогенезе нейротоксикоза основным является

рефлекторное воздействие эндотоксинов на центральную и вегетативную нервную систему ► непосредственное воздействие эндотоксина на нервную и эндокринную системы, на важнейшие внутренние органы (печень, почки, сердечно-сосудистую систему)

· Воздействие токсинов на вегетативную нервную систему приводит к выраженным сосудистым реакциям: спазму, местами расширению сосудов, что обусловливает резкое нарушение гемодинамики, усугубляет поражение ЦНС, может привести к анурии;, резкому нарушению питания сердечной мышцы – кардиодистрофии.

· Одновременно возникает наклонность к коллаптоидному состоянию:

- расширению вен и артерий;

- нарушению функции надпочечников.

· Нарушение кровотока вследствие спазма и расширения сосудов, а также нарушение свертывающей системы крови ►

образованию эритроцитарных сгустков и микротромбов, а лизис тромбоцитов обусловливает большое выделение биологически активных веществ (гистамина, серотонина) ► приводящее к нарушению проницаемости сосудистой стенки, наклонности к отекам (отек мозга, легких), к серозному воспалению.

· Нарушение гемодинамики и регулирующей функции ЦНС и влияние эндотоксина на важнейшие органы и ткани ► тяжелому нарушению обменных процессов ►

вначале резко усиливаются процессы фосфорилирования, в крови накапливается большое количество сахара и АТФ ►

а вслед за этим получается обратный эффект - быстрая потеря всех энергетических запасов ►

· Развивается тяжелый ацидоз ►

· Нарушаются процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Основные клинические симптомы нейротоксикоза:

(-резко выраженное беспокойство,

-немотивированный монотонный пронзительный крик,

-выбухание и пульсация большого родничка,

-нарушение сознания различной степени,

-генерализованные тонико-клонические судороги,

-менингеальные и очаговые знаки;

-гипертермия до 40^оС и выше;

-тахикардия до 180-220 уд/мин.,

-глухость тонов сердца;

-тахипноэ до 60-80 в мин.,

-патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота);

-бледность, мраморность и цианоз кожи,

-похолодание конечностей;

-рвота

-парез кишечника,

-ОПН,

-острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридериксена).

Стадии нейротоксикоза.

· Ирритативная (гиперкинетическая)

· Сопорозно-адинамическая (гипокинетическая)

· Терминальная

Симптомы Ирритативной (гиперкинетической) стадии нейротоксикоза.

1 фаза нейротоксикоза - ирритативная (гиперкине тическая) – проявляется процессами возбуждения ЦНС.

Симптомы :

· быстро повышается температура до 39-40С

· общее двигательное возбуждение

· беспокойство, болезненный крик

· тахикардия, одышка, повышение АД, громкие или слегка приглушенные тоны сердца

Симптомы Кома 3-4.

· –критическая стадия отёка-набухания головного мозга

· - центральная фиксация глазных яблок, отсутствие фотореакции зрачков

· - тотальная гипотония и гипорефлексия,

· -исчезают пирамидные знаки,

· - спонтанно прекращаются судороги

· - возникают тахибрадиаритмия, патологические типы дыхания, тотальный цианоз

· - возможен летальный исход.

Спинномозговая пункция при нейротоксикозе делается с целью исключения нейроинфекции. (противопоказан при тонических судорогах)

Лечение в стационаре.

Неотложная помощь в 1-й стадии нейротоксикоза - ведущее место занимают: ликвидация гипертермии, симптомов централизации кровообращения и восстановление периферического кровообращения.

· уложить ребенка в постель;

· расстегнуть стесняющую одежду;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· при гипертермическом синдроме - литическая смесь (50%-ный раствор анальгина 0,1 мл на год жизни; 1%-ный раствор димедрола — 0,1 мл на год жизни; 2%-ный раствор папаверина — 0,2 мл на год жизни, литическая смесь вводится в 4 или 6 приемов. При глубокой коме или резком угнетении дыхания литическая смесь не вводится. В случае отсутствия эффекта от фармакологических жаропонижающих средств провести физическое охлаждение (осторожно) в следующей последовательности:

-раскрыть ребенка;

- обтереть спиртом или столовым уксусом кожу;

-приложить лед к голове, паховым областям и области печени;

-обдуть ребенка вентилятором;

-промыть желудок и толстый -кишечник холодной водой через зонд

· д ля снятия спазма периферических сосудов ввести: 2,4%-ный раствор эуфиллина на 0.9% физ. растворе в/в медленно или в/м по 0,2 мл/ кг массы детей до года и по 1 мл на год жизни старше года, или2%-ный раствор но-шпы в\в медленно или в/м в дозе 0,3—0,8 мл детям до года, 1—2 мл детям старше года, или 0,5—1%-ный раствор дибазола в/м или очень медленно в/в в количестве 0,5—1,5 мл.

· при судорожном синдроме:

- уложить ребенка на ровную мягкую поверхность;

-убрать все повреждающие предметы;

-обеспечить доступ свежего воздуха;

-расстегнуть стесняющую одежду;

-повернуть голову на левый бок

- отсасать содержимое носа и ротовой полости

-заложить в ротовую полость между коренными зубами шпатель (ложку), обернутый ватой и бинтом, или узел салфетки;

Ввести противосудорожные препараты:

диазепам – быстродействующий, наиболее эффективный, противосудорожный препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мл/кг. (0.5мг-1.0мг/кг)

· Наберите дозу диазепама из ампулы в туберкулиновый (1-мл) шприц. Дозу определите исходя из массы тела ребенка, если это возможно. Затем снимите иглу.

· Введите шприц в прямую кишку на глубину от 4 до 5 см и введите раствор диазепама.

· Сведите ягодицы вместе и держите так в течение нескольких минут.

· Если через 10 минут судороги не прекращаются, введите вторую половинную дозу диазепама ректально (или, если установлена в/в система, — внутривенно половину первоначальной дозы.

· Не вводите больше двух доз диазепама.

· Предупреждение: Всегда имейте под рукой исправный дыхательный мешок с маской подходящегоразмера на случай остановки дыхания у пациента, особенно если вы вводите диазепам.

· Если через 10 минут судороги все равно продолжаются, возможно, у ребенка имеет

место эпилептический припадок: введите фенобарбитал внутримышечно или внутривенно в дозе 15 мг/кг в течение 15 минут.

· 25 % раствор сульфата магния в/в кап или внутримышечно: 0,2 мл/кг – до 1 года, старше 1 года – 1 мл на- 1 год жизни, но не более 10 мл.

· фенобарбитал – 3–5 мг/кг/cут.

· п роведение дегидратационной терапии:

-ввести в/в или в/м лазикс 1%-ный раствор в дозе до 1 года — 0,5—1 мг/кг (или 0,5—1,0 мл), детям дошкольного возраста — 1—2 мл, детям школьного возраста — 1,5—2 мл. При отсутствии эффекта через 20—30 мин указанную дозу можно ввести повторно.

-дать внутрь фуросемид в дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Первая доза должна быть не менее 10 мг;

-маннит, маннитол — 15—20%-ный раствор в/в быстро в дозе 1 г на 1 кг массы тела ребенка. Перед введением маннитола следует провести динамическую пробу, то есть ввести быстро внутривенно 1/5 часть всей дозы — и если после этого диурез не усилился, то введение маннитола прекращают, а если усилился, то вводят сразу всю оставшуюся дозу;

-после прекращения судорог с целью дегидратации внутрь дать диакарб 20-40 мг/кг/сут по схеме +++-;

· с противоотёчной целью -при тяжелых явлениях ввести гормональные препараты (глюкокортикоиды — преднизолон 2—5 мг/кг массы в сутки, гидрокортизон — 5—15 мг/кг в сутки). Суточная доза вводится в 2— 3 приема.

· лечение основного заболевания - антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия.

Неотложная помощь во 2-й стадии нейротоксикоза.

· - Госпитализация в положении лёжа на спине с валиком под плечами и повёрнутой набок головой (во избежание аспирации рвотных масс).

· - Оксигенотерапия. Перевод на ИВЛ.

· - При судорожном синдроме:

-ввести в/в или в/м реланиум (седуксен, диазепам) в дозе 0,3—0,5 мг/кг, в последующем половину дозы вводят внутривенно, половину — внутримышечно;

-дроперидол в дозе 0,1—0,2 мл/кг

-или 2,5%-ный раствор сернокислой магнезии в дозе 0,1—0,2 мл/кг массы тела ребенка;

-оксибутират натрия (ГОМК) в/м или в/в — 20%-ный раствор в дозе 50—70—100 мг/кг. В/в 3раза в сутки. Очень хорошо сочетание оксибутирата натрия с диазепамом (седуксеном, реланиумом) в половинных дозировках. ГОМК можно ввести вместе с глюкозой в/в струйно медленно или капельно.

· - Д ля снятия спазма периферических сосудов ввести: 2,4%-ный раствор эуфиллина на 0.9% физ. растворе в/в медленно или в/м по 0,2 мл/ кг массы детей до года и по 1 мл на год жизни старше года, или2%-ный раствор но-шпы в\в медленно или в/м в дозе 0,3—0,8 мл детям до года, 1—2 мл детям старше года, или 0,5—1%-ный раствор дибазола в/м или очень медленно в/в в количестве 0,5—1,5 мл.

· - Борьба с отёком мозга – дексаметазон 0,5-1 мг/кг/сут в/м или в/в, или преднизолон 2—5 мг/кг массы в сутки, или гидрокортизон — 5—15 мг/кг в сутки)\. Суточная доза вводится в 2— 3 приема. + 1% фуросемид (лазикс) 2-5 мг/кг/сут в/м или в/в (при резко выраженном отёке мозга до 10 мг/кг/сут).

-маннит, маннитол — 15—20%-ный раствор в/в быстро в дозе 1-1.5-2.0 г на 1 кг массы тела ребенка

· - Инфузионная терапия – реополиглюкин 10-15 мл/кг стартовый р-р + трентал или курантил 2 мг/кг/сут + 10% глюконат Са (СаСl₂) 1 мл/год жизни в/в капельно. Инфузионная терапия -по типу форсированного диуреза. Качественный состав инфузии: 10% глюкоза – ½, коллоиды – ¼, но не более 10-15 мл/кг/сут., кристаллоиды – ¼. , объём 1/3-1/2 от сут. потребности.

· - Промывание желудка при рвоте «кофейной гущей».

· - Церебропротекция: 20% пирацетам (ноотропил) 30-50 мг/кг/сут в/в кап

· -Нейровегетативная блокада:

-0,25% верапамил

-или 0,1% обзидан 0,1 мг/кг,

-0,25% дроперидол 0,1 мл/кг

-или 2,5% пипольфен 0,2 мл/год жизни,

-5% пентамин 0,1 мл/кг

-или 2,5% бензогексоний 0,02 мл/кг в/в разово в 20 мл 10% глюкозы.

· - Коррекция ДВС - свежезамороженная плазма 10 мл/кг в/в кап., гепарин по 100-300 ЕД/кг х 4-6 раз/сут п/к, трентал или курантил 2 мг/кг/сут в/в.

· - Лечение основного заболевания - антибактериальная, противовирусная, иммуномодулирующая, симптоматическая терапия.

Неотложная помощь в терминальной стадии нейротоксикоза.

- Оксигенотерапия. Перевод на ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания