Операции, направленные на восстановление функции сустава.

Клиническая картина

При острых вывихах рот остается открытым, закрыть его больной не может, речь затруднена, изо рта течет слюна. Попытки переместить нижнюю челюсть и закрыть рот вызывают боли. Опущенная книзу нижняя челюсть может располагаться симметрично при двустороннем вывихе и асимметрично при одностороннем вывихе.

При пальпации суставов пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, что свидетельствует о выходе головок нижней челюсти из суставных ямок. Визуально определяется выпячивание кожи под скуловой дугой, где впереди суставного бугорка располагаются головки нижней челюсти.

Клинические проявления привычных вывихов отличаются от таковых при острых вывихах. Привычные вывихи могут возникать неоднократно даже в течение дня., больные сами легко вправляют вывихи, однако все это очень тягостно влияет на психическое состояние больного.

 Перед вправлением вывиха нижней челюсти больному вводят подкожно 1—2 мл 1 или 2 % раствора промедола, затем проводят анестезию подскуловым путем. Пациента усаживают на низкий стул. Голову пациента фиксирует помощник. Врач становится перед пациентом, большие пальцы обеих рук, обернутые полотенцем или марлевыми салфетками, вводит в рот и укладывает на жевательную поверхность моляров. Остальными пальцами он охватывает тело нижней челюсти снаружи. Постепенно усиливая бимануальное давление, суставные головки мыщелковых отростков врач смещает вниз, несколько низке уровня суставных бугорков, затем небольшим толчком кзади перемещает суставные головки низкней челюсти на свое место. Последнее движение сопровождается характерным щелчком. После этого движения низкней челюсти становятся свободными. После вправления челюсти необходимо на 10—15 дней зафиксировать эту челюсть к верхней челюсти с помощью пращевидной повязки

 

18. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Причины развития АЗ различны, но практически всегда это – приобретенное состояние, возникшее в результате травм и инфекционных поражений сустава (остеомиелит) в детском/юношеском возрасте

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;

2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;

 

3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.

 

Операции, направленные на восстановление функции сустава.

Ремоделирование сустава.

Неопластика сустава.

Операции п усторанению недоразвития тела/ветви челюсти.

 

Односторонняя хейлопластика при расщелине верхней губы

СПОСОБЫ УРАНОПЛАСТИКИ

Способ Лангенбека (Langenbeck).

Способ Лангэнбека (Langenbeck) в модификации П.П. Львова.

Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга

Радикальная уранопластика – достаточно травматичное и сложное в техническом отношении оперативное вмешательство. Закрытие расщелины в небе происходит на значительном участке носоглотки. Радикальная уранопластика – наиболее короткий путь к восстановлению анатомического строения носоглотки, нормальному обеспечению ее функций.

Радикальная уранопластика обычно выполняется детям в возрасте от 3 до 6 лет.

 Способ лангебека. Освежают края расщелины , иссекая полоски сл.об., обходя крючок крыловидного отр-ка

Проводят дополн. Разрезы сл.об.и надкостницы параллельно дес.краю от 2 го резца до последнего зуба,отдел-т небные лоскуты от кости . ОСНОВНЫЕ ЕГО ЭЛЕМЕНТЫ ВХОДЯТ В БОЛ_ВО СВОРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ

Иногда после уранопластики остаются сквозные дефекты нёба или укорочение мягкого нёба. В таких случаях пища и воздух из полости рта попадают в нос, речь остается гнусавой, т. е. операция не достигает цели и, естественно, не удовлетворяет больных. Сквозные дефекты чаще всего образуются в переднем отделе нёба или на месте перехода твердого нёба в мягкое.

Выбор метода закрытия дефекта нёба зависит от формы, размера, топографии дефекта, состояния альвеолярного отростка и окружающих тканей. В некоторых случаях бывает показана повторная уранопластика.
При коротком нёбе в ряде случаев производят повторную уранопластику с максимальным перемещением тканей нёба кзади. Если при этом имеется недостаток тканей для закрытия расщелины в переднем отделе, то может потребоваться пластика филатовским стеблем. В других случаях бывает целесообразно произвести фарингопластику – взять лоскут на ножке с задней стенки глотки и переместить его в задний край мягкого нёба.

 

24. К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua.

Язык — мышечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы, идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного отростка височной кости. На m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит парная подъязычная слюнная железа, или железа Ривинуса [Rivinus] .

На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку, frenulum linguae. По сторонам от нее, у середины тела нижней челюсти, располагаются сосочки, carunculae sublinguals, на которых открываются проток поднижнечелюстнои слюнной железы и большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхности языка, под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковую поверхность языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae, а сзади — n. hypoglossus).

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией,

Двигательная иннервация языка осуществляется n. Hypoglossus

Подъязычные железы (glandulae sublinguales) лежат непосредственно под слизистой оболочкой в клетчатке между нижней челюстью с m. mylohyoideus, имея снутри m. genioglossus и m. geniohyoideus. Комплекс же малых и больших желез размещен на протяжении всего подъязычного валика слизистой оболочки. К заднему краю этого комплекса примыкает подчелюстная железа, которая иногда вместе со своим протоком огибает наружный край m. mylohyoideus (рис. 46). Сам проток следует до caruncula salivaris, будучи расположенным сразу под слизистой оболочкой по внутреннему краю комплекса подъязычных желез.

Несколько кнутри и глубже протока подчелюстной железы в клетчатке подъязычной области проходит язычная артерия. Здесь она отдает rami dorsalis linguae, rami sublingualis et a. profunda linguae. Последняя ветвь является самой мощной и как продолжение a. lingualis уходит в толщу языка, достигая его кончика.
Язычный нерв в подъязычной клетчатке подходит под выводной проток подчелюстной железы и своими ветвями погружается в мышцы языка. Доступен хирургу кнутри от третьего коренного зуба, располагаясь здесь под слизистой оболочкой.
Языкоглоточный нерв следует по внутренней поверхности шилоязычной мышцы и за задним краем подъязычно-язычной мышцы уходит в корень языка.

 

25.

Виды операций при раке языка и дна полости рта

Резекция половины языка Комбинированная резекция языка Резекция дна полости рта

Резекция половины языка — типичная операция при раковой опухоли языка, соответствующей Т1—2 (диаметр не более 4 см); операция выполняется методом электроэксцизии.

Комбинированная резекция языка — операция, при которой субтотальпую резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти.

Резекция дна полости рта — одна из типичных операций при раке языка и дна полости рта; заключается в одномоментной резекции тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом нижней челюсти; объем резекции языка зависит от степени его вовлечения в опухолевый процесс. При наличии региональных метастазов одновременно производят фасциальное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла

Пластика уздечки верхней губы — операция при укороченной уздечке верхней губы, заключающаяся в выкраивании двух лоскутов треугольной формы, один из которых расположен на губе, а второй — на альвеолярном отростке, с последующим их перемещением относительно друг друга и сшиванием (способ А.А. Лимберга).

Пластика уздечки нижней губы — операция при укороченной уздечке нижней губы, заключающаяся в поперечном рассечении уздечки с последующим наложением швов вдоль ее оси.

Френулотомия — операция при укороченной уздечке верхней губы, заключающаяся в поперечном рассечении уздечки с последующим наложением швов по ее оси

Киста, исходящая из слюнной железы в подъязычной области, придает шее внешний вид, напоминающий лягушку; этим объясняется название «лягушачья опухоль». Крупное мягкое содержащее слизь образование появляется у основания рта. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, включая грудной. Кисту необходимо экстирпировать, а проток железы вывести в полость рта.

26. Дно полости рта.

Под дном полости рта понимают область, расположенную под передней половиной языка. Оно покрыто тонким розовым неороговевающим эпителием, под которым находится соединительная ткань, слюнные железы, а также кровеносные сосуды и нервы. Граница дна полости рта имеет подковообразную форму, впереди и латерально она образуется слизистой оболочкой, выстилающей альвеолярный отросток нижней челюсти, заднюю границу образует нижняя поверхность языка. Передняя часть дна полости рта гладкая и однородная, задняя часть разделена уздечкой языка. Между двумя этими частями имеется возвышение, под которым расположен выводной проток подчелюстной слюнной железы (вартонов проток). Проток открывается на подъязычном сосочке, имеющем вид небольшой папулы, из которой выделяется слюна. Вдоль задней границы возвышения расположены многочисленные мелкие устья выводных протоков подъязычной слюнной железы (равини-евы протоки). Под перечисленными образованиями расположены челюстно-подъязычные мышцы

Боковые клетчаточные пространства дна полости рта — ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу — челюстно-подъязычными мышцами, изнутри — языком, снаружи — нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы, окруженные клетчаткой.

Внутренний межмышечный промежуток дна полости рта — непарный, расположен между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рыхлой жировой клетчаткой.

Наружные межмышечные промежутки дна полости рта — парные, расположены между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами.

Нижний межмышечный промежуток дна полости рта — непарный, лежит между челюстно-подъязычной и передними брюшками двубрюшных мышц.

При разлитом характере флегмоны можно рекомендовать только широкие разрезы параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины, вплоть до “воротникового” с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Во избежание диагностических ошибок при вскрытии разлитой флегмоны дна полости рта необходимо осуществлять ревизию окологлоточного пространства. Это мероприятие следует рассматривать не только как лечебно-диагностическое, но и как профилактическое. В целях получения косметически полноценного рубца на 7 - 10 сутки после операции, после прекращения гнойной экссудации, можно наложить вторичные швы с оставлением резиновых полосок-дренажей.

 

27 Под вырезкой на внутренней поверхности ветви располагается отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae) (рис. 79, 80), представляющее собой начало канала нижней челюсти. Спереди отверстие ограничено язычком нижней челюсти (lingual mandibulae) (рис. 79, 80, 81). Канал залегает в толще ветвей и тела нижней челюсти, имеет дугообразную форму и содержит сосуды и нервы для зубов., он оканчивается на наружной поверхности тела подбородочным отверстием.

 

 

28. Различают прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое, когда обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярного отростка и других областей используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке — непрямую инфильтра-ционную анестезию. Анестетик из создаваемого депо под слизистой оболочкой альвеолярного отростка проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервные стволики, идущие от зубного сплетения к зубам и другим тканям. Источник:httpHYPERLINK "http://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php"://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php

Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. вязано с особенностями их анатомического строения. Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 12). Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее используют только при удалении нижних резцов, имеющих патологическую подвижность или при работе с анестетиками в карпулах
Источник:httpHYPERLINK "http://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php"://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php

 

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет приемущество перед инфильтрационным обезболиванием при необ-ходимость удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных гнойников и других вмешательствах. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толщу его, т. е. не эндоневрально, а периневрально. Достааточно выраженное обезболивание достигается введением мень-шего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии.

Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке полости рта определяется по анатомическим ориентирам, которые будут рассмотрены при описании методики каждой анестезии. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области подглазнич-ного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородоч-ного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия — всю III ветвь тройничного нерва.
Источник:httpHYPERLINK "http://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php"://www.scorcher.ru/art/med_books/anestezii.php

 

29 http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A3%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%B7%D1%83%D0%B1%D0%B0

 

30.

Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) производят при удалении доброкачественных опухолей – эпулидов, одонтом, экзостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта к зубопротезированию.

В последнем случае частичная резекция альвеолярного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков кости одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверхность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты.

На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3 – 4 мм отступя от десневого края (вверх – на верхней челюсти, вниз – на нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри – со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны преддверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом) вверх, длиной 1,5 – 2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут.

С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3 – 4 см. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по гребню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют, если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В последнем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны, оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов.

Выступающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым долотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью).

Лоскуты должны плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.

 

 

31 Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализующихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано удаление всей верхней челюсти.

 

Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к операциям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем из краевого пародонта, производят блоковидную резекцию небольшого участка луночкового отростка вместе с зубом.

 

В то же время при злокачественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.

 

Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной резекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблюдаться при этом.

 

Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфильтрационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз.

 

При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне возможная при инфильтрации тканей новокаином.

 

Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных разрезов.

 

Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет, то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболочки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося отверстия.

 

В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защитную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнечелюстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.

 

Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано выше.

 

Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно, защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких условиях несомненно лучше.

 

Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном периоде развитие гайморита.

 

Резекция нижней челюсти

Показания: злокачественные новообразования.
Обезболивание: в виду большой травматичности операции лучше проводить ее под эндотрахеальным наркозом.
Техника операции (рис. 95). Положение больного — на спине с подложенным под плечи валиком. Цель оперативного вмешательства при наличии у больного злокачественной опухоли состоит в радикальном удалении новообразования, поэтому хирург должен оперировать в пределах здоровых тканей. Иногда предварительно перевязывают наружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Топография лицевого нерва.

В толще околоушной слюнной железы проходят важные сосудисто-нервные образования.

httpHYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"://HYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"meduniverHYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html".HYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"comHYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"/HYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"MedicalHYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"/HYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"TopochkaHYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"/251.HYPERLINK "http://meduniver.com/Medical/Topochka/251.html"html

Лицевой нерв, n. facialis. Выйдя из foramen stylomastoideum, он проникает через капсулу в ложе железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят rr. temporales, zygomatici et buccalles, от нижней — r. marginalis mandibularis и r. colli. По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают fascia parotideomasseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной клетчатке.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.

 

33 уществует врожденный паралич мышц лица, так называемый синдром Мебиуса. При таком заболевании лицо похоже на своеобразную маску: мимика нарушена, рот и глаза неплотно закрываются, затруднены движения языка, глазных яблок, возникают резкие нарушения речи, слюнотечение. Это очень редкая болезнь, вызывает которую патология нервной системы. Но бывает, что паралич лицевого нерва возникает как последствие травмы, оперативных вмешательств, воспалительных процессов и др.

Обычно операции при параличе лицевого нерва делят на три группы:

· Операции, поднимающие опущенный угол рта и щек (длинная фасция, взятая с бедра, подшивается к опущенному углу рта, подтягивают угол рта до нормального уровня)

· Операции, уменьшающие ширину глазной щели (острым ножом разрезают ресничные края век, затем их сшивают так, насколько необходимо уменьшить глазную щель, затем в течение 2 недель глаза нельзя открывать – делают швы-держалки, связывая два века для покоя после операции)

· Операции пересечения мышц на здоровой стороне (часто при резком отвисании больной стороны врач перерезает скуловую мыщцу на здоровой стороне, т.к. эта мышца вплетается в круговую мышцу рта, то после операции она подтягивает угол рта вверх).

 

34 Границы щечной области

Верхняя граница щечной области — скуловая дуга,
нижняя граница щечной области — нижний край нижней челюсти,
передняя граница щечной области — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза,
задняя граница щечной области — пальпируемый передний край жевательной мышцы.

Опография лицевой артери

Лицевая артерия ( a. facialis ) появляется в задненижнем углу области, у переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения.

Огибая край челюсти, артерия попадает в щечную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей проекции она идет в диагональном направлении к подглазничной области. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий, аа. labiales inferior et superior. Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной) артерией.

Лицевая вена приходит в щечную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее.

На уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.

Ветви n. facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки.

Жировое тело щеки Биша

Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша [Bichat],corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области.

 

 

35В зависимости от локализации и протяженности флегмоноз-ного процесса щечной области приходится менять длину и расположение операционного разреза. По косметическим соображениям следует, если возможно, вскрыть гнойный очаг со стороны рта, располагая линию разреза параллельно переходной складке преддверия рта. В ряде случаев показан оперативный подход со стороны кожи. При этом следует учитывать направление ветвей лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы.

 

36Границы подглазничной области

Верхняя граница подглазничной области — нижний край глазницы,
нижняя граница подглазничной области — горизонтальная линия, проведенная через кожную часть перегородки носа,
медиальная граница подглазничной области — наружный край носа,
латеральная граница подглазничной области — вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла глазницы до пересечения с нижней границей.

Клиническая картина

При острых вывихах рот остается открытым, закрыть его больной не может, речь затруднена, изо рта течет слюна. Попытки переместить нижнюю челюсть и закрыть рот вызывают боли. Опущенная книзу нижняя челюсть может располагаться симметрично при двустороннем вывихе и асимметрично при одностороннем вывихе.

При пальпации суставов пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, что свидетельствует о выходе головок нижней челюсти из суставных ямок. Визуально определяется выпячивание кожи под скуловой дугой, где впереди суставного бугорка располагаются головки нижней челюсти.

Клинические проявления привычных вывихов отличаются от таковых при острых вывихах. Привычные вывихи могут возникать неоднократно даже в течение дня., больные сами легко вправляют вывихи, однако все это очень тягостно влияет на психическое состояние больного.

 Перед вправлением вывиха нижней челюсти больному вводят подкожно 1—2 мл 1 или 2 % раствора промедола, затем проводят анестезию подскуловым путем. Пациента усаживают на низкий стул. Голову пациента фиксирует помощник. Врач становится перед пациентом, большие пальцы обеих рук, обернутые полотенцем или марлевыми салфетками, вводит в рот и укладывает на жевательную поверхность моляров. Остальными пальцами он охватывает тело нижней челюсти снаружи. Постепенно усиливая бимануальное давление, суставные головки мыщелковых отростков врач смещает вниз, несколько низке уровня суставных бугорков, затем небольшим толчком кзади перемещает суставные головки низкней челюсти на свое место. Последнее движение сопровождается характерным щелчком. После этого движения низкней челюсти становятся свободными. После вправления челюсти необходимо на 10—15 дней зафиксировать эту челюсть к верхней челюсти с помощью пращевидной повязки

 

18. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава – фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Причины развития АЗ различны, но практически всегда это – приобретенное состояние, возникшее в результате травм и инфекционных поражений сустава (остеомиелит) в детском/юношеском возрасте

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

1. Экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;

2. Остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;

 

3. Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз, интерпозиция остеотомированных фрагментов различными биоматериалами.

 

Операции, направленные на восстановление функции сустава.

Ремоделирование сустава.

Неопластика сустава.

Операции п усторанению недоразвития тела/ветви челюсти.

 

123Следующая ⇒

Поделиться: