Местность: городская - 1, сельская - 2

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

№

8. СНИЛС

 

9. Наименование страховой медицинской организации

 

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

№

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

 

 

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

Изменение места регистрации

 

20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установлен­ные впервые или повторно (+/-)	Врач

 

21. Группа крови

22. Rh -фактор

23. Аллергические реакции

 

 

Стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:

Дата осмотра

на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.

Врач (специальность) 

 

Жалобы пациента 

 

 

 

Анамнез заболевания, жизни 

 

 

 

 

 

Объективные данные 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

 

Группа здоровья

Диспансерное наблюдение

 

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Врач

 

Стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 5 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 6 ф. № 025/у

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Дата
Жалобы
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)		Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка		Льготные рецепты
		Врач

 

Стр. 7 ф. № 025/у

Этапный эпикриз

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности 

 

Врач 

 

Стр. 8 ф. № 025/у

Консультация заведующего отделением

Дата

Временная нетрудоспособность с

(

дней).

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности 

 

Зав. отделением

Лечащий врач

Стр. 9 ф. № 025/у

Заключение врачебной комиссии

Дата

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведенное обследование и лечение 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Заключение врачебной комиссии: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рекомендации 

 

 

 

 

 

Председатель

Члены комиссии

Стр. 10 ф. № 025/у

Диспансерное наблюдение

Дата

Жалобы и динамика состояния 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проводимые лечебно-профилактические мероприятия 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз основного заболевания:

код по МКБ-10

 

 

Осложнения: 

 

 

 

Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10
		код по МКБ-10
		код по МКБ-10

Внешняя причина при травмах (отравлениях) 

 

код по МКБ-10

Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач 

 

Стр. 11 ф. № 025/у

Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз

Эпикриз

 

Приложение N 2

К приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

От 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК

ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.

4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

11. При заполнении Карты:

Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.

Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).

Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:

документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

разрешение на временное проживание;

вид на жительство;

иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.

--------------------------------

<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.

11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:

--------------------------------

<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).

В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12 .

11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".

11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):

в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";

в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".

11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:

В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу <1> или приравненную к ней службу;

--------------------------------

<1> Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней <1>;

--------------------------------

<1> Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.

11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.

В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.

Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Полис ОМС: серия

№

8. СНИЛС

 

9. Наименование страховой медицинской организации

 

10. Код категории льготы

11. Документ

: серия

№

12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач

 

 

Стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3.

14. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6.

15. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4,
не работает – 5, прочие – 6.

16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)

 

Место работы, должность

 

Изменение места работы

 

123Следующая ⇒

Поделиться: