Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
I этап – обследование пациента ⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8
(сбор данных)
Мнение пациента о своем состоянии_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть): · пациент · родственники · медицинский персонал · медицинская документация Жалобы пациента в настоящий момент: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ История заболевания: 1. когда началось:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
2. как началось:_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
3. как протекало:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
4. проводимые исследования:_________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. лечение и его эффективность:______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
История жизни:
1. условия, в которых рос и развивался (бытовые)__________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда __________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. аллергологический анамнез: · непереносимость пищи_______________________________________________________________ · непереносимость лекарств____________________________________________________________ · непереносимость бытовой химии_______________________________________________________ 5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения)__________________ _____________________________________________________________________________________ 6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/
7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно. 8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. ______________________________________________
9. духовный статус (образ жизни, культура, вероисповедание) _______________________________ 10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) ___________________________ ____________________________________________________________________________________ 11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента)__________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Объективное исследование: 1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. 2. рост (см)_______________, вес (кг) _________________, температура (◦С) __________________ 3. состояние кожи и слизистых: - цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность - влажность (подчеркнуть): нет, да. - сухость (подчеркнуть): нет, да. - отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) ___________________________________ _________________________________________________________________________________ - дефекты /пролежни/расчесы(подчеркнуть): нет, да ____________________________________ - подкожно-жировая клетчатка _______________________________________________________ 4. костно-мышечная система: - деформация скелета (подчеркнуть): нет, да ___________________________________________ - деформация суставов (подчеркнуть): нет, да __________________________________________ 5. дыхательная система: - изменение голоса (подчеркнуть): нет, да. - ЧДД (частота дыхательных движений) ________ в минуту. - тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный. - дыхание ( подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное/свободное, затруднённое - одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/ - кашель (подчеркнуть): нет, да. - мокрота (подчеркнуть): нет, да. - характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая - запах мокроты /специфический/(подчеркнуть): нет, да. - использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да ________________________________ - требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да 6. сердечно-сосудистая система: - пульс · симметричность _____________________________________ · ритмичность ________________________________________ · частота _____________________________________________ · напряжение _________________________________________ · наполнение _________________________________________ - частота сердечных сокращений _____________________________ - дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да. - АД на руках: левая ____/____ мм рт.ст., правая ____/____ мм рт.ст. 7. желудочно-кишечный тракт: - аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен __________________________________________ - глотание: нормальное, затруднено. - съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да. - язык обложен (подчеркнуть): нет, да ________________________________________________ - запах изо рта /специфический/(подчеркнуть): нет, да. - рвота (подчеркнуть): нет, да _______________________________________________________ - стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание. - в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной - живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен - асцит (подчеркнуть): нет, да. - метеоризм (подчеркнуть): нет, да. - наличие стомы(подчеркнуть): нет, да ________________________________________________ 8. мочевыделительная система: - мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание. - цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия). - прозрачность (подчеркнуть): да, нет. - постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да. 9. нервная система: - сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч. - требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да. - тремор (подчеркнуть): нет, да. - нарушение походки (подчеркнуть): нет, да. - парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ______________________________________________ 10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности: - положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное. - может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет. - применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да ______ - зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет. 11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены: - зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет. - заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет. - общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное. - одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи. - одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет. 12. оценка удовлетворения потребности в безопасности: - сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует. - поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность. - ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет. - трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет. - риск получения травмы/падение/(подчеркнуть): да, нет. 13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе - трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет. - потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет. - удовлетворение от работы имеется (подчеркнуть): да, нет. - возможность отдыхать имеется (подчеркнуть): да, нет. - предпочтительный вид отдыха: ____________________________________________________ - увлечения: ______________________________________________________________________ 14. оценка удовлетворения потребности в общении: - возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет. - речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует. - слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует. - зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует. - желание участвовать в беседе (подчеркнуть): да, нет. - настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное - память (подчеркнуть): в норме, нарушена - критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть): да, нет. - пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-08; Просмотров: 227; Нарушение авторского права страницы