ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава

Кафедра общей хирургии

Раны.

Первая помощь

При наружных кровотечениях

Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов

Казань, 2009

ББК 54.563

УДК 616-005.1-083.98

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Научный редактор:

зав. кафедрой общей хирургии КГМУ, профессор, д.м.н. Доброквашин С.В.

Составители:

Доцент кафедры общей хирургии, к.м.н. Корейба К.А.

Хирург отделения неотложной хирургии Госпиталя для Ветеранов Войн, Демьянов С.Л.

Рецензенты:

профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, д.м.н. Федоров И.В.

профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС КГМУ,

д. м. н. Чикаев В.Ф.

Раны. Первая помощь при наружных кровотечениях/ К.А. Корейба, С.Л. Демьянов. - Казань: КГМУ, 2009. - 28 с.

Методическое пособие разработано для студентов и предназначено для самостоятельного изучения предмета.

© Казанский государственный медицинский университет, 2009

Оглавление:

Определение и классификация ран.………………………………………..4

Раневой процесс……………………………………………………………...7

Исходы раневого процесса………………………………………………….8

Определение и классификация кровотечений..……………………………10

Первая помощь при наружных кровотечениях……………………………14

Прижатие артерии пальцем…………………………………………………17

Наложение жгута……………………………………………………………18

Механические методы остановки кровотечения…………………………..20

Термические методы остановки кровотечения……………………………23

Химические методы остановки кровотечения…………………………….24

Биологические методы остановки кровотечения………………………….25

Рекомендуемая литература………………………………………………….28

Определение и Классификация.

Рана – это любое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности кожи или слизистых, а также повреждением глубжележащих тканей и органов.

Существует различные подходы к классификации ран. В зависимости от повреждающего фактора, формы раны, глубине, форме и т.д.

1. По происхождению:

1.1. Преднамеренные

1.2. Не преднамеренные (случайные)

2. По характеру ранящего предмета:

2.1.

2.2. резаные раны возникают вследствие воздействия острого режущего предмета (скальпель, нож, стекло и т. д.). Такая рана имеет ровные края, зияет и чаще всего значительно кровоточит;

2.3. скальпированные раны являются разновидностью резаных: происходит отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. Такая рана может быть следствием травмы режущим предметом, движущимся по касательной;

2.4. рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топор, сабля), при этом возможно повреждение подлежащих тканей и органов. Края такой раны значительно травмированы, что ухудшает процесс заживления;

2.5. ушибленные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета (палка, камень и т. д.). К этому виду относятся рваные, размозженные раны. Для них характерны обширные повреждения мягких тканей и небольшое кровотечение. Вследствие большого размозжения тканей часто наблюдаются омертвение краев раны и развитие инфекции;

2.6. колотые раны образуются от действия острыми колющими предметами (гвоздь, шило, штык и т. д.). Колотая рана имеет глубокий канал, при этом нередко повреждаются внутренние органы, крупные сосуды без видимого наружного кровотечения;

2.7. укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства;

2.8. отравленные раны содержат яд вследствие укуса змеи, скорпиона или отравляющие вещества;

2.9. огнестрельные раны образуются в результате применения огнестрельного оружия и отличаются от всех других ран следующим: 1) характером ранящего оружия (пуля, осколок); 2) особенностью повреждения тканей - наличием дефекта тканей, зонами полного нарушения тканей, некроза и молекулярного сотрясения; 3) высокой степенью инфицированности.

При огнестрельном ранении различают входное отверстие, раневой канал или полость раны, а при сквозных ранах — и выходное отверстие. В полости огнестрельной раны определяются три зоны. Внутреннюю зону представляет первичный раневой канал, в котором могут быть сгустки крови, инородные тела, осколки снарядов, куски одежды. Раневой канал окружен зоной контузии (зона травматического некроза). В этой зоне ткани подвергаются механическому или термическому воздействию ранящего снаряда, вследствие чего происходит омертвение тканей. Зона молекулярного сотрясения содержит мельчайшие множественные капиллярные кровоизлияния с постепенным переходом измененной ткани в здоровую. Ткани этой зоны отличаются пониженной сопротивляемостью к инфекции и замедленной регенераторной способностью.

3. Особую группу составляют раны, нанесенные тер моядерным оружием, сочетающим действие трех физи ческих агентов: механического (взрывная волна), термического и лучевого.

Раны по количеству могут быть:

4.1 одиночными;

4.2 множественными.

По сложности выделяют:

5.1 простые ранения — с повреждением кожи и подкожной клетчатки;

5.2 осложненные — с повреждением костей, сосудов и нервов;

5.3 комбинированные — с ожогами и т. д.

По отношению к полостям тела различают:

6.1. проникающие;

6.2. непроникающие;

6.3. сквозные;

6.4. касательные.

Так, проникающими в брюшную полость считаются раны с повреждением париетальной брюшины, в грудную — с повреждением париетальной плевры, в полость черепа — с повреждением твердой мозговой оболочки и в полость сустава — с повреждением синовиальной оболочки. Проникающие раны представляют значительную опасность в связи с возможностью повреждения органов (мозг, легкие, кишечник и т д.), распространением и развитием инфекции.

Раневой процесс.

Раневой процесс – процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения (альтерации) тканей и включает в себя три основные фазы: фазу воспаления, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации.

Воспалительная (или экссудативная) фаза

В эту стадию происходит каскад сложных клеточных реакций, направленный на реализацию механизма воспаления. При этом тромбоциты выделяют цитокины (факторы межклеточных взаимодействий), которые привлекают в рану лейкоциты и фибробласты, а также стимулируют деление клеток и синтез коллагена. Лейкоциты, скопившиеся в ране, фагоцитируют инородные тела и бактерии. Через 24 ч в ране появляются макрофаги. Они не только осуществляют фагоцитоз, но и выделяют хемотаксические факторы и факторы роста. Факторы роста стимулируют развитие эпителия кожи и эндотелия сосудов, синтез коллагена

Если в паравульнарных тканях много экссудата, возникают как механические, так и биологические препятствия процессу заживления, увеличивается риск инфекции. Поэтому избыточный экссудат должен быть удален с помощью повязки. При этом из раны одновременно удаляются бактерии, токсины, некротическая ткань, грязь и инородные тела.

2. Фаза пролиферация (фаза образования грануляционной ткани)

В эту фазу раневой дефект выполняется новой тканью, играющей важную роль в заживлении раны. Развивается так называемая грануляционная ткань, в построении которой решающую роль играют фибробласты. Они ответственны как за выработку коллагена, так и основного вещества внеклеточного пространства. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, которая состоит из соединительной ткани, новых прорастающих капилляров и клеток воспаления. Для роста сосудов и созревания коллагена необходимо наличие в ране цитокинов, достаточное содержание кислорода, цинка, железа, витамина С. Когда грануляционная выстилка готова, клетки эпителия оседают на нее и закрывают рану.

Важной предпосылкой для развития грануляционной ткани является сбалансированная влажная среда в ране. Напротив, как при высыхании раны, так и при избыточном количестве секрета ход заживления нарушается.

Фаза эпителизации

Эта фаза начинается примерно с 3-й недели и длится около 2 лет. Рана окончательно заполняется соединительной тканью и эпителием. В конце этой фазы за счет сокращения гладкомышечных клеток происходит сближение краев раны. Продолжается рост коллагена: первичный нежный коллаген замещается более грубым и прочным. В результате формируется рубец, прочность которого составляет 70–80% от прочности кожи.

Раневой процесс зависит от размеров, локализации раны и степени ее инфицированности.

Исходы раневого процесса.

1. Первичное заживление заканчивается образованием линейного, гладкого рубца, без нагноения и без осложнений. Для первичного заживления необходимы хорошие местные условия: 1) края раны должны плотно прилегать друг к другу; 2) отсутствие гематом и сгустков; 3) отсутствие натяжения тканей; 3) хорошая циркуляция крови, отсутствие инфекции.

2. Вторичное заживление наблюдается, если на рану не накладывают швы, при наличии гематом, инородного тела, отсутствии пластической способности тканей при некоторых общих заболеваниях (диабет, сифилис, авитаминоз). При этом заживлению предшествуют воспаление и развитие грануляционной ткани. Грануляционная ткань начинает образовываться только после удаления омертвевших тканей, т. е. после самопроизвольного очищения раны.

3. Заживление может происходить под струпом. Струп, своего рода защитная повязка, — это корочка из крови и лимфы, покрывающая небольших размеров раневую поверхность. Под струпом происходит восстановление эпидермиса с краев раны.

4. Развитие инфекционных осложнений возможно на любом этапе раневого процесса, различают:

· пиодермия,

· абсцесс,

· флегмона,

· лимфангоит,

· лимфаденит,

· тромбофлебит,

· сепсис.

Эти осложнения требуют специальных местных и общих лечебных мероприятий.

Независимо от происхождения всем ранам присущи следующие три основных признака: боль, зияние, кровоте чение.

Интенсивность боли зависит от следующих факторов:

1) от характера ранящего оружия. Острый предмет вызывает меньшую болезненность, чем тупой;

2) от быстроты повреждения ткани: чем быстрее наносится травма, тем менее выражена боль;

3) от индивидуальных особенностей и психического состояния.

Боль наиболее интенсивна тотчас после ранения и к концу первых суток, затем переходит в умеренную болезненность, усиливающуюся под воздействием дополнительных раздражающих факторов (давление на, рану, движение травмированной конечности).

Зияние раны, или расхождение ее краев, зависит от размера раны, вида ранящего предмета, характера повреждения, сократимости мягких тканей. Например, сокращаясь, кожные лоскуты, образуют сам раневой дефект, а концы перерезанного сухожилия или сосуда далеко отходят один от другого.

Сила кровотечения определяется видом раны (например, резаные раны кровоточат больше, чем ушибленные), уровнем кровяного давления, видом и размером поврежденного сосуда.

Прижатие артерии пальцем.

Локализация раны	Прижимаемый сосуд	Кость, к которой прижимается сосуд	Анатомическая точка прижатия сосуда	Положение пальцев при оказании помощи
Лоб, темя, височная область	Поверхностная височная артерия	Височная область	Кпереди от козелка ушной раковины	II-V пальцы сложены вместе, I палец за ушной раковиной
Лицо (кроме лба)	Наружная челюстная артерия	Нижняя челюсть	Середина расстояния между подбородком и углом нижней челюсти	I палец в остальные сложены вместе с внутренней стороны челюсти
Шея	Общая сонная артерия	Поперечный отросток VI шейного позвонка	Средняя часть переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы	II-V пальцы сложены вмести, I палец расположен на шеи сзади
Подмышечная область, плечевой сустав	Подключичная артерия	I ребро верхняя поверхность	Надключичная ямка	II-V пальцы сложены вместе
Плечо	Подмышечная артерия	Головка плечевой кости	Подмышечная ямка	II-V пальцы сложены вместе, I палец охватывает плечевой сустав сверху
Предплечье	Плечевая артерия	Плечевая кость	Внутренний край двуглавой мышцы плеча	II-V пальцы сложены вместе, I палец охватывает плечо с передненаружной поверхности
Кисть	Лучевая и локтевая артерии	Лучевая и локтевая кости	Передняя поверхность нижней трети предплечья у лучезапястного сустава	I пальцы обеих рук придавливают артерии, остальные пальцы обеих рук обхватывают область лучезапястного сустава.
Бедро	Бедренная артерия	Лонная кость	Средняя часть паховой складки	Либо кулаком, либо I пальцами обеих кистей
Голень, стопа	Подколенная артерия	Бедренная кость	Подколенная ямка, выше линии коленного сгиба	I пальцами обеих кистей, остальные пальцы рук охватывают коленный сустав

Этот широко известный способ, применяющийся для временной остановки артериального кровотечения, основан на сдавлении стенки магистрального сосуда в определенных анатомических точках между пальцем и костным образованием (см. таблицу).

Наложение жгута.

Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки кровотечения. Для его осуществления используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха. Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани. В зависимости от локализации источника кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнею треть бедра.

Существуют следующие правила наложения жгута:

1. Кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосудов

2. Центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани

3. Для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см

4. жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой — на 30—40 см ближе к середине

5. жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром

6. контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов

7. не растягивая, накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке

8. к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута

9. конечность со жгутом хорошо иммобилизуют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден

10. пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь

11. в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо изолируют от внешней среды, чтобы не произошло отморожения

Вследствие развития некротических изменений время обескровливания конечности ограничено до 2 ч летом и до 1 —1, 5 ч зимой, поэтому пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

Для остановки кровотечения из поврежденной сонной артерии используют метод Микулича: сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; с целью предупреждения асфиксии жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке с противоположной повреждению стороны. Вместо руки лучше использовать, при наличие, лестничную шину (шина Крамера), заранее смоделированную по размерам пострадавшего.

При использовании матерчатого жгута для остановки кровотечения руководствуются правилами наложения резинового жгута, с той лишь разницей, что сдавление сосудов производится постепенно, по мере закручивания деревянной палочки.