ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ПОЗВОНОЧНИКА

                

 

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

                   под редакцией профессора В.В.Алипова

 

 

                                            

 

 

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет

Имени В.И. Разумовского

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

 

 

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНИКА

 

 

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Под редакцией профессора В.В.Алипова

 

 

Издательство Саратовского медицинского университета 

 

Саратов 2010

УДК: 611.98-089 (07)

ББК 54.54

А 50

 

   Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей и позвоночника. У чебное пособие по оперативной хирургии и топографической анатомии для студентов медицинских вузов /Под редакцией профессора В.В. Алипова. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010 - 100 с.

                        

 

Cоставители: В.В. Алипов, А.Ф. Тараскин, С.И. Веретенников, В.Н. Дьяченко, И.Н. Дьяконов,  Е.А. Рогожникова, Н.О. Челнокова.

  

 

 

Учебное пособие составлено в соответствии с Программой по предмету для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и включает в себя основы содержания лекций и практических занятий и, тестовых заданий данного раздела дисциплины.        

 

 

     Рецензенты:

Заведующий кафедрой анатомии человека СГМУ докт. мед. наук, профессор В.Н. Николенко;

Главный специалист по хирургии МЗ Саратовской области докт. мед. наук, профессор В.Э. Федоров

 

   Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета                                              

                                             

 

                                                    С Алипов В.В.

                                                    С Саратовский медицинский университет      

Содержание разделов дисциплины

Топографическая анатомия верхней конечности

Границы, внешние ориентиры. Деление на области. Слои областей и их характеристики. Мышечно-фасциальные ложа и клетчаточные пространства областей надплечья, плеча, предплечья и кисти. Каналы, стенки, отверстия, борозды и их содержимое. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов, развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артерий. Зоны чувствительности и двигательной иннервации подмышечного, лучевого, локтевого, срединного и мышечно-кожного нервов. Плечевой, локтевой и лучезапястние суставы, особенности строения у детей. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы верхней конечности.

Хирургическая анатомия врожденных пороков верхней конечности (синдактилия).

Топографическая анатомия нижней конечности

Границы, внешние ориентиры. Деление на области. Слои областей и их характеристики. Мышечно-фасциальные ложа и клетчаточные пространства областей ягодицы, бедра, колена, голени и стопы. Мышечная и сосудистая лакуна, над- и подгрушевидное отверстия. Бедренный, приводящий, запирательный, голеноподколенный, верхний и нижний малоберцовые, лодыжкоые, пяточный и подошвенный каналы и их содержимое. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поерхность кожи, синтопия их элементов. Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной, подколенной и берцовой артерий. Зоны чувствительной и двигательной иннервации бедренного, запирательного, седалищного, поверхностного и глубокого малоберцовых нервов. Тазабедренный, коленный и голеностопный суставы, особенности их строения у детей. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.

Хирургическая анатомия врожденных пороков (ывих бедра, косолапость).

Топографическая анатомия позвоночника

Отделы, внешние ориентиры. Позвоночник и позвоночный канал. Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника и спинного мозга. Спинной мозг, оболочки, нервные корешки. Скелетотопия спинальных сегментов. Кровоснабжение, венозный отток. Хирургическая анатомия пороков развития позвоночника и спинного мозга.

Оперативная хирургия позвоночника

  Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств, хирургический инструментарий и аппаратура.

Спинно-мозговая пункция. Ламинэктомия. Хирургические способы фиксации позвоночника при переломах. Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике. Операции при аномалиях развития позвоночника, спинномозговых грыжах.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Топографическая анатомия областей надплечья

В аспекте хирургической анатомии топография лопаточной, подключичной, подмышечной и дельтовидной областей рассматривается с позиций единства морфо-функционального предназначения. 

Подключичиная область

Границы области: с медиальной стороны вертикальная линия, проведенная через латеральный край грудины; сверху – линия параллельная ключице; снизу – линия, проведенная по 3-му ребру; снаружи – вертикальная линия, проведенная от угла акромиона до 3-го ребра.

При осмотре и пальпации определяется желобок, между краями большой грудной и дельтовидной мышц, который наверху заканчивается углублением треугольной формы, ограниченный проксимально ключицей (ямка Моренгейма). В глубине впадины на один поперечный палец ниже края ключицы прощупывается бугорок – клювовидный отросток лопатки. При ротации плеча этот отросток остаётся неподвижным. Проводя пальцем по передней поверхности ключицы, латерально легко определить углубление, соответствующее ключично-акромиальному сочленению. Лопаточный конец ключицы лежит на одном уровне с акромиальным отростком лопатки, а в случае надакромиального вывиха ключицы, акромиальный отросток ключицы приподнимается и формируется симптом «клавиши».

При переломе ключицы под влиянием тяги дельтовидной мышцы латеральный отломок смещается книзу, что в некоторых случаях может повлечь за собой сдавливание ветвей плечевого сплетения, расположенных между ключицей и первым ребром, медиальный отломок при этом тягой грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху. Костная мозоль при неправильно сросшихся переломах ключицы также может оказать давление на плечевое сплетение. Главный сосудисто-нервный пучок проецируется посередине ключицы. В желобке между дельтовидной и большой грудной мышцами располагается v. сephalica. Последняя представляет большой практический интерес для сосудистой хирургии, т.к. в ней отсутствуют клапаны. Кожа подключичной области тонкая, легко смещается, отмечается наличие потовых и сальных желёз, а также волосяных фолликул.

Подкожная клетчатка и поверхностная фасция варьируют по плотности и содержанию жировой ткани. В толщу поверхностной фасции вплетаются волокна подкожной мышцы шеи. У женщин поверхностная фасция уплотнена и образует связку, поддерживающую молочную железу. На уровне 2-3-го рёбер она плотно срастается с фасциальной капсулой молочной железы. Капсула образует футляр для молочной железы, который на её передней поверхности связан с железистой тканью более тесно. Кроме внутрижелезистых скоплений жировой клетчатки, имеется скопление рыхлой клетчатки позади молочной железы. Этим слоем клетчатки капсула железы отделена от собственной фасции большой грудной мышцы. Границы ретромаммарного клетчаточного пространства определяются задней поверхностью грудной железы. Собственная фасция подключичной области делится на поверхностную и глубокую. Поверхностный листок покрывает переднюю поверхность большой грудной мышцы и отдает многочисленные отроги в её толщу, разделяя на ключичную, грудную и брюшную порции. В большинстве случаев поверхностный и глубокий листки фасции у наружного края малой грудной мышцы сливаются вместе, причем формируется плотная подвешивающая связка подкрыльцовой впадины. По данным некоторых авторов, слияния этих листков не происходит и между ними имеется значительное количество рыхлой клетчатки. В связи с этим так называемая “поддерживающая связка” истончена, рыхлая и не может служить препятствием для распространения затёков из субпекторального клетчаточного пространства. Клетчатка субпекторального пространства свободно сообщается с подкрыльцовой впадиной через слабые места глубокого листка грудной фасции. На границе субпекторального пространства и подкрыльцовой впадины имеется изолированный футляр малой грудной мышцы. Исследованиями А.И. Емельяшенкова установлено, что контрастная масса попадает в него только при введении в подкрыльцовую впадину не менее 500 мл.

                    

Дельтовидная область

Границы области. Верхняя граница области определяется на уровне акромиального отростка и соответствует линии верхнего прикрепления дельтовидной мышцы. Нижняя граница определяется условно горизонтальной линией, проведенной по поверхности плеча на уровне прикрепления большой грудной мышцы. Передняя и задняя границы тоже определяются условно: спереди – по вертикальной линии, проведённой от переднего угла акромиона; сзади – вертикальная линия от основания акромиального отростка вниз. Таким образом, границы области не совпадают с краями мышцы. Однако при осмотре области основными ориентирами является выпуклость дельтовидной мышцы, которая прикрывает верхний конец плечевой кости. При вывихе в плечевом суставе эта выпуклость сглаживается, заменяется впадиной.

Собственная фасция дельтовидной мышцы образует наружную стенку её влагалища и делит мышцу на три части: ключичную (движение – anteflexio), акромиальную (движение – отведение) и лопаточную (движение – retroflexio). Дельтовидная мышца иннервируется подмышечным нервом. Количество рыхлой клетчатки, заполняющей поддельтовидное пространство, замкнуто прикреплением дельтовидной мышцы к бугристости плечевой кости. В поддельтовидном пространстве находятся сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключенное в фиброзное влагалище, ветви подмышечного нерва и задней огибающей плечо артерии. По перивазальной и периневральной клетчатке вышеназванных артерии и нерва возможно распространение затёка из поддельтовидного пространства в подмышечную впадину через четырёхстороннее отверстие в задней стенке подмышечной полости.

  

Лопаточная область

Границы. Верхняя граница проводится на уровне линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя – на уровне нижнего угла лопатки, а латеральная – вертикальной линией, проведённой от акромиона вниз.

Лопаточная область по положению и форме соответствует лопатке. Различают переднюю лопаточную область и заднюю; последняя в свою очередь, делится на область над- и подостной ямок. Задняя лопаточная область соответствует прощупываемой задней поверхности лопатки.

Из наружных ориентиров при осмотре и пальпации определяются: основание акромиона, лопаточная ость и нижний угол лопатки. Латеральный край лопатки пальпируется менее чётко, так как прикрыт значительным мышечным массивом. Выше и ниже лопаточной ости определяются над- и подостная ямки. По костным ориентирам определяется нормальное положение лопатки и её подвижность. Изменение подвижности лопатки служит признаком анкилоза со стороны плечевого сустава; при отведении плеча до горизонтального уровня угол лопатки и её медиальный край не смещаются, а при анкилозе в плечевом суставе они отклоняются кнаружи.

Апоневроз, прикрепляющийся к краям над- и подостной ямок, образует вместе с лопаткой плотные остеофиброзные вместилища для мышц, сосудов и нервов. В надостной и подостной ямках лопаточной области сформирован мощный лопаточный артериальный анастомоз, принимающий участие в кровоснабжении верхней конечности в случае ухудшения магистрального кровотока по подмышечной артерии.

 

Область плеча

  Границами области плеча принято считать: сверху – плоскость, проведенная на уровне нижних краев большой грудной и широчайшей мышц спины, снизу – плоскость, проведенная на два поперечных пальца больного выше мыщелков плеча. Вертикальные линии, восстановленные из мыщелков плеча, делят область на передний и задний отделы.

В качестве наружных ориентиров для проведения различных оперативных пособий используют надмыщелки плеча, медиальную и латеральную межмышечные борозды, сухожилие двуглавой мышцы плеча.

  Кожа и подкожная жировая клетчатка различны по своей текстуре и плотности в переднем и заднем отделах. В переднем отделе кожа более тонкая и подвижная, а в заднем – более плотная. В сочетании с различиями в рыхлости подкожной жировой клетчатки пластическое замещение дефектов кожи оказывается более легко выполнимым в передних и медиальных сегментах плеча.

Собственная фасция представлена хорошо выраженными соединительнотканными образованиями, которые в сочетании с медиальной и латеральной межмышечными перегородками формируют хорошо выраженные переднее и заднее костно-фиброзные футляры.

Основной сосудисто-нервный пучок может быть легко определен по ходу медиальной межмышечной борозды. На всем протяжении плечевую артерию вместе с одноименными венами сопровождает срединный нерв. Синтопия срединного нерва и плечевой артерии меняется на протяжении плеча: в верхней трети нерв лежит латерально от артерии, в средней трети он перекрещивает артерию спереди (иногда сзади) и в нижней трети срединный нерв располагается медиально от артерии. Такую изменчивость положения нерва необходимо учитывать при выполнении доступа к плечевой артерии на разных уровнях.

В средней трети плеча доступ должен быть внепроекционным во избежание вовлечения срединного нерва в спаечный процесс в послеоперационном периоде (развивается патологическое положение конечности «рука акушера»). Значительный практический интерес представляет ход лучевого нерва. На плече он располагается в так называемом спиральном канале, довольно интимно прилегая в заднем отделе к плечевой кости. В случае перелома плеча в средней трети, дистальный отломок в большинстве случаев смещается кзади, что создает условия для повреждения основного ствола лучевого нерва, с развитием патологической установки предплечья и кисти, получившей образное название «кисть для поцелуя». При переломе медиального мыщелка плеча имеется опасность повреждения локтевого нерва – развивается патологическая картина руки «когтистая кисть» с характерной установкой пальцев кисти.                  

   Локтевой сустав по своему кинетическому строению относится к наиболее сложным суставам. Он образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей, охваченные единой капсулой. На костях предплечья капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке луча синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый recessus sacciformis. При воспалении со стороны сустава в нём происходит скопление патологического экссудата. Непосредственно под дистальным концом сухожилия трехглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава, над верхушкой сустава, является наиболее удобным местом для его пункции.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti.

Предплечье

  Границы: верхняя – горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя – поперечная линия, проходящая на 2 см проксимальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Вертикальные линии, соединяющие мыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют область предплечья на передний и задний отделы.

  Проекция лучевой артерии идет по линии от середины локтевого сгиба к внутреннему краю лучевой кости и соответствует sulcus radialis. Локтевая артерия только в нижних двух третях проецируется по линии, проведенной от медиального мыщелка плечевой кости к лучевому краю гороховидной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи. Срединный нерв проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным мыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

  Кожа переднего отдела предплечья тонкая, через неё просвечивает хорошо развитая венозная сеть. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией. При травмах кожный лоскут легко отслаивается на значительном протяжении вместе с подкожной клетчаткой от собственной фасции.  

  Собственная фасция образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. В проксимальном отделе она толстая и блестящая, а дистально истончается и рыхло связана с подлежащими мышцами. От неё отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости. Вместе с межкостной перегородкой она образует фасциальные ложа для мышц и клетчаточных пространств. Глубокая пластинка собственной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней трети глубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова, в которое простираются проксимальные завороты лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони.

                                             

Кисть

  Область кисти отделяется от предплечья плоскостью, проведенной через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Выделяют ладонную и тыльную стороны кисти. Кожа тыльного отдела кисти тонкая, покрыта волосами (возможны фурункулы и карбункулы). Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней контурирует хорошо выраженная венозная сеть, которая может быть использована для венепункции и реже венесекции. Собственная фасция хорошо выражена.

  Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз отходящими перегородками и собственно фасция ладони образуют три камеры (фасциальные ложа). Различают: латеральное, медиальное и срединное ложа, которые проксимально переходят в карпальный канал.

  На границе с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из вертикальной и горизонтальной частей. Вертикальная часть лежит медиально от мышц thenar, горизонтальная идет впереди мышцы, приводящей большой палец, прикрепляется к III пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи и прикрепляется к V пястной кости.

   Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит m. abductor pollicis brevis, a глубже – m. opponens pollicis и m. flexor pollicis brevis. Между двумя головками m. flexor pollicis brevis, проходят сухожилия длинного сгибателя большого пальца. В ложе находятся ветви n. medianus, a. radialis.

   Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит mm. abductor, flexor и opponens digiti minimi, поверх этих мышц, вне медиального ложа лежит m. palmaris brevis. В ложе находятся также ветви n. ulnaris, a. ulnaris.

Среднее ложе ладони содержит сухожилия mm. flexor digitorum superficialis et profundum, три m. lumbricales, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви n. medianus, n. radialis. Глубже среднего ложа расположены межкостные мышцы, глубокая ветвь n. ulnaris, глубокая ладонная артериальная дуга.

   Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. Cиновиальные влагалища сухожилий сгибателей I и V пальцев продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками. Различают лучевой и локтевой синовиальные мешки. Лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, локтевой – сухожилие двух сгибателей мизинца, проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубоких сгибателей пальцев). В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в canalis carpalis, под retinaculum flexorum, между ними проходит n. medianus. Проксимальные концы синовиальных мешков располагаются на квадратном пронаторе, в клетчатке пространства Пирогова.

   В каждом фасциальном ложе расположено свое клеточное пространство.

  Латеральное клеточное пространство тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, до сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки, приводящей мышцы большого пальца, отделено от среднего клеточного пространства межмышечной перегородкой.

   Медиальное клеточное пространство находится в медиальном фасциальном ложе.

   Среднее ладонное клеточное пространство ограничено с боков межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой межкостной (ладонной) фасцией. Пространство состоит из поверхностной и глубокой щелей.

   Поверхностная щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В поверхностной щели находится поверхностная ладонная артериальная дуга, ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов, нервов клетчатка щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой.

   Глубокая щель дистально ведет на тыльную поверхность III, IV, V пальцев по каналам червообразных мышц. Проксимально глубокая щель по запястному каналу сообщается с клеточным пространством Пирогова.

   В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит retinaculum flexorum, она перекидывается в виде моста над костями запястья, благодаря чему образуется canalis carpi, в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Латерально от canalis carpalis находится canalis carpi radialis, он образован пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью, содержит сухожилия лучевого сгибателя кисти. В canalis carpi ulnaris проходят только локтевые сосуды и нерв.

   Тыл кисти. В поверхностных слоях vv. metacarpae dorsales служат источниками v. cephalica, v. basilica и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервы: r. superficialis n. radialis n. dorsalis и manus n. ulnaris.

   Под retinaculum extensorum благодаря перегородкам образуются 6 каналов: 1-й (если считать снаружи кнутри) – находится сухожилие длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, 2-й – сухожилие короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, 3-й – сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 4-й – сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, тыльный межкостный нерв, 5-й – сухожилия разгибателя малого пальца, 6-й – сухожилия локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом, под ним лежат тыльные межкостные мышцы.

А. radialis проходит на тыл кисти через " анатомическую табакерку”, идет в сторону локтевой кости и входит в состав тыльной сети запястья. Далее сама артерия направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus через I межкостный промежуток на ладонь, где образует глубокую ладонную дугу анастомозируя с глубокой ветвью a. ulnaris. 

Ягодичная область

 Границы области: верхняя – гребень подвздошной кости, нижняя – ягодичная складка, латеральная – линия, соединяющая переднюю верхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом, медиальная – крестец и копчик. Костная основа ягодичной области обра­зуется костями таза и их связками, бедрен­ной костью и тазобедренным суставом.

 Кожа ягодичной области толстая и содержит много сальных желез. Соеди­нительнотканные перемычки соединяют ее с подлежащей фасцией.

  Подкожная клетчатка хорошо выражена, проходящая в ней fascia superficialis рас­слаивает клетчатку на два слоя: поверх­ностный и глубокий. Последний переходит в поясничную клетчатку и в верхнем отделе ягодичной области называется massa adiposa lumboglutealis. В клетчатке расположе­ны тонкие вены, разветвления ягодичных артерий и поверхностные нервы (nn. clu-nium superiores, medii и inferiores).

 Собственная фасция – fascia glu­tea – плотная пла­стинка, содержащая сухожильные волокна. Она переходит сверху в собственную фас­цию поясницы – fascia lumbodorsalis. а сни­зу – в широкую фасцию бедра – fascia lata. Fascia glutea образует влагалище большой ягодичной мышцы, охватывая ее как бы футляром, поверхностная пластинка ее покрывает заднюю поверх­ность мышцы, глубокая – переднюю.

Проксимально от верхнего края большой ягодичной мышцы обе пластинки соединяются в один листок, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости.

  Мышцы. Различают три слоя: поверхностный, средний и глубо­кий. Поверхностный слой состоит из большой ягодичной мышцы. Средний слой образован мышцами: m. gluteus medius, m. piriformis, m. ob­turator internus, mm. gemelli и m. quadratus femoris. Глубокий слой включает две мышцы: m. gluteus minimus вверху и m. ob­turator externus внизу.

  Под m. gluteus maximus находится клетчаточное пространство. Клетчатка, распологающаяся здесь, сообщается: через foramen supra- и infrapiriforme – с клетчаткой таза, через малое седалищ­ное отверстие – с клетчаткой fossae ischiorectalis и по ходу се­далищного нерва – с межмышечными пространствами задней поверхности бедра.

  Под средней ягодичной мышцей находится замкнутое пространство, запол­ненное рыхлой соединительной тканью. При скоплении в нем гноя последний долгое время остается на месте.

  Сосуды и нервы. Через for. suprapiriforme (надгрушевидное отверстие) из полости таза вы­ходят: a. glutea superior и n. gluteus superior. Входят в полость таза: v. glutea superior и лимфатические сосуды. Здесь же располагаются nodi lympliatici glutei superiores. Данное отверстие проецируется на кожу ягодичной области в точке, расположенной на границе между верхней и средней третью линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости с большим вертелом.

  Через for. infrapiriforme (подгрушевидное отверстие) из полости таза выходят: a. glutea inferior, a. pu­denda interna, п. ischiadicus, п. cutaneus femoris posterior, п. gluteus inferior и n. pudendus. Входят в таз: v. glutea и vasa lymphatica. У самого отверстия находятся nodi lympliatici glutei inferiores. Проецируется на кожу данное отверстие на границе между средней и нижней третью линии, соединяющей заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости с наружным краем седалищного бугра.

   A. glutea superior, ветвь a. hypogastricae, в ягодичной области распадается на свои конечные ветви. V. glutea superior, одиночная или двойная, образуется путем слияния мелких вен. В области for. suprapiriformis стенка вены фиксирована. N. gluteus superior проникает в ягодичную область несколько ниже ар­терии, иннервирует m. gluteus medius и minimus.

  A. glutea inferior лежит медиально от седалищного нерва под m. gluteus maximus. Латерально от нее проходит a. pudenda interna. A. ischiadica – ветвь a. gluteae inferioris – сопровождает седалищный нерв. Конечные ветви анастомозируют с ветвями a. femoralis (a. circumflexa femoris lateralis, аа. per­forates, a. profunda femoris).

V. glutea inferior со своими истоками располагается под m. gluteus maximus. Клапаны находятся главным образом в области  for. infrapiriformis.

   N. ischiadicus, образующийся из ветвей крестцового сплетения, в ягодичной области располагается под m. gluteus maximus. У нижнего края, большой ягодичной мышцы нерв лежит поверхностно, под fascia lata.

   N. gluteus inferior проходит рядом с седалищным нервом и иннервирует большую ягодичную мышцу. N. cutaneus femoris posterity лежит медиально от седалищного нерва. У нижнего края большой ягодичной мышцы дает ветви — nn. clunium inferiores.

A. pudenda и сопровождающие ее одноименные вена и нерв огибают spina ischiadica и уходят в fossa ischiorectalis через f. ischiadicum minus.

                              

Область бедра

    Границы. Верхняя граница области бедра проходит: сверху – по паховой связке, снизу – по ягодичной складке, снаружи – по линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом. Нижней границей условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

  Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела – передний и задний.

  На бедре выделяют три группы мышц. Передняя группа мышц представлена четырехглавой мышцей бедра, выполняющей функцию разгибания, задняя – сгибателями (двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы), внутренняя – приводящими мышцами (гребешковая,  приводящие длинная, короткая, большая и малая, а также нежная мышца бедра). Особое место занимает портняжная мышца (передняя группа мышц), имеющая косое направление и выполняющая функции сгибания бедра и голени, приведение голени. Указанные группы мышц разделены фасциальными межмышечными перегородками.

Передняя область бедра

   Кожа в верхней половине бедра более тонкая и подвижная; в нижней половине – более плотная и менее подвижная в наружном отделе, чем внутреннем. Подкожная клетчатка состоит из двух пластов, разделенных двумя листками поверхностной фасции, между которыми, кроме клетчатки, залегают поверхностные нервы (n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris anterioris, являющиеся ветвью бедренного нерва, и чувствительная ветвь запирательного нерва). Кожные нервы на бедре располагаются таким образом, что кнаружи от большой подкожной вены находятся ветви бедренного нерва, а кнутри – ветви запирательного нерва.

  Поверхностные артерии: a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и a.pudenda externa являются ветвями бедренной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и впадают в большую подкожную вену. Большая подкожная вена находится на внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену на 3 см ниже паховой связки.

   Собственная фасция бедра плотная, содержит большое количество сухожильных волокон. На передней поверхности бедра данная фасция кнутри от портняжной мышцы делится на две пластинки: поверхностную и глубокую. Глубокая пластинка лежит под бедренными сосудами, покрывает m.iliopsoas и m.pectineus и медиальнее них переходит на группу приводящих мышц. Поверхностная пластинка проходит впереди бедренных сосудов, над которыми образует серповидную вырезку, в которой выделяют верхний и нижний рог.

  Верхний рог или прикрепляется к паховой связке над бедренными сосудами, или же проходит над ними и соединяется с глубоким листком над m. pectineus. Нижний также лежит впереди сосудов и соединяется с глу­боким листком над m. pectineus.  Processus falciformis ограничивает foramen или fossa ovalis, которое закрыто тонкой (рыхлой) мембраной – fascia cribrosa externa. Через многочисленные отверстия в последней проходят по­верхностные артерии, вены и лим­фатические сосуды.

    Лакуны и их содержи­мое. Lig. iliopectineum разделяет пространство под паховой связ­кой на два отверстия: латераль­ное – lacuna musculorum,  ме­диальное – lacuna vasorum.

  Lacuna musculorum ограничена спереди паховой связ­кой, сзади и снаружи – подвздошной костью, медиально – lig. iliopectineum. Через нее вы­ходят на бедро (под глубокий листок fasciae latae) m. iliopsoas и n. femoralis.

Lacuna vasorum образована снаружи lig. iliopectineum, снутри – lig. lacunare (Gimbernati), спереди – паховой связкой и сзади – куперовой связкой (lig. pubicum Cooperi), представляющей собой плотно сращенный с надкостницей соединительнотканный тяж, идущий вдоль pecten ossis pubis от lig. lacunarе к lig. iliopectineum.

Через сосудистую лакуну выходит на бедро (под поверхностную пластинку fasciae latae) a. femoralis и входят в таз v. femoralis и лимфатические сосуды.

  Бедренные сосуды, окруженные собственным соединительнотканным вла­галищем – vagina vasorum femoralium, имеющим перегородку – septum, располагаются в латеральной части lacunae vasorum, причем вена располага­ется медиально от артерии; место же положения последней соответствует середине паховой связки. Медиальная часть lacunae vasorum – бедренное кольцо (annulus femoralis) – выполнена лимфатическим узлом.  При образовании бедренной грыжи – является внутренним отверстием бедренного канала.

  Топография сосудов и нервов. A. femoralis имеет направление соответственно линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедренной кости (к бугорку приводящих мышц). Из a. femoralis в этом отделе возникает ряд поверхностных артерий и a. profunda femoris. Последняя отходит от латеральной стенки основного ствола  a. femoralis  на   расстоянии 3-5 см ниже паховой связки и почти сейчас же отдает две ветви – a. circumflexa femoris lateralis и a. cireumflexa femoris medialis. При необходимости перевязки бедренной артерии это необходимо выполнять ниже отхождения a. profunda femoris.

  V. femoralis располагается медиально от артерии. В v. femoralis впадают вены, сопровождающие поверхностные артерии, а также v. saphena. Эти вены проходят через lamina cribrosa в области for. ovalis. Клапаны в бедрен­ной вене обычно располагаются выше места впадения в нее v. saphenae, а в последней – у места впадения. Рядом с веной в клетчатке проходят глубокие лимфатические сосуды, принимающие лимфу от глубоких слоев нижней конеч­ности; кроме этого, медиально от вены располагаются глубокие лимфатиче­ские узлы (nodi lymphatici subinguinales profundi), из которых один, крупных размеров, носит название nodus lymphaticus Rosenmulleri s. Cloqueti. Отток лимфы из глубоких лимфатических узлов происходит в узлы таза.

   Бедренный канал (ca nalis femoralis ). Внут­реннее отверстие (коль­цо) бедренного канала (annulus femoralis internus) ограничено: спе­реди – паховой связ­кой, сзади – lig. Cooperi, медиально – lig. lacunare, s. Gimbernati и латераль­но – бедренной веной с покрывающим ее фасциальным влагалищем. Внут­реннее отверстие бедрен­ного канала обычно выполнено рыхлой клетчаткой и находящимся здесь лим­фатическим узлом Розенмюллера.

  Со стороны брюшной полости, на месте, соответствующем внутреннему отверстию, в брюшине образуется незначительное углубление, носящее на­звание fovea femoralis. Fascia transversalis в области этого отверстия образует тон­кую, легко податливую перегородку septum femorale Cloqueti, s. fascia cribrosa interna, пронизанную многочисленными отверстиями, через которые сосуды глубоких лимфатических узлов скарповского треугольника проходят в лим­фатические узлы таза.

  Наружным отверстием бедренного канала (annulus femoralis externus) является foramen ovale. Через это отверстие бедрен­ная грыжа выходит под кожу бедра. Стенки бедренного канала: передняя – поверхностный листок fasciae latae и, в частности, рог ее – cornu superius; задняя – глубокий листок fasciae latae, покрывающий m. pectineus; медиальная – бедренная вена с покрывающим ее влагалищем (vagina vasorum femoralium). Длина бедренного канала колеблется в пределах от 1 до 3 см. Канал заполнен рыхлой клетчаткой, глубокими лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами.

  Запирательный канал представляет собой костно-фиброзный канал, идущий из полости малого таза на передне-внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его, как правило, составляет 2 см. Запирательный канал образуется вследствие того, что располагающаяся на горизонтальной ветви лобковой кости борозда замыкается снизу запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие канала находится позади гребешковой мышцы. Содержит запирательный канал одноименные сосуды и нерв. Синтопия в канале их такова: снаружи и спереди лежит запирательный нерв, кнутри и кзади от него – запирательная артерия, а кнутри от артерии – вена.

12345Следующая ⇒

Поделиться: