Анкета получателя поддержки
1. Общая информация о субъекте малого предпринимательства - получателе поддержки
______________________________________________________ ___________________________
(полное наименование субъекта малого предпринимательства) (дата оказания поддержки)
_________________________________________ ___________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_________________________________________ ___________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки,
поддержки) тыс. руб.)
_________________________________________ ___________________________
(субъект Российской Федерации, в котором (основной вид деятельности
оказана поддержка) по ОКВЭД)
2. Вид оказываемой поддержки
| Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация
| Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)
|
| Минэкономразвития России
| Субсидия начинающему малому предприятию
| Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП
| Субсидия на повышение энерго-
эффективности
| Размещение в бизнес-инкубаторе или техно-парке, кв. м
|
|
|
|
|
|
|
3. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п
| Наименование показателя
| Ед. измере- ния
| На 1 января ___ года (год, предшествующий году оказания поддержки)
| На 1 января ___ года (год оказания поддержки)
| На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
| На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
| На 1 января
_____ года
(третий год
после оказания поддержки)
|
| 1
| Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 2
| Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 3
| География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)
| ед.
|
|
|
|
|
|
| 4
| Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)
| ед.
|
|
|
|
|
|
| 5
| Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)
| чел.
|
|
|
|
|
|
| 6
| Среднемесячная начисленная заработная плата работников
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 7
| Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 8
| Инвестиции в основной капитал, всего:
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
|
| привлеченные заемные (кредитные) средства
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
|
| из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
4. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п
| Наименование показателя
| Ед. измере-ния
| На 1 января ____ года (год, предшествующий году оказания поддержки)
| На 1 января ____ года (год оказания поддержки)
| На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)
| На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
| На 1 января
_____ года
(третий год
после оказания поддержки
|
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом
|
| 1
| Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 1.1
| Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции
| проц.
|
|
|
|
|
|
| 2
| Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)
| ед.
|
|
|
|
|
|
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями
|
| 1
| Отгружено инновационных
товаров собственного
производства (выполнено
инновационных работ и услуг
собственными силами)
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| 1.1
| Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции
| проц.
|
|
|
|
|
|
| 2
| Число вновь полученных
патентов на изобретение, полезную модель, промышленный
образец, использованных в
отгруженных инновационных
товарах собственного
производства, - всего,
в том числе:
| ед.
|
|
|
|
|
|
| 2.1
| на изобретение
| ед.
|
|
|
|
|
|
| 2.2
| на полезные модели
| ед.
|
|
|
|
|
|
| 2.3
| на промышленные образцы
| ед.
|
|
|
|
|
|
| Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
|
| 1
| Оценка экономии энергетических ресурсов
| тыс. руб.
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | |
Срок представления отчетности: ежегодно до 25-го марта года, следующего за отчетным.
Руководитель
организации ______________ _____________________________
(индивидуальный (подпись) (фамилия, инициалы)
предприниматель) Место печати
Приложение 5
к Договору №_____
от _______________
(Форма)
