Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)



 

Причины и особенности формирования наиболее выраженного церебрального болевого синдрома:

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Генез САК различный - гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная аневризма, артерио-венозная мальформация и др.. Клиническая картина характеризуется острейшей интенсивной внезапной " громоподобной" головной болью, порой больной может точно назвать часы и минуты её возникновения. Боль описывается «как удар по голове», часто возникает при физической нагрузке или натуживании и сопровождается другими общемозговыми симптомами – рвотой, иногда нарушениями сознания и эпилептическими припадками. Абсолютными диагностическими критериями субарахноидального кровоизлияния являются наличие крови в ликворе и/или данные рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга о наличии крови в подоболочечном пространстве.

Черепно-мозговая травма.  Отличительной особенностью головной боли посттравматического происхождения, является ее интенсивность – «самая сильная, которую когда-либо испытывал». При этом боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью, звукобоязнью и ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными знаками. Характерно усиление боли при движении головой, кашле, натуживании, перкуссии черепа. Головные боли, связанные с травмой головы (ушиб, сотрясении головного мозга) имеют симптоматический характер, вызваны ликвородинамическими расстройствами и раздражением оболочек головного мозга – при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных гематомах. При осмотре и пальпации головы выявляются признаки перенесенной травмы. При переломе основания костей черепа характерны дополничесльные клинические признаки: билатеральные периорбитальные гематомы, кровоизлияния в склеру глазных яблок, назальная ликворея, отоликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка. Весьма вероятны повышение температуры тела. Неблагоприятными обстоятельствами следует считать появление судорожных припадков, слабости и/или онемения конечностей с одной стороны тела, нарушения речи, прогрессирующего расстройства сознания, отека диска зрительного нерва. Нарастание головной боли с появлением одностороннего расширения зрачка, отклонение глазного яблока кнаружи и прогрессирующее нарушение сознания должны рассматриваться как тревожные симптомы, свидетельствующие об угрозе дислокации головного мозга и опасности его вклинения.

При травматических эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах головная боль может возникнуть не сразу, через несколько часов/дней после травмы головы. У лиц пожилого возраста из-за имеющегося резерва внутричерепного пространства вследствие возрастной атрофии, признаки внутричерепной гипертензии могут проявиться позже.

Травма мягких тканей головы, шеи, межпозвонковых и височно-нижнечелюстных суставов, пазух носа также может сопровождаться стойкой головной болью. Большое значение при наблюдении за такими больными имеет оценка динамики его состояния во времени. Если больному после травмы черепа со временем становится не лучше, а хуже, то у него следует исключить органическую патологию мозга, а при её отсутствии искать другие причины головной боли.

Больным с диагнозом посттравматического субарахноидального кровоизлияния или внутричерепной гематомы показана срочная госпитализация в нейрохирургическое отделение.

Острый тромбоз внутричерепных вен и синусов. Основными причинами тромбоза являются инфекционные гнойные процессы в области головы и шеи, а также состояние тромбофилии. Повышенная активность свертывающей системы крови, наблюдаемая при васкулитах, применении оральных контрацептивов, злокачественных заболеваниях, во время беременности и послеродовом периоде также может стать причиной асептического тромбоза церебральных вен и синусов. Головная боль при данной патологии очень тяжелая, носит диффузный распирающий характер и обычно бывает интенсивней при тромбозе воспалительного характера. Боль обусловлена избыточным кровенаполнением венозных синусов и нарастающей внутричерепной гипертензией. Характерными считается усиление головной боли при действии факторов и условий, затрудняющих венозный отток крови из полости черепа. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кавернозный, верхний продольный и сигмовидный синусы.

Для поражения кавернозного синуса характерны расширение вен склеры, отечность в области глазницы, пульсирующий экзофтальм и глазодвигательные расстройства иногда в сочетании с чувствительными расстройствами на коже лба с той же стороны.

При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдаются пастозность лица, повышенное кровенаполнение вен в области лба, сравниваемое с «головой медузы», слабость в ногах и быстро наступающее нарушение сознания.

Тромбоз сигмовидного синуса сопровождается болью в проекции яремной вены и её болезненностью при пальпации.

Очаговые неврологические симптомы чаще наблюдаются при тромбозах, развивающихся на фоне менингоэнцефалита. Диагноз тромбоза церебральных вен и синусов является более вероятным, когда в анамнезе имеются указания на инфекцию пазух носа, области носогубного треугольника, сосцевидного отростка, среднего уха, орбиты. Эти пациенты должны быть осмотрены оториноларингологом, стоматологом и неврологом. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативны компьютерная и магнитно-резонансная томография. Люмбальная пункция показана при подозрении на инфекционную природу тромбоза и при отсутствии симптомов отека мозга и его дислокации.

Менингит, энцефалит. Остро развивающаяся головная боль является обязательным признаком инфекционного поражения мозговых оболочек и паренхимы мозга. Это касается как первичных, так и вторичных менингитов и энцефалитов. Очень характерно внезапное появление головной боли у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР органов. Выявление оболочечного синдрома (симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, скуловой рефлекс Бехтерева, свето - и звукобоязнь и др.), инфекционного и ликворологического синдромов делает диагноз менингита доказанным. Присоединение очаговых неврологических симптомов указывает на менингоэнцефалит.

Головная боль при данной патологии возникает вследствие отека мозговых оболочек, гиперсекреции спинномозговой жидкости и нарушения ее всасывания, повышения внутричерепного давления. Цефалалгия носит очень интенсивный, распирающий характер и часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Характерны гиперестезия кожи и болезненная гримаса при перкуссии черепа. Исследование цереброспинальной жидкости способствует распознаванию менингита и определению его характера (гнойный, серозный, туберкулезный, грибковый и др.).

Опухоли головного мозга редко бывают причиной остро развивающейся головной боли. Внезапное появление острой головной боли или ее значительное усиление при опухолях мозга может быть следствием кровоизлияния в опухоль или острой окклюзии ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии. При опухолях желудочковой системы головная боль имеет четкую связь с положением головы (позиционная головная боль), при этом характерны изменения глазного дна в виде застойных дисков зрительных нервов. Ведущее значение в диагностике опухоли головного мозга принадлежит компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Острая артериальная гипертензия. Остро развивающаяся головная боль встречается при острой гипертонической энцефалопатии и эклампсии, которые характеризуются повышением диастолического артериального давления выше 130-150 мм рт. ст., отеком дисков зрительных нервов и нарушением сознания. Под видом гипертонических кризов могут протекать субарахноидальное кровоизлияние, приступ мигрени, паническая атака, пучковая головная боль, опухоль, при которых головная боль не вызвана повышением артериального давления, а лишь сочетается с ним или сама приводит к его подъему. Патогенез головной боли при артериальной гипертензии сложен. Считается, что затруднение венозного оттока крови из полости черепа, повышение внутричерепного давления и пульсация избыточно расширенных сосудов твердой мозговой оболочки лежат в основе этого типа цефалгии. При острой гипертонической энцефалопатии и эклампсии возникает срыв ауторегуляции мозгового кровообращения и отек головного мозга. Под видом этих заболеваний может протекать кровоизлияние в мозг, для исключения которого необходимо провести компьютерную рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию. Значение стабильной артериальной гипертензии как причины головной боли часто переоценивается, что ведет к формированию неправильной врачебной тактики и диагностическим ошибкам. Правильной диагностике головной боли этого типа помогают измерение артериального давления, локализация головной боли, как правило, «во всей голове», реже в затылке, а также изменения на глазном дне, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ и ЭХОКГ, указания на гипертоническую болезнь у родственников.

Гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона). Гигантоклеточный височный артериит (ГВА) относится к группе системных заболеваний. Эта болезнь поражает преимущественно пожилых людей и характеризуется очень сильными одно или двусторонними болями в височной, лобной или теменной областях, усиливающимися по ночам. При осмотре выявляется утолщение височных артерий, их резкая болезненность при пальпации, отсутствие пульсации, извитость, гиперемия кожи над сосудом. Определяются лихорадка, повышение СОЭ, увеличение альфа - глобулинов в крови. В половине случаев наблюдается поражение сосудов глаз, что приводит к слепоте, амблиопии, параличу глазодвигательных мышц. При гистологическом исследовании определяются признаки панартериита, отличающегося от узелкового периартериита наличием гигантских клеток.

Регионарный периартериит Толосы-Ханта. Локализованные боли в области пещеристого синуса или верхнеглазничной щели интенсивного, жгучего характера. Внезапно возникнув, она сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Присоединяющаяся в ближайшее время прогрессирующая офтальмоплегия делает синдром Толосы-Ханта весьма сходным с офтальмоплегической формой мигрени. В отличие от мигрени, клиническая картина дополняется поражением отводящего, блокового, и первой ветви тройничного нервов, субфебрилитетом, увеличенным СОЭ, лейкоцитозом. Высокая эффективность глюкокортикоидной терапии подтверждает воспалительный характер болезни. У ряда больных отмечены рецидивы заболевания. Сходные симптомы могут наблюдаться при гигантской артериальной аневризме внутренней сонной артерии. Поэтому для правильной диагностики необходимо дополнительно проведение МР-ангиографии.

Приступ острой закрытоугольной глаукомы. Боль в области глазного яблока, виска, ретроорбитально, часто сопровождается фотопсией и светобоязнью. При офтальмологическом обследовании выявляется повышение внутриглазного давления.

Мигрень. Основными провоцирующими факторами развития приступа мигрени являются эмоциональный стресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров, менструации, менопауза, черепно-мозговая травма, нарушение режима сна и отдыха.

Мигрень с аурой («классическая мигрень») встречается в 25-30% случаев. Клиническая картина данной формы мигрени состоит из пяти, развивающихся друг за другом, фаз. Первая фаза - продромальная, появляется за несколько часов до возникновения головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету. Вторая фаза – аура представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 минут, возникающих вследствие непродолжительного снижения мозгового кровотока в отдельных участках мозга. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии). При других формах мигрени аура проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, варианты которой определяются вовлечением в патологический процесс бассейна соответствующей сосудистой системы (гемиплегическая, базилярная).

В отличие от офтальмической мигрени, симптомы ауры при других формах (особенно гемиплегическая и базилярная мигрень) могут прослеживаться и в фазу головной боли. Не позднее чем через 60 минут или сразу после ауры наступает третья фаза - болевая. Она может продолжаться от 4 до 72 часов. И проявляется пульсирующей головной болью в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке, сопровождается светобоязнью, звукобоязнью, тошнотой, рвотой бледностью кожных покровов. В ряде случаев, головная боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону. Иногда головная боль сразу имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды коньюнктивы инъецированы, наблюдается слезотечение, параорбитальные ткани отечны. В височной области наблюдаются отек тканей, набухание и пульсация височной артерии. Больные часто пытаются сдавить височную артерию, растирают лицо. Во время приступа больные стремятся уединиться в темном помещении, лечь, стянуть голову полотенцем, сжимают её руками, избегают громких звуков и яркого света.

Четвертая фаза - разрешение. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном. Пятая фаза - восстановительная, может длиться несколько часов или дней. Для неё характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация функционирования сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), усиление диуреза. В ряде случаев мигрень сопровождается очаговой неврологической симптоматикой (гемипарез, гемианопсия, головокружение, дизартрия), возникающей перед приступом головной боли (аура) или во время цефалгии. В таких случаях необходимо детальное обследование пациента для исключения органической патологии (аневризма, опухоль, эпилепсия) протекающей с мигренеподобными головными болями.

Решающее значение в дифференциальной диагностике мигрени и других нозологических форм имеют данные КТ и МРТ, исследование цереброспинальной жидкости. Важное значение имеют сведения о наследственной предрасположенности, высокая эффективность препаратов эрготамина и триптанов.

Кластерная головная боль (пучковая головная боль, мигренозная невралгия Гарриса, цилиарная невралгия, синдром Хортона).  Кластерная цефалалгия является довольно редкой формой головных болей, однако, самая мучительная, не только среди других форм головных болей, но и среди всех многообразных болевых синдромов. Кластерная цефалалгия встречается преимущественно у мужчин высокого роста, атлетического телосложения. На лице характерны телеангиоэктазии и перечные складки на лбу («львиное лицо»). Приступ кластерной головной боли характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных, жгучих, сверлящих, рвущих болей в области глаза, иногда с иррадиацией в лобно-височную область, ухо, щеку. Боль сопровождается слезотечением, ринорреей, заложенностью носа, гиперемией конъюнктивы на гомолатеральной стороне, иногда развивается синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), отечность век, гипергидроз в области кожи лба или всей половины лица. Во время атаки кластерной цефалалгии больные беспокойны, стонут, мечутся, что резко отличает эту головную боль от мигрени, при которой больные стремятся уединиться в тихом и темном месте. Характерной особенностью данной формы головной боли является структура приступа, который возникает сериями, «пучками», по 1-5 раз в сутки и, как правило, в одно и то же, чаще ночное время («будильниковая» головная боль). Продолжительность приступа боли от 15 до 180 минут. Такие боли длятся 1-3 месяца и возникают чаще осенью или весной. Ремиссии могут продолжаться от 1 месяца до 20 лет. При хронической форме кластерной головной боли, которая, к счастью, встречается редко, ремиссии отсутствуют или не превышают 3 недель. Провоцирующими факторами являются алкоголь, гистамин, вазодилататоры (нитраты). Весьма важным для диагностики кластерной боли является тест на провоцирование атаки.

Общие рекомендации для обследования пациента с головной болью:

• Пациентам с головной болью, обратившимся в СтОСМП и выявленными симптомами и синдромами поражения центральной нервной системы (раздражение мозговых оболочек, расстройства чувствительности, движений, когнитивные расстройства, судороги и др) необходимо провести исследование неконтрастной компьютерной рентгеновской томографии головного мозга (КТ) (B, 1+).

• Пациенты с впервые возникшей сильной внезапной головной болью нуждаются в проведении срочной неконтрастной рентгеновской КТ головного мозга (B, 1+).

• ВИЧ-положительным пациентам с новым типом головной боли (впервые возникшая или изменившая течение ранее существовавшая головной боль) необходимо провести срочное нейровизуализационное исследование КТ головного мозга (B, 1+).

• Ответ головной боли на назначенное лечение не должен использоваться в качестве единственного диагностического индикатора основной этиологии острой головной боли (C, 2+).

• Пациенты, старше 50 лет с впервые возникшим типом головной боли или с хронической головной болью, внезапно изменившей свой характер и нормальным неврологическим статусом необходимо экстренно выполнить КТ головного мозга (C, 2+).

• Пациенты с головной болью и " симптомами опасности (красные флажки)" , которые свидетельствуют о возможной вторичной природе головной боли, должны быть срочно осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами в соответствии с сопутствующей цефалгии симптоматикой (D, 4).

• Пациенты с впервые возникшей сильной головной болью или привычной головной болью изменившей внезапно свой характер должны быть осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами, с исследованием глазного дна, измерением артериального давления и температуры тела (D, 4).

• Пациенты с впервые возникшей " громоподобной " (внезапной и сильнейшей) головной болью [G44.08] должны быть немедленно госпитализированы на несколько дней для проведения необходимых исследований (D, 4).

• Пациентам с " громоподобной" (внезапной и сильнейшей) головной болью КТ головного мозга должна быть выполнена как можно скорее и предпочтительно в течение 12 часов после начала (D, 4).

• Пациенты с внезапно развившейся сильной головной болью и отрицательными результатами КТ исследования мозга, ликвора и при отсутствии повышенного внутричерепного давления, клинических признаков ОНМК, инфекционного заболевания НС не нуждаются в пребывании в СтОСМП и могут продолжить дальнейшее обследование в амбулаторных условиях.

• Пациент старше 50 лет с впервые возникшей головной болью должен быть обследован для исключения гигантоклеточного артериита (D, 4).

• Пациент старше 50 лет с впервые возникшей головной болью должен быть обследован для исключения опухоли головного мозга (D, 4).

• Обострение периодически повторяющейся однотипной сильной головной боли, сопровождающиеся свето- и звукобоязнью, тошнотой, рвотой без симптомов очагового поражения нервной системы должны рассматриваться как мигрень (C, 2+).

• Нейровизуализация (КТ, МРТ) мозга не показана пациентам с ясным (типичным) анамнезом мигрени, отсутствием " симптомов опасности ( красные флажки)" и отсутствием симптомов очагового поражения центральной нервной системы (D, 4).

ЛЕЧЕНИЕ

После проведения диагностики в СтОСМП, госпитализированные пациенты получают помощь, в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами) оказания медицинской помощи при установленном диагнозе.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Уровни доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4 Мнения экспертов

 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-08; Просмотров: 175; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.036 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь