Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств



СОКРАЩЕНИЯ

 

АД – артериальное давление
МСКТА – мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
ОКС – острый коронарный синдром
РА – расслоение аорты
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

 



ВВЕДЕНИЕ

Расслоение аорты является весьма распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, возникающим в 2-3, 5 случаях на 100 000 человек в год (Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаям в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD) свидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000). Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C.et al., 2002).

Смертность от расслоения в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40 % пациентов гибнет немедленно после развития расслоения, 1 % в течение часа от начала заболевания и от 5 до 20 % – во время или вскоре после проведения хирургического вмешательства (Meszaros I.et al., 2000, Clouse W.D. et al., 2004).

В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

 

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

 

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

 

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций

Уровни доказательств

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4 Мнения экспертов

Сила рекомендаций

А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики ( GPPs – Good Practice Points ):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты – расслоение средней слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся между собой посредством дефектов слоев стенки, т.н. фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый «острый аортальный синдром».

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом, важным морфологическим субстратом для возникновения расслоения аорты являются соединительно-тканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).

 

КОД ПО МКБ-10

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализацию и распространенность расслоения учитывают две классификации. Первая – Стэнфордская (Stanford) является функциональной:

РА типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги вне зависимости о распространенности;

РА типа B – все остальные, дистальные расслоения.

 

Классификация ДеБейки (DeBakey) с дополнениями Ю.В. Белова учитывает локализацию зоны фенестрации и протяженность расслоения (рис. 1).

По срокам расслоения выделяют:

острое РА: период в течение первых 2 недель от возникновения;

подострое РА: период от 2 недель до 3 месяцев;

хроническое РА: срок по истечении 3 месяцев.

 

По наличию осложнений все РА классифицируются как:

– неосложненные;

– осложненные.

 

 

Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока (рис. 2). Наиболее типичными являются:

– разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА тип А);

– остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА тип А);

– нарушения мозгового кровообращения (только РА тип А);

– нарушения коронарного кровотока (только РА тип А);

– разрыв в плевральную полость и средостение;

– ишемия спинного мозга;

– ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

– ишемия конечностей (верхних и нижних);

– формирование аневризмы ложного просвета;

– выраженный болевой синдром.

 


ДИАГНОСТИКА

Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

Подострые и хронические расслоения могут не иметь клинических проявлений и диагностироваться на основании данных инструментальных исследований. Клиническая картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50 % больных с РА типа А погибают в течение первых двух суток.

Для РА тип А характерны (таб. 2):

Таблица 2. Патогномоничные симптомы расслоения аорты (С. 2+)

(по Ю.П. Островскому, 2007, R.R.Baliga, Ch.A. Nienaber et al., 2007, J.L. Cronenwett, K.W. Johnston, 2010)

Симптомы РА тип А РА тип В
Загрудинные боли +++ +
Боли в спине + +++
Боли в животе + ++
Обморок + +/-
Тахикардия +++ +
Гипертензия (сАД> 149 мм рт. ст.) + +++
Гипотензия (сАД< 100 мм рт. ст.) ++ -
Шок ++ +
Тампонада перикарда +++ -
Аортальная недостаточность ++ +/-
Дефицит пульса/Ишемия конечностей верхние и нижние конечности нижние конечности, иногда - левая рука
Инсульт + -
Транзиторная ишемическая атака ++ +/-
Сердечная недостаточность + -

– острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли в спине вдоль позвоночника, сходные с таковыми при ОИМ (В, 2++);

– тахикардия;

– возможно развитие цианоза лица и шеи вследствие компрессии магистральных вен;

– при аускультации может выслушиваться диастолический шум, обусловленной остро развившейся недостаточностью аортального клапана (В, 2++);

 – нарушения ритма сердца вследствие недостаточности аортального клапана, нарушений коронарного кровотока;

– гемоперикард и тампонада перикарда;

– неврологические нарушения (С, 2+) вплоть до развития инсульта, чаще – в правой гемисфере;

– дефицит пульса (С, 2+) и явления ишемии конечностей, которые нарастают от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Для РА тип B характерны:

– внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе, при отсутствии проявлений других острых заболеваний (В, 2++);

– стойкая, в ряде случаев – рефрактерная гипертензия;

– явления острой почечной недостаточности вследствие компрометирования устьев почечных артерий;

– неврологические нарушения со стороны спинного мозга: парапарез или параплегия (С, 2+);

– дефицит пульса, явления ишемии только левой верхней конечности (С, 2+);

– осиплость голоса за счет сдавления возвратного нерва гортани слева.

 

ЛЕЧЕНИЕ

ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:

– назначение антикоагулянтов и/или антиагрегантов у пациентов с отсутствием специфических изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии острого коронарного синдрома;

– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;

– неадекватная коррекция гипертензии; медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии;

– доставка пациента в стационары, не имеющие службы круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

СОКРАЩЕНИЯ

 

АД – артериальное давление
МСКТА – мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией
ОКС – острый коронарный синдром
РА – расслоение аорты
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография

 



ВВЕДЕНИЕ

Расслоение аорты является весьма распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, возникающим в 2-3, 5 случаях на 100 000 человек в год (Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаям в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD) свидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000). Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C.et al., 2002).

Смертность от расслоения в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40 % пациентов гибнет немедленно после развития расслоения, 1 % в течение часа от начала заболевания и от 5 до 20 % – во время или вскоре после проведения хирургического вмешательства (Meszaros I.et al., 2000, Clouse W.D. et al., 2004).

В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

 

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

 

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

 

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций

Уровни доказательств

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнения экспертов

Сила рекомендаций

А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики ( GPPs – Good Practice Points ):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты – расслоение средней слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся между собой посредством дефектов слоев стенки, т.н. фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый «острый аортальный синдром».

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом, важным морфологическим субстратом для возникновения расслоения аорты являются соединительно-тканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).

 

КОД ПО МКБ-10

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализацию и распространенность расслоения учитывают две классификации. Первая – Стэнфордская (Stanford) является функциональной:

РА типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги вне зависимости о распространенности;

РА типа B – все остальные, дистальные расслоения.

 

Классификация ДеБейки (DeBakey) с дополнениями Ю.В. Белова учитывает локализацию зоны фенестрации и протяженность расслоения (рис. 1).

По срокам расслоения выделяют:

острое РА: период в течение первых 2 недель от возникновения;

подострое РА: период от 2 недель до 3 месяцев;

хроническое РА: срок по истечении 3 месяцев.

 

По наличию осложнений все РА классифицируются как:

– неосложненные;

– осложненные.

 

 

Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока (рис. 2). Наиболее типичными являются:

– разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА тип А);

– остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА тип А);

– нарушения мозгового кровообращения (только РА тип А);

– нарушения коронарного кровотока (только РА тип А);

– разрыв в плевральную полость и средостение;

– ишемия спинного мозга;

– ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

– ишемия конечностей (верхних и нижних);

– формирование аневризмы ложного просвета;

– выраженный болевой синдром.

 


ДИАГНОСТИКА

Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

Подострые и хронические расслоения могут не иметь клинических проявлений и диагностироваться на основании данных инструментальных исследований. Клиническая картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50 % больных с РА типа А погибают в течение первых двух суток.

Для РА тип А характерны (таб. 2):

Таблица 2. Патогномоничные симптомы расслоения аорты (С. 2+)

(по Ю.П. Островскому, 2007, R.R.Baliga, Ch.A. Nienaber et al., 2007, J.L. Cronenwett, K.W. Johnston, 2010)

Симптомы РА тип А РА тип В
Загрудинные боли +++ +
Боли в спине + +++
Боли в животе + ++
Обморок + +/-
Тахикардия +++ +
Гипертензия (сАД> 149 мм рт. ст.) + +++
Гипотензия (сАД< 100 мм рт. ст.) ++ -
Шок ++ +
Тампонада перикарда +++ -
Аортальная недостаточность ++ +/-
Дефицит пульса/Ишемия конечностей верхние и нижние конечности нижние конечности, иногда - левая рука
Инсульт + -
Транзиторная ишемическая атака ++ +/-
Сердечная недостаточность + -

– острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли в спине вдоль позвоночника, сходные с таковыми при ОИМ (В, 2++);

– тахикардия;

– возможно развитие цианоза лица и шеи вследствие компрессии магистральных вен;

– при аускультации может выслушиваться диастолический шум, обусловленной остро развившейся недостаточностью аортального клапана (В, 2++);

 – нарушения ритма сердца вследствие недостаточности аортального клапана, нарушений коронарного кровотока;

– гемоперикард и тампонада перикарда;

– неврологические нарушения (С, 2+) вплоть до развития инсульта, чаще – в правой гемисфере;

– дефицит пульса (С, 2+) и явления ишемии конечностей, которые нарастают от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Для РА тип B характерны:

– внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе, при отсутствии проявлений других острых заболеваний (В, 2++);

– стойкая, в ряде случаев – рефрактерная гипертензия;

– явления острой почечной недостаточности вследствие компрометирования устьев почечных артерий;

– неврологические нарушения со стороны спинного мозга: парапарез или параплегия (С, 2+);

– дефицит пульса, явления ишемии только левой верхней конечности (С, 2+);

– осиплость голоса за счет сдавления возвратного нерва гортани слева.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 227; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.092 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь