Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательствСтр 1 из 4Следующая ⇒
СОКРАЩЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ Расслоение аорты является весьма распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, возникающим в 2-3, 5 случаях на 100 000 человек в год (Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаям в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD) свидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000). Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C.et al., 2002). Смертность от расслоения в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40 % пациентов гибнет немедленно после развития расслоения, 1 % в течение часа от начала заболевания и от 5 до 20 % – во время или вскоре после проведения хирургического вмешательства (Meszaros I.et al., 2000, Clouse W.D. et al., 2004). В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют. Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: · консенсус экспертов; · оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1). Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).
Методы, использованные для анализа доказательств: · обзоры опубликованных мета-анализов; · систематические обзоры с таблицами доказательств.
Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Уровни доказательств | ||||||||||||||||||||||
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок | |||||||||||||||||||||
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок | |||||||||||||||||||||
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок | |||||||||||||||||||||
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | |||||||||||||||||||||
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | |||||||||||||||||||||
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | |||||||||||||||||||||
3 | Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) | |||||||||||||||||||||
4 | Мнения экспертов | |||||||||||||||||||||
Сила рекомендаций | ||||||||||||||||||||||
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов | |||||||||||||||||||||
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ | |||||||||||||||||||||
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ | |||||||||||||||||||||
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Индикаторы надлежащей практики ( GPPs – Good Practice Points ):
рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Метод валидизации рекомендаций:
· внутренняя экспертная оценка;
· внешняя экспертная оценка.
Конфликт интересов:
не заявлен.
1.2. Область применения клинических рекомендаций
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты – расслоение средней слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся между собой посредством дефектов слоев стенки, т.н. фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый «острый аортальный синдром».
Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом, важным морфологическим субстратом для возникновения расслоения аорты являются соединительно-тканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).
КОД ПО МКБ-10
I71.0 | Расслоение аорты (любой части) |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализацию и распространенность расслоения учитывают две классификации. Первая – Стэнфордская (Stanford) является функциональной:
– РА типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги вне зависимости о распространенности;
– РА типа B – все остальные, дистальные расслоения.
По срокам расслоения выделяют:
– острое РА: период в течение первых 2 недель от возникновения;
– подострое РА: период от 2 недель до 3 месяцев;
– хроническое РА: срок по истечении 3 месяцев.
По наличию осложнений все РА классифицируются как:
– неосложненные;
– осложненные.
Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока (рис. 2). Наиболее типичными являются:
– разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА тип А);
– остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА тип А);
– нарушения мозгового кровообращения (только РА тип А);
– нарушения коронарного кровотока (только РА тип А);
– разрыв в плевральную полость и средостение;
– ишемия спинного мозга;
– ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
– ишемия конечностей (верхних и нижних);
– формирование аневризмы ложного просвета;
– выраженный болевой синдром.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.
Подострые и хронические расслоения могут не иметь клинических проявлений и диагностироваться на основании данных инструментальных исследований. Клиническая картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50 % больных с РА типа А погибают в течение первых двух суток.
Для РА тип А характерны (таб. 2):
Таблица 2. Патогномоничные симптомы расслоения аорты (С. 2+) (по Ю.П. Островскому, 2007, R.R.Baliga, Ch.A. Nienaber et al., 2007, J.L. Cronenwett, K.W. Johnston, 2010) | ||
Симптомы | РА тип А | РА тип В |
Загрудинные боли | +++ | + |
Боли в спине | + | +++ |
Боли в животе | + | ++ |
Обморок | + | +/- |
Тахикардия | +++ | + |
Гипертензия (сАД> 149 мм рт. ст.) | + | +++ |
Гипотензия (сАД< 100 мм рт. ст.) | ++ | - |
Шок | ++ | + |
Тампонада перикарда | +++ | - |
Аортальная недостаточность | ++ | +/- |
Дефицит пульса/Ишемия конечностей | верхние и нижние конечности | нижние конечности, иногда - левая рука |
Инсульт | + | - |
Транзиторная ишемическая атака | ++ | +/- |
Сердечная недостаточность | + | - |
– острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли в спине вдоль позвоночника, сходные с таковыми при ОИМ (В, 2++);
– тахикардия;
– возможно развитие цианоза лица и шеи вследствие компрессии магистральных вен;
– при аускультации может выслушиваться диастолический шум, обусловленной остро развившейся недостаточностью аортального клапана (В, 2++);
– нарушения ритма сердца вследствие недостаточности аортального клапана, нарушений коронарного кровотока;
– гемоперикард и тампонада перикарда;
– неврологические нарушения (С, 2+) вплоть до развития инсульта, чаще – в правой гемисфере;
– дефицит пульса (С, 2+) и явления ишемии конечностей, которые нарастают от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.
Для РА тип B характерны:
– внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе, при отсутствии проявлений других острых заболеваний (В, 2++);
– стойкая, в ряде случаев – рефрактерная гипертензия;
– явления острой почечной недостаточности вследствие компрометирования устьев почечных артерий;
– неврологические нарушения со стороны спинного мозга: парапарез или параплегия (С, 2+);
– дефицит пульса, явления ишемии только левой верхней конечности (С, 2+);
– осиплость голоса за счет сдавления возвратного нерва гортани слева.
ЛЕЧЕНИЕ
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– назначение антикоагулянтов и/или антиагрегантов у пациентов с отсутствием специфических изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии острого коронарного синдрома;
– неадекватная анальгезия: использование ненаркотических анальгетиков;
– неадекватная коррекция гипертензии; медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии;
– доставка пациента в стационары, не имеющие службы круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);
– транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.
СОКРАЩЕНИЯ
АД | – артериальное давление |
МСКТА | – мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией |
ОКС | – острый коронарный синдром |
РА | – расслоение аорты |
РКИ | – рандомизированные контролируемые исследования |
ЧСС | – частота сердечных сокращений |
ЭКГ | – электрокардиография |
ЭхоКГ | – эхокардиография |
ВВЕДЕНИЕ
Расслоение аорты является весьма распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, возникающим в 2-3, 5 случаях на 100 000 человек в год (Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаям в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD) свидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000). Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C.et al., 2002).
Смертность от расслоения в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40 % пациентов гибнет немедленно после развития расслоения, 1 % в течение часа от начала заболевания и от 5 до 20 % – во время или вскоре после проведения хирургического вмешательства (Meszaros I.et al., 2000, Clouse W.D. et al., 2004).
В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· консенсус экспертов;
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).
Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).
Методы, использованные для анализа доказательств:
· обзоры опубликованных мета-анализов;
· систематические обзоры с таблицами доказательств.
Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций | |
Уровни доказательств
Сила рекомендаций
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Индикаторы надлежащей практики ( GPPs – Good Practice Points ):
рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Метод валидизации рекомендаций:
· внутренняя экспертная оценка;
· внешняя экспертная оценка.
Конфликт интересов:
не заявлен.
1.2. Область применения клинических рекомендаций
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты – расслоение средней слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся между собой посредством дефектов слоев стенки, т.н. фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый «острый аортальный синдром».
Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом, важным морфологическим субстратом для возникновения расслоения аорты являются соединительно-тканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).
КОД ПО МКБ-10
I71.0 | Расслоение аорты (любой части) |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализацию и распространенность расслоения учитывают две классификации. Первая – Стэнфордская (Stanford) является функциональной:
– РА типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги вне зависимости о распространенности;
– РА типа B – все остальные, дистальные расслоения.
По срокам расслоения выделяют:
– острое РА: период в течение первых 2 недель от возникновения;
– подострое РА: период от 2 недель до 3 месяцев;
– хроническое РА: срок по истечении 3 месяцев.
По наличию осложнений все РА классифицируются как:
– неосложненные;
– осложненные.
Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока (рис. 2). Наиболее типичными являются:
– разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА тип А);
– остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА тип А);
– нарушения мозгового кровообращения (только РА тип А);
– нарушения коронарного кровотока (только РА тип А);
– разрыв в плевральную полость и средостение;
– ишемия спинного мозга;
– ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
– ишемия конечностей (верхних и нижних);
– формирование аневризмы ложного просвета;
– выраженный болевой синдром.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.
Подострые и хронические расслоения могут не иметь клинических проявлений и диагностироваться на основании данных инструментальных исследований. Клиническая картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50 % больных с РА типа А погибают в течение первых двух суток.
Для РА тип А характерны (таб. 2):
Таблица 2. Патогномоничные симптомы расслоения аорты (С. 2+) (по Ю.П. Островскому, 2007, R.R.Baliga, Ch.A. Nienaber et al., 2007, J.L. Cronenwett, K.W. Johnston, 2010) | ||
Симптомы | РА тип А | РА тип В |
Загрудинные боли | +++ | + |
Боли в спине | + | +++ |
Боли в животе | + | ++ |
Обморок | + | +/- |
Тахикардия | +++ | + |
Гипертензия (сАД> 149 мм рт. ст.) | + | +++ |
Гипотензия (сАД< 100 мм рт. ст.) | ++ | - |
Шок | ++ | + |
Тампонада перикарда | +++ | - |
Аортальная недостаточность | ++ | +/- |
Дефицит пульса/Ишемия конечностей | верхние и нижние конечности | нижние конечности, иногда - левая рука |
Инсульт | + | - |
Транзиторная ишемическая атака | ++ | +/- |
Сердечная недостаточность | + | - |
– острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли в спине вдоль позвоночника, сходные с таковыми при ОИМ (В, 2++);
– тахикардия;
– возможно развитие цианоза лица и шеи вследствие компрессии магистральных вен;
– при аускультации может выслушиваться диастолический шум, обусловленной остро развившейся недостаточностью аортального клапана (В, 2++);
– нарушения ритма сердца вследствие недостаточности аортального клапана, нарушений коронарного кровотока;
– гемоперикард и тампонада перикарда;
– неврологические нарушения (С, 2+) вплоть до развития инсульта, чаще – в правой гемисфере;
– дефицит пульса (С, 2+) и явления ишемии конечностей, которые нарастают от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.
Для РА тип B характерны:
– внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе, при отсутствии проявлений других острых заболеваний (В, 2++);
– стойкая, в ряде случаев – рефрактерная гипертензия;
– явления острой почечной недостаточности вследствие компрометирования устьев почечных артерий;
– неврологические нарушения со стороны спинного мозга: парапарез или параплегия (С, 2+);
– дефицит пульса, явления ишемии только левой верхней конечности (С, 2+);
– осиплость голоса за счет сдавления возвратного нерва гортани слева.
Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 227; Нарушение авторского права страницы