Банковские реквизиты прилагаю.

                                                                                                               

 

 

 

Добровольное согласие на медицинское вмешательство заполнить на каждого ребенка обязательно!!!! (с датой заезда, печатью учреждения и подписью законного представителя)

Государственное бюджетное  учреждение   Свердловской области Детский оздоровительный  центр «Юность Урала»

 

Оздоровительно-образовательный центр «Уралочка»

(ООЦ «Уралочка»)

Информационное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства

Я, __________________________________________________________________________________________ (ФИО) Действующая (ий) на основании устава __________________________________________________________ (название учреждения) паспорт __________________выдан: _____________________________________________________________ являюсь законным представителем ребенка ____________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)

Добровольно даю свое согласие проведение мне, в соответствии с назначением врача, на определенные виды медицинских вмешательств в течение оздоровления в ООЦ «Уралочка»:

 

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальцами, перкуссия, аускультация.

3. Антропометрические исследования

4. Термометрия

5. Тонометрия

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, на базе лабораторий медицинского учреждения _______________________________.

10. Функциональные методы обследования, в том числе суточное мониторирование артериального давления, спирография, динамометрия.

11. Рентгеновские методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и ультразвуковые исследования на базе медицинского учреждения __________________________________.

12. Лечебная физкультуры.

13. Физиотерапевтическое лечение.

14. Введение лекарственных препаратов внутрь и наружного по назначению врача образовательного учреждения и ООЦ «Уралочка».

15. Прохождение медицинских комиссий, осмотров, лечение в отделения восстановительного лечения, в том числе экстренное на базе медицинского учреждения ________________________________________.

 

Сведения об аллергических реакциях ребенка и противопоказаний к приему лекарственных средств (подверженные сопровождающими медицинскими документами)

__________________________________________________________________________________________

                               _____________________________________(подпись законного представителя, дата)

Сведения о перенесенных травмах, заболеваниях, операциях ребенка

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

                       _____________________________________(подпись законного представителя, дата)

 

 

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда, здоровью, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.

 

- Я предупрежден (предупреждена), что отказ от диагностики и лечебных процедур, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, самовольное использование медицинского инструмента и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне, травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической, природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизни деятельности, о принимаемых лекарственных средств. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

 

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

*

 

«_____» _____________ 20___ г. Подпись законного представителя

 

Расписался в моем присутствии:

*

Врач ______________________________________________(подпись)

                                                        ^{(должность, ФИО)}

 

 

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособным, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантов медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости диагностических и лечебных процедур принимает непосредственно врач образовательного учреждения с последующим уведомлением директора школы и законных представителей.

 

Дополнительная информация _____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

*

 

«___» _______________20___г. Подпись законного представителя.

 

МП

 

Расписался в моем присутствии

*

Врач ___________________________________________________ (подпись)

                                                     ^{(должность, ФИО)}

^{«_______» ___________________________20 _______ г.}

 

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: