Можно ли вылечить синдром Аспергера?

На сегодняшний момент лекарства от аутизма не существует. Это пожизненное расстройство: можно только сгладить некоторые симптомы или вылечить сопутствующие заболевания вроде депрессии и ОКР, которые часто развиваются при расстройствах аутистического спектра как реакция на постоянный стресс. Главная задача – максимально адаптировать человека к окружающему миру, не подавляя его личности. Здесь на первый план выходят психотерапевтические и педагогические методики, и чем раньше их применить, тем лучше, считает большинство исследователей. Впрочем, есть и мнение, что эффективность всех существующих способов лечения слабо доказана^{360}.

Одна из самых популярных и действенных методик работы с расстройствами аутистического спектра – прикладной поведенческий анализ (applied behavior analysis, ABA)^{361}. Он базируется на идее о том, что люди более склонны повторять те действия, за которые их вознаграждают, чем те, на которые окружающие не обращают внимания. С 1960-х гг. исследователи поняли, что такой подход может сработать при коррекции аутизма. АВА помогает развить полезные навыки и одновременно снизить вероятность нежелательного поведения. Тренинги, как правило, проводятся профессиональными специалистами и занимают 20–40 часов в неделю (двух-трехчасовое занятие один на один с ребенком). Алгоритм достаточно простой: педагог формулирует просьбу, пациент на нее реагирует. Если реакция была «правильной», пациента поощряют, а если нет, то его действия просто игнорируют. Сессия разбивается на ряд задач, которые в свою очередь делятся на мини-задания.

Если синдром Аспергера отягчается сопутствующими расстройствами, врачи могут назначить медикаментозное лечение. При гиперактивности и рассеянности назначаются психостимуляторы (как при СДВГ), при раздражительности и повышенной агрессии – стабилизаторы настроения и нейролептики, при тревожных и компульсивных симптомах – антидепрессанты. Но эти препараты не способны излечить ни сам аутизм, ни его симптомы^{362}. На этой почве появляется много «альтернативных» способов лечения – от акупунктуры (считается, что ребенку просто не хватает энергии «ци») до так называемой хелационной терапии (есть гипотеза, что в организме аутистов слишком много тяжелых металлов, которые можно вывести с помощью специальных препаратов)^{363}. Родителей можно понять – сложно смириться с пожизненной болезнью ребенка, и многие мамы и папы готовы схватиться за соломинку: до 7 % детей-аутистов прошли курс хелационной терапии^{364}. Метаанализ, проведенный под руководством Тони Дэвис из Бэйлорского университета, показал, что хелационная терапия дала положительные результаты в ходе лишь одного из пяти исследований и что все пять методологически не соответствовали требованиям доказательной медицины^{365}.

Аспи и нейротипики

Как и в случае с другими психическими расстройствами, синдром Аспергера поднимает вопрос о границах нормы. Если мы считаем равными людей другой расы, вероисповедания или сексуальной ориентации, не стоит ли так же относиться к людям, у которых по-другому устроена нервная система? Многие аутисты протестуют против того, чтобы их считали больными или неполноценными, в противовес предлагая для обычных людей термин «нейротипики» (т. е. «нейрологически типичные»)^{366}. Кто-то замыкается в себе, но самые активные из высокофункциональных аутистов пытаются наладить диалог с «нейротипическим» сообществом в надежде на то, что люди перестанут считать их диагноз приговором, а их самих – инопланетянами, от которых стоит держаться подальше.

Интернет и цифровые технологии помогают аутичным людям найти приемлемый для них способ коммуникации и самореализации. Теперь можно работать удаленно, общаться с помощью электронной почты и получать новые знания на онлайн-курсах. Активисты организуют конференции для аутичных людей, где те могут контактировать друг с другом, не заботясь о том, чтобы выглядеть «нормальными»^{367}. Некоторые активисты предлагают отмечать 18 июня так называемый День гордости аутистов (Autism Pride day) – они рассматривают аутистов как представителей меньшинств, которые, подобно ЛГБТ, являются не «ненормальными», а просто другими^{368}. Остальные инициативы выглядят чуть менее радикально. Среди них акция Light up blue^{369} – подсвечивание фасадов знаменитых строений голубым вечером 2 апреля. Этот день официально назван ООН Днем распространения информации о проблеме аутизма^{370}.

Стоит помнить о том, что обычные люди тоже иногда проявляют «аутичные» черты, только в более мягкой версии. Многие дрыгают ногой, сидя перед монитором, или погружаются в интересующую их тему так, что ничего не видят и не слышат. В новой обстановке можно растеряться, слишком сильный шум и яркие цвета вызывают стресс, а социальные условности иногда кажутся бессмыслицей. Так что, если усилить все это в несколько раз, картина получится хоть и странная, но все же не совсем чуждая.

Резюме

• Некоторые историки считают, что в старые времена аутистичных детей принимали за подкидышей эльфов – слишком неожиданным казался регресс в развитии.

• Психотерапевт Ганс Аспергер, первооткрыватель одноименного расстройства, не только помогал своим подопечным выжить в нацистской Германии, но и верил в их большое будущее.

• Аутисты с раннего возраста склонны придерживаться определенных ритуалов и очень плохо привыкают ко всему новому. Изменение привычного порядка вызывает у них сильную тревогу.

• Для аспи характерно наличие узконаправленных интересов, и о своих увлечениях они могут говорить часами, не заботясь о том, занимает ли эта тема их собеседника.

• Люди с синдромом Аспергера плохо улавливают контекст коммуникации – тон, мимику, иронию. Они склонны воспринимать все буквально и не могут интуитивно подобрать уместный ответ на шутливое замечание.

• Аутистичные люди могут отличаться избирательной чувствительностью к разным видам сенсорной информации. Для такого человека может быть невыносимой слишком шершавая поверхность стола, его может сильно утомлять или отвлекать вентилятор в помещении или кофта кричащего цвета на женщине по соседству. В случае сенсорной перегрузки или какого-либо другого стресса у аспи не исключен нервный срыв – так называемый мелтдаун.

• Аутисты мало способны к эмоциональной эмпатии, но это не говорит о жестокости. Обычно они строго соблюдают моральные нормы, не хотят никому зла и крайне редко совершают преступления.

• У расстройства есть генетические причины, но не существует одного гена, который «отвечал» бы за аутизм.

• Убедительные доказательства того, что вакцинирование детей может вызывать развитие аутизма, отсутствуют.

• На сегодняшний момент лекарства от аутизма нет, но разработаны различные методы коррекционной терапии, позволяющие людям с расстройствами аутистического спектра лучше адаптироваться к жизни в обществе.

Глава 7
Расщепление души: что такое шизофрения

 

 

Когда Петр наконец-то устроился в компанию своей мечты, он с удивлением обнаружил, что это долгожданное событие не вызывает у него бурной реакции, как и вскоре последовавшее рождение сына. Вначале он списал это на стресс, но даже после долгого отпуска прежняя яркость чувств так и не вернулась. Появилось ощущение, словно его эмоциональный диапазон заметно сузился: он не разучился ни радоваться, ни грустить, но делал это скорее по инерции, не отдаваясь чувствам целиком. Ему все чаще приходилось имитировать неравнодушие, чтобы близкие не заметили неладное. То, что ему нравилось делать раньше, вызывало все меньше интереса, и из дома хотелось выходить все реже. Петр с трудом справлялся с важными проектами по дизайну сайтов и забросил рисование комиксов «для души», перестал заниматься скалолазанием и все меньше следил за своей внешностью. Зато все глубже погружался в размышления об устройстве мира. Но все попытки найти единомышленников потерпели крах: когда он пытался рассказать другим о своих озарениях, его объяснения почему-то казались им спутанными и невнятными. Тем не менее у Петра не было сомнений, что он движется в правильном направлении, – он чувствовал, как все закономерности Вселенной собираются в его голове в гигантский пазл. Все было неспроста – на улицах стали попадаться одни и те же люди, а в автомобильных номерах были зашифрованы сообщения, которые ему, как человеку умному и творчески мыслящему, удалось разгадать. А однажды, во время обеда, он услышал приятный баритон – некто сообщил, что он представитель внеземной цивилизации, прилетел с просветительской миссией и готов раскрыть Петру глаза на все безобразия, которые творятся на Земле. Петр решил поделиться с гостем собственными гипотезами и подозрениями, но его жена, увидев, как супруг оживленно общается с воображаемым собеседником, вызвала психиатрическую бригаду.

Ступор и дурашливость

Симптомы шизофрении давно вызывали интерес у медиков, но первые попытки объединить эти признаки в отдельное расстройство возникли лишь в середине XIX в. Французский психиатр Бенедикт Морель дал этому расстройству название^{371} démence précoce («преждевременная деменция», противопоставление сенильной старческой деменции, сейчас известной как болезнь Альцгеймера), шотландец Томас Клоустон использовал термин «подростковое сумасшествие»^{372}, немцы Эвальд Геккер и Карл Людвиг Кальбаум описали кататоническую (впадение в ступор, иногда чередующийся с приступами возбуждения) и гебефреническую (отличающуюся детским, дурашливым поведением) разновидности шизофрении^{373},^{374}. Лишь в 1899 г. отец современной психиатрии Эмиль Крепелин объединил набор разных симптомов в единую болезнь, назвав ее латинизированным термином Мореля – dementia praecox. Крепелин первым предположил, что разнообразные симптомы были вызваны не осложнением других недугов, а самостоятельной болезнью. Он обратил внимание на общую для всех случаев картину, на то, что сейчас считается «ядром» шизофрении, – расщепление личности и искаженное до абсурда восприятие реальности^{375}. Впрочем, еще тогда Крепелин с осторожностью относился к собственной классификации. Он был уверен, что болезни надо разделять строго по их происхождению – рассматривать биохимические, нейрологические нарушения и связанные с ними симптомы и объединять их в болезни по общности физиологических предпосылок, а не по внешним проявлениям. Крепелин предполагал, что впоследствии надобность в его классификации отпадет, потому что мы сможем определять психические болезни нозологически (т. е. понимая, как именно работает тот или другой процесс и что именно сломалось). Но даже спустя 100 лет ученые способны лишь в самых общих чертах определить, в каких участках мозга происходят «неполадки». Поэтому психиатры по-прежнему ставят диагнозы исходя из наблюдаемых симптомов.

Швейцарский психиатр Юджин Блейлер продолжил работу Крепелина. Он разделил симптомы на основные и дополнительные и ввел в обиход термин «шизофрения», который, однако, до выхода в 1952 г. первого DSM использовался параллельно с термином dementia praecox. Следующие 40 лет продолжались терминологические и методологические споры – ученые и врачи пытались договориться о том, как классифицировать шизофрению, как отличать ее от других болезней, какие симптомы можно включать, а какие нет и существует ли она вообще как единое заболевание.

«Вялотекущая шизофрения» и карательная медицина

Долгое время границы заболевания были настолько расплывчаты, что два разных врача могли считать одного и того же человека полностью здоровым или, наоборот, критически больным, даже если они пользовались одобренной ВОЗ классификацией^{376}. Этим, в частности, пользовался институт карательной психиатрии в СССР. Введенный в 1966 г. психиатром Андреем Снежневским термин «вялотекущая шизофрения» подразумевал крайне слабые проявления основных симптомов. Разумная в целом мысль о возможности существования целого спектра расстройств шизофренического типа (эта идея приходила в голову еще Юджину Блейлеру и находит отражение в существующих классификациях психических заболеваний), к сожалению, была доведена до абсурда и стала использоваться как «научное» подтверждение опасности диссидентов для общества. Симптоматика включала в себя как признаки, которые с таким же успехом можно было отнести к другим расстройствам (исследование 1978 г., проведенное ВОЗ в 10 странах, показало, что симптомы, по которым московские психиатры ставили диагноз «вялотекущая шизофрения», вполне вписывались в картину аффективного расстройства^{377}), так и весьма неоднозначные критерии эксцентричного мышления/поведения. Скажем, «повышенное чувство собственного достоинства» можно было при желании приравнять к бреду величия, а желание реформ – к сверхидее^{378}. Сегодня диагноз «вялотекущая шизофрения» исключен из Международной классификации болезней^{379}, а его современный аналог – «шизотипическое расстройство» – не рекомендован к широкому применению из-за расплывчатости.

В 1987 г. появился более объективный метод диагностики – британец Питер Лиддл предложил трехфакторную модель, которая позволяла точнее разделять симптомы шизофрении на разные категории и подбирать соответствующее лечение, используя математические инструменты^{380}. Позже эта модель была несколько раз валидирована и признана удачной^{381},^{382}, хотя и не на 100 % верной. Ее усовершенствовали, и сейчас в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для диагностики используются восемь групп симптомов^{383}.

Пикассо в голове

Международная классификация болезней делит симптомы заболевания на «большие» и «малые». Для постановки диагноза достаточно одного большого или двух малых, проявляющихся на протяжении одного месяца.

К большим симптомам относятся:

• «Материализация» мыслей – ощущение, что окружающие либо читают мысли больного (и, возможно, их воруют), либо, наоборот, вкладывают свои мысли в его голову.

• Бред воздействия – ощущение, что действия и мысли человека контролирует кто-то извне.

• Голоса в голове – слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие с пациентом его действия. Выделяют псевдогаллюцинации, когда человек понимает, что голоса звучат только в его сознании и другие их не слышат, и истинные галлюцинации, когда эти звуки кажутся больному объективной реальностью.

• Бредовые идеи – человек зациклен на грандиозных нереальных идеях, например, отождествляет себя с богом, ищет тайный шифр иллюминатов в сочинениях Достоевского или верит в свое умение контролировать биржевые индексы.

Малые симптомы:

• Повторяющиеся галлюцинации, сопровождающиеся нестойким бредом без явных аффективных расстройств, – в отличие от «больших» симптомов бредовые мысли не столь всеохватывающие. Они могут более-менее гармонично вписываться в характер человека и быть даже в целом адекватными окружающей среде, но носить гиперболизированный характер – скажем, желание несмотря ни на что доказать гипотезу Эрдеша, ради чего человек отказывается от работы, семьи и уходит в сибирскую деревню заниматься наукой.

• Малосвязанная речь – «словесная окрошка», отрывистые, малопонятные монологи со множеством неологизмов, неуместными паузами.

• Кататоническое поведение – бесцельное возбуждение либо, наоборот, полный ступор, полная отстраненность от окружающей среды вплоть до «восковой гибкости» – состояния, когда человек не двигается сам, но сохраняет надолго любую позу, которую ему придают, даже самую неудобную.

• Апатия – обеднение речи, «смазанность» эмоциональной реакции, когда человек как будто полностью равнодушен к своей судьбе. При этом данный симптом не является следствием депрессии или биполярного расстройства^{384}.

Болезнь обычно начинается с так называемого продромального периода, когда появляется набор «негативных» симптомов шизофрении (утрачиваются атрибуты привычного существования). У человека наблюдаются проблемы с памятью и концентрацией, он старается избегать общества, в том числе самых близких людей, и теряет интерес к любимым занятиям. В 90 % случаев в этот период человек впадает в депрессию^{385}. Иногда у больного появляются мистические переживания, склонность к странным затеям. Он уже понимает, что с ним «что-то не то», но обычно скрывает это от окружающих. 15–25 лет – обычное время первого проявления симптомов шизофрении^{386}, поэтому зачастую окружающие не придают происходящему особого значения: «Это у него сложный переходный возраст, взросление».

За продромом обычно следует самая заметная для окружающих фаза – обострение, когда больной переходит в психотическое состояние. Человек начинает слышать голоса инопланетян, общаться с умершими знаменитостями, например посредством натирания стен наждачкой, или просто уходит в себя настолько, что совсем не реагирует на окружающих и сидит без движения несколько дней. В среднем психоз случается раз в году у 3,3 человека из 1000 и один раз в течение всей жизни – у 7,2 человека из 1000^{387}. Основной пик приходится на мужчин до 30 лет и женщин до 35, второй пик наблюдается у людей после 60^{388}.

Так описывает свой приступ Арнхильд Лаувенг, писатель и психолог, страдавшая шизофренией: «У меня сместилось нормальное восприятие перспективы и пространственных отношений, так что я жила, словно попав в мир сюрреалистических картин Пикассо или Сальвадора Дали. Это было очень мучительно и страшно. Однажды по дороге на работу я полчаса простояла у перехода, не решаясь перейти через дорогу. Я не могла правильно оценить, на каком расстоянии от меня находятся машины, а край тротуара казался мне краем глубокой пропасти, шагнув в которую я разобьюсь насмерть»^{389}.

Амбивалентность, смесь ощущения реальности и фантазий, наблюдаемых явлений и их привычных интерпретаций – один из главных признаков шизофрении^{390}. Вопреки распространенному представлению, больные никогда не уходят в свой выдуманный мир полностью. В середине прошлого века психиатр из Франции Гаэтан Клерамбо предполагал, что галлюцинации и бред, которые возникают у больных, – не причина, а лишь следствие шизофрении. Пациент сначала теряет способность логически мыслить и постоянно сталкивается с противоречиями. Для того чтобы их компенсировать, организм вырабатывает своеобразные способы разрешения когнитивного диссонанса – бредовые идеи, галлюцинации и т. д. Частичным подтверждением этому служил тот факт, что обычно в острой фазе, когда у пациента наблюдаются более интенсивные продуктивные симптомы (вызывающие новые, не свойственные обычной психике состояния, такие как галлюцинации; а симптомы, при которых больной утрачивает способность испытывать нормальные эмоции – например, радость, – называются негативными), уровень беспокойства и тревожности снижается. Интересно, что по этой логике современные способы лечения шизофрении, направленные в первую очередь на купирование симптомов, ухудшают страдания больного. Ему приходится снова сталкиваться с диссонансом, от которого он скрывался в придуманном мире. Отметим, правда, что теория Клерамбо не получила полноценного подтверждения и, хотя окончательно не опровергнута, не является в современной науке приоритетной^{391},^{392}.

Со стороны сложно понять, как еще недавно вполне здравомыслящий человек начинает верить в самые удивительные вещи. Но реалистичные галлюцинации в сочетании с ослабленным критическим мышлением и общей неуверенностью в том, что есть что, могут нанести серьезный удар даже по самому блестящему разуму. «Представьте, что, проснувшись поутру, вы обнаруживаете стоящее у постели существо в пурпурную чешуйку, которое утверждает, что явилось к вам прямехонько с Марса, – так рассказывает про свой опыт шизофрении писательница Барбара О'Брайен в книге «Необыкновенное путешествие в безумие и обратно: Операторы и вещи». – Сурово уставившись на вас своими тремя глазами, гость предупреждает, что никто не должен знать о его существовании, в противном случае он немедленно вас уничтожит. Возможно, вы сразу подумаете, все ли у вас в порядке с головой. Но вы отчетливо видите этого красочного марсианина и слышите его громкую и внятную речь. Основываясь на информации, полученной с помощью зрения и слуха, вы, невзирая на предельную несуразность факта, вынуждены согласиться, что все сказанное незнакомцем соответствует действительности»^{393}. Впрочем, надо отметить, что возможность настоящих зрительных галлюцинаций при шизофрении до сих пор вызывает споры в психиатрическом сообществе – есть мнение, что при этом заболевании возникают только иллюзии (достраивание реально существующего изображения – например, у медсестры вырастают клыки или пушистый плед на кресле превращается в волка), образный бред (в голове пациента возникают картинки, но в отрыве от реальности – скажем, пациент лежит на кровати, а ему кажется, будто он ходит по парку) или псевдогаллюцинации (пациент видит ангелов «внутренним зрением», но отдает себе отчет в том, что для окружающих они невидимы). Поэтому в Международной классификации болезней в список симптомов шизофрении зрительные галлюцинации не входят.

До 70 % первых проявлений психоза приводят к госпитализации^{394}. Однако, вопреки распространенному мнению, в «желтом доме» не закрывают несчастных больных навсегда. В среднем в психиатрической больнице больные шизофренией пребывают не больше трех недель^{395}. Примерно каждый четвертый пациент после первого приступа выздоравливает полностью (точнее, уходит в полную ремиссию до конца жизни, поскольку заболевание считается хроническим). Еще треть периодически переживают обострения, но в остальном живут обычной жизнью. 15 % выходят в ремиссию, но к здоровому состоянию так и не возвращаются. Каждый десятый остается в больнице надолго, с течением времени такие больные добиваются лишь незначительного улучшения. В течение десяти лет 10 % из них погибает (в основном в результате суицида)^{396}.

Путаница в симптомах

Расскажем вкратце о двух расстройствах, с которыми часто путают шизофрению.

Раздвоение личности. Расстройство множественной личности (в истории известен случай, когда у пациентки было больше 100 отдельных «ипостасей» – мужчин, женщин и детей^{397}), официально именуемое диссоциативным расстройством личности (ДРЛ), – это совершенно другое заболевание. Намного более экзотическое – ученые до сих пор не располагают по-настоящему валидными данными, на которые можно опираться в его исследовании. Предположительно, ДРЛ в разных формах может обнаруживаться у 0,5 % населения^{398}. Клинически выраженные проявления встречаются еще реже – до 1970-х гг. было описано только 200 подобных случаев^{399}. Каждая из личностей ведет себя рассудочно и адекватно окружающей среде, необычна только смена этих личностей внутри одного человека. Для шизофрении же в большинстве случаев характерен «распад» личности, нелогичное поведение, бред. Кроме того, механизмы возникновения болезней принципиально разные. Если симптомы шизофрении вызваны нейробиологическими причинами, то диссоциативное расстройство – гипертрофированная реакция защитных механизмов нашей психики. По одной из теорий, наша забывчивость и фантазия используются для обработки стрессовых ситуаций – мы забываем неприятные вещи и взамен придумываем себе что-нибудь приятное. Изредка этот механизм работает чересчур хорошо (а как минимум 95 % случаев ДРЛ ассоциированы с сильным стрессом в детстве^{400}) – настолько, что для вытеснения неприятных воспоминаний мозг порождает для себя другую личность^{401}.

Деменция. Мы все знакомы с печальными историями, когда вполне вменяемые люди за несколько лет теряют память, прежние навыки, а иногда даже возможность ухаживать за собой. Иногда про таких людей тоже говорят, что они «сошли с ума». Но ничего общего с шизофренией это расстройство не имеет. Для шизофрении характерна «неправильная» работа мозга, а вот деменция почти всегда связана с его органическим поражением, разрушением^{402}. Если сравнить со сломавшейся машиной, то шизофрения – это, например, фары, которые включаются сами по себе, датчики, показывающие неактуальные данные, а еще рулевая колонка подключена неправильно и поворачивает направо, когда вы ее крутите налево. Деменция – разбитые фары, худой бензобак и отсутствие какого-либо руля в принципе. Этот набор симптомов скорее относится к неврологии, чем к психиатрии: нервная система больного постепенно разрушается, причем симптомы болезни могут сильно различаться в зависимости от того, какая именно часть мозга поражена сильнее.

Обычно деменция наступает вследствие болезни Альцгеймера (до 60 % всех случаев)^{403}, характеризующейся потерей памяти вплоть до полной дезориентации: человек просто забывает кто он. Обычно сначала отказывает кратковременная память, а лишь потом долговременная – человек может считать, что он сейчас находится совершенно в другом времени. При всей внешней странности у этого поведения есть внутренняя логика. Если последние воспоминания датированы 1987-м, предполагать, что сейчас на дворе именно этот год, вполне разумно. В этом отличие деменции от шизофрении, для которой утрата способности мыслить логически является одним из основных симптомов.

Кроме того, далеко не всегда деменция приводит к психическим изменениям. Скажем, до 1 % случаев деменции приходится на боковой амиотрофический склероз (БАС)^{404}. У больных постепенно отказывают моторные нейроны – части нервной системы, отвечающие за движение. Однако не наблюдается никаких симптомов психических расстройств, хотя человек постепенно теряет контроль над своим телом. Кстати, именно на последнем эффекте была построена знаменитая акция «Ведро ледяной воды против БАС» (ALS Ice Bucket challenge) в 2014 г. Участники флешмоба обливались ледяной водой, чтобы почувствовать на секунду, как себя ощущают больные БАС всю свою жизнь.

⇐ Предыдущая18192021222324252627Следующая ⇒

Поделиться: