От малярии до нейролептиков

Для лечения шизофрении врачи во всем мире используют антипсихотики (они же нейролептики). Как и почти все препараты, применяемые при психических заболеваниях, они были открыты случайно. До их появления (до 1950-х) медики использовали лишь радикальные средства лечения: инсулинокоматозную терапию^{435}, лоботомию^{436}, искусственное повышение температуры тела до 41 ºС, а иногда даже пациентов заражали малярией^{437}. Эти методы, хоть они и были стрессовыми для больных и повергали в шок окружающих, считались эффективными по меркам того времени – за изобретение малярийной терапии Юлиус Вагнер-Яурегг в 1927 г. даже получил Нобелевскую премию^{438}.

В 1951-м хирург из Франции Анри Лабори изучал хлорпромазин как перспективное расслабляющее средство перед наркозом. Его интересовала способность препарата снижать температуру тела. Он предложил коллегам из своего госпиталя использовать хлорпромазин в качестве успокоительного для пациента в стадии психоза. В тот период считалось нормой помещать больных в холодную ванну для снижения ажитации. Лабори предположил, что снижение температуры фармацевтическим методом окажется эффективнее, и результат превзошел все ожидания – пациент успокоился практически сразу после укола. Лабори и коллеги решили продолжить исследования, и по истечении 20 дней лечения больной вернулся к нормальной жизни^{439}. Спустя четыре года уже более 19 стран стали активно использовать хлорпромазин (в Советском Союзе он был известен как аминазин) в медицинской практике^{440}. Впервые в арсенале психиатров появились более гуманные способы для борьбы с шизофренией. Хлорпромазин дает неприятные побочные эффекты – от импотенции до паркинсонизма, но это все равно был большой шаг по сравнению с удалением части мозга или введением в кому.

Достаточно быстро ученые поняли, что чудесные результаты лечения никак не связаны с охлаждением тела. Открытие первого нейролептика стимулировало исследования мозга, и уже к концу 1950-х были открыты шесть главных нейротрансмиттеров (среди них допамин и серотонин) – альфа и омега современных представлений о работе мозга^{441}. Ученый из Гетеборга Арвид Карлссон исследовал воздействие нейролептиков на мышах и обнаружил, что эти вещества блокируют допаминовые рецепторы в мозге животных. В 1975 г. он опубликовал работу, в которой предположил, что именно с этим связано лечебное действие антипсихотиков, а шизофрения соответственно возникает от избытка допамина^{442}. Эта теория с некоторыми поправками является сейчас доминирующей в медицинском сообществе.

Впрочем, на деле все оказалось чуть сложнее. Первоначальный подход – блокировать все допаминовые рецепторы – оказался хоть и эффективным, но зачастую мучительным для пациентов. Часто у них наблюдалась то акатизия (неспособность находиться долго в состоянии без движения), то чрезмерная седация, головные боли, тремор, беспокойство, нередко развивались депрессии^{443}. В связи с этим фармкомпании продолжили поиск лекарств, которые бы устраняли симптомы шизофрении без существенных побочных эффектов. Новым решением стал клозапин, первый атипичный нейролептик. Свое название эта группа лекарств получила за нетипичное для классических антипсихотиков «мягкое» действие. В среднем они намного лучше переносятся больными, благодаря чему и стали золотым стандартом в лечении шизофрении.

Интересно, что тестирование клозапина началось еще в 1972 г., но его побочные эффекты были, что называется, «редки, да метки». Из-за вызванного им резкого снижения иммунитета умерло несколько пациентов. Компания-производитель добровольно прекратила испытания в 1975 г., но в 1990-х вновь вернулась к клозапину. Врачи решили, что не стоит отказываться от этого лекарства, даже несмотря на риск метаболических нарушений: все же оно обладало уникальными антипсихотическими свойствами, и выгода от его использования многократно перевешивала риски^{444}.

С развитием допаминовой теории действие нейролептиков стало более понятным для ученых. Оказалось, что при длительной (более нескольких недель) блокаде гиперчувствительных рецепторов лекарства заставляют их перестраиваться, из-за чего последние становятся более устойчивыми к случайной активации^{445}. А более «щадящее» действие атипичных нейролептиков связано с их прицельным действием. Они избирательно блокируют рецепторы в чувствительных к допамину участках мозга, не затрагивая те, в которых и без того допамин в дефиците^{446}.

Резюме

• Шизофрения и «раздвоение личности» – два разных заболевания.

• Шизофрения – это не только «глюки» и вера в теории заговора: существует множество симптомов, в том числе и негативных (ослабевание нормальных психических функций): человек постепенно замыкается в себе, становится безразличным к окружающим, хуже адаптируется в обществе.

• Шизофрению вызывает сочетание нескольких факторов – генетических, физиологических, психологических и т. д. Плохая наследственность еще не приговор: если один из ваших родителей страдает шизофренией, ваш шанс заболеть – не больше 10 %.

• Большинство шизофреников находятся на амбулаторном лечении и попадают в психиатрические больницы только в периоды обострений. Шизофрения не обязательно разрушает карьеру или личную жизнь. То, что состояние больного может только ухудшаться, – это миф: часть пациентов спонтанно вылечиваются.

• Существуют теории о том, что шизофрения – побочный эффект некоторых наших качеств, приобретенных в ходе эволюции, – способности к связной речи или социальному познанию.

• Самая популярная нейробиологическая теория шизофрении гласит, что расстройство вызвано сбоями в работе допаминовых рецепторов в разных участках мозга. Из-за этого у человека возникает сильная мотивация концентрироваться на сверхидеях, но слабеет способность к самоконтролю и критической оценке действительности.

• Связь между шизофренией и креативностью не доказана, но, возможно, джаз появился именно благодаря этому заболеванию.

Глава 8
Игра в имитацию: что такое антисоциальное расстройство

 

 

Валера всегда считал уроки этики в школе самыми странными. Их учили правилам, которые, как он быстро убеждался на собственном опыте, выполнять было совсем необязательно. Более того, часто они мешали получить желаемое – например, если хотелось отнять булочку у второклашки. И тем не менее все с ними носились так, как будто они очень важны. Валера вначале недоумевал, но учительница странно реагировала на его вполне резонные вопросы вроде «Почему нельзя грубить тем, кто ничего не может мне за это сделать?». Он понял, что гораздо выгоднее притворяться, что и для него все это ужасно важно, и заодно запоминать, какими правилами руководствуются остальные, чтобы при случае использовать это знание. Оказалось, можно смягчить гнев учителя или родителей, изобразив виноватый вид, или заставить одноклассника поделиться, надавив на его совесть. Жить стало проще и приятнее – хотя Валера все равно чувствовал, что чем-то отличается от остальных. Их жизнь была полна разнообразных эмоций – по крайней мере они так утверждали. У Валеры был гораздо более скудный диапазон: или равнодушие, или торжество (например, когда удавалось здорово напугать раздражающую его девчонку), или злоба (когда что-то шло не так, как ему хотелось бы. Но зато он ничего не боялся – а другие ребята все больше боялись его.

Уроки этики Валера почему-то всегда вспоминал, когда совершал что-то аморальное с точки зрения большинства людей. Вот и сейчас, дописывая докладную на своего начальника Дениса (третью за месяц), он их вспомнил. Впрочем, какая разница, школу он давно окончил, а впереди светят заманчивые перспективы: завтра его докладная попадет на стол к директору, и на следующей неделе начальника наверняка уволят. Валера станет исполняющим обязанности, а значит, в итоге и полноправным руководителем. Он со своей работой справлялся всегда (точнее, всегда умел сделать вид, что справляется). Именно поэтому в свои 28 он дослужился до должности начальника отдела (а через неделю уже и первого заместителя генерального директора) крупного металлургического холдинга. Надо постараться, чтобы начальник не прознал, чьего авторства кляузы подвели его под увольнение: Валера хотел бы еще занять у него денег на новый автомобиль. Он обожал гонять на скорости под 200, поэтому давно мечтал сменить свой скромный седан на что-нибудь спортивное. Денис считает, что они с Валерой хорошие друзья (поэтому-то и не имел секретов – тех самых, что потом попадали в докладные), и легко прокредитует Валеру на несколько сотен тысяч рублей. Валера совершенно не понимал, как он будет их отдавать, но это его мало заботило. В крайнем случае Дениса можно просто кинуть – особенно если тот не попросит расписку. С Денисом порой было забавно проводить время, но этой дружбой, как и любой другой, Валера не дорожил. Впрочем, он был уверен, что это нормально, – и не мог понять людей, которые жертвуют собственными интересами ради каких-то взаимоотношений.

Только главное, чтобы не получилось как девять лет назад. Тот случай Валера не любил вспоминать: он тогда был еще подростком и о последствиях не задумывался. Любимые вещи из магазинов юноша просто уносил с собой, притворяясь одним из сотрудников – благо в масс-маркете часто работает молодежь. Афера быстро вскрылась, и Валера оказался на скамье подсудимых. Ему удалось отделаться условным сроком, а через пять лет (благодаря небольшой интрижке с сотрудницей Минюста) вообще подчистить свое темное прошлое в базе судебных реестров. С тех пор Валера понял, что стоит быть осмотрительнее – другие люди далеко не так глупы, как ему казалось. И тем не менее их действия можно просчитать и усыпить бдительность, если говорить им то, что они хотят услышать.

После суда Валера по настоянию родителей сходил к психиатру, который поставил парню диагноз «антисоциальное расстройство личности». Но эта информация ему никак не пригодилась. Зато она не помешала бы тем, кому приходилось иметь с ним дело, – чтобы понять, что это за человек и чего от него можно ожидать.

Главные признаки антисоциального расстройства – презрение к общественным нормам, равнодушие к чувствам окружающих и неспособность нести ответственность за свои поступки. Такой коктейль часто приводит к проблемам с законом – люди с этим диагнозом составляют 20 % всех заключенных в тюрьмах^{447}. Но, как и в случае многих других заболеваний, тут возможен целый спектр вариантов, так что в поле зрения полиции и психиатров попадает меньшинство страдающих антисоциальным расстройством. У одних есть лишь некоторые диссоциальные черты, которые успешно компенсируются или маскируются, другие самовыражаются в рамках действующего законодательства, а еще кто-то идет в ту сферу, где агрессия разрешена и даже поощряется (например, на военную службу или в тюремные надзиратели). Некоторые поднимаются очень высоко по социальной лестнице – несмотря на все «побочные эффекты» расстройства, хладнокровие, готовность к риску и желание доминировать могут привести к успеху. Так или иначе, всех этих людей объединяет весьма своеобразное представление о том, что можно и чего нельзя делать, «зашитое» в них на уровне функций мозга и, к сожалению, практически не поддающееся коррекции. Это заболевание, пожалуй, приносит больше дискомфорта обществу, чем самому носителю, который чаще всего даже не осознает, что с ним что-то не так.

Таких людей еще часто называют психопатами или социопатами, но это неофициальные термины – они не упоминаются ни в Международной классификации болезней^{448}, ни в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств^{449}. Чаcто эти понятия используются как синонимичные антисоциальному расстройству – хотя тут есть свои нюансы и разночтения, о которых мы расскажем ниже. В России многие врачи до сих пор называют психопатией любое расстройство личности, опираясь на устаревшую классификацию, разработанную еще в 1933 г. Но мы, чтобы не множить сущности, не будем использовать это значение.

Психоз или психопатия?

В обычной жизни мы весьма вольно обращаемся с психиатрическими терминами и легко связываем слово «психопат» со словами «психоз» и «психовать». Из-за этого может сложиться впечатление, будто психопат – это человек легко возбудимый и психически неуравновешенный. Чтобы избежать путаницы, немного проясним понятия.

Психоз – сильное нарушение психической деятельности, приводящее к тому, что человек теряет связь с реальностью. Это может вызвать аффекты, галлюцинации, бред и разные нарушения поведения, а иногда и агрессию. Психоз сам по себе не заболевание, а лишь проявление разных заболеваний (таких как шизофрения или биполярное расстройство). Из этого состояния можно выйти, купировав его лекарствами, оно временное и не является частью личности человека. Больной, сделавший что-то плохое в состоянии психоза, признается невменяемым. Классический пример психоза в кино – герой Джека Николсона в фильме «Сияние». В начале фильма он вполне адекватный (хоть и не очень приятный) человек, но ближе к концу начинает пьянствовать с мертвецами в несуществующем баре, а потом пытается зарубить топором жену.

И если психоз – симптом, то психопатия – уже неизлечимая болезнь. Психопат остается таковым на протяжении всей жизни. Его мировосприятие в какой-то степени искажено, но его нельзя считать больным в традиционном смысле слова: он проявляет выдержку и хладнокровие в стрессовых ситуациях и всегда осознает, что делает, – даже если действует импульсивно. Такие люди, совершив преступление, признаются вменяемыми в суде и часто кажутся воплощением нормальности в обычной жизни. Эми Данн из фильма Дэвида Финчера «Исчезнувшая» целый год мирно живет с мужем, потихоньку готовя ему ловушку на пятилетие их свадьбы. Она делает это разумно и организованно – составляет список необходимых пунктов и вычеркивает их по одному в перерывах между хлопотами по хозяйству. Ее поведение не вызывает подозрения ни у мужа, ни у соседей – хотя такой подход к решению проблем в супружеских отношениях сложно назвать нормальным.

Разумеется, сейчас мы приводим крайние случаи деструктивного поведения – просто потому, что на ярких примерах удобнее показывать разницу в «почерках». Не стоит судить по ним обо всех пациентах. Человек в психозе может разговаривать с Богом или считать шкаф из IKEA дверью в Нарнию, но при этом вести себя тихо и не проявлять агрессии, а человек с антисоциальным расстройством может всю жизнь быть законопослушным гражданином и ни разу не поднять ни на кого руку.

«Нравственное помешательство»

Драматические перемены в лечении психических расстройств удивительным образом совпали по времени с Великой французской революцией. В 1792 г. монархия пала, а добросердечный психиатр Филипп Пинель, став врачом психиатрического госпиталя Бисетр, в буквальном смысле освободил умалишенных от оков^{450} – до этого их держали в цепях, в помещениях, похожих на тюремные. Пациенты начали выздоравливать намного чаще, а Пинель, наблюдая за подопечными, подметил интересный вариант психического расстройства – «манию без делирия»^{451}. Такие больные сохраняли ясность сознания и адекватное восприятие окружающего мира, но испытывали непреодолимую тягу к насильственным или просто порочным действиям. Человек с подобным расстройством мог вести с вами непринужденную светскую беседу, а под конец пырнуть ножом. Случай в Ростове в 2013 г., когда спор из-за философии Канта закончился потасовкой и стрельбой^{452}, Пинель вполне мог бы классифицировать как «манию без делирия».

Последователи психиатра на протяжении XIX в. продолжали изучать вопрос, и постепенно стало ясно, что корни такого «безумия без безумия» лежат в структуре личности и поэтому плохо поддаются лечению. Слово «психопатия», впервые появившись в 1888 г., стало обозначать то, что сейчас психиатры называют расстройством личности, – стойкую патологию, которая заложена в самом характере человека, затрагивает разные сферы его жизни и приводит к социальной дезадаптации. Это глубинное искажение картины мира, где непродуктивные, а иногда и разрушительные модели мышления и поведения считаются нормой, потому что человек привык к ним с раннего детства^{453}.

Параллельно к идее врожденной дезадаптации пришли криминологи – стало ясно, что далеко не все преступления можно объяснить плохим воспитанием, социальной неустроенностью и несовершенством законодательства. Появилась гипотеза о том, что «плохие» люди изначально устроены – на уровне и психологии, и физиологии – не так, как «хорошие», что это в каком-то смысле отдельная порода людей. «Внезапно, однажды утром мрачного декабрьского дня, я обнаружил на черепе каторжника целую серию ненормальностей… аналогичную тем, которые имеются у низших позвоночных. При виде этих странных ненормальностей – как будто бы ясный свет озарил темную равнину до самого горизонта – я осознал, что проблема сущности и происхождения преступников была разрешена для меня»^{454}, – писал итальянский криминолог Чезаре Ламброзо в 1870-х гг. Ламброзо переусердствовал в проведении параллелей между психотипом и фенотипом – он предлагал распознавать преступников по комплекции и чертам лица (в 1913-м английский криминолог Чарльз Горинг проверил^{455} эту гипотезу, сравнив физические характеристики преступников, студентов, военнослужащих и учителей, и не обнаружил никаких различий). Но многие годы спустя нейробиологи подтвердят, что склонность к антисоциальному поведению связана в том числе и с особенностью анатомии мозга.

В 1941 г. американский психиатр Херви Клекли в книге «Маска здравомыслия» (The Mask of Sanity) впервые обрисовал типичный образ психопата в современном представлении – безэмоционального, безответственного и аморального, но при этом неплохо адаптированного к жизни в социуме индивида^{456}. С подачи Клекли психопатами стали называть не просто всех тех, кто страдает какими-либо расстройствами личности, а их специфическую и наиболее опасную для окружающих категорию. На примере 15 реальных кейсов Клекли попытался разобраться в том, как устроен внутренний мир таких людей. Он пришел к выводу, что в основе расстройства лежит нейробиологическая патология, лишающая людей способности испытывать глубокие, настоящие эмоции. Психопаты компенсируют этот изъян, научившись в совершенстве имитировать «нормальное» поведение, но эмоциональный дальтонизм не позволяет им по-настоящему наладить контакт с окружающими. Эгоизм и импульсивность в сочетании с практически полным отсутствием страха, стыда и раскаяния часто толкают этих людей на антисоциальные поступки, при этом они выглядят безобидно и редко внушают подозрения.

Живописное описание людей «с недостатком души», неотличимых от добропорядочных граждан, взбудоражило общество, учитывая то, что Клекли составил список критериев для распознавания психопатов, но не предложил вариантов лечения, сделав вывод, что на данном этапе развития психиатрии с этим расстройством ничего поделать нельзя. Психиатр в каком-то смысле смог уловить цайтгайст – публикация исследования совпала по времени с началом Второй мировой войны, а Адольф Гитлер и по сей день остается самым известным гипотетическим психопатом среди исторических личностей.

Несмотря на интерес к психопатии, до конца ХХ в. для нее не существовало единого определения и формализованных критериев. Прорыв случился в 1980 г., когда в справочнике DSM появилось «антисоциальное расстройство личности»^{457}, а канадский психолог Роберт Хаэр составил «психопат-тест», получивший признание во всем мире^{458}. Со временем оба описания претерпели изменения, но диагностические критерии Хаэра все еще расходятся с критериями DSM, что продолжает провоцировать ученых на споры.

Психопат-тест

По разным оценкам, антисоциалы составляют 1–4 % населения (среди мужчин их заметно больше)^{459},^{460}. Шанс попасть в их число зависит в том числе и от того, каким инструментом диагностики пользуется психиатр. В МКБ и DSM «кастинг» менее жесткий, и собирательный портрет пациента по двум справочникам будет примерно таким: «агрессивный, бессердечный и безответственный человек, пренебрегающий социальными нормами. Он часто лжет, легко оправдывает себя и сваливает вину на других. Импульсивен, склонен к рискованному поведению, не умеет предсказывать последствия и совершенно не учится на ошибках». Малоприятная личность, но… и только-то? Под такое описание подпадает скорее грубоватый и незадачливый грабитель банка, чем по-настоящему зловещий персонаж вроде Ганнибала Лектора. Но киносценаристы и писатели редко ориентируются на эти справочники, предпочитая пользоваться (помимо своей фантазии) описанием из опросника Хаэра.

Продолжая дело своего предшественника Херви Клекли, о котором мы писали выше, канадец Роберт Хаэр сыграл огромную роль в демонизации психопатии. Он популяризировал концепцию «хищники среди нас»: существует определенный процент людей, которые напрочь лишены собственных эмоций, но при этом прекрасно имитируют чужие и умеют производить желаемое впечатление. Они очаровательны, бессердечны и любят власть. Их можно встретить как среди серийных убийц, так и во главе корпораций. Открыто противостоять им сложно и опасно, но можно научиться их распознавать и избегать контакта. Для этого и существует «психопат-тест». Хаэр предлагает 20 критериев для выявления расстройства. За каждое соответствие конкретному критерию тестируемый получает три балла, и человек, набравший 30 баллов и более, может считаться выраженным психопатом.

Вот этот список:

• льстивое, поверхностное обаяние;

• значительная переоценка своих возможностей;

• постоянная потребность в стимуляции;

• патологическая лживость;

• манипулирование;

• отсутствие чувства вины;

• слабые эмоции;

• паразитический образ жизни;

• слабый контроль за поведением;

• беспорядочное половое поведение;

• ранние проблемы с поведением;

• отсутствие долгосрочных жизненных целей;

• импульсивность;

• безответственность;

• отказ брать на себя ответственность;

• множество кратковременных связей;

• преступления в юном возрасте;

• нарушение обязательств;

• черствость и отсутствие эмпатии;

• большой преступный потенциал.

Естественно, результаты теста должны оцениваться психиатром на основании личного интервью и знаний о социальном бэкграунде опрашиваемого, и мы (как и автор теста) не рекомендуем вам ставить своим знакомым какие-либо диагнозы. Что касается самодиагностики, сам Хаэр в книге «Лишенные совести. Пугающий мир психопатов» убеждает читателей: если вы задумались о том, чтобы пройти тест, вы совершенно точно не психопат, потому что такого рода рефлексия им не свойственна^{461}.

Если сравнить опросник Хаэра с МКБ и DSM, то можно увидеть, что у психопата обнаруживаются почти все качества антисоциала, но не каждый антисоциал будет психопатом (по данным Британского национального центра психического здоровья, только 10 % антисоциалов набирают высокий балл по «психопат-тесту»^{462}). Такие критерии, как шарм, склонность (и талант) к манипулированию и хладнокровие, – отличительные черты психопата. Кроме того, описания в МКБ и DSM больше отражают поведение человека в обществе, в то время как Хаэр заостряет внимание на внутренних качествах личности, ее потенциале.

В 1990-х появился еще один инструмент диагностики, тоже ориентированный на выявление глубинных характеристик личности, – PPI (Psychopathic Personality Inventory, Перечень черт психопатической личности). Этот тест, составленный из 187 вопросов, рассматривает восемь независимых параметров, включающих как общие «антисоциальные» симптомы, так и выделенные Клекли и Хаэром признаки психопатии. Люди, набравшие одинаковые баллы по PPI, могут демонстрировать разный «рисунок» расстройства: у одних будут ярче выражены бесстрашие и стремление к власти, а у других – импульсивность и безответственность. Поэтому его можно рассматривать как общий знаменатель двух разных подходов^{463}.

Но как мы уже говорили, даже психиатры не всегда различают эти нюансы. В дальнейшем мы будем уделять больше внимания психопатическим чертам – поскольку обладающие ими люди не отвечают стереотипным представлениям о «ненормальности», но и при этом их особенности оказывают заметное влияние на жизнь окружающих.

Бытие и ничто

Безразличие к социальным нормам, свойственное антисоциалам, возникает не на пустом месте, а вытекает из ряда других личностных особенностей. Прежде всего это очень ограниченный эмоциональный диапазон. По мнению Нэнси Маквильямс, американского психоаналитика и автора учебника по диагностике структуры личности, психопат способен испытывать только два действительно сильных чувства: маниакальную радость и ненависть^{465}. Все остальные эмоции – как рябь на поверхности воды, они легко приходят и уходят, не задевая человека по-настоящему. Роберт Хаэр с коллегами провел нейролингвистическое исследование, показавшее, что психопаты не понимают, какие чувства стоят за эмоционально окрашенными словами^{466}. Такие слова несут в себе больше информации, поэтому наш мозг реагирует на них более активно, чем на нейтральные понятия. Но электроэнцефалограф показал, что для человека с психопатией не будет разницы между словами «изнасилование» и «пончик».

По Интернету давно гуляет тест на наличие психопатии, состоящий из одного-единственного вопроса. Звучит он примерно так: «На похоронах матери девушка встретила прекрасного незнакомца и влюбилась в него, но они не успели пообщаться. Через несколько дней она убила свою сестру. Почему?» Утверждается, что все психопаты и серийные убийцы (что для многих обывателей, кажется, одно и то же) отвечают на этот вопрос одинаково: «Она убила сестру, чтобы он пришел на похороны еще раз». Звучит вроде бы логично – такой ответ демонстрирует бесчувственность и холодный расчет. Но Кевин Даттон, психолог из Оксфордского университета и известный исследователь расстройства, лично задал этот вопрос нескольким диагностированным психопатам. Все они предположили, что героиня убила сестру из ревности^{464}. Так что такой способ быстрой диагностики не работает.

Такие люди не способны сильно привязываться, испытывать глубокие чувства и завязывать прочные отношения. Окружающие для них в какой-то степени – неодушевленные объекты, с которыми можно обращаться по своему усмотрению. Поэтому психопатам так сложно приспособиться к жизни в обществе – у них нет тех внутренних ограничителей, которые есть у обычных людей. Они не задумываются о том, чтобы другим было удобно, не испытывают чувства вины и угрызений совести. Более того, большинство из них полагают, что другие воспринимают мир примерно так же – но слишком слабы и глупы, чтобы «урвать свое», так что церемониться с ними нечего. Поэтому самые понятные способы социального взаимодействия для подобных личностей – конкуренция, манипуляция и контроль.

Дружеские и семейные связи они, как правило, налаживают либо потому, что это чем-то выгодно, либо потому, что «так надо» (наличие друзей и семьи повышает статус человека в глазах окружающих). Иногда психопаты испытывают привязанность, увлечение и даже, как они считают, любовь, но обычно это вызвано жаждой обладания. Объект любви воспринимается как важный артефакт, владение которым поднимает человека в собственных глазах, особенно если он не перечит своему «обладателю». «Это не включает эмоции, но вы чувствуете, что вам будет жалко, если ваш партнер уйдет», – рассказала диагностированный социопат Джессика Келли в интервью журналу Vice^{467}. «Любовь социопатов – всепожирающий, потребительский род любви. Когда я люблю кого-то, я хочу надышаться им, в буквальном смысле слова высосать его душу», – откровенничает женщина с диагнозом на специальном форуме Sociopath World^{468}. При этом социопаты на том же форуме подчеркивают, что в таком отношении есть и свои плюсы: они не идеализируют своих партнеров, а видят все их недостатки и все равно остаются рядом.

Впрочем, зачастую это ненадолго – если партнер перестает удовлетворять все их потребности или просто наскучивает, многие антисоциалы разрывают отношения без лишних сантиментов. Кроме того, они часто не испытывают теплых чувств к собственным родственникам, даже к детям. Известны случаи, когда психопаты не переживали из-за смерти члена семьи, но убивались по погибшей собаке – потому что собака бесконечно предана хозяину и ее можно воспринимать как собственность.

Эмоциональный сканер

Несмотря на то что психопаты не умеют сочувствовать, они прекрасно считывают эмоции окружающих. Их часто описывают как людей с каким-то особенным радаром: они очень точно чувствуют собеседника и хорошо угадывают его уязвимые стороны. Однако никакой мистики в таком таланте нет: это что-то вроде техники «холодного чтения», которой пользуются профессиональные гадалки^{469}.

Представим, что в шатер заходит новый клиент. Как будет действовать гадалка? Во-первых, она внимательно рассмотрит его, обращая внимание на все детали – прическу, мимику, язык тела, аксессуары и т. д., и сделает предварительные выводы. Во-вторых, попробует универсальные и статистически оправданные «отмычки», которые можно применить практически к любому человеку. Все мы самолюбивы, все когда-нибудь сомневаемся в себе и боимся быть отвергнутыми, нас всех интересует, насколько мы привлекательны в глазах других людей. На этих струнках можно сыграть, даже если вы разговариваете с незнакомцем. И наконец, ворожея постоянно корректирует свои наблюдения, закидывая «удочки» и делая выводы из реакций человека, казалось бы, на невинные вопросы. В результате – если мы имеем дело с настоящим профессионалом – человек дает гадалке гораздо больше информации о себе, чем ему кажется. Психопаты пользуются похожими методами, чтобы сближаться с людьми и оказывать на них влияние. Они стараются просчитать коммуникацию наперед, на ходу меняют тактику при общении и не смущаются, совершив ошибку: если одна зацепка не сработала, сработает другая. Они отмечают мельчайшие детали – потому что их не отвлекают собственные эмоции.

Особенно впечатляют таланты таких людей в распознавании языка тела. В 2009 г. канадский психолог Анджела Бук вместе с коллегами провела интересный эксперимент^{470}. Исследовательница проверила 47 мужчин-студентов по шкале психопатии, после чего разделила их на две группы – с высокими и низкими показателями. Затем она набрала новую группу из 12 человек и попросила их заполнить анкету с вопросами «Были ли вы когда-либо жертвой нападения?» и «Если да, то сколько раз?». Предварительно, по пути в комнату с анкетами, эти респонденты были без их ведома засняты на видеокамеру. Бук показала видеозаписи 47 испытуемым и попросила их по походке угадать, насколько уязвимым был каждый из этих 12 человек. В полном соответствии с предположениями психолога студенты с более высокими баллами по шкале психопатии лучше вычисляли потенциальных жертв. Антисоциалы с детства изучают окружающих – мимику, интонации, манеры, темпераменты, личные слабости, реакции на поведение других. Они не питают иллюзий насчет чужих мотивов – в отличие от обычных людей, которые часто приписывают другим собственные переживания и взгляды на мир. Поэтому из психопатов получаются очень внимательные и объективные наблюдатели. Правда, познавать мир чувств и отношений им приходится чисто аналитически: путем нехитрых сопоставлений можно вычислить, что слезы чаще всего вызывают жалость, а если ты напроказничал, выражение раскаяния в определенных формулировках поможет выйти сухим из воды. Не чувствуя эмоций, психопаты отлично имитируют их проявления – они могут репетировать перед зеркалом обезоруживающую улыбку или трогательно-потерянное выражение лица.

Безумство храбрых

Человеку, сильно пострадавшему от собственной эмоциональности (скажем, из-за несчастной любви), «непробиваемость» психопата может показаться суперсилой. Робкий конформист может позавидовать его способности ставить свои желания выше всех законов и устанавливать свои правила игры. Тем более что общество в определенной степени ценит такие качества, как упорство, хладнокровие и умение получить желаемое. Может сложиться ощущение, что психопат живет в мире безграничных возможностей (если не считать существенным ограничением неспособность любить). Но у этой свободы есть оборотная сторона. «Психопат верит, что он должен протестовать не против какой-то малой группы, конкретного общественного института или идеологии, но против человеческой жизни в целом, – пишет Клекли. – Он не может найти в ней чего-то такого, в чем был бы глубокий смысл или постоянный источник стимулирования; он видит в ней лишь незначительные приятные мелочи, ужасное повторение серий мелких неприятностей и скуку»^{471}.

По версии, родившейся еще в середине прошлого века у клинического психолога Герберта Куэя, постоянное чувство пустоты и скуки связано с «багом» в автономной нервной системе – у психопатов более высокий порог возбуждения и, соответственно, им нужна более сильная стимуляция для получения удовольствия^{472},^{473}. Иными словами, если обычному человеку достаточно прокатиться на американских горках, чтобы у него приятно захватило дух, психопату для получения схожих ощущений надо угнать автомобиль. Поэтому стремление нарушать правила вызвано не только равнодушием к чувствам и интересам окружающих – это почти физиологическая потребность. Интересное исследование в 2014 г. в Гонконге провел британский профессор криминологии и психиатрии Адриан Рейн. Он обнаружил, что среди школьников, чья скорость сердцебиения в спокойном состоянии ниже среднего, уровень агрессии значительно выше. Другими словами, этим людям требуется намного более сильный стресс для активизации привычных нам эмоций^{474}. Рейн занимается этой проблемой с 1977 г. и похожие исследования проводит не впервые, и каждый раз корреляция между антисоциальным поведением и низким сердечным ритмом в детстве подтверждается^{475},^{476}.

Можно провести аналогию с фильмом «Адреналин»: главному герою Чеву Челиосу приходится постоянно поддерживать высокий уровень адреналина, чтобы его организм мог сопротивляться яду, который ему вкололи враги. Поэтому Чев искусственно создает вокруг себя напряженную обстановку, совершая провокационные поступки – от кражи мотоцикла у полицейского до публичного секса. Так и психопату приходится делать свою жизнь более насыщенной в сравнении с обычными людьми, поэтому он часто идет на риск. Кроме того, у него плохо с самоконтролем в целом. Как мы помним, за планирование, предугадывание последствий и подавление социально неприемлемого поведения отвечает префронтальная кора. У психопатов она уменьшена^{477} и функционирует не так, как у других^{478}. Более того, владение навыками самоконтроля не повышает им самооценку – в отличие от большинства людей они не чувствуют себя сильнее или умнее, если им удается удержаться от разрушительного действия^{479}.

Неумение учитывать предыдущий опыт также выливается в отсутствие осмотрительности. Лимбическая система психопата плохо реагирует на аверсивное обучение^{480},^{481} – в итоге он не чувствует связи между нежелательным действием и негативным подкреплением, или, иначе говоря, продолжает наступать на одни и те же грабли. Это подтвердил проведенный еще в 1960-х эксперимент Роберта Хаэра^{482}, в котором участвовали преступники – как психопаты, так и обычные люди. Хаэр сказал подопытным, что начнет обратный отсчет с 10 и, когда дойдет до 1, они получат весьма болезненный удар током. Обычные участники испытывали страх, о чем свидетельствовали их энцефалограммы, показатели кровяного давления и кожно-гальванических реакций. Но с психопатами ничего подобного не происходило. Более того, уже получив один электрошок, при повторном обратном отчете – уже зная наверняка, насколько больно им будет, – они сохраняли полную невозмутимость. Это связано с дисфункцией в их мозге: определенный участок миндалевидного тела, который нейробиологи связывают с реакцией испуга, работает гораздо менее активно, чем у обычных людей^{483}.

Это не означает, что антисоциалы совсем не способны к обучению, – они не реагируют на отрицательное подкрепление, зато очень чувствительны к положительному. Адриан Рейн сравнил то, как непсихопаты и психопаты выполняют простую учебную задачу. Выяснилось, что если наказывать за ошибки электрошоком, то первые гораздо быстрее выучивают правило, чем вторые. Но если успех приводил к материальному поощрению или помогал избежать удара, испытуемые с антисоциальным расстройством справлялись гораздо лучше обычных участников. Более того, когда перед антисоциалами маячит перспектива вознаграждения, они настолько сосредотачиваются на цели, что забывают про все остальное, – и этому они тоже обязаны своим бесстрашием. Это связано в том числе с тем, что у психопатов более чувствительная система вознаграждения – в ответ на положительный стимул у них выделяется больше допамина, чем у нормальных людей^{484}. Это значит, что они гораздо лучше мотивированы на достижение желанной цели, чем большинство из нас.

Диагноз Шерлока

«Я не психопат, а высокоактивный социопат. Выучи наконец термины», – возмущается Шерлок Холмс в знаменитом телесериале канала BBC One. Хорошо, что у гениального сыщика нет проблем с самоидентификацией, но профессиональный диагност мог бы поспорить со сценаристами фильма.

Некоторые специалисты разделяют психопатию и социопатию, но не так, как это делает Шерлок, – социопатами принято называть более импульсивных и примитивных антисоциальных личностей (таких, кто ближе к описаниям в МКБ и DSM), а психопатами – более хладнокровных и расчетливых, сумевших интегрироваться в общество и даже преуспеть. Также есть мнение, что психопатия – врожденная характеристика личности, а социопатия – приобретенная в результате внешнего воздействия, например черепно-мозговой травмы или неблагополучной обстановки в семье.

C этой точки зрения Шерлок как раз ближе к психопатам – они с братом выросли в любящей семье, и у них схожие черты характера (холодность, азарт, расчетливость, склонность к манипулированию), что можно интерпретировать как довод в пользу «удачной» генетики. Оба вполне успешны и пользуются большим уважением, хотя и не все одобряют их методы достижения целей. Но, как считает известный американский психолог Мария Конникова^{485}, на самом деле Шерлок не соответствует критериям ни одного диагностического справочника. Да, он холоден и открыто пренебрегает формальными правилами, но у него есть вполне четкие моральные ориентиры и при всей кажущейся черствости он способен на глубокую и искреннюю дружбу – в отличие от психопата. (Вы при желании можете «прогнать» Холмса по всем пунктам представленного выше теста на психопатию и убедиться, что такой диагноз ему действительно не грозит.)

Природа или воспитание?

Ученые, которые проводят различия между психопатами и социопатами, cчитают, что первыми надо родиться, а вторым сильно не повезло с семьей и окружением. Те же специалисты, кто таких различий не делает, склонны полагать, что виной всему биология, а окружение может влиять лишь на то, насколько сильно проявятся природные качества. Иными словами, психопат из неблагополучной семьи вероятнее всего попадет в тюрьму, а психопат из элиты скорее станет безжалостным прокурором.

Долгосрочные исследования показали, что личностные черты, ассоциируемые с психопатией, остаются стабильными на протяжении долгого времени. Если симптомы антисоциального расстройства начали проявляться с раннего детства, то с большой вероятностью они сохранятся и во взрослом состоянии. Эти черты передаются по наследству: однояйцевые близнецы, которые делят 100 % своих генов, намного больше совпадают по психологическому портрету, чем двуяйцевые, которые делят только 50 % генов^{486}.

В 2002 г. выяснилось, что мужчины с определенной вариацией гена, контролирующего синтез фермента моноаминоксидазы А (низкий уровень этого фермента связывают с агрессивным поведением), с большой вероятностью проявляют психопатическое поведение во взрослом состоянии, если с ними плохо обращались в детстве^{487}. Другое исследование, проведенное Авшаломом Каспи и Терри Моффиттом из Института психиатрии Королевского колледжа Лондона, показало, что мужчины с тяжелым детством, у которых не было этой вариации гена (и, соответственно, в их организме вырабатывалось больше моноаминооксидазы А), редко проявляли склонность к насилию^{488}. Таким образом, сторонники обеих точек зрения по-своему правы: имеют значение и окружение, и воспитание, но при наличии определенной биологической предрасположенности.

Это лечится?

Пока большинство психиатров сходятся во мнении, что антисоциальное расстройство, и в частности психопатия, неизлечимо. Создать эффективный препарат, повышающий эмоциональность и эмпатичность, до сих пор не удалось^{489}, а психотерапия нечасто приводит к прогрессу – в том числе и потому, что подобные пациенты малоспособны к анализу собственных переживаний, недоверчивы и им сложно признать авторитет терапевта. Такие больные часто пытаются провоцировать врача или манипулировать им.

Для того чтобы психотерапия работала, необходимо желание пациента меняться. Но психопаты не считают, что с ними что-то не так. Более того, в 1991 г. эксперимент с классической психотерапией для попадавших в карцер антисоциалов с треском провалился. Уголовники не только не встали на путь исправления, но, наоборот, уровень преступности среди них оказался выше, чем среди тех, кто вообще не получал лечения. Предположительно психотерапевты предоставили психопатам новую информацию о слабостях людей, и последние не преминули ею воспользоваться для того, чтобы еще лучше манипулировать окружающими^{490}.

Возможно, больше усилий стоит направлять не на лечение, а на адаптацию антисоциалов к жизни в обществе. Роберт Хаэр по просьбе правительства Канады разработал специальную программу терапии для преступников с психопатией. Ее суть в том, чтобы не пытаться достучаться до таких людей эмоционально, а рационально объяснить им, что разрушительное поведение не в их интересах, и показать, как можно удовлетворять свои потребности, не вступая в конфликт с обществом.

Слово психопатам

При всем при том известны случаи, когда люди с диагностированным антисоциальным расстройством, и в частности с психопатией, живо интересовались собственным состоянием. В 2005 г. нейробиолог Джеймс Фэллон изучал ПЭТ-сканы преступников в надежде выявить особенности строения мозга, связанные с психопатией. По случайности на столе также лежали сканы его собственного мозга и мозга членов его семьи, которые были сделаны для исследования болезни Альцгеймера. Ученый взял один из этих снимков и, к своему удивлению, обнаружил на нем патологию, типичную для психопатов, – низкую активность определенных участков фронтальной и темпоральной лобных долей, связанных с эмпатией, моральными принципами и самоконтролем. Когда выяснилось, что на снимке его собственный мозг, Фэллон не стал скрывать свое открытие, а решил сыграть на публичности – выступил на конференции TED^{491}, дал несколько интервью и в конце концов написал книгу «Психопатия изнутри» (The Psychopath Inside). Кроме того, ученый сообщил, что начал прилагать сознательные усилия к тому, чтобы контролировать свои психопатические черты и вести себя как «хороший парень».

В 2013 г. вышла книга «Исповедь социопата», написанная под псевдонимом М. Е. Томас. По словам автора и героини книги мисс Томас (и по оценке Джона Эденса, профессора факультета психологии Техасского университета, к которому она обратилась за консультацией), результаты ее тестирования показали высокие баллы по опроснику Хаэра. Несмотря на то что Томас до консультации была вполне довольна жизнью, изучение материалов о психопатии помогло ей понять, чем она отличается от обычных людей. Она написала автобиографию, дала несколько интервью и даже выступила в телевизионной передаче. Как и Фэллон, мисс Томас оказалась вполне способна к рефлексии в отношении собственных мотивов и поступков. «Я знаю, что мое сердце чернее и холоднее, чем сердца большинства людей», – признает она, хотя и отказывается считать себя плохим человеком.

Зачем социопатам совершать «каминг-аут»? Возможно, дело в самоуверенности, смелости и жажде острых ощущений, свойственных подобным людям. Но даже если мисс Томас и Фэллоном двигали эгоистические мотивы, нельзя не признать, что они сделали многое для просвещения и популяризации этой темы. Тот факт, что некоторые антисоциалы пытаются осознать свои отличия и наладить диалог с большинством, говорит о том, что не стоит торопиться записывать их в «опасные элементы».

Хищники и мы

Антисоциальное расстройство личности чаще других психических заболеваний ассоциируется со склонностью к серийным убийствам. Тед Банди, виновный минимум в 30 убийствах, по мнению многих исследователей, был психопатом. Определенную связь прослеживают и специалисты ФБР^{492}: «У серийных убийц могут проявляться несколько или много черт, свойственных психопатам. Психопаты, которые совершают серийные убийства, не ценят человеческую жизнь и проявляют крайнюю бесчувственность по отношению к своим жертвам». Тем не менее психопатия – это скорее хорошая питательная среда для склонности к убийству, чем первопричина. То, что человек полностью лишен сочувствия, не означает, что он непременно начнет точить ножи в подвале, поджидая жертву. Конечно, лучше не стоять у него на пути, когда он идет к своей цели, но его цель необязательно заключается в том, чтобы причинить окружающим вред.

Кроме того, как и у любого психического заболевания, здесь есть широкий спектр проявлений – черты психопатии могут быть выражены сильнее или слабее и встречаться в разных комбинациях. Человек может быть хладнокровным, неэмпатичным и иметь задатки манипулятора, но при этом оставаться безвредным, а при правильном выборе профессии – даже полезным для общества.

Истории о воплощении в безобидном обличье зла, которое практически невозможно распознать, пока ты не станешь его жертвой, будоражат человечество с давних времен. Коварный дух, превратившийся в ребенка, обаятельный денди-вампир или андроид-убийца в «Бегущем по лезвию» – отражение наших естественных страхов перед «другим», существом, внешне неотличимым от нас, но мыслящим принципиально иначе и потому опасным. Быть может, наши древние предки догадывались о существовании психопатов и отразили это в своих мифах. А возможно, культурный контекст каким-то образом повлиял на то, как исследователи воспринимают своих подопечных, распространяя вокруг психопатии ореол загадочного всемогущества. Так или иначе, образ психопата цепляет, заставляя нас балансировать между страхом и интересом и снова и снова взвешивать, что важнее – отсутствие человеческих слабостей или наличие человеческих эмоций.

Должны ли мы относиться к ним так же, как мы относимся к обычным людям, – пытаться посмотреть на мир их глазами и не осуждать, потому что они не выбирали себе расстройство личности? Или биологическая предрасположенность к проступкам не должна считаться смягчающим обстоятельством? Что лучше – благоразумно исходить из того, что любой новый знакомый может оказаться бездушным манипулятором, или сохранить базовое доверие к людям? И что станет с нами, если мы начнем отказывать в человечности представителям собственного вида, пусть даже на основе научных исследований? Не станем ли мы тогда похожими на психопатов из своих кошмаров?

Резюме

• Официального диагноза «психопатия» не существует, вместо этого используется диагноз «антисоциальное расстройство». Но эти понятия не являются точными синонимами, психопатия – это скорее частный случай антисоциального расстройства.

• В России понятие «психопатия» до сих пор часто обозначает любое расстройство личности. Это дань устаревшей классификации 1930-х гг., которая уже не используется в других странах.

• Не стоит путать психопатию и психоз. В отличие от психотика психопат сохраняет чувство реальности и отдает себе отчет в собственных действиях.

• У психопатов практически не развита эмпатия и очень узкий эмоциональный диапазон. Они не способны на близкие отношения. Психопаты очень наблюдательны, хорошо анализируют поведение других людей и знают, как ими манипулировать.

• Мозг психопатов постоянно нуждается в дополнительной стимуляции – поэтому они склонны к авантюрам. При этом у них ослаблено чувство страха, и они плохо учатся на своих ошибках.

• На данный момент психопатия считается практически неизлечимой.

Глава 9
Без полутонов: что такое пограничное расстройство

 

 

Андрей курил в окно и снова спрашивал себя, что же он делает не так. Тренькнул смартфон – очередное сообщение в Facebook от Маши. Они расставались в третий раз за четыре месяца романа и снова по ее инициативе. Вчера они всего лишь поругались из-за неудачного похода в кино, а позже ночью девушка внезапно прислала ему сообщение: «Я поняла, что не готова к отношениям, они меня душат. Прости, что веду себя как трус. Прощай». Молодой человек уже два раза возвращал Машу и успел подустать от ее перепадов настроения и прочих странностей, поэтому на этот раз решил покорно ответить: «Хорошо, если ты так хочешь». В результате весь следующий день он получал от Маши послания, от которых хотелось начать биться головой о стенку из-за непонимания происходящего. Маша то просила у Андрея прощения за какие-то лишь ей известные прегрешения и уверяла его, что он идеален, а она его недостойна, то говорила, что ей надоело одной стараться сохранить эти отношения, когда он не делает для этого ничего, то объясняла, что ей гораздо лучше одной и она испытывает сильное облегчение, то просила поговорить с ней хоть о чем-нибудь, потому что для нее совершенно невыносима мысль о расставании. Андрей какое-то время пытался превратить эту хаотичную беседу в продуктивный разговор, но ощущение было такое, что настроения Маши меняются спонтанно и его, Андрея, аргументы ни на что особо не влияют. В конце концов он просто перестал отвечать на сообщения. Но чувство когнитивного диссонанса не отпускало – он не мог понять, что произошло и кто виноват в случившемся.

Временами Маша могла быть просто очаровательной, и неудивительно, что он сразу увлекся ею, встретив в компании общих знакомых на музыкальном фестивале. Она была независимой, живой, спонтанной и остроумной, с ней не приходилось скучать. То, что у такой привлекательной девушки к ее 29 годам не было опыта длительных отношений, казалось случайностью или невезением. Но как только у них начался роман, моменты идиллии стали перемежаться с тревожными звоночками. Она жаждала внимания по первому требованию и, когда Андрей не мог с ней встретиться из-за авралов на работе, потом несколько дней вела себя подчеркнуто холодно и заворачивала предложения о следующем свидании, ссылаясь на занятость. Она на словах всячески подчеркивала свою самодостаточность, но при этом хотела видеться чуть ли не каждый день и постоянно писала Андрею в соцсети обо всех своих впечатлениях и переживаниях. Ее реакции было невозможно предсказать: сегодня она могла считать его родственной душой и неумеренно восторгаться его умом, а завтра предъявить массу серьезных претензий к его душевным качествам из-за несовпадения взглядов на новый фильм Вуди Аллена. Во время одной ссоры она кричала, что со своими талантами достойна гораздо большего, а во время другой – упрекала молодого человека в том, что тот стыдится ее, хотя он не давал ей никаких поводов так думать. Любой конфликт с ней сильно изматывал – она была очень категорична и резка в формулировках и легко находила в любой его фразе подтекст, который он туда не вкладывал. Сначала эти «американские горки» отношений казались необычным приключением, но с каждым разом Андрей все больше уставал. «Я не понимаю, чего она от меня хочет, – признавался он другу Коле. – Мне кажется, она в отношениях не со мной, а с каким-то воображаемым образом в своей голове».

Еще через несколько дней он снова попытался обсудить с девушкой все, что между ними произошло, но она так и не смогла внятно объяснить причины разрыва. Ему приходило в голову, что у Маши могут быть какие-то психологические проблемы, но он не подозревал, что это серьезное расстройство, имеющее отдельное название, – до тех пор, пока через полгода не разговорился с уже бывшей девушкой в соцсетях и она не призналась, что проходит курс психотерапии.

Диагноз «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) появился относительно недавно и до сих пор вызывает полемику. Прежде всего важно не путать его с пограничным состоянием – относительно слабым уровнем выраженности психического расстройства, не доходящим до заметной патологии. Изначально автор термина американский психотерапевт Адольф Штерн считал, что симптомы того, что сейчас мы называем ПРЛ, – это смазанные, «пограничные» симптомы шизофрении^{493} (напомним, «шизофрения-light» действительно существует – сейчас это заболевание называется шизотипическим расстройством, и подробнее о нем мы рассказывали в главе 7), отсюда и название. Впоследствии выяснилось, что с шизофренией ПРЛ не имеет ничего общего, хотя еще долгое время последнее являлось «классификационной свалкой» – такой диагноз могли поставить человеку, у которого явно было какое-то нарушение психики, но симптомы оказывались слишком невнятными и противоречивыми. Но по мере исследования расстройства психиатрам удалось определить его специфический почерк, и в 1980 г. оно стало самостоятельным диагнозом. Сейчас визитной карточкой пограничного расстройства личности считаются следующие проявления^{494}:

• Экстремальные реакции в случае, если больной чувствует себя покинутым: он впадает в панику, депрессию, истерику или бурный гнев, совершает отчаянные поступки. При этом не важно, насколько оправданно состояние покинутости: возможно, у «пограничника» просто выдался неудачный день, когда любимый человек не смог пойти с ним в кино из-за сверхурочного задания на работе. Даже такая ситуация может причинить больному страдание, и его реакция будет достойна шекспировской пьесы, потому что такие люди очень сильно боятся быть брошенными и почти постоянно ждут от окружающих подвоха.

• Напряженные, непредсказуемые и полные контрастов отношения с членами семьи, друзьями и возлюбленными. Сегодня человек может считать, что его близкие – само совершенство и между ними полнейшее взаимопонимание, а завтра внезапно почувствует неприязнь, разочарование или злость на этих ненадежных людей, которые так и не смогли оправдать его ожидания. Страдающие пограничным расстройством склонны идеализировать потенциальных друзей или возлюбленных чуть ли не с первой встречи, они быстро втягиваются в отношения и легко начинают воспринимать всерьез самые невинные проявления симпатии. Даже на самых ранних стадиях общения они часто стремятся проводить почти все свободное время вместе с любимыми и делиться самыми личными переживаниями. Естественно, далеко не все могут выдержать такой накал страстей и столь быстрое слияние личных границ, поэтому партнеры довольно быстро начинают напоминать «пограничникам» о том, что существует такая важная вещь, как личное пространство. Для человека с ПРЛ этот вполне резонный аргумент может выглядеть как сигнал о том, что его недостаточно ценят и могут бросить в любой момент, поэтому он с большой вероятностью поспешит принять превентивные меры: разочаруется, с драматической ноткой сообщит, что ему нужно «больше свободы», или даже первым бросит партнера, недоумевающего, в чем он, собственно, провинился. Такие люди могут сильно «вкладываться» в отношения, но они всегда ожидают от окружающих гарантии того, что их усилия не будут потрачены впустую. А поскольку в реальном мире такие гарантии дать невозможно, они то и дело сталкиваются с крахом иллюзий.

• Искаженные и нестабильные представления о себе, о собственной личности. У человека с ПРЛ нет цельной картины своего «Я» – он старается подстраиваться под окружающих и часто зависим от них, поэтому его мнения, ценности и вкусы внезапно меняются. Расставания очень болезненны для него еще и поэтому – вместе с бывшим другом, соратником или возлюбленным уходит и его более-менее стабилизировавшееся представление о себе. Часто больные ПРЛ «на ровном месте» чувствуют внутреннюю опустошенность и потерянность.

• Импульсивное и опасное поведение – в попытке заполнить пустоту и отвлечься от нестабильности собственного существования «пограничник» может спускать крупные суммы денег, лихачить на дорогах, иметь проблемы с алкоголем и наркотиками, беспорядочно менять половых партнеров. В тяжелые моменты он может также причинять себе физический вред (скажем, наносить порезы) – вплоть до суицида.

• Резкая и внешне немотивированная смена настроения – каждый эпизод может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Данный симптом характерен как для людей с ПРЛ, как и для биполярников. Поэтому очень важен правильный дифференциальный диагноз: эти расстройства имеют разную природу и лечатся по-разному. Если упрощенно, их можно различить по двум ключевым параметрам: временным рамкам (человека с пограничным расстройством колбасит чаще – он может менять фазы до нескольких раз в день) и типичности поведения для конкретной личности (условно, постоянный любитель диких эскапад и рискованного вождения с большей вероятностью «пограничник», а осторожный человек, который вдруг стал стритрейсером, скорее биполярник).

• Невозможность управлять гневом – у «пограничников» периодически случаются вспышки неконтролируемой ярости или раздражения. В состоянии аффекта человек с ПРЛ словно съезжает в детскую или подростковую фазу психологического развития. У него сильно страдает рациональное мышление, он перестает реагировать на здравые аргументы и теряет способность идти на компромисс.

• Появление в случае сильного стресса параноидальных мыслей или диссоциативных симптомов, таких как чувство пребывания вне тела или дереализация (ощущение нереальности происходящего – все словно в тумане, во сне или в компьютерной игре; подробнее о дереализации можно узнать в главе 3).

ПРЛ, как правило, проявляется уже в молодости, но расстройства личности стараются не диагностировать в юном возрасте, поскольку эти заболевания очень стабильны и, чтобы правильно поставить диагноз, нужно прослеживать состояние человека на протяжении достаточно долгого времени. Как и в случае других психических болезней, симптомы должны затрагивать разные аспекты жизни человека.

Человек с ПРЛ живет в состоянии постоянной внутренней неупорядоченности, и из-за этого внешний мир тоже кажется ему непонятным, чужим и враждебным – хотя время от времени с ним случаются приступы идеализации и любви ко всему сущему, основанной на нереалистичном восприятии и поэтому быстро сменяющейся разочарованием. Такой пациент испытывает внутренний дискомфорт, будучи предоставленным самому себе, ведь, как мы уже писали, он слабо понимает, кто он такой, а значит, у него нет внутреннего психологического «костяка» и стабильной самооценки, которые являются опорой для хорошо адаптированных к жизни личностей и помогают справиться с неожиданностями. Поэтому он стремится «прицепиться» к кому-нибудь – присутствие другого человека задает хоть какую-то систему координат и дает возможность временно определиться с планами, принципами и мироощущением.

Как уже было отмечено, страдающий пограничным расстройством личности в глубине души постоянно боится оказаться брошенным (многие исследования связывают расстройство с детскими травмами^{495},^{496},^{497}, считая причиной этого страха нестабильные или плохие отношения с родителями). С чувством брошенности у больного ассоциируется целый спектр ситуаций, не вызывающих трудности у обычного человека, – даже отмена любимых занятий по йоге или внезапная командировка лучшего друга может вызвать у «пограничника» панику или бурный гнев, ведь из-за этого ему придется провести в одиночестве (а значит, в хаосе) больше времени, чем он рассчитывал. Гнев, кстати, может быть с одинаковым успехом направлен как на «предателей», на которых возлагались надежды, так и на самого себя – поскольку больной не имеет стабильного представления о своих личных качествах, он не знает наверняка, «хороший» он или «плохой» (а предположить что-то среднее невозможно, поскольку такие люди почти не различают полутонов). Поэтому практически любой неприятный инцидент «пограничник» может объяснить тем, что он «плохой» и просто не заслужил нормального обращения.

А теперь представьте, что из-за опоздания на встречу в кафе вас могут внезапно бросить (списав все на какие-нибудь куда более глобальные причины вроде «мы не созданы друг для друга» или «я понял, что слишком самодостаточен»), или просто обвинить в бессердечии, или, наоборот, кинуться вам в ноги с горячими извинениями за то, что вам вообще приходится тратить время на такого никчемного человека. Не все люди после такого сюрприза согласятся на новый совместный поход в кафе – и их можно понять. Тем не менее «пограничники» все-таки периодически заводят семьи, любовников и друзей, и, к сожалению, их близким часто потом тоже требуется помощь психотерапевта – попадание в нестабильные отношения «любви-ненависти» никому не идет на пользу. Близкие человека с пограничным расстройством чаще страдают от психиатрических болезней, в основном депрессий^{498}, а супруги обычно в значительно меньшей степени удовлетворены отношениями^{499}.

Масштабных работ с целью выявления степени распространенности пограничного расстройства личности не проводилось, но выборочные исследования в Британии, Норвегии и США сходятся примерно на одной доле – от 5 до 7 % населения^{500},^{501}. Норвежское исследование показало, что расстройства личности чаще встречались у людей без высшего образования, живущих в центре Осло (в столице Норвегии это скорее признак отсутствия финансового достатка) и не имеющих постоянных отношений^{502}. Впрочем, возможно, в случае последнего фактора налицо обратная связь: людям с расстройствами личности просто сложнее найти спутников жизни и сделать карьеру. От ПРЛ одинаково часто страдают женщины и мужчины^{503}.

Пограничное расстройство считается очень проблемным диагнозом. («Как будто в психиатрии есть беспроблемные диагнозы?» – спросите вы. Конечно, нет – но и тут есть своя градация.) Как и все расстройства личности, оно с трудом поддается коррекции. При этом его сложнее воспринять всерьез в сравнении со многими другими нарушениями – пациенты с таким диагнозом обычно малоспособны к качественному анализу собственного поведения, а для окружающих основные симптомы выглядят как «заскоки» или проявления «скверного характера». Заболевание может серьезно отравлять жизнь – ученые из США попытались оценить, насколько сильно влияет ПРЛ на благополучие пациентов, и пришли к выводу, что ОКР или даже депрессия намного меньше воздействует на социальную жизнь и карьеру, чем пограничное расстройство^{504}. Риск самоубийств у «пограничников» достаточно высокий – около 10 % пациентов хотя бы раз пытаются покончить с собой^{505}.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: