Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Данные объективного исследования на день курации.



ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра детских болезней

лечебный факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                             

                            

                                                                            Преподаватель:

                                                                        

Куратор:

 

                                                                 

                                                                          Москва 2011

ФИО: А.

Возраст: 4 года 5 месяцев

Пол: женский

Дата и время поступления: 11 ноября 2011

Кем направлен больной: поступила планово

Посещает: детский сад

Клинический диагноз: острый пиелонефрит

Жалобы при поступлении:

При поступлении предъявила жалобы на выраженную головную боль, ночное недержание мочи, боль в животе, слабость, озноб, слезотечение.

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляет

 

Анамнез жизни.

 

1. Антенатальный период.

В первом триместре беременности изредка отмечались кровотечения, второй и третий триместры без особенностей. Родоразрешение производилось путём кесарева сечения, послеоперационный период без осложнений.

 

2. Характеристика новорожденного.

Новорожденная доношена, 8 баллов по шкале Апгар. Масса тела 3200, окруж­ность головы 34 см., окружность груди 33 см., длина тела при рождении 49 см. Желтуха новорожденных проявилась на 4й день, невыраженная, держалась 10 дней.

 

3. Вскармливание.

Вскармливание искусственное, режим кормления соблюдался. Заменители женского молока – смеси «нутрилон».

Прикорм: с трёх месяцев, овощными пюре, систематически.

Перевод на общий стол в 3 года, в настоящее время ни в чём не ограничивается, аппетит сохранён.

Стул обычно в норме, в настоя­щее время неустойчивый.

 

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности 3300, к 5 месяцам удвоение массы тела? Масса тела к 1 году 9500. Появление первых зубов в 7 месяцев, к 1 году 4 зуба. Держит голову с 3 мес., с 6 мес. сидит, 1 год 2 мес. ходит. Улыбается и гулит с 2 месяцев, в то же время фиксирует глазами яркие предметы. Хватает игрушки с 6 мес., говорит отдельные слова с 1 года, фразы с 2-х лет.

Поведение в семье дружелюбное, уживчивое. В коллективе общительна, не занимает лидерской позиции.

5. Перенесенные заболевания.

На 10-й день после рождения был диагностирован остеомиелит левой бедренной кости, в связи, с чем проходила лечение в городской больнице. В 8 месяцев был диагностирован подвывих левой нижней конечности. Последние 2 года часто болеет ОРВИ (до 7 раз в год) С 3-х лет отмечаются аллергические реакции преимущественно после сна, проявляющиеся в виде крапивницы, аллерген не определён. Реакция на амоксиклав в виде сыпи в обл. половых органов. В 4 года по результатам УЗИ была выявлена пиелэктазия (гидронефроз).

 

6. Профилактические прививки

Возраст Прививка Вакцина
первые 24 часа жизни) Гепатит В - первая вакцинация Эувакс В
5 дней Туберкулез - вакцинация БЦЖ-м
3 месяца Гепатит В (вторая вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b - первая вакцинация ЭуваксВ, АКДС, Пентаксим, Хиберикс
5 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b -вторая вакцинация АКДС, Пентаксим, Хиберикс
6 месяцев Гепатит В (третья вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b - третья вакцинация Эувакс В, АКДС, Пентаксим, Хиберикс
12 месяцев Корь, краснуха, паротит - вакцинация Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс
18 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b -первая ревакцинация АКДС, ОПВ, Пентаксим, Хиберикс
20 месяцев Полиомиелит - вторая ревакцинация ОПВ
24 месяца Пневмококковая инфекция, ветряная оспа - вакцинация пневмо-23, варилрикс
36 месяцев Вирусный гепатит А - вакцинация Хаврикс-720
42 месяца Вирусный гепатит А - ревакцинация Хаврикс-720

Реакция Манту отрицательна.

7. Семейный анамнез.

Матери 52 года, относительно здорова. Родственники по материнской линии относительно здоровы. По линии отца - неизвестно.

У матери 1 беременность с помощью ЭКО, 1 роды.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Мать живёт с дочерью в отдельной квартире в хороших условиях.

Посещает детский сад. Прогулки: в детском саду по 20-30 минут, во дворе с матерью по 40-50 мин

 

9. Начало и течение настоящего заболевания.

Заболела 31 октября 2011 года, когда впервые поднялась температура до фебрильных цифр, появилась быстрая утомляемость, слезотечение. За неделю до начала заболевания была проконсультирована у невролога по поводу энуреза, была назначена и проведена электростимуляция мочевого пузыря. До 4.11 получала домашнее лечение (гомеопатический препарат «агри»), 4.11. после ухудшения состояния и подъёма температуры до 39.5 была вызвана скорая помощь, больная госпитализирована в городскую инфекционную больницу, до 10.11 проводилась терапия флемоксином, на фоне чего состояние не улучшилось. Появились жалобы на головную боль и боль в животе. В анализе мочи в тот же день была выявлена лейкоцитурия до 30-40 в п/зр., белок: 0.12, плотность 1016. В анализе крови: лейкоцитоз 13 тыс. (сегментоядерные 60, палочкоядерные 3, лимфоциты 28), гранулоциты 4-8-8, СОЭ 40 мм./час. УЗИ почек – пиелэктазия.

11.11.11 поступила в приёмное отделение университетской детской клинической больницы. При поступлении состояние тяжёлое за счёт лихорадки до 39о и выраженных симптомов интоксикации. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 40мм/час, в ОАМ лейкоцитурия 30-40 в п/з. Была произведена инфузионная терапия глюкозо-новокаиновой смесью, физ. раствором с добавлением панангина, рибоксина, актовегина, пентоксифеллина, эуфиллина 2.4%, гепарина, вит. С в возрастной дозировке. Также проводилась антибиотикотерапия цефаксимом в/в по 2 гр./сут. в 4 приёма. На фоне проводимой терапии состояние значительно улучшилось, уменьшились симптомы интоксикации, лихорадка. Диурез положительный, мочеиспускание безболезненное.

14.11.11 была переведена в педиатрическое отделение с положительной динамикой для обследования и лечения.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:

Учитывая данные анамнеза заболевания (острое начало, выраженность симптомов), данные лабораторного обследования в городской инфекционной больнице, приёмном отделении университетской клиники детских болезней (повышение СОЭ и лейкоцитоз в ОАК, увеличение числа лейкоцитов в ОАМ, отсутствие гематурии и выраженной протеинурии) можно предположить наличие у больной острого пиелонефрита и усомниться в наличии острого гломерулонефрита.

Значение

Гемоглобин 104.0 G/L  
Эритроциты 3.96 x1012/L  
Гематокрит 34.40 %  
ЦП 0.79  
Средний объем эритроцитов (MCV) 87      µm3  
Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) 26.10 pg  
Концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) 331 G/L  
Лейкоциты 7.7  x109/L  
Нейтрофилы Палочкоядерные – 1%, Сегментоядерные – 20%  
Лимфоциты 72.00 %  
Моноциты 4.00 %  
Эозинофилы 3.0  %  
Базофилы 0.0       %  
СОЭ 35   mm/H  
Тромбоциты 342 x109/L  

В ОАК отмечается снижение Hb и ЦП, указывающее на гипохромную анемию, повышение СОЭ свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

 

Цитологическое исследование мазков из вульвы

Плоский эпителий Умеренное количество
Лейкоциты Единичные в препарате
Кокки ---
Палочки ---
Грибы ---
Прочее  

 

 

Биохимический анализ крови (14.11.11)

Показатели Результат Единицы Норма
  ЩФ   346 Ед/Л До 727
Общий белок 56 г/Л 65-85
  АЛТ 7 Ед/Л До 30
  АСТ   15 Ед/Л До 35
  Глюкоза   4.5 Ммоль/Л 3.9-6.4
  Креатинин 42 МкМоль/Л До 88
  Общий билирубин   4.2 Мкмоль/Л 5-21
  ГГТ 25 Ед/Л До 35
  Холестерин 4.2 Ммоль/Л 2.6-5.2
  К+   4.1   Ммоль/Л   3.5-5.1
  Na+   142   Ммоль/Л   135-155
  Са+   2.45   Ммоль/Л   2.15-2.73
  Фосфор   1.76   Ммоль/Л   0.96-2.26
  Мочевая кислота   280   µмоль/Л   120-320
  КФК   60   Ед/Л   40-200
  ЛДГ   369   Ед/Л   До 4505
  Мочевина   3.4   Ммоль/Л   2.5-6.3

Нет специфических изменений, результаты исследования соответствуют возрастной норме.

Общий анализ мочи (14.11.11) - № 1

 

 

Количество: --- Цвет: соломенно-желтый Реакция: рН 6.5 Удельный вес: 1017 Прозрачность: неполная Белок: 0.03 г/л Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество Лейкоциты: 20-25 в п. з. Эритроциты: единичные в поле зрения Цилиндры: единичные в п/зр. Слизь: --- Бактерии: --- Соли: --- Грибы: небольшое количество  

Отмечается увеличение количества лейкоцитов в мазке, что свидетельствует о наличии воспаления в мочевыделительной системе. Учитывая отсутствие выраженной протеинурии и данные анамнеза, наиболее вероятно наличие пиелонефрита.

 

Общий анализ мочи (18.11.11) - № 2

 

 

Количество: --- Цвет: соломенно-желтый Реакция: рН 6.0 Удельный вес: 1024 Прозрачность: полная Белок: --- Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: умеренное количество Лейкоциты: 6-7 в п/зр. Эритроциты: 6-8 в поле зрения Цилиндры: --- Слизь: --- Бактерии: --- Соли: --- Грибы: ---  

По сравнению с ОАМ №1 отмечается улучшение: снижение количества лейкоцитов в мазке. Обращает на себя внимание появление в мазке эритроцитов.

Анализ мочи по Зимницкому (15.11.11)

№ порции Количество (мл) Удельный вес
I 70 1011
II 160 1007
III 380 1001
IV 260 1001

Дневной диурез: 870 мл.

V 280 1005
VI 170 1007
VII 60 1005
VIII 0 ---

Ночной диурез: 510 мл.

Суточный диурез: 1380 мл.

Белок: 0.055 г/сутки

Отмечается выраженное снижение удельного веса мочи (гипостенурия), что может быть связано с высокой водной нагрузкой или снижением концентрационной функции почек.

 

Проба Реберга (15.11.11)

Показатели Результат Единицы Норма
  Суточный диурез   1380 Мл/сут. 400-700
  Минутный диурез   0.96 Мл  
  Креатинин крови   42 мкмоль/л 27-62
Креатинин мочи 757 мкмоль/кг/сут 71-194
Креатининовый индекс 235  
Клубочковая фильтрация 225 Мл/мин. 40-80
  Реабсорбция   99.6 % 97-99

Результаты пробы Реберга можно интерпретировать как норму учитывая повышенную водную нагрузку.

 

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: значительно повышено газообразование в кишечнике.

Исследование крови на наличие резус фактора и резус-антител

 

Группа крови: AВ (IV)

 

Резус принадлежность: Резус положительный

 

 

ММА им. И.М. Сеченова

Кафедра детских болезней

лечебный факультет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                             

                            

                                                                            Преподаватель:

                                                                        

Куратор:

 

                                                                 

                                                                          Москва 2011

ФИО: А.

Возраст: 4 года 5 месяцев

Пол: женский

Дата и время поступления: 11 ноября 2011

Кем направлен больной: поступила планово

Посещает: детский сад

Клинический диагноз: острый пиелонефрит

Жалобы при поступлении:

При поступлении предъявила жалобы на выраженную головную боль, ночное недержание мочи, боль в животе, слабость, озноб, слезотечение.

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляет

 

Анамнез жизни.

 

1. Антенатальный период.

В первом триместре беременности изредка отмечались кровотечения, второй и третий триместры без особенностей. Родоразрешение производилось путём кесарева сечения, послеоперационный период без осложнений.

 

2. Характеристика новорожденного.

Новорожденная доношена, 8 баллов по шкале Апгар. Масса тела 3200, окруж­ность головы 34 см., окружность груди 33 см., длина тела при рождении 49 см. Желтуха новорожденных проявилась на 4й день, невыраженная, держалась 10 дней.

 

3. Вскармливание.

Вскармливание искусственное, режим кормления соблюдался. Заменители женского молока – смеси «нутрилон».

Прикорм: с трёх месяцев, овощными пюре, систематически.

Перевод на общий стол в 3 года, в настоящее время ни в чём не ограничивается, аппетит сохранён.

Стул обычно в норме, в настоя­щее время неустойчивый.

 

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Масса тела в период новорожденности 3300, к 5 месяцам удвоение массы тела? Масса тела к 1 году 9500. Появление первых зубов в 7 месяцев, к 1 году 4 зуба. Держит голову с 3 мес., с 6 мес. сидит, 1 год 2 мес. ходит. Улыбается и гулит с 2 месяцев, в то же время фиксирует глазами яркие предметы. Хватает игрушки с 6 мес., говорит отдельные слова с 1 года, фразы с 2-х лет.

Поведение в семье дружелюбное, уживчивое. В коллективе общительна, не занимает лидерской позиции.

5. Перенесенные заболевания.

На 10-й день после рождения был диагностирован остеомиелит левой бедренной кости, в связи, с чем проходила лечение в городской больнице. В 8 месяцев был диагностирован подвывих левой нижней конечности. Последние 2 года часто болеет ОРВИ (до 7 раз в год) С 3-х лет отмечаются аллергические реакции преимущественно после сна, проявляющиеся в виде крапивницы, аллерген не определён. Реакция на амоксиклав в виде сыпи в обл. половых органов. В 4 года по результатам УЗИ была выявлена пиелэктазия (гидронефроз).

 

6. Профилактические прививки

Возраст Прививка Вакцина
первые 24 часа жизни) Гепатит В - первая вакцинация Эувакс В
5 дней Туберкулез - вакцинация БЦЖ-м
3 месяца Гепатит В (вторая вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b - первая вакцинация ЭуваксВ, АКДС, Пентаксим, Хиберикс
5 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b -вторая вакцинация АКДС, Пентаксим, Хиберикс
6 месяцев Гепатит В (третья вакцинация), дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b - третья вакцинация Эувакс В, АКДС, Пентаксим, Хиберикс
12 месяцев Корь, краснуха, паротит - вакцинация Приорикс, ЖКВ, ЖПВ, Рудивакс
18 месяцев Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция типа b -первая ревакцинация АКДС, ОПВ, Пентаксим, Хиберикс
20 месяцев Полиомиелит - вторая ревакцинация ОПВ
24 месяца Пневмококковая инфекция, ветряная оспа - вакцинация пневмо-23, варилрикс
36 месяцев Вирусный гепатит А - вакцинация Хаврикс-720
42 месяца Вирусный гепатит А - ревакцинация Хаврикс-720

Реакция Манту отрицательна.

7. Семейный анамнез.

Матери 52 года, относительно здорова. Родственники по материнской линии относительно здоровы. По линии отца - неизвестно.

У матери 1 беременность с помощью ЭКО, 1 роды.

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Мать живёт с дочерью в отдельной квартире в хороших условиях.

Посещает детский сад. Прогулки: в детском саду по 20-30 минут, во дворе с матерью по 40-50 мин

 

9. Начало и течение настоящего заболевания.

Заболела 31 октября 2011 года, когда впервые поднялась температура до фебрильных цифр, появилась быстрая утомляемость, слезотечение. За неделю до начала заболевания была проконсультирована у невролога по поводу энуреза, была назначена и проведена электростимуляция мочевого пузыря. До 4.11 получала домашнее лечение (гомеопатический препарат «агри»), 4.11. после ухудшения состояния и подъёма температуры до 39.5 была вызвана скорая помощь, больная госпитализирована в городскую инфекционную больницу, до 10.11 проводилась терапия флемоксином, на фоне чего состояние не улучшилось. Появились жалобы на головную боль и боль в животе. В анализе мочи в тот же день была выявлена лейкоцитурия до 30-40 в п/зр., белок: 0.12, плотность 1016. В анализе крови: лейкоцитоз 13 тыс. (сегментоядерные 60, палочкоядерные 3, лимфоциты 28), гранулоциты 4-8-8, СОЭ 40 мм./час. УЗИ почек – пиелэктазия.

11.11.11 поступила в приёмное отделение университетской детской клинической больницы. При поступлении состояние тяжёлое за счёт лихорадки до 39о и выраженных симптомов интоксикации. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 40мм/час, в ОАМ лейкоцитурия 30-40 в п/з. Была произведена инфузионная терапия глюкозо-новокаиновой смесью, физ. раствором с добавлением панангина, рибоксина, актовегина, пентоксифеллина, эуфиллина 2.4%, гепарина, вит. С в возрастной дозировке. Также проводилась антибиотикотерапия цефаксимом в/в по 2 гр./сут. в 4 приёма. На фоне проводимой терапии состояние значительно улучшилось, уменьшились симптомы интоксикации, лихорадка. Диурез положительный, мочеиспускание безболезненное.

14.11.11 была переведена в педиатрическое отделение с положительной динамикой для обследования и лечения.

Данные объективного исследования на день курации.

Дата                            День болезни ?-й            

Т°         36.9                                                               

Пульс 110                                                                

ЧДД     20                                                                  

АД       90/60                                                             

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-06-09; Просмотров: 179; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.07 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь