УВМ ГУ МВД России по городу Москве

УВМ ГУ МВД России по городу Москве

(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии ¹

М.П.²

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи ~~13,~~ 14 или ~~41³~~ Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением признана носителем русского

языка – решение (уведомление) № НЯ/2018-1491 от 9 июля 2018 года, выдано ГУ МВД России

по городу Москве, имею вид на жительство 82№1219705, выдан 18 сентября 2018 года ГУ МВД России

по городу Москве, действителен по 18 сентября 2021 года

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)⁴	Не прошу






Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Нет

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Харитонова Екатерина,

(в случае изменения

Урожденная Харитонова Екатерина Сергеевна, фамилию, имя, отчество не меняла

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 14 июня 1996 года, город Красный Луч,

Луганская область, Украина

3. Пол женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина по рождению и проживанию

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
не состояла

(если да, то основание и дата,

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Нотариально удостоверенный отказ от гражданства Украины 77 АВ 6215526 от 27июля 2018 года,

(документ, подтверждающий указанные сведения)

Отправлен заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины в Российской

Федерации, квитанция заказного почтового отправления РПО № 10884125014862 от

Июля 2018 года

9. Национальность русская

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
высшее, в 2018 году окончила Федеральное государственное бюджетное образовательное

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной

учреждение высшего образования «Московский педагогический государственный университет»,

организации, выдавшей соответствующий документ, её местонахождение (населённый пункт)

направление подготовки: педагогическое образование, квалификация: бакалавр, диплом

№107732 0006668, выдан 7 июля 2018 года в городе Москве, Российская Федерация

12. Учёная степень, ученое звание (при наличии) не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение незамужняя

(женат (холост), замужем (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учёбы
мать	Моисеенко Марина Григорьевна	30.10.1977 года рождения, город Красный Луч, Ворошиловградская область, Украинская ССР	Украина	Украина, Киевская область, Броварской район, деревня Светильня, улица Октябрьская, дом 9	не работает
отец	Харитонов Сергей Владимирович	22.05.1976 года рождения, город Красный Луч, Ворошиловградская область, Украинская ССР

Умер 05.09.2004 года

брат

Моисеенко Даниил Алексеевич

10.01.2004 года рождения, город Киев, Украина

Украина

Украина, Киевская область, Броварской район, деревня Светильня, улица Октябрьская, дом 9

учащийся, ‎Светильнянский ‎учебно-‎воспитательный ‎комплекс I-III ‎ступеней, деревня ‎Светильня, ‎Броварской район, ‎Киевская область, ‎Украина

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения	Должность с указанием организации
03.2014	07.2018	студентка Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский педагогический государственный университет»	Российская Федерация, город Москва, улица Малая Пироговская, дом 1, строение 1
07.2018	08.2018	не училась, не работала	Постоянно: Украина, Киевская область, Броварской район, деревня Светильня, улица Октябрьская, дом 9. По виду на жительство: Российская Федерация, город Москва, город Троицк, улица Микрорайон «В», дом 18, квартира 85
09.2018	по настоящее время	студентка Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский педагогический государственный университет»	Российская Федерация, город Москва, улица Малая Пироговская, дом 1, строение 1

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ доход по основному месту работы

Украина

частная 22.12.2018 Троебортное авто Украина 13.01.2019 Троебортное авто

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹³

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею

(вид документа, его номер,

кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялась

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления

о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла

(если да, то указать, где,

в какой период, последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁴ не привлекалась

(если да, то указать,

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон 108841, Российская Федерация, город Москва, город

Троицк, улица Микрорайон «В», дом 18, квартира 85, телефон +7(968)553–8501

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон ¹⁵

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт F А 0120032, орган выдачи 8027, дата выдачи

(при наличии указать вид