Урожденная Харитонова Екатерина Сергеевна, фамилию, имя, отчество не меняла

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество

 

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения  14 июня 1996 года, город Красный Луч,

 

Луганская область, Украина

 

3. Пол  женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Украина по рождению и проживанию

 

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве  не имею

(если да, указать наименование

 

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
не состояла

(если да, то основание и дата,

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации  не обращалась

(если да, то когда и в какой орган,

 

какое было принято решение)

8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства ⁵

Нотариально удостоверенный отказ от гражданства Украины 77 АВ 6215526 от 27июля 2018 года,

(документ, подтверждающий указанные сведения)

Отправлен заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины в Российской

 

Федерации, квитанция заказного почтового отправления РПО № 10884125014862 от

 

Июля 2018 года

 

9. Национальность  русская

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание   православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
высшее, в 2018 году окончила Федеральное государственное бюджетное образовательное

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной

учреждение высшего образования «Московский педагогический государственный университет»,

организации, выдавшей соответствующий документ, её местонахождение (населённый пункт)

направление подготовки: педагогическое образование, квалификация: бакалавр, диплом

 

№107732 0006668, выдан 7 июля 2018 года в городе Москве, Российская Федерация

 

12. Учёная степень, ученое звание (при наличии)    не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение  незамужняя

(женат (холост), замужем (незамужняя),разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учёбы
мать	Моисеенко Марина Григорьевна	30.10.1977 года рождения, город Красный Луч, Ворошиловградская область, Украинская ССР	Украина	Украина, Киевская область, Броварской район, деревня Светильня, улица Октябрьская, дом 9	не работает
отец	Харитонов Сергей Владимирович	22.05.1976 года рождения, город Красный Луч, Ворошиловградская область, Украинская ССР

Умер 05.09.2004 года