Объективное состояние пациента Стр 1 из 3Следующая ⇒ I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ ФИО: А.А. Возраст: 67 лет. Пол: мужской. Профессия: пенсионер, не работает в настоящее время. Группа инвалидности: II группа. Дата и время поступления в клинику:19.04.2019 г., в 12:10. Диагноз при поступлении: образования головного мозга. Клинический диагноз: множественный образования головного мозга. Гидроцефально-окклюзионный синдром. Сопутствующий диагноз: рак предстательной желез 4 стадии, с метастазировании в легкие. Гипертоническая болезнь IIIстадии, риск 4. Хронический бронхит (стадия ремиссии). Эндартериит нижних конечностей. Хронический пиелонефрит. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ) в 2015г. AV блокада Iстадии.     II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ Жалобы На головокружение и шаткость при ходьбе. Анамнез заболевания Пациент страдает раком предстательной железы 4 стадии с метастазированием в легкие (выписка представлена). В январе 2019 года впервые потерял сознание, за врачебной помощью не обращался. 08.04.2019 г., когда на высоких цифрах давления наросло головокружение, шаткость при ходьбе, АД 160/110 пациент потерял сознание повторно. 18.04.2019 г. Потерял сознаниие в третий раз на фоне АД 190/140. Бригадой СМП доставлен в нейрореанимационное отделение ГКБ им В.В. Виноградова . 19.04.2019 г переведен в неврологическое отделение ГКБ им В.В. Виноградова. По МРТ вторичные узловые образования в правой лобной, левой теменной долях, с перифокальным отеком; в правом полушарии и черве мозжечка с компрессией 4 желудочка и воздействием на ствол. Нерезко выраженная общая заместительная гидроцефалия. Анамнез жизни Семейный анамнез: наследственность онкологическими заболеваниями не отягощена. Мать старше 90 лет, страдает тугоухостью. Анамнез отца полностью не известен. Перенесенные заболевания: в детстве – ветряная оспа, ОРВИ. Хронические интоксикации: Стаж курения 40 лет, на данный момент курение отрицает. Алкоголь, наркотики отрицает. Хирургические операции: тонзилэктомия в детском возрасте, простатэктомия в 2017г. Гемотрансфузии-отрицает. Травмы: перелом левой большеберцовой кости и локтевого сустава в 20 лет. Уровень образования, трудовая деятельность: 30 лет проработал инженером по эксплуатации зданий. Профессиональных вредностей не имелось. Сейчас является пенсионером. Жилищно – бытовые условия: удовлетворительные - живёт в собственной квартире с женой в г. Москва. Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает, лекарственную непереносимость отрицает. Объективное состояние пациента Общее состояние: средней тяжести. Положение больного: пассивное. Телосложение: нормостеническое. Признаки дизрафического статуса отсутствуют. Кожные покровы и слизистые оболочки: обычной окраски и влажности, высыпаний нет. Тургор нормальный. Отеков нет. Пастозности нет. Рост: 165 см Вес: 60 кг Индекс массы тела: 22,04 кг/м². Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, паховые) не пальпируются, их области безболезненны. Костно-суставная система Форма черепа: мезоцефалическая. Форма грудной клетки: нормастеническая. Подвижность в периферических суставах: объем активных и пассивных движений в суставах сохранен, за исключением ограничения подвижности левого локтевого вследствие перелома. Изменения формы и конфигурации суставов: отсутствуют. Органы дыхания ЧДД = 16 дых. дв./мин. Патологическое дыхание отсутствует. Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: звук – лёгочный. Аускультация: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, крепитации нет, шума трения плевры нет. Органы кровообращения ЧСС = 86 уд./мин. Аритмия отсутствует. Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, патологические пульсации не определяются. Шейные вены в положении лежа не расширены. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация: Верхушечный и сердечный толчок не пальпируются. Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменена. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяется. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая – на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя – в 3 межреберье по окологрудинной линии. Аускультация: Тоны сердца –  приглушены, шумы не выслушиваются. соотношение тонов не изменено. АД dex. на плечевой артерии – 150/90 мм рт. ст.; АД sin. на плечевой артерии – 150/85 мм рт. ст. Пульсация на артериях тыла стопы – сохранена. Вены н/к – не изменены. ЭГК – ритм синусовый, данных за ОКС нет. Органы пищеварения Язык – чистый, влажный, розовый цвет слизистой. Живот – симметричный, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика кишечника в норме. Печень – Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не выявлено. Пальпаторно: край печени безболезненный, закругленный, мягкий, ровный. Перкуссия: Границы по Курлову: 11х10х9 см Стул: нерегулярный, оформленный, без патологических примесей; контролируемый акт дефекации. Органы мочеотделения Мочеиспускание – свободное безболезненное, моча светлого цвета. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Пальпация почек – не пальпируются. Перкуссия мочевого пузыря – не выступает из лонного сочленения. Моча – прозрачная, светлая, соломенного цвета, со слов больного в достаточном количестве. III. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание. Сознание ясное. По шкале ШГК – 15 баллов. По шкале Ренкина - III степень (умеренное нарушение жизнедеятельности, требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи). Шкала комы Глазко ( ШКГ ) / The Glasgow Coma Scale, GCS: Тест - симптом	Количество баллов
1. Открытие глаз: a. Произвольно b. На обращённую речь c. На болевой стимул d. Отсутствует				4 3 2 1
2. Двигательная реакция: a. Выполняет команды b. Целенаправлена на болевой раздражитель c. Нецеленаправлена на болевой раздражитель d. Тоническое сгибание на болевой раздражитель e. Тоническое разгибание на болевой раздражитель f. отсутствует				6 5 4 3 2 1
3. Речь: a. Ориентированная полная b. Спутанная c. непонятные слова d. нечленораздельные звуки e. отсутствует				5 4 3 2 1
15 баллов – ясное сознание	13-14 баллов – оглушение	9-13 баллов – сопор	4-8 баллов – кома		3 балла – смерть мозга, терминальная кома

Индекс мобильности Ривермид: 6 баллов (перемещение: самостоятельное или с пассивной опорой, перемещается с кровати на стул и обратно).

Гормеотонический синдром (тоническое сокращение мышц) – отсутствует.

Речь: стертая дизартрия.

Ориентация в месте, времени, собственной личности: ориентирован правильно.

Интеллект – соответствует возрасту и полученному образованию.

Общемозговые симптомы

Головная боль: отсутствует.

Головокружение: системное (ощущение вращения пространства вокруг себя в определенном направлении), при повороте головы усиливается.

Тошнота, рвота, судорожные припадки: отсутствуют.

 

Менингеальные симптомы: отсутствуют (ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, симптом Брудзинского – верхний, средний, нижний, скуловой симптом Бехтерева. симптом Менделя. Фотофобия, фонофобия, головная боль, гиперестезия кожных покровов и слизистых).

 

Очаговые симптомы

Черепные нервы

I пара ( n . olfactorius ): Обоняние не нарушено, запахи различает, обонятельных галлюцинаций нет.

II пара ( n . opticus ): острота зрения снижена, поля зрения не нарушены, зрительных галлюцинаций нет, цветоощущение не нарушено.

 

Глазодвигательные нервы: III ( n . oculomotorius ), IV ( n . trochlearis ), VI ( n . abducens ): Произвольные движения глаз – в полном объёме. Страбизм (косоглазие) – нет. Диплопия – нет. Глазные щели OD=OS Зрачки OD=OS, не деформированы. Ширина зрачков соответствует освещенности. Реакция зрачков на свет – прямая и содружественная сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию сохранена. Сидром Аргайла-Робертсона и синдром Эйди отсутствуют.

V пара ( n . trigemanus ): Чувствительность на лице - сохранена. Корнеальные рефлексы - сохранены. Сила жевательных мышц - сохранена. Отклонение челюсти в сторону отсутствует. Болезненность при надавливании в области выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Мандибулярный рефлекс не изменен.

VII пара ( n . facialis ): лицо симметрично, лобный и носогубные складки D=S. Отсутствие асимметрии при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек. Симптом паруса отсутствует. Лагофтальм отсутствует. Гиперакузия отсутствует. Сухость глаз, слезотечение отсутствует. Центральный и периферический парез мимических мышц отсутствует. Нарушение на передних 2/3 языка вкуса отсутствует.

VIII пара ( n . vestibulocochlearis ): вестибулярный синдром есть в виде системного головокружения, тошноты. Нистагм - есть. Слух – сохранен. Отсутствует звон или шум в ушах. Острота слуха справа и слева - не нарушена: шепотная речь 6 метров; проба Ринне R+; Проба Вебера ←W→. Вестибулярный синдром отсутствует. Атаксия, снижение мышечного тонуса отсутвует.

IX пара ( n . glossopharingeus ), X пара ( n . vagus): стертая дизартрия. нарушения вкуса на задней 1/3 языка отсутствует. Нистагм - отсутствует. Симптомы орального автоматизма – отсутствуют. Сухость во рту отсутствует, глотание сохранено. Назальной регургитации нет. Фонация сохранена, назалалия отсутствует. Парез мягкого неба, снижение глоточного рефлекса отсутствует. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбороднчный, назо-лабиальный), насильственный смех и плач отсутствуют.

XI пара ( n . accessorius ): Сила трапециевидной мышцы с обеих сторон - не изменена.
Сила грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон - не изменена. Кривошеи нет.

XII пара ( n . hypoglossus ): Девиация языка вправо. Фибрилляция языка. Гипотрофии языка нет.

Двигательная система

Мышечная сила:

Пробы Барре – верхняя и нижняя: отрицательны.

Сила в проксимальных отделах верхних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в дистальных отделах верхних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в проксимальных отделах нижних конечностей сохранена – 5 баллов.

Сила в дистальных отделах нижних конечностей сохранена – 5 баллов.

Мышечный тонус -  не изменен , D =S сила мышц. Симптом ротированной кнаружи стопы отрицательный. Симптом Оршанского отрицательный. Симптом «зубчатого колеса» отрицательный.

Клонусы – отсутствуют.

Гиперкинез – отсутствует.

Тремор- отсутствует.

Патологические стопные знаки - симптом Бабинского отсутствует.

Патологические кистевые рефлексы - отсутствуют

Сухожильные рефлексы:

Бицепс-рефлекс С5-С6-не изменен.

Трицепс-рефлекс С6-С7-не изменен.

Коленный рефлекс L2-L4-не изменен.

Ахиллов рефлекс S1-S2-не изменен.

Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 – не изменены.

Поверхностные рефлексы – верхний Th7-8, средний Th9-10,нижний Th11-12, брюшные, кремастерные L1-2, подошвенные L5-S1 – не изменены.

 

Патологические рафлексы

Разгибательные рефлексы:

Бабинского (штриховое раздражение вдоль наружного или внутреннего края подошвы-разгибание большого пальца) – отрицательный.

Оппенгейма (тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени - рефлекс появляется в разгибание большого пальца) – отрицательный.

Гордона (сжатие икроножной мышцы - разгибание большого пальцы) – отрицательный.

Шеффера (сжатие ахиллового сухожилия - разгибание большого пальца) –отрицательный.

Мартынова (при надавливании на пятку пациента-разгибание большого пальца) –отрицательный.

Чадока (рукояткой молоточка проводят вокруг наружной лодыжки спереди назад - разгибание большого пальца стопы) – отрицательный.

Редлиха (тыльной поверхностью указательного пальца проводят по задней поверхности голени пациента-разгибание большого пальца стопы) – отрицательный.

Гроссмана (сдавлениемизинца-разгибание большого пальца) – отрицательный.

Пуссепа (штриховое раздражение вдоль наружного края стопы пациента отведение мизинца в сторону) – отрицательный.

Сгибательные рефлексы:

Якобсона-Ласке (неврологическим молоточком наносится удар по середине подошвы ил по середине ладони пациента-сгибание пальцев стопы или кисти) – отрицательный.

Россолимо (кончиками пальцев кисти наносится короткий удар по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти пациента-сгибание 2-5 пальцев стопы или кисти) – отрицательный.

Стерлинга (удар по кончикам пальцев кисти пациента, когда они находятся в положении пронации-сгибание пальцев кисти пациента) – отрицательный.

Гофмана – отрицательный.

Бехтерева I и II (неврологическим молоточком наносят удар по наружной стороне тыла стопы в области 4-5й плюсневых костей - сгибание пальцев кисти или стопы) –отрицательный.

Жуковского (неврологическим молоточком наносится удар по пятке или по тенару пациента-сгибание пальцев кисти или стопы) – отрицательный.

Мартынова (неврологическим молоточком вызывается пястно-лучевой рефлекс, наносится удар по шиловидному отростку предплечья больного-сгибание пальцев кисти) – отрицательный.

Клонусы подбородка, кисти, коленной чашечки, стопы - отсутствуют. Защитные рефлексы не наблюдаются.

Патологические синкинезии  - отсутствуют.

Фасцикуляции и фибрилляции - нет.

Атрофии, гипотрофии не обнаружено.

Тремор – отсутствует.

Механическая возбудимость мышц: симптом Хвостека, Труссо - отрицательные. Гиперкинезы - отсутствуют.

Система координации

Статистическая атаксия

В позе Ромберга – не устойчив.

Проба на асинергию Бабинского выполняет правильно.

Динамическая атаксия:

Пальценосовая проба – не уверено справа.

Пяточно - коленная проба - не уверено справа.

Пальце-пальцевая проба - выполняет правильно

Симптом Стюарта-Холмса - отрицательная справа и слева

Проба Шильдера - отрицательна справа и слева.

Проба на диадохокинез - отрицательная справа и слева.

Пробы на дисметрию - отрицательная справа и слева.

Астазии, абазии нет.

Интенционного тремора нет.

Горизонтальный симметричный нистагм.

Микрография, мегалография отсутствуют.

Ходьба с открытыми и закрытыми глазами - изменена, осторожная. Походка атаксичекая. «Фланговая» ходьба не изменена.

Система чувствительности

Субъективные жалобы: при поступлении – онемение левой половины лица, левой руки. На момент осмотра онемения и болей не отмечала.

Симптомы натяжения.

Симптом Ласега (боль по ходу седалищного нерва и/или в пояснично-крестцовой области при сгибании в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе (I фаза). При сгибании в колене боли исчезают (II фаза)) – отрицательный.

Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы вперед) - отрицательный.

Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги; в положении «лежа на животе») – отрицательный.

Симптом Мацкевича (появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени; в положении «лежа на животе») – отрицательный.

Симптом Минора (во время вставания на носочки сгибается больная нога) - отрицательный.

Симптом Боне (боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при приведении больной ноги) - отрицательный.

Симптом Секара (боль в подколенной ямке во время сгибания и разгибания стопы (нога разогнута во всех суставах) – отрицательный.

Анталгический сколиоз и анталгические установки конечностей – отсутствуют.

 

Исследование различных видов чувствительности.

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная – нарушений нет.

Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса - не нарушены.

Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, стереогноз, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство - не нарушены.

 

Локализация чувствительных расстройств:

 

 

 

Высшие психические функции

Афазии: моторная, сенсорная афазия Вернике, амнестическая, семантическая, динамическая, тотальная - отсутствуют.

Алексия - нарушение чтения и понимания прочитанного – не выявлено.

Аграфия - нарушение письма и понимания написанного – не выявлено.

Aпраксии:

Идеаторная апраксия - aпракcия «замысла». Нарушение последовательности движений, необходимых для выполнения задачи. Вербальная моторная подсказка, как выполнить то или другое действие, помогают осуществить тот или иной двигательный акт – не выявлено.

Моторная апракcия - апраксия «выполнения». Нарушение действия по приказу или подражанию. Может быть односторонней – не выявлено.

Конструктивная апракcия - отсутствие возможности сконструировать целое из частей, например, геометрическуo фигуру из спичек, палочек, кубиков – не выявлено.

Агнозии:

Зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), агнозия слуховая, агнозия обонятельная, агнозия вкусовая, астереогноз, анозогнозия, аутотопогнозия – не выявлены.

Амнезuи:

Ретроградная амнезия, антeроградная амнезия, фиксационная амнезия, псевдореминисценции, конфабуляции – выявлены.

Состояние когнитивных функций:

МОСА (Монреальская шкала оценки когнитивных функций – 20 баллов.

HRDS (Шкала Гамельтона для оценки депрессии) – 12 баллов (легкое депрессивное расстройство).

 

 

IV. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

VI. НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

КТ органов грудной клетки

19.04.2019г

Образование в S6 левого легкого. Лимфаденопатия левых бронхо-пульмональных ЛУ и ЛУ аортопульмонального окна.

УЗИ органов брюшной полости от 19.04.2019г.

УЗИ-признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы, кист правой почки, следов жидкости гепаторенально.

 

ЭКГ от 19.04.2019г.

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 63 уд/мин, PQ-0,18с; QRS-0,03с; QT-0,39с;

ЭОС горизонтальная.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.04.2019г.

Объемное образование левого легкого.

 

VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

 

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Режим: палатный;

№ лечебного стола по Певзнеру – 10;

Способ и режим кормления: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Белки соответствуют физиологической норме. Ограничены поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотропных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная. Режим питания 5 раз в день небольшими порциями.

Медикаментозная терапия:

Немедикаментозная терапия:

 

 

XI. ДНЕВНИКИ

Г.

Жалобы: головокружение при ходьбе и повороте головы лежа, жалобы на гипергидроз.

Состояние: средней тяжести.

Кожные покровы: обычной окраски, гипергидроз.

Аускультативно: хрипов нет. ЧД 16 дых/мин. Тоны сердца приглушены. АД 130/70 мм.рт.ст. ЧСС 68 уд/мин.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Диурез адекватный. Стула не было. неврологический статус на прежнем уровне. Лечение получает в полном объеме.

 

Г.

Жалобы: головокружение при ходьбе и повороте головы лежа, гипергидроз, отсутствие стула.

Состояние: средней тяжести.

Кожные покровы: обычной окраски, гипергидроз.

Аускультативно: хрипов нет. ЧД 16 дых/мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 68 уд/мин.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Диурез в норме. Стула не было.

 

 

Г.

Жалобы: головокружение при ходьбе и повороте головы лежа.

Состояние: средней тяжести.

Кожные покровы: обычной окраски, гипергидроз.

Аускультативно: хрипов нет. ЧД 16 дых/мин. Тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм.рт.ст. ЧСС 68 уд/мин.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Диурез в норме. Стула был.

 

XII. РЕКОМЕНДАЦИИ НА ПОСЛЕ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД И ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИБО ЕГО ОБОСТРЕНИЙ.

Реабилитационная программа:

 

Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:

 

Гиполипидемическая терапия:

статины (Флувостатин 80мг 1 раз в день).

Коррекция уровня АД:

 

XIII. ПРОГНОЗ

Не благоприятный.

Патогенез:        

 

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ФИО: А.А.

Возраст: 67 лет.

Пол: мужской.

Профессия: пенсионер, не работает в настоящее время.

Группа инвалидности: II группа.

Дата и время поступления в клинику:19.04.2019 г., в 12:10.

Диагноз при поступлении: образования головного мозга.

Клинический диагноз: множественный образования головного мозга. Гидроцефально-окклюзионный синдром.

Сопутствующий диагноз: рак предстательной желез 4 стадии, с метастазировании в легкие. Гипертоническая болезнь IIIстадии, риск 4. Хронический бронхит (стадия ремиссии). Эндартериит нижних конечностей. Хронический пиелонефрит. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ) в 2015г. AV блокада Iстадии.

 

 

II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Жалобы

На головокружение и шаткость при ходьбе.

Анамнез заболевания

Пациент страдает раком предстательной железы 4 стадии с метастазированием в легкие (выписка представлена). В январе 2019 года впервые потерял сознание, за врачебной помощью не обращался. 08.04.2019 г., когда на высоких цифрах давления наросло головокружение, шаткость при ходьбе, АД 160/110 пациент потерял сознание повторно.

18.04.2019 г. Потерял сознаниие в третий раз на фоне АД 190/140. Бригадой СМП доставлен в нейрореанимационное отделение ГКБ им В.В. Виноградова . 19.04.2019 г переведен в неврологическое отделение ГКБ им В.В. Виноградова. По МРТ вторичные узловые образования в правой лобной, левой теменной долях, с перифокальным отеком; в правом полушарии и черве мозжечка с компрессией 4 желудочка и воздействием на ствол. Нерезко выраженная общая заместительная гидроцефалия.

Анамнез жизни

Семейный анамнез: наследственность онкологическими заболеваниями не отягощена. Мать старше 90 лет, страдает тугоухостью. Анамнез отца полностью не известен.

Перенесенные заболевания: в детстве – ветряная оспа, ОРВИ.

Хронические интоксикации: Стаж курения 40 лет, на данный момент курение отрицает. Алкоголь, наркотики отрицает.

Хирургические операции: тонзилэктомия в детском возрасте, простатэктомия в 2017г. Гемотрансфузии-отрицает.

Травмы: перелом левой большеберцовой кости и локтевого сустава в 20 лет.

Уровень образования, трудовая деятельность: 30 лет проработал инженером по эксплуатации зданий. Профессиональных вредностей не имелось. Сейчас является пенсионером.

Жилищно – бытовые условия: удовлетворительные - живёт в собственной квартире с женой в г. Москва.

Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает, лекарственную непереносимость отрицает.

Объективное состояние пациента

Общее состояние: средней тяжести.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: нормостеническое. Признаки дизрафического статуса отсутствуют.

Кожные покровы и слизистые оболочки: обычной окраски и влажности, высыпаний нет. Тургор нормальный. Отеков нет. Пастозности нет.

Рост: 165 см

Вес: 60 кг

Индекс массы тела: 22,04 кг/м².

Лимфатические узлы: периферические лимфатические узлы (затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, паховые) не пальпируются, их области безболезненны.

Костно-суставная система

Форма черепа: мезоцефалическая.

Форма грудной клетки: нормастеническая.

Подвижность в периферических суставах: объем активных и пассивных движений в суставах сохранен, за исключением ограничения подвижности левого локтевого вследствие перелома.

Изменения формы и конфигурации суставов: отсутствуют.

Органы дыхания

ЧДД = 16 дых. дв./мин. Патологическое дыхание отсутствует.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких: звук – лёгочный.

Аускультация: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, крепитации нет, шума трения плевры нет.

Органы кровообращения

ЧСС = 86 уд./мин. Аритмия отсутствует.

Осмотр: Область сердца и крупных сосудов не изменена, патологические пульсации не определяются. Шейные вены в положении лежа не расширены. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация: Верхушечный и сердечный толчок не пальпируются. Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменена. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая – на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя – в 3 межреберье по окологрудинной линии.

Аускультация:

Тоны сердца –  приглушены, шумы не выслушиваются. соотношение тонов не изменено.

АД dex. на плечевой артерии – 150/90 мм рт. ст.; АД sin. на плечевой артерии – 150/85 мм рт. ст.

Пульсация на артериях тыла стопы – сохранена.

Вены н/к – не изменены.

ЭГК – ритм синусовый, данных за ОКС нет.

Органы пищеварения

Язык – чистый, влажный, розовый цвет слизистой.

Живот – симметричный, не вздут, не напряжен, равномерно участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика кишечника в норме.

Печень – Осмотр: выбухания и пульсации в области печени не выявлено. Пальпаторно: край печени безболезненный, закругленный, мягкий, ровный. Перкуссия: Границы по Курлову: 11х10х9 см

Стул: нерегулярный, оформленный, без патологических примесей; контролируемый акт дефекации.

Органы мочеотделения

Мочеиспускание – свободное безболезненное, моча светлого цвета.

Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.

Пальпация почек – не пальпируются.

Перкуссия мочевого пузыря – не выступает из лонного сочленения.

Моча – прозрачная, светлая, соломенного цвета, со слов больного в достаточном количестве.

123Следующая ⇒

Поделиться: