Факторы, определяющие распределение яда

Стадии острых отравлений

Острые отравления целесообразно рассматривать как химическую травму. Полследствия специфического воздействия на организм яда относится к токсикогенному эффекту «химической травмы». Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в I клинической стадии острых отравлений – токсикогенной. В этой стадии яд находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие.

Одновременно могут включаться патологические механизмы, лишённые «химической» специфичности (гипофизарно-адреналовая реакция, коагулопатия, «централизация кровообращения» и др. Они носят вначале характер защитных реакций и наиболее ярко проявляются во I I клинической стадии острых отравлений – соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.

 

Факторы, определяющие распределение яда

 

Распределение токсичных веществ в организме зависит от трёх основных факторов: пространственного, временного и концентрационного.

Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распространения яда. Это во многом зависит от кровоснабжения органов и тканей, так как количество токсичного вещества, поступающего к органу, зависит от его объёмного кровотока, отнесённого к единице массы тканей. Наибольшее количество яда в единицу времени поступает в лёгкие, почки, печень, сердце, мозг.

Под временным фактором подразумевается скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма. Он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом.

Концентрационный фактор (концентрация ядов в биологических средах) считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различить токсикогенную и соматогенную фазы отравления и оценить эффективность дезинтоксикационной терапии. Исследование динамики этого фактора помогает обнаружить два периода токсикогенной фазы: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации яда в крови, и период элиминации – от этого момента до полного очищения крови от яда.

    

Понятие о летальном синтезе

 

Особенно важным для клинической токсикологии является изучение метаболических процессов, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза. Такое явление называется летальным синтезом. Как пример можно привести метаболизм известного инсектицида паратиона (тиофоса). Он не обладает антихолинэстеразной активностью in vitro, но при попадании в организм в его молекуле происходит замещение атома серы на атом кислорода, в результате чего образуется параоксон – мощный ингибитор холинэстеразы.

 

Теория свободных радикалов

И переокисление липидов

 

Одним из путей метаболизма токсичных веществ в организме является образование свободных радикалов.

Четырёххлористый углерод – один из самых сильных гепатотропных ядов. Объяснить такую высокую токсичность обычным метаболизмом, при котором образуются хлороформ и трихлорэтанол невозможно, так как эти метаболиты не обладают и частью токсичности исходного вещества. К тому же метаболизируется лишь 20% введённой дозы.

   Есть предположение, что распад тетрахлорэтилена идёт с образованием свободного радикала: ССl₄^+е-      ССl₃⁺ + Сl^-.

Образующийся свободный радикал непосредственно повреждает ферментные системы. Подобный механизм может действовать в отношении цитохрома Р-450. Кроме того свободный радикал ССl₃⁺ является прооксидантом, включающим цепную реакцию переокисления липидов. Первичным объектом прооксидантного действия являются ненасыщенные жирные кислоты внутриклеточных мембран (арахидоновая, олеиновая, линолевая, линиленовая), кторые в свою очередь образуют свободный радикал как результат одноэлектронного окисления (отрыв атома водорода от реагирующей цепи). Образуются радикалы (RО₂⁺) и гидроперекиси (RООН) жирных кислот, что приводит к структурной и функциональной перестройке мембран. Увеличивается проницаемость мембран для ионов К⁺, Н⁺, Са²⁺, Nа⁺ с последующим пространственным разобщением окислительных цепей. Наконец разрывается мембрана с выходом внутриклеточных протеолитических ферментов и гепатоцит погибает. Цепная реакция переоксидации липидов, однажды индуцированная, является неспецифической.

 

Выведение ядов из организма

Пути и способы естественного выведения чужеродных соединений из организма различны. По их практическому значению они располагаются следующим образом: почки-кишечник-лёгкие-кожа.

Выведение токсичных веществ через почки происходит с помощью двух основных механизмов – пассивной фильтрации и активного транспорта. В результате пассивной фильтрации в почечных клубочках образуется ультрафильтрат, содержащий многие токсичные вещества, в том числе и неэлектролиты, в той же концентрации, что и в плазме. Кроме того в почечных канальцах осуществляется активный транспорт сильных органических кислот и оснований эндогенного происхождения (мочевая кислота, гистамин, холин и др.), а также чужеродных соединений сходной с ними структуры с участием техже переносчиков. Образующиеся в процессе метаболизма многих ядовитых веществ конъюгаты с глюкуроновой,серной и другими кислотами также концентрируются в моче благодаря активному канальциевому транспорту.

Металлы выделяются преимущественно почками не только в свободном состоянии, если они циркулируют в виде ионов, но и в связанном, в виде органических комплексов ( например ЭДТА), которые подвергаются клубочковой ультрафильтрации, а затем через канальцы проходят путём активного транспорта.

Через кишечник выводятся многие органические яды и образующиеся в печени их метаболиты, которые с желчью поступают в него. Часть их выделяется из организма с калом, а часть повторно всасывается в кровь и выделяется с мочой.

Большинство металлов, задерживающихся в печени, может связываться с желчными кислотами (марганец) и с желчью выделяться через кишечник. При этом большую роль играет форма, в которой данный металл депонируется в тканях. Например, металлы в коллоидном состоянии длительно остаются в печени и выделяются преимущественно с калом.

Таким образом, через кишечник с калом удаляются следующие вещества: 1) не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении; 2) выделенные из печени с желчью; 3) поступившие в кишечник через его стенки. В последнем случае основным способом транспорта ядов служит их пассивная диффузия по градиенту концентрации.

Большинство летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизменённом виде с выдыхаемым воздухом. Начальная скорость выделения газов и паров через лёгкие определяется их физико-химическими свойствами: чем меньше коэффициент растворимости в воде, тем быстрее происходит их выделение, особенно той части, которая находится в циркулирующей крови.

Многие неэлектролиты, подвергаясь медленной биотрансформации в организме, выделяются в виде основных продуктов распада: воды и углекислого газа, которые выходят с выдыхаемым воздухом. Углекислый газ образуется при метаболизме многих органических соединений, в том числе бензола, стирола, четырёххлористого углерода, метилового спирта, этиленгликоля, ацетона и др.

Через кожу, в частности с потом, выходят из организма многие токсичные вещества – неэлектролиты, а именно этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды и т.д. Однако, за редким исключением (например, концентрация сероуглерода в поте в несколько раз выше, чем в моче), общее количество удаляемого таким образом токсичного вещества невелико и не играет существенной роли в его тотальном клиренсе.

 

Развитие отравлений

 

Характер взаимодействия токсичного вещества с организмом зависит и от внутренних факторов, присущих пострадавшему, и внешних, влияющих на формирование ответной реакции на химическую травму.

1. Основные факторы, характеризующие пострадавшего:

а) видовая чувствительность;

б) масса тела, питание, и характер физической нагрузки;

в) пол;

г) возрастные особенности;

д) индивидуальнвя вариабельность и наследственность;

е) влияние биоритмов

ж) возможность развития аллергии и токсикомании.

2.Дополнительные факторы, влияющие на пострадавшего:

а) температура и влажность окружающего воздуха;

б) барометрическое давление;

в) шум и вибрация;

г) излучения и т.д.

 

Профессиональных отравлений

1)клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления; Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному помощь на догоспитальном этапе или в стационаре;

2)лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма; её проводят химики-эксперты;

3) Изучение медицинской документации, направленное на идентификацию токсического агента. При установлении предварительного диагноза – «острое профессиональное отравление» учреждение здравоохранения обязано в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющий надзор за промышленным объектом, на котором произошло острое отравление. Территориальный орган федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, получивший экстренное извещение, в течение суток со дня его получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения острого отравления. По выяснении которых составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет её в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника.

Учреждение здравоохранения на основании клинических данных, данных санитарно-гигиенической характеристики условий труда (где указан вид токсичного вещества, его концентрация, обстоятельства химической травмы) и данных лабораторной токсикологической диагностики (если таковые имеются) устанавливает заключительный диагноз – острое профессиональное отравление.

4) патоморфологическая диагностика, целью которой является обнаружение специфических посмертных признаков отравления. Она осуществляется судебно-медицинскими экспертами.

 

Лабораторная диагностика

Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления. 1) специфические токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма; 2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови; 3) неспецифические биохимическими исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других органов и систем.

Для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходимо знать первичный клинический диагноз отравления, обусловливающий заказ (направление) на обнаружение определённого вида токсичного вещества. Учитывая большое количество наименований токсичных веществ, которые могут послужить причиной отравления, их ненаправленный лабораторный поиск в биологическом материале может занять слишком много времени и вследствие этого потерять своё клиническое значение.

Окончательный диагноз отравления ставит врач-профпатолог на основании результатов химико-токсикологического анализа в комплексе с данными клинического обследования больных.

 

Лечебная гипервентиляция

Обеспечивается ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, что позволяет повысить минутный объём дыхания в 1 ½ - 2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях веществами, которые в значительной степени удаляются из организма лёгкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).

Гипербарическая оксигенация

В токсикогенной стадии, когда токсическое вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов проходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования токсичных метаболитов (монооксид углерода, метгемоглобинобразователи).

Компрессию и декомпрессию в барокамере проводят в течение 15-20 мин с изменением давления со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0-1,5 ати) составляет 40-50 мин в токсикогенной фазе и (0,3-0,5 ати) 60-100 мин в соматогенной фазе интоксикаций, осложнённых постгипоксической энцефалопатией.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимулчции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом, мет- и сульфгемоглобина – при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходит повышение насыщения к кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

 

ИСКУССТВЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ

Методы разведения крови

    

Этой цели служат водная нагрузка (обильное питьё) и парентеральное введение водно-электролитный и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объём циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Среди плазмозамещающих растворов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей массой 30000-40000 (реополиглюкин) как детоксикационное сркдсиво. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Для детоксикации вводят внутривенно 400-1000 мл в сутки, при явлениях экзотоксического шока – до 2000 мл. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно возможностью развития осмотического нефроза.

Детоксикационная лимфорея

    

Из организма удаляется значительное количество лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют дренируя грудной лимфатический проток на шее. Потери лимфы достигают 3-5 литров в сутки и возмещаются внутривенным введением соответствующего количества плазмозамещающих растворов.

Энтеросорбция

Считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации.В качестве сорбента используется активированный уголь по 80-100 г на приём вместе с водой (100-150) мл в виде жидкой взвеси. Удобнее вводить уголь в желудок сразу после его промывания через тот же зонд. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при её применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе.

Физиогемотерапия

    

Этот термин объединяет все применяемые в клинической практике методы воздействия на систему крови физических факторов – лучевых, электромагнитных и т.д.

Наиболее доступным и хорошо изученным является метод ультрафиолетовой физиогемотерапии (УФГТ). Этот метод оказывает определённое стимулирующее влияние на неспецифический фактор детоксикации. Установлено, что в результате дозированного квантового воздействия возрастает пространственное разобщение эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические показатели крови и ей микроциркуляцию. Кроме того повышается активность некоторых ферментов (пероксидаз и др.), насыщение крови кислородом и её антиоксидантная активность, что также способствует общей детоксикации организма.

Выраженным лечебным действием обладает лазерная физиогемотерапия (ЛГТ). Лазерное облучение позволяет нормализовать процессы переокисления липидов в крови и повысить кислородное снабжение тканей.

Химиогемотерапия

    

Теоретические основы химиогемотерапии острых отравлений связаны с возможностью моделировать естественные процессы окисления ксенобиотиков, преимущественно ферментативные, с помощью непрямого их окисления гипохлоритом натрия (ГХН) (NaClO), который постоянно присутствует в организме в составе химических компонентов лейкоцитарной системы лейкоцитоза. Он активно взаимодействует с различными ксенобиотиками, усиливая их биотрансформацию. Применяют 0,06% раствор гипохлорита натрия, который в количестве 400 мл вводят внутривенно капельно в течение 30-40 мин в токсикогенной стадии острых отравлений веществами,биотрансформация которых происходит при окислении.

Наиболее яркий лечебный эффект изолированного применения ГХН наблюдается при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (нитриты и нитраты), когда наступает быстрое снижение уровня метгемоглобина в крови.

 

Лечение тяжёлых отравлений требует сочетанного использования методов физио- и химиогемотерапии по следующему алгоритму, дающему наилучшие клинические результаты. Вначале проводится магнитная гемотерапия для коррекции реологических свойств крови, затем гемосорбция или методы диализа, в заключение – ультрафиолетовая гемотерапия с целью необходимой иммунокоррекции и лазерная гемотерапия для устранения нарушений в системе переокисления липидов и антиоксидантной защиты.

Эффективное использование искусственных методов детоксикации возможно только при условии предварительного и одновременного проведения всего комплекса мероприятий по профилактике и лечению основных патологических синдромов острых отравлений.

 

Основные виды противоядий

1.Химические (токсикотропные) противоядия.

а) оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсичного вещества в желудочно-кишечном тракте (химические противоядия контактного действия: ТУМ, антидот металлов, антидот Стрижевского и др.). Многочисленные химические противоядия этой группы в настоящее время потеряли то практическое значение, которое имели раньше, в связи с изменением номенклатуры химических веществ, вызывающих отравления.

б) противоядия, осуществляющие специфическое физико-химическое взаимодействие с токсичным веществом в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерального действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лечения острых интоксикаций соединениями тяжёлых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин) для образования в организме нетоксичных соединений – хелатов с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

 

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические), обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого яда. Среди них наибольшее клиническое применение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) – при отравлениях фосфорорганическими веществами, метиленовая синь – при отравлениях метгемоглобинобразователями, этиловый алкоголь – при отравлениях этиленгликолем и метиловым спиртом, антиоксиданты – при интоксикациях четырёххлористым углеродом.

 

3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В клинической практике широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОВ. Препараты этой группы должны применяться в достаточно больших дозах, превышающих концентрацию в организме токсичного вещества.

 

Основные лекарственные препараты для специфического (антидотного) лечения острых отравлений токсическими веществами

Название антидота

Виды токсических веществ

Тетацин-кальций (10% р-р) Пентацин (5% раствор) D-пеницилламин Купренил   Метиленовый синий (1% раствор) Гипосульфит натрия (30% раствор) Гипербарическая оксигенация   Гипербарическая оксигенация   Меркаптид (40% раствор) Антарсин (5% раствор) Унитиол (5% раствор)   Гипосульфит натрия (30% раствор) Унитиол (5% раствор)   Алкоголь этиловый (30% раствор внутрь, 5% - внутривенно)   Амилнитрит Натрия нитрит (1% раствор)   Атропина сульфат (0,1% раствор)   Дипироксим (15% раствор) Дтэтиксим (10% раствор)

Соединения тяжёлые металлов (ртуть, свинец, медь, и др.)   Амидо- и нитросоединения бензола   Монооксид углерода     Мышьяковистый водород     Ртуть и соединения тяжёлых металлов   Этиленгликоль     Цианиды     ФОС     ФОС

Стадии острых отравлений

Острые отравления целесообразно рассматривать как химическую травму. Полследствия специфического воздействия на организм яда относится к токсикогенному эффекту «химической травмы». Он носит характер патогенной реакции и наиболее ярко проявляется в I клинической стадии острых отравлений – токсикогенной. В этой стадии яд находится в организме в дозе, способной вызвать специфическое действие.

Одновременно могут включаться патологические механизмы, лишённые «химической» специфичности (гипофизарно-адреналовая реакция, коагулопатия, «централизация кровообращения» и др. Они носят вначале характер защитных реакций и наиболее ярко проявляются во I I клинической стадии острых отравлений – соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организма.

 

Факторы, определяющие распределение яда

 

Распределение токсичных веществ в организме зависит от трёх основных факторов: пространственного, временного и концентрационного.

Пространственный фактор определяет пути наружного поступления и распространения яда. Это во многом зависит от кровоснабжения органов и тканей, так как количество токсичного вещества, поступающего к органу, зависит от его объёмного кровотока, отнесённого к единице массы тканей. Наибольшее количество яда в единицу времени поступает в лёгкие, почки, печень, сердце, мозг.

Под временным фактором подразумевается скорость поступления яда в организм и скорость его выведения из организма. Он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом.

Концентрационный фактор (концентрация ядов в биологических средах) считается основным в клинической токсикологии. Определение этого фактора позволяет различить токсикогенную и соматогенную фазы отравления и оценить эффективность дезинтоксикационной терапии. Исследование динамики этого фактора помогает обнаружить два периода токсикогенной фазы: период резорбции, продолжающийся до момента достижения максимальной концентрации яда в крови, и период элиминации – от этого момента до полного очищения крови от яда.

    

1234Следующая ⇒

Поделиться: