СООТНОШЕНИЕ РОСТА И МАССЫ ТЕЛА В НОРМЕ

И ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПИТАНИЯ

а) в возрасте 18 - 25 лет

Недостаточность питания (индекс массы тела <1> - менее 18,5)	Пониженное питание (ИМТ - 18,5 - 19,4)	Нормальное соотношение роста и массы тела (ИМТ - 19,5 - 22,9)			Повышенное питание (ИМТ - 23,0 - 27,4)	Ожирение I степени (ИМТ - 27,5 - 29,9)	Ожирение II степени (ИМТ - 30,0 - 34,9)	Ожирение III степени (ИМТ - 35,0 - 39,9)	Ожирение IV степени (ИМТ - 40,0 и более)
	Пониженное питание (ИМТ - 18,5 - 19,4)	Рост (см)	Квадрат величины роста (м²)	Масса тела (кг)	Повышенное питание (ИМТ - 23,0 - 27,4)	Ожирение I степени (ИМТ - 27,5 - 29,9)	Ожирение II степени (ИМТ - 30,0 - 34,9)	Ожирение III степени (ИМТ - 35,0 - 39,9)	Ожирение IV степени (ИМТ - 40,0 и более)
41,6	41,7 - 43,7	150	2,25	43,8 - 51,7	51,8 - 61,7	61,8 - 67,4	67,5 - 78,7	78,8 - 89,9	90,0
42,1	42,2 - 44,4	151	2,28	44,5 - 52,3	52,4 - 62,6	62,7 - 68,3	68,4 - 79,7	79,8 - 91,1	91,2
42,7	42,8 - 44,9	152	2,31	45,0 - 53,0	53,1 - 63,4	63,5 - 69,2	69,3 - 80,8	80,9 - 92,3	92,4
43,3	43,4 - 45,5	153	2,34	45,6 - 53,7	53,8 - 64,2	64,3 - 70,1	70,2 - 81,8	81,9 - 93,5	93,6
43,8	43,9 - 46,1	154	2,37	46,2 - 54,3	54,5 - 65,1	65,2 - 71,0	71,1 - 82,9	83,0 - 94,7	94,8
44,4	44,5 - 46,7	155	2,40	46,8 - 55,1	55,2 - 65,9	66,0 - 71,9	72,0 - 83,9	84,0 - 95,9	96,0
44,9	45,0 - 47,3	156	2,43	47,4 - 55,8	55,9 - 66,7	66,8 - 72,8	72,9 - 84,9	85,0 - 97,1	97,2
45,5	45,6 - 47,9	157	2,46	48,0 - 56,5	56,6 - 67,6	67,7 - 73,7	73,8 - 86,0	86,1 - 98,3	98,4
46,1	46,2 - 48,4	158	2,49	48,5 - 57,2	57,3 - 68,4	68,5 - 74,6	74,7 - 87,1	87,2 - 99,5	99,6
46,6	46,7 - 49,0	159	2,52	49,1 - 57,9	57,0 - 69,2	69,3 - 75,5	75,6 - 88,1	88,2 - 100,7	100,8
47,3	47,4 - 49,8	160	2,56	49,9 - 58,8	58,9 - 70,3	70,4 - 76,7	76,8 - 89,5	89,6 - 102,3	102,4
47,9	48,0 - 50,4	161	2,59	50,5 - 59,5	59,6 - 71,1	71,2 - 77,6	77,7 - 90,6	90,7 - 103,5	103,6
48,5	48,6 - 51,0	162	2,62	51,1 - 60,2	60,3 - 72,0	72,1 - 78,5	78,6 - 91,6	91,7 - 104,7	104,8
49,0	49,1 - 51,5	163	2,65	51,6 - 60,9	61,0 - 72,8	72,9 - 79,4	79,5 - 92,7	92,8 - 105,9	106,0
49,6	49,7 - 52,2	164	2,68	52,3 - 61,5	61,6 - 73,6	73,7 - 80,3	80,4 - 93,7	93,8 - 107,1	107,2
50,3	50,4 - 52,9	165	2,72	53,0 - 62,5	62,6 - 74,7	74,8 - 81,5	81,6 - 95,1	95,2 - 108,7	108,8
50,8	50,9 - 53,5	166	2,75	53,6 - 63,2	63,3 - 75,5	75,6 - 82,4	82,5 - 96,2	69,3 - 109,9	110,0
51,6	51,7 - 54,1	167	2,78	54,2 - 63,8	63,9 - 76,4	76,5 - 83,3	83,4 - 97,2	97,3 - 109,9	111,2
52,2	52,3 - 54,9	168	2,82	55,0 - 64,8	64,9 - 77,5	77,6 - 84,5	84,6 - 98,6	97,3 - 111,1	112,8
52,7	52,8 - 55,5	169	2,85	55,6 - 65,5	65,6 - 78,3	78,4 - 85,4	85,5 - 99,7	98,7 - 112,7	114,0
53,4	53,5 - 56,2	170	2,89	56,3 - 66,4	66,5 - 79,4	79,5 - 86,6	86,7 - 101,1	99,8 - 113,9	115,6
54,0	54,1 - 56,8	171	2,92	56,9 - 67,1	67,2 - 80,2	80,3 - 87,5	87,6 - 102,1	101,2 - 115,5	116,8
54,5	54,6 - 57,4	172	2,95	57,5 - 67,7	67,8 - 81,0	81,1 - 88,4	88,5 - 103,2	102,2 - 116,7	118,0
55,3	55,4 - 58,2	173	2,99	58,3 - 68,7	68,8 - 82,1	82,2 - 89,6	89,7 - 104,6	103,3 - 117,9	119,6
55,8	55,9 - 58,8	174	3,02	58,9 - 69,4	69,5 - 83,0	83,1 - 90,5	90,6 - 105,6	104,7 - 119,5	120,8
56,6	56,7 - 59,6	175	3,06	59,7 - 70,3	70,4 - 84,1	84,2 - 91,7	91,8 - 107,0	105,7 - 120,7	122,4
57,1	57,2 - 60,1	176	3,09	60,2 - 71,0	71,1 - 84,9	85,0 - 92,6	92,7 - 108,1	107,1 - 122,3	123,6
57,9	58,0 - 60,9	177	3,13	61,0 - 71,9	72,0 - 86,0	86,1 - 93,8	93,9 - 109,5	108,2 - 123,5	125,2
58,4	58,5 - 61,5	178	3,16	61,6 - 72,6	72,7 - 86,8	86,9 - 94,7	94,8 - 110,5	109,6 - 125,1	126,4
59,2	59,3 - 62,3	179	3,20	62,4 - 73,5	73,6 - 87,9	88,0 - 95,9	96,0 - 111,9	112,0 - 127,9	128,0
59,9	60,0 - 63,1	180	3,24	63,2 - 74,4	74,5 - 89,0	89,1 - 97,1	97,2 - 113,3	113,4 - 129,5	129,6
60,5	60,6 - 63,6	181	3,27	63,7 - 75,1	75,2 - 89,8	89,9 - 98,0	98,1 - 114,4	114,5 - 130,7	130,8
61,2	61,3 - 64,4	182	3,31	64,5 - 76,0	76,1 - 90,1	91,0 - 99,2	99,3 - 115,8	115,9 - 132,3	132,4
61,8	61,9 - 65,0	183	3,34	65,1 - 76,7	76,8 - 91,8	91,9 - 100,1	100,2 - 116,8	116,9 - 133,5	133,6
62,5	62,6 - 65,8	184	3,38	65,9 - 77,6	77,7 - 92,9	93,0 - 101,3	101,4 - 118,2	118,3 - 135,1	135,2
63,3	63,4 - 67,2	185	3,42	67,3 - 78,6	78,7 - 94,0	94,1 - 102,5	102,6 - 119,6	119,7 - 136,7	136,8
63,8	63,9 - 67,6	186	3,45	67,7 - 79,3	79,4 - 94,8	94,9 - 103,4	103,5 - 120,7	120,8 - 137,9	138,0
64,5	64,6 - 67,9	187	3,49	68,0 - 80,2	80,3 - 95,9	96,0 - 104,6	104,7 - 122,1	122,2 - 139,5	139,6
65,3	65,4 - 68,7	188	3,53	68,8 - 81,1	81,2 - 97,0	97,1 - 105,8	105,9 - 123,5	123,6 - 141,1	141,2
66,0	66,1 - 69,5	189	3,57	69,6 - 82,0	82,1 - 98,1	98,2 - 107,0	107,1 - 124,9	125,0 - 142,7	142,8
66,8	66,9 - 70,3	190	3,61	70,4 - 82,9	83,0 - 99,2	99,3 - 108,2	108,3 - 126,3	126,4 - 144,3	144,4
67,3	67,4 - 70,9	191	3,64	71,0 - 83,6	83,7 - 100,0	100,1 - 109,1	109,2 - 127,3	127,4 - 145,5	145,6
68,1	68,2 - 71,7	192	3,68	71,8 - 84,5	86,4 - 101,1	101,2 - 110,3	110,4 - 128,7	128,8 - 147,1	147,2
68,8	68,9 - 72,4	193	3,72	72,5 - 85,5	85,6 - 102,2	102,3 - 111,5	111,6 - 130,1	130,2 - 148,7	148,8
69,5	69,6 - 73,2	194	3,76	73,3 - 86,4	86,5 - 103,3	103,4 - 112,7	112,8 - 131,5	131,6 - 150,3	150,4
70,3	70,4 - 74,0	195	3,80	74,1 - 87,3	87,4 - 104,4	104,5 - 113,9	114,0 - 132,9	133,0 - 151,9	152,0
71,0	71,1 - 74,8	196	3,84	74,9 - 88,2	88,3 - 105,5	105,6 - 115,1	115,2 - 134,3	134,4 - 153,5	153,6
71,8	71,9 - 75,5	197	3,88	75,6 - 89,2	89,3 - 106,6	106,7 - 116,3	116,4 - 135,7	135,8 - 155,1	155,2
72,5	72,6 - 76,3	198	3,92	76,4 - 90,1	90,2 - 107,7	107,8 - 117,5	117,6 - 137,1	137,2 - 156,7	156,8
73,2	73,3 - 77,1	199	3,96	77,2 - 91,0	91,1 - 108,8	108,9 - 118,7	118,1 - 138,5	138,6 - 158,3	158,4
74,0	74,1 - 77,9	200	4,00	78,0 - 91,9	92,0 - 109,9	110,0 - 119,9	120,0 - 139,9	140,0 - 159,9	160,0

--------------------------------

<1> Далее - "ИМТ".

б) в возрасте 26 лет и старше

Недостаточность питания (ИМТ - менее 18,5)	Пониженное питание (ИМТ - 18,5 - 19,4)	Нормальное соотношение роста и массы тела (ИМТ - 19,5 - 22,9)			Повышенное питание (ИМТ - 23,0 - 27,4)	Ожирение I степени (ИМТ - 27,5 - 29,9)	Ожирение II степени (ИМТ - 30,0 - 34,9)	Ожирение III степени (ИМТ - 35,0 - 39,9)	Ожирение IV степени (ИМТ - 40,0 и более)
Недостаточность питания (ИМТ - менее 18,5)	Пониженное питание (ИМТ - 18,5 - 19,4)	Рост (см)	Квадрат величины роста (м²)	Масса тела (кг)	Повышенное питание (ИМТ - 23,0 - 27,4)	Ожирение I степени (ИМТ - 27,5 - 29,9)	Ожирение II степени (ИМТ - 30,0 - 34,9)	Ожирение III степени (ИМТ - 35,0 - 39,9)	Ожирение IV степени (ИМТ - 40,0 и более)
42,7	42,8 - 44,9	150	2,25	45,0 - 58,4	58,5 - 62,9	63,0 - 69,7	69,8 - 50,8	80,9 - 92,1	92,2
43,3	43,4 - 45,5	151	2,28	45,6 - 59,0	59,1 - 63,6	63,7 - 70,5	70,6 - 81,9	82,0 - 93,4	93,5
43,9	44,0 - 46,1	152	2,31	46,2 - 60,0	60,1 - 64,6	64,7 - 71,5	71,6 - 82,9	83,0 - 94,6	94,7
44,4	44,5 - 46,7	153	2,34	46,8 - 60,7	60,8 - 65,4	65,5 - 72,4	72,5 - 84,1	84,2 - 95,8	95,9
45,0	45,1 - 47,3	154	2,37	47,4 - 61,5	61,6 - 66,3	66,4 - 73,4	73,5 - 85,2	85,3 - 97,1	97,2
45,6	45,7 - 47,9	155	2,40	48,0 - 62,3	62,4 - 67,1	67,2 - 74,3	74,4 - 86,3	86,4 - 98,3	98,4
46,2	46,3 - 48,5	156	2,43	48,6 - 63,1	63,2 - 67,9	68,0 - 75,2	75,3 - 87,4	87,5 - 99,5	99,6
46,7	46,8 - 49,1	157	2,46	49,2 - 63,9	64,0 - 68,8	68,9 - 76,2	76,3 - 88,8	88,6 - 100,8	100,9
47,3	47,4 - 49,7	158	2,49	49,8 - 64,6	64,7 - 69,6	69,7 - 77,1	77,2 - 89,5	89,6 - 102,0	102,1
47,9	48,0 - 50,3	159	2,52	50,4 - 65,4	65,5 - 70,5	70,6 - 78,0	78,1 - 90,6	90,7 - 103,2	103,3
48,6	48,7 - 51,1	160	2,56	51,2 - 66,5	66,6 - 71,6	71,7 - 79,3	79,4 - 92,1	92,2 - 104,9	105,0
49,2	49,3 - 51,7	161	2,59	51,8 - 67,2	67,3 - 72,4	72,5 - 80,2	80,3 - 93,1	93,2 - 106,1	106,2
49,8	49,9 - 52,3	162	2,62	52,4 - 68,0	68,1 - 73,3	73,4 - 81,1	81,2 - 94,2	94,3 - 107,3	107,4
50,3	50,4 - 52,9	163	2,65	53,0 - 68,8	68,9 - 74,1	74,2 - 82,0	82,1 - 95,3	95,4 - 108,5	108,6
50,9	51,0 - 53,5	164	2,68	53,6 - 69,6	69,7 - 74,9	75,0 - 83,0	83,1 - 96,4	96,5 - 109,8	109,9
51,7	51,8 - 54,3	165	2,72	54,4 - 70,6	70,7 - 76,1	76,2 - 84,2	84,3 - 97,8	97,9 - 111,4	111,5
52,2	52,3 - 54,9	166	2,75	55,0 - 71,4	71,5 - 76,9	77,0 - 85,1	85,2 - 98,9	99,0 - 112,7	112,8
52,8	52,9 - 55,5	167	2,78	55,6 - 72,2	72,3 - 77,7	77,8 - 86,1	86,2 - 100,0	100,1 - 113,9	114,0
53,6	53,7 - 56,3	168	2,82	56,4 - 73,2	73,3 - 78,9	79,0 - 87,3	87,4 - 101,4	101,5 - 115,5	115,6
54,1	54,2 - 56,9	169	2,85	57,0 - 74,0	74,1 - 79,7	79,8 - 88,2	88,3 - 102,5	102,6 - 116,7	116,8
54,9	55,0 - 57,7	170	2,89	57,8 - 75,0	75,1 - 80,8	80,9 - 89,5	89,6 - 103,9	104,0 - 118,4	118,5
55,5	55,6 - 58,3	171	2,92	58,4 - 75,8	75,9 - 81,7	81,8 - 90,4	90,5 - 105,0	150,1 - 119,6	119,7
56,0	56,1 - 58,9	172	2,95	59,0 - 76,0	76,1 - 82,5	82,6 - 91,4	91,5 - 106,1	106,2 - 120,8	120,9
56,8	56,9 - 59,7	173	2,99	59,8 - 77,6	77,7 - 83,6	83,7 - 92,6	92,7 - 107,5	107,6 - 122,5	122,6
57,4	57,5 - 60,3	174	3,02	60,4 - 78,4	78,5 - 84,5	84,6 - 93,5	93,6 - 108,6	108,7 - 123,7	123,8
58,1	58,2 - 61,1	175	3,06	61,2 - 79,5	79,6 - 85,6	85,7 - 94,6	94,7 - 110,1	110,2 - 125,3	125,4
58,7	58,8 - 61,7	176	3,09	61,8 - 80,2	80,3 - 86,4	86,5 - 95,7	95,8 - 111,1	111,2 - 126,6	126,7
59,5	59,6 - 62,5	177	3,13	62,6 - 81,4	81,5 - 87,5	87,6 - 96,9	97,0 - 112,6	112,7 - 128,2	128,3
60,0	60,1 - 63,1	178	3,16	63,2 - 82,1	82,2 - 88,4	88,5 - 97,9	98,0 - 113,7	113,8 - 129,5	129,6
60,8	60,9 - 63,9	179	3,20	64,0 - 83,1	83,2 - 89,5	89,6 - 99,1	99,2 - 115,1	115,2 - 131,1	131,2
61,5	61,6 - 64,7	180	3,24	64,8 - 84,1	84,2 - 90,6	90,7 - 100,3	100,4 - 116,5	116,6 - 132,7	132,8
62,1	62,2 - 65,3	181	3,27	65,4 - 84,9	85,0 - 91,5	91,6 - 101,2	101,3 - 117,6	117,7 - 134,0	134,1
62,9	63,0 - 66,1	182	3,31	66,2 - 86,0	86,1 - 92,6	92,7 - 102,5	102,6 - 119,1	119,2 - 135,6	135,7
63,4	63,5 - 66,7	183	3,34	66,8 - 86,7	86,8 - 93,4	93,5 - 103,4	103,5 - 120,1	120,2 - 136,8	136,9
64,2	64,3 - 67,5	184	3,38	67,6 - 87,8	87,9 - 94,5	94,6 - 104,7	104,8 - 121,6	121,7 - 138,5	138,6
65,0	65,1 - 68,3	185	3,42	68,4 - 88,8	88,9 - 95,7	95,8 - 105,9	106,0 - 123,0	123,1 - 140,1	140,2
65,5	65,6 - 68,9	186	3,45	69,0 - 89,6	89,7 - 96,5	96,6 - 106,9	107,0 - 124,1	124,2 - 141,4	141,5
66,3	66,4 - 69,7	187	3,49	69,8 - 90,6	90,7 - 97,6	97,7 - 108,1	108,2 - 125,5	125,6 - 143,0	143,1
67,1	67,2 - 70,5	188	3,53	70,6 - 91,7	91,8 - 98,7	98,8 - 109,3	109,4 - 127,0	127,1 - 144,6	144,7
67,8	67,9 - 71,3	189	3,57	71,4 - 92,7	92,8 - 99,9	100,0 - 110,6	110,7 - 128,4	128,5 - 146,3	146,4
68,6	68,7 - 72,1	190	3,61	72,2 - 93,8	93,9 - 101,0	101,1 - 111,8	111,9 - 129,8	129,9 - 147,9	148,0
69,1	69,2 - 72,7	191	3,64	72,8 - 94,5	94,6 - 101,8	101,9 - 112,7	112,8 - 130,9	131,0 - 149,1	149,2
69,9	70,0 - 73,5	192	3,68	73,6 - 95,6	95,7 - 102,9	103,0 - 114,0	114,1 - 132,4	132,5 - 150,8	150,9
70,6	70,7 - 74,3	193	3,72	74,4 - 96,6	96,7 - 104,1	104,2 - 115,2	115,3 - 133,8	133,9 - 152,4	152,5
71,4	71,5 - 75,1	194	3,76	75,2 - 97,7	97,8 - 105,2	105,3 - 116,6	116,7 - 135,3	135,4 - 154,1	154,2
72,2	72,3 - 75,9	195	3,80	76,0 - 98,7	98,8 - 106,3	106,4 - 117,7	117,8 - 136,7	136,8 - 155,7	155,8
72,9	73,0 - 76,7	196	3,84	76,8 - 99,7	99,8 - 107,4	107,5 - 118,9	119,0 - 138,2	138,3 - 157,3	157,4
73,7	73,8 - 77,5	197	3,88	77,6 - 100,8	100,9 - 108,5	108,6 - 120,2	120,3 - 139,6	139,7 - 159,0	159,1
74,5	74,6 - 78,3	198	3,92	78,4 - 101,8	101,9 - 109,7	109,8 - 121,4	121,5 - 141,0	141,1 - 160,6	160,7
75,2	75,3 - 79,1	199	3,96	79,2 - 102,9	103,0 - 110,8	110,9 - 122,7	122,8 - 142,5	142,6 - 162,3	162,4
76,0	76,1 - 79,9	200	4,00	80,0 - 103,9	104,0 - 111,9	112,0 - 123,9	124,0 - 143,9	144,0 - 163,9	164,0

Таблица N 3

ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНЕЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ (ЛЕГОЧНОЙ) НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Показатели	Норма	Степень дыхательной недостаточности
Показатели	Норма	I степень (незначительная)	II степень (умеренная)	III степень (выраженная)
1. Клинические:
а) одышка	нет	при доступных ранее усилиях	при обычных нагрузках	постоянная в покое
б) цианоз	нет	нет или незначительный, усиливающийся после нагрузки	отчетливый, иногда значительный	резко выраженный диффузный
в) пульс в покое (в минуту)	до 80	не учащен	наклонность к учащению	значительно учащен
2. Инструментальные
а) парциальное давление кислорода (мм рт.ст.) в артериальной крови	более 80	80	79 - 65	менее 65
б) объем форсированного выдоха за 1 секунду - в процентах <1>	более 80	80 0	69 - 50	менее 50
в) отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких (индекс Генслера) - в процентах	более 70	менее 70	менее 70	менее 70

--------------------------------

<1> Показатель оценивается по результатам бронходилятационного теста.

Таблица N 4

ТАБЛИЦА ОЦЕНКИ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

(В УГЛОВЫХ ГРАДУСАХ)

Сустав	Движение	Норма	Ограничение движения
Сустав	Движение	Норма	Незначительное	Умеренное	Значительное
Плечевой с плечевым поясом	Сгибание	180 - 121	120 - 101	100 - 81	80 и менее
	Разгибание	более 30	30 - 21	20 - 16	15 и менее
	Отведение	180 - 116	менее 115	менее 100	менее 80
Локтевой	Сгибание	30 - 79	80 - 89	90 - 99	100 и более
	Разгибание	180 - 149	150 - 141	140 - 121	120 и менее
	Пронация	180 - 136	135 - 91	90 - 61	60 и менее
	Супинация	180 - 136	135 - 91	90 - 61	60 и менее
Лучезапястный (кистевой)	Сгибание	80 - 36	35 - 26	25 - 16	15 и менее
	Разгибание	95 - 31	30 - 26	25 - 16	15 и менее
	Отведение радиальное	30 - 11	10 - 6	5 - 4	3 и менее
	Отведение ульнарное	45 - 26	25 - 16	15 - 11	10 и менее
Тазобедренный	Сгибание	Менее 100	100 - 109	110 - 119	120 и более
	Разгибание	180 - 171	170 - 161	160 - 151	150 и менее
	Отведение	50 - 26	25 - 21	20 - 16	15 и менее
Коленный	Сгибание	30 - 59	60 - 89	90 - 109	110 и более
Коленный	Разгибание	180 - 176	175 - 171	170 - 161	160 и менее
Голеностопный	Подошвенное сгибание	150 - 121	120 - 111	110 - 101	100 и менее
Голеностопный	Тыльное сгибание (разгибание)	70 - 74	75 - 79	80 - 84	85 и более

Приложение N 2

к приказу МВД России

от 02.04.2018 N 190

ПЕРЕЧНИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ,

ПРОВОДИМЫХ ДО НАЧАЛА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

ГРАЖДАН, ПОСТУПАЮЩИХ НА СЛУЖБУ В ОРГАНЫ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ

ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Перечень дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации:

исследование уровня тромбоцитов в крови (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, источниками электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптическими квантовыми генераторами, источниками лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности, на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС);

исследование в крови уровня билирубина и его фракций, аланин-трансаминазы, аспартат-трансаминазы (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию);

исследование активности холинэстеразы в крови (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с фосфорорганическими отравляющими веществами);

исследование переносимости антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, чувствительности к чужеродным белкам (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с микроорганизмами I, II групп патогенности);

определение функции внешнего дыхания (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, источниками электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптическими квантовыми генераторами, источниками лазерного излучения и микроорганизмами I, II групп патогенности);

исследование функции вестибулярного аппарата (поступающим на службу в органы внутренних дел Российской Федерации на должности, соответствующие 1 и 2 группам предназначения, а также в Государственную фельдъегерскую службу Российской Федерации).

2. Перечень дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации:

исследование уровня тромбоцитов в крови (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, источниками электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптическими квантовыми генераторами, источниками лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности, годности к прохождению службы на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС);

исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к прохождению службы на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС);

серологические реакции на сифилис (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к прохождению службы в иностранных государствах, в том числе иностранных государствах с неблагоприятным климатом);

определение активности холинэстеразы в крови (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к работе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, только для работы с фосфорорганическими отравляющими веществами);

исследование уровня глюкозы в крови (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к прохождению службы в иностранных государствах, в том числе иностранных государствах с неблагоприятным климатом);

исследование крови на антитела к ВИЧ (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к прохождению службы в иностранных государствах, в том числе иностранных государствах с неблагоприятным климатом, для въезда в которые требуется сертификат на отсутствие ВИЧ);

определение переносимости антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, чувствительности к чужеродным белкам (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с микроорганизмами I, II групп патогенности);

определение функции внешнего дыхания (для освидетельствуемых, отбираемых для работы с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, источниками электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптическими квантовыми генераторами, источниками лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности);

электрокардиография с физическими упражнениями (для сотрудников, освидетельствуемых в целях определения годности к прохождению службы к работе на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, годности к прохождению службы в районах Крайнего Севера, местностях, приравненных к районам Крайнего Севера, высокогорных местностях (1500 метров и более над уровнем моря), других местностях с неблагоприятными климатическими условиями, иностранных государствах, в том числе иностранных государствах с неблагоприятным климатом);

тест на беременность (для сотрудников женского пола, освидетельствуемых в целях определения годности к работе с радиоактивными веществами, источниками ионизирующего излучения, компонентами ракетных топлив и иными высокотоксичными веществами, токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, источниками электромагнитных полей в диапазоне частот от 30 кГц до 300 ГГц, оптическими квантовыми генераторами, источниками лазерного излучения, микроорганизмами I, II групп патогенности, годности к прохождению службы на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, годности к службе в спецсооружениях).

Приложение N 3

к приказу МВД России

от 02.04.2018 N 190

ФОРМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ,

НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ

Форма N 1

Угловой штамп

органа внутренних дел

Российской Федерации

НАПРАВЛЕНИЕ N _________

на медицинское освидетельствование

В __________________ военно-врачебную комиссию ____________________________

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения,

___________________________________________________________________________

специальное звание, занимаемая должность, наименование подразделения,

группа предназначения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

связи с поступлением на службу в органы внутренних дел Российской Федерации

на должность (наименование подразделения)

__________________________________________________________________________,

отнесенную к _____ группе предназначения.

1.2. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации

в связи с поступлением в

___________________________________________________________________________

(наименование федеральной государственной образовательной организации со

специальным наименованием "суворовское военное училище", находящейся в

ведении МВД России)

1.3. Годности к поступлению в _____________________________________________

(наименование образовательной организации)

на факультет _________________________, группа предназначения _____________

1.4. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

должности (наименование подразделения) ________________________, отнесенной

к группе _________ предназначения

1.5. Годности к службе в органах внутренних дел Российской Федерации в

связи с увольнением: предполагаемая причина увольнения ___________________,

выслуга лет ________________.

1.6. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местность либо иностранное государство)

1.7. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Сведения о гражданине

2.1. Категория годности к военной службе, указанная в военном билете,

приписном свидетельстве ________

2.2. Предыдущее освидетельствование проводилось военно-врачебной комиссией

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии, дата, результат)

2.3. Проходил военную службу с _______________ по ________________, причина

увольнения ________________________________________________________________

2.4. Проходил (проходит) службу в органах внутренних дел Российской

Федерации с ________________ по ________________

2.5. Контракт заключен до _________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Необходимо явиться в военно-врачебную комиссию не позднее _____ (указать

дату).

4. Заключение военно-врачебной комиссии прошу (нужное подчеркнуть): выслать

в _________________________/ выдать на руки освидетельствованному.

Начальник ___________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Форма N 2

Угловой штамп

медицинской

организации

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)

Находится под наблюдением медицинской организации

с _________________, состоит (состоял) на диспансерном наблюдении по поводу

___________________________________________________________________________

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)

За период службы в органах внутренних дел Российской Федерации обращался за

медицинской помощью по поводу _____________________________________________

___________________________________________________________________________

количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ____________________

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья

___________________________________________________________________________

Предварительный

диагноз ___________________________________________________________________

Врач ____________________

_________________________

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Отрывной талон к медицинской характеристике

(вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения сотрудника)

Освидетельствован _________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от ______ N __________________________

(дата) (номер заключения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз и заключение военно-врачебной комиссии)

Форма N 3

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N _____________

медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Год рождения __________________ 3. Образование _________________________

4. Гражданская профессия, должность _______________________________________

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

6. В МВД России служил с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

Причина увольнения ________________________________________________________

7. Специальное звание (для членов семьи: Ф.И.О., специальное звание

сотрудника и кем освидетельствуемый ему приходится) _______________________

___________________________________________________________________________

Место службы и должность __________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________

9. Когда и где лечился ____________________________________________________

10. Признавался ли инвалидом ___________________, какой группы ____________

(да, нет)

с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (военно-врачебной

комиссии) _______________________, в каком году __________________________,

где _______________________________________________

(да, нет)

___________________________________________________________________________

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________

(годным, не годным)

13. Адрес места жительства и телефон ______________________________________

___________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для

военнообязанных), документ, удостоверяющий, личность и имеющиеся у меня

медицинские документы. Правильность всех вышеизложенных сведений

подтверждаю собственной подписью

_______________________________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

_______________________________________________ "__" _________ 20__ г.

(подпись)

II. Медицинская часть

(все разделы заполняются врачами-специалистами

военно-врачебной комиссии)

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

___________________________________________________________________________

(дата выдачи, кем выдан; заключение военно-врачебной комиссии

Минобороны России и других войск

___________________________________________________________________________

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

___________________________________________________________________________

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,

___________________________________________________________________________

действовавшего на момент увольнения, категория запаса)

16. Жалобы ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Анамнез

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и

другие)

___________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________

(отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ __________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

___________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________

___________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________

(пьет редко или часто,

___________________________________________________________________________

допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________

(лицам, уволенным

___________________________________________________________________________

из Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз

и заключение о категории

___________________________________________________________________________

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней,

номер и дату

___________________________________________________________________________

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

___________________________________________________________________________

на момент увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии) или заболевания

18. Данные объективного исследования

18.1. Антропометрические данные:

Рост ____ (см) Масса тела _____ (кг)

Окружность груди: спокойно _____ (см), вдох _____ (см), выдох _____ (см).

Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть _____, становая _____.

18.2. Врач-хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мышечная система __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костная система и суставы _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прочее ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.3. Врач-терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _________________________________________

Видимые слизистые _________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________

тоны: _____________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки (15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания ____________________________________________________________

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.4. Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.5. Врач-психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

___________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, степень

___________________________________________________________________________

ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.6. Врач-офтальмолог

Цветоощущение _____________________________________________________________

	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.7. Врач-оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

	Справа	Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.8. Врач-стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.9. Врач-дерматовенеролог

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

18.10. Врач-гинеколог <1>

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии

заболеваний указать "здоров")

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц

дополнительных требований, формулировку

___________________________________________________________________________

заключения о категории годности к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам,

___________________________________________________________________________

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)

Дата, подпись, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других

исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о

выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза

(дата выдачи, цель обследования)

___________________________________________________________________________

III. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений

все установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория

годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих

статей расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и _______________

дополнительных требований (приложение N ___________ к приказу МВД России от

"__" ____________ 20__ г. N ______)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности

к службе на должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей

до даты увольнения)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер записи

в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Для лиц женского пола.

Форма N 4

Место для фотокарточки

(печать военно-врачебной комиссии)

КАРТА N

медицинского освидетельствования

I Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(для лиц рядового и начальствующего состава специальное звание)

______________________________ 2. Год рождения ____________________________

3. Постоянное место жительства (адрес) ____________________________________

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

___________________________________________________________________________

II Медицинская часть

		Освидетельствование
		Предварительное				Окончательное
1		2				3
5. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ
6. Перенесенные болезни и травмы
7. Флюорографические и рентгенологические исследования
8. Лабораторные исследования
9. ЭКГ-исследование
10. Другие исследования
11. Антропометрические данные: рост/масса тела
Окружность груди
Спирометрия
Динамометрия	Ручная	Правая кисть		Левая кисть		Правая кисть		Левая кисть

	Становая
12. Врач-хирург. Общее физическое развитие
Кожа и видимые слизистые
Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
13. Врач-терапевт. Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба		В покое	После нагрузки		Через 2 минуты	В покое	После нагрузки		Через 2 минуты
Пульс в минуту
Артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
14. Врач-невролог. Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
15. Врач-психиатр. Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
16. Врач-офтальмолог.		Правый глаз		Левый глаз		Правый глаз		Левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
17. Врач-оториноларинголог. Речь
		Справа		Слева		Справа		Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного автомата
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
18. Врач-стоматолог. Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
19. Врач-дерматовенеролог. Данные осмотра
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
20. Врач-гинеколог <1>. Данные осмотра
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать "Здоров")
Заключение
Дата, подпись, фамилия, инициалы
21. Другие врачи-специалисты <2>

--------------------------------

<1> Для лиц женского пола.

<2> По количеству врачей-специалистов.

III. Заключения военно-врачебной комиссии:

22. Предварительное медицинское освидетельствование _______________________

(наименование

военно-врачебной

комиссии)

Заключение N _________ от "__" _____________ 20__ г.

Диагноз ___________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в

наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания).

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и _______________

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России от "__"

____________ 20__ г. N _____)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации, степень ограничения),

годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в

___________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

находящуюся в ведении МВД России, указать наименование образовательной

организации, факультет)

Примечание: _______________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации, указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование)

Председатель комиссии _________________________________________________

М.П. (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

23. Окончательное медицинское освидетельствование военно-врачебной

комиссией

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

Заключение N ________ от "__" _____________ 20__ г.

Диагноз

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в

наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания).

На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и _______________

дополнительных требований (приложение N ______ к приказу МВД России от "__"

____________ 20__ г. N _______)

___________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования,

находящуюся в ведении МВД России, указать "годен/не годен к поступлению

в" наименование образовательной организации, факультет)

___________________________________________________________________________

(для лиц, поступающих в федеральную государственную образовательную

организацию со специальным наименованием "суворовское военное училище",

находящуюся в ведении МВД России, указать формулировку заключения

о категории годности к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, степень ограничения)

Примечание: _______________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________________________

М.П. (специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь комиссии _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)")

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссией, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

М.П.

Форма N 5

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ

на дополнительное обследование

В _________________________________________________________________________

наименование медицинской организации

Гражданин(ка) _____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Направляется на ___________________________________________________________

наименование и цель обследования

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Результаты необходимо представить в срок до _______________________________

М.П.

"__" _____________ 20__ г. ____________________________

дата выдачи Врач (фамилия, инициалы)

С направлением на обследование для уточнения диагноза согласен. О

необходимости повторной явки на военно-врачебную комиссию, для вынесения

заключения извещен.

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) освидетельствуемого,

дата получения)

Форма N 6

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _________

"__" ___________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _______________________

(наименование комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

_________________________________________________________ освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Год рождения _________________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с __________________ по __________________,

(месяц, год) (месяц, год)

в системе МВД России служил с __________________ по __________________.

(месяц, год) (месяц, год)

3. Специальное звание _____________________________________________________

4. Занимаемая должность __________________________________________________,

специальность в соответствии с занимаемой должностью ______________________

5. Место службы ___________________________________________________________

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

в МВД России служит с __________________ по __________________

(месяц, год) (месяц, год)

7. Рост _____ см Масса тела ______ кг Окружность груди (спокойно) _____ см

8. Жалобы _________________________________________________________________

9. Анамнез ________________________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие документов об обстоятельствах

___________________________________________________________________________

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

применявшиеся лечебные мероприятия

___________________________________________________________________________

и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

___________________________________________________________________________

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие

медицинские освидетельствования

___________________________________________________________________________

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)

___________________________________________________________________________

11. Данные объективного исследования ______________________________________

___________________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других исследований) ___________________________________

___________________________________________________________________________

13. Заключение военно-врачебной комиссии

а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все

установленные диагнозы, независимо от того, применяются ли

___________________________________________________________________________

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

___________________________________________________________________________

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности,

в наибольшей степени ограничивающая годность

___________________________________________________________________________

освидетельствованного к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации по увечьям, заболеваниям с данной

___________________________________________________________________________

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей

расписания болезней).

б) итоговое заключение о категории годности к службе в органах внутренних

дел Российской Федерации, годности к службе в должности и по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:

На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и _________

дополнительных требований (приложение N ___ к приказу МВД России

от "__" ________ 20__ г. N ____)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в органах

внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

___________________________________________________________________________

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении

на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ____________

___________________________________________________________________________

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Врачи-специалисты:

М.П. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г. ____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

Форма N 7

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _____________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения, место службы)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" ____________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней (приложение N _____

к приказу МВД России от "__" ___________ 20__ г. N ______) и графы ______

дополнительных требований (приложение N _____ к приказу МВД России от "__"

___________ 20__ г. N ______)

___________________________________________________________________________

Примечание ________________________________________________________________

(лицам, признанным временно не годными к службе в органах внутренних дел

Российской Федерации указать срок, по истечении которого возможно

повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе

в органах внутренних дел Российской Федерации, указать на необходимость

предоставления освобождения от выполнения служебных обязанностей

до даты увольнения)

Председатель комиссии ___________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь _______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя

вышестоящей военно-врачебной

комиссии, инициалы, фамилия)

Форма N 8

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

СПРАВКА N _________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

___________________________________________________________________________

отношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и другие)

___________________________________________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)

Освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________

(наименование комиссии)

"__" _________ 20__ г.

Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с __________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию

здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)

проживание в ______________________________________________________________

(местность, указанная в направлении на медицинское

освидетельствование)

противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Секретарь _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить

на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

военно-врачебную комиссию)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель

военно-врачебной комиссии _________________________________

(подпись председателя вышестоящей

военно-врачебной комиссии,

инициалы, фамилия)

Форма N 9

Протокол от __________________ N _____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации: __________________

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской

___________________________________________________________________________

помощью, периоды нахождения на лечении в медицинских организациях,

___________________________________________________________________________

результаты исследований, установленный диагноз, иную информацию, имеющую

значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: ___________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За - Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855

<1> - травма - ____________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Председатель комиссии _____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии _____________________________

(не менее трех из участвовавших (специальное звание,

в заседании) подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

_____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от г. на ___ листах (оригиналы

или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _____________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от г. N отправлено __________.

Документы подшиты в дело N _____ том ______ стр. _________ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2003, N 33, ст. 3269; 2004, N 8, ст. 663; 2008, N 38, ст. 4314; 2012, N 2, ст. 290; 2015, N 1, ст. 262; 2017, N 2, ст. 368; N 15, ст. 2196; N 13, ст. 4925.

Форма N 10

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии: травма __________________________

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии),

год рождения)

в Перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,

федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы,

сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный

постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г.

N 855 <1>, не входит.

Примечание. _______________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание ______________ инициалы, фамилия

(подпись)

--------------------------------

Форма N 11

Протокол от ____________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том

числе, приведших к смерти) с прохождением службы в органах

внутренних дел Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в органах внутренних дел Российской Федерации: __________________

7. Основание освидетельствование (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать Ф.И.О., специальное звание, год рождения)

проходил службу в органах внутренних дел Российской Федерации (военную

службу) ___________________________________________________________________

(указать периоды прохождения военной службы,

__________________________________________________________________________,

службы в органах внутренних дел Российской Федерации, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________________, что подтверждается

(перечислить периоды)

___________________________________________________________________________

(указать документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях и выявленные

___________________________________________________________________________

патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

___________________________________________________________________________

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование военно-врачебной

комиссии, дату, номер заключения, прочую информацию, имеющую значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения военно-врачебной комиссии по

рассматриваемому вопросу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: ________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов комиссии: За - Против -

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против:

12. Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже,

год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование

военно-врачебной комиссии) от ____ N ___ на основании статей ____ графы

_____ Расписания болезней (приложение к ______) был признан _____________

(заключение о категории годности) <1>

- приведшее к смерти ____________________________________ (дата смерти) <2>

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <3>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения)

Председатель комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Члены комиссии ____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

____________________________

(специальное звание,

подпись, инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания _____________________________ (указать

наименование военно-врачебной комиссии) от г. на ___ листах (оригиналы

или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _____________________ (указать наименование военно-врачебной

комиссии) от г. N отправлено ________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ____ за ____ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если по данному заболеванию гражданин в период прохождения службы был освидетельствован.

<2> Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

<3> В формулировке, предусмотренной Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565, в случае вынесения заключения о причинной связи увечья, заболевания в формулировке "военная травма" указывается ссылка на документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья, заболевания.

Форма N 12

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N _____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии:

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и Ф.И.О. в родительном падеже,

год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)

- по которому он заключением военно-врачебной комиссии (наименование

военно-врачебной комиссии) от ____ N ____ на основании статей ____ графы

___ Расписания болезней (приложение к ______) был признан ____________

(заключение о категории годности) <1>

- приведшее к смерти ____________________________________ (дата смерти) <2>

- формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <3>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии от ________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание ____________ инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей военно-врачебной комиссией:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить, направить на

контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать

военно-врачебной комиссии)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей военно-врачебной комиссии, номер

записи в книге протоколов вышестоящей военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии ________________________________

(подпись председателя вышестоящей военно-врачебной комиссии,

инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<2> Указывается в случае вынесения заключения о причинной связи увечий, заболеваний, приведших к смерти.

Форма N 13

Протокол от __________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии _______________________

(наименование комиссии)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории

годности к службе в органах внутренних дел Российской

Федерации на момент увольнения со службы в органах