ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Хронический панкреатит

Прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся нарастающими и необратимыми некротическими и воспалительно-деструктивными изменениями паренхимы, а также обструктивными изменениями панкреатических протоков, приводящими к стойкому нарушению функций органа

Этиологические факторы

НЕСОМНЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Алкоголь 55-90 %

Заболевания желчного пузыря, билиарных путей 35-56 %

Дуоденальная гипертензия 10, 5-16, 5 %

Метаболический синдром

Муковисцидоз

Лекарственные препараты

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Токсические вещества

Гиперпаратиреоз

Метаболический ацидоз

Белковая недостаточность

Уремия

Гормональные расстройства

Инфекции, системные заболевания

Травма

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА	2. ГРУППА ВОЗМОЖНОГО РИСКА	3. ГРУППА ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА
Диуретики Азатиоприн Тетрациклин L – аспарагиназа Цисплатина Эстрогены 6 – меркаптопурин Сульфасалазин Сульфаниламиды	Кортикостероиды Хлорталидон Метронидазол Нитрофураны Кальций	Индометацин Рифампицин Изониазид Салицилаты Циклоспорин

БИЛИАРНОЗАВИСИМЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ( обструктивный)

Главным патогенетическим фактором является повышение давления в протоковой системе, что в той или иной степени часто наблюдается как при

Болевой синдром при хроническом панкреатите

• Болевой синдром встречается у большинства пациентов и является наиболее ярким проявлением заболевания

• Более чем у половины пациентов болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность и сохраняется длительное время

• Боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин и провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками

• Отсутствует только у 15-16 % пациентов, которые характеризуются кальцификатами в паренхиме ПЖ, стеатореей и сахарным диабетом, то есть значительным прогрессированием заболевания

• Эти данные подтверждают роль внутрипротокового повышения давления в патогенезе боли и усиление болей после принятия пищи

Осложнения хронического панкреатита

• Билиарная обструкция (10-30 % случаев)

• Дуоденальная обструкция (10-25 % случаев)

• Избыточный бактериальный рост (40 % случаев)

• Экзокринная недостаточность ПЖ

• Сахарный диабет (развивается по мере прогрессирования заболевания)

• Абдоминальная боль

• Трофологическая недостаточность

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Амилаза сыворотки – 25-125 (160) Ед/л. Повышается через 2-12 ч от начала заболевания, нормализуется через 2-4 суток

40-60% ложно«+/-» результатов

• Липаза сыворотки 10-140 (180) Ед/л, положительные результаты в 70-85% случаев

• Сывороточная эластаза-1 повышена у 100 % больных, при этом липаза – у 85 %, амилаза – у 23 % больных «Эластаза 1» попадает в общий кровоток через поврежденные мембраны ацинарных клеток и возрастает через 6 – 48 часов. Остается повышенной от 3 до 10 дней

•

• Фекальная эластаза-1 – абсолютно специфична

ü Не разрушается при прохождении через ЖКТ

ü Ферментная терапия не влияет на результаты теста

Копрологический тест – нормальный уровень ЭЛАСТАЗЫ 1 более 200мкг/г кала ( дискриминантный уровень 200 мкг/г)

Снижение уровня эластазы-1 свидетельствует об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. В некоторых случаях без выраженных клинических проявлений: потеря в весе, симптомы мальдигестии (диарея). Этот вариант ХП характерен для больных пожилого возраста.

• Анализ крови в период обострения – лейкоцитоз со сдвигом в лево, увеличение активности амилазы в крови и моче в 4 – 6 раз по отношению к норме, гипопротеинемия, диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов.

• Анемия – признак кровотечения

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Копрологическое исследование – панкреатическая стеаторея – наличие нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна (при кишечной стеаторее жирные кислоты и мыла)

ЭНДОСОНОГРАФИЯ

Критерии патологического изменения протока ПЖ при хроническом панкреатите:

расширение вирсунгова протока более 3 мм (признак протоковой гипертензии)

2) извитой ход протока

3) внутрипротоковые эхогенные образования с акустическими тенями и без них (камни, кальцинаты стенки, белковые преципитаты)

4) гиперэхогенная (фиброзно измененная) стенка протока

5) расширение его боковых ветвей (перидуктальный фиброз паренхимы)

Критерии патологических изменений паренхимы ПЖ:

1) негомогенная эхоструктура паренхимы железы

2) чередующиеся зоны пониженной эхогенности с мелкими (1-3 мм) включениями (воспалительный тканевой отек)

3) гиперэхогенные включения с акустическими тенями (кальцификация железы)

4) различной формы и протяженности линейные тяжистые включения (фиброз)

5) неровный бугристый гиперэхогенный контур железы (фиброз и атрофия железы)

6) анэхогенные полости (размерами более 5 мм) — наличие псевдокист

Эндосонографически диагноз хронического панкреатита и степень его выраженности формируются по числу выявленных определяющих заболевание признаков, при этом изменения и протока и паренхимы железы суммируются:

1-2 признака – лёгкий

3-5 признаков – средней тяжести

более 5 признаков — тяжёлый

Терапия

• исключить употребление алкоголя, лекарственных препаратов, которые могут оказать повреждающее действие на ПЖ

• своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей, других заболеваний и патологических состояний, этиологически связанных с хроническим панкреатитом

Первая неделя для острого панкреатита и 3-4 дня при рецидиве хронического панкреатита: ГОЛОД, энтеральное питание 60 - 120 г/сутки, жиры 40-60 г/сутки в виде сбалансированной питательной смеси " PEPTAMEN». В желудке назогастральный зонд для аспирации содержимого и контроль возможного кровотечения. Жидкие антациды. Болюсное введение Омепразола 80 мг. Сандостатин, октреотид - 0, 005% - 1мл п/к в дозе 0.1 мг (100 мкг) 3 раза/сут в течение 5 суток.

(особенно при алкогольном панкреатите).

КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТОКСЕМИИ.

Форсированный диурез

Лактулоза

Сорбционные методы

Подавление секреции железы

ü Соблюдение диеты, не усиливающей секреторную функцию ПЖ

ü Фармакологическое подавление секреции ПЖ

4 ингибиторы протонной помпы ( PPI)

РАБЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула – утром и вечером)

ЭЗОМЕПРАЗОЛ (20 мг - 1 капсула – утром и вечером)

4 блокатор Н2 гистаминовых рецепторов

ФАМОТИДИН (40 мг - в 20.00, либо в 8.00 и 20.00) (пероральная и парентеральная формы)

4 антацидные препараты

Подавление секреции железы

• Сандостатин (по 50 мкг 1-2 раза в сутки)

• Октреотид (п/к 100-300 мкг 3 раза в сутки)

М-ХОЛИНОЛИТИКИ:

n Платифиллин

n Бускопан

n Гастроцепин

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

E.coli – 26%, St.aureus – 15, 3%, Pseudomonas spp. – 16%, Proteus spp. – 10%, Klebsiella spp. – 10, 3%

• Эмпирически: Цефуроксим 1, 5 г 3 раза в/в

В случаях резистентности:

• Тиенам 0, 5 г каждые 8 часов в/в

• Ципрофлоксацин 200 мг 2 р/сут в/в

• Амикацин 500 мг 3 р/сут, в/в

• При билиарных панкреатитах: Цефобид 2-4 г/сут

Подбор дозы микрокапсулированного панкреатина для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности
(рекомендации Немецкой гастроэнтерологической ассоциации

	ЕД липазы
Завтрак (основной прием пищи)	25, 000-40, 000
1-й перекус	10, 000-20, 000
Обед (основной прием пищи)	25, 000-40, 000
2-й перекус/кофе	10, 000-25, 000
Ужин (основной прием пищи)	25, 000-40, 000
3-й перекус	10, 000-20, 000