ДАННЫЕ АНАМНЕЗА И ДОПОЛНЕНИЯ К АНАМНЕЗУ

Приводятся сведения со слов больного об имеющихся и перенесенных заболеваниях и операциях, о наследственности и имевшихся аллергологических реакциях, об имеющихся факторах риска (курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональные нагрузки, гиперхолестеринемия, гиподинамия и др.), о профессиональном анамнезе (вредные и опасные условия труда), а также краткая информация об основном заболевании (с какого времени считает себя больным, вероятная причина болезни, частота обострений и факторы их обусловившие, проводимое лечение и его эффективность, частота госпитализаций и санаторно-курортного лечения, состоит ли на диспансерном учете и с какого времени).

Этот лист заполняется и подписывается лечащим врачом с указанием даты сбора анамнеза.

Дополнения к анамнезу заполняются в случае появления с течением времени новых данных о пациенте и вновь открывшихся обстоятельств: аллергических реакций, изменения условий труда и быта и др. Обязательно отмечается дата внесения дополнения.

 

ЛИСТЫ ДЛЯ ЗАПИСИ ВРАЧЕБНЫХ ОСМОТРОВ («дневники»)

Количество листов для записи врачебных осмотров, так называемых дневников, неодинаково у разных пациентов и зависит от частоты обращений, длительности каждого случая заболевания и т.д.

Структура врачебной записи: предполагает указание даты обращения (число, месяц, год), название специальности врача, проводящего осмотр, вида осмотра (амбулаторный или на дому), первичный или повторный, описание жалоб пациента, сначала главных, затем – второстепенных. Особо значимые симптомы детализируются. Приводятся сведения о длительности заболевания, его связи с какими-либо факторами, о проводившемся лечении (указываются медикаментозные препараты, «народные» средства и т.д.) и его эффективности.

Объективное исследование пациента проводится в соответствии со схемой, предусмотренной пропедевтикой внутренних болезней, однако в амбулаторных условиях излагается кратко. Указываются результаты объективного исследования с подробным описанием патологических изменений и состояния тех органов и систем, которые имеют отношение к диагнозу. Обязательно измеряется температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), частота дыхания (ЧД), при возможности -- рост и масса тела. Исходя из результатов анамеза заболевания и данных осмотра формулируется диагноз согласно действующим классификациям. При необходимости указывается план лабораторно -- инструментальных исследований. Отмечаются назначенные лечебные мероприятия: рекомендации по режиму, питанию, по медикаментозному лечению (препараты с указанием дозы и кратности приема) и немедикаментозные методы (фитотерапия, физиотерапия, ЛФК и др.). При необходимости выдачи ЛН, в конце записи указываются его номер, дата выдачи и дата следующей явки для осмотра (при котором ЛН может быть закрыт или продлен, о чем также делается запись). Запись врачебного осмотра подтверждается личной подписью врача.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Хурса Р.В. Организация и содержание работы участкового терапевта: Метод. реком. – 2-е из., доп. и перераб. – Мн.:МГМИ, 2000. – 64 с.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

 

Зав. кафедрой

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

(учебная)

Фамилия, имя, отчество больного

 

Куратор: Ф.И.О., номер учебной группы, курс, факультет

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РБ		Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО
УЗ "10-я городская поликлиника Фрунзенского района г. Минска" г. Минск, ул. Сухоревская, 19		Медицинская документация Форма .... 025/у

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №
	или код

 

Фамилия, имя. отчество

 

Пол М/Ж

Дата рождения

Телефон: Домашний

Служебный

 

Адрес больного: область

населенный пункт

 

район

улица (переулок)

 

дом №

корпус

кв. №

 

Место службы, работы		отделение, цех
	наименование и характер производства

 

Профессия должность

иждивенец

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться: