О передаче сведений об избирателях для составления

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 13

_______________________________________________

(участковой избирательной комиссии №___)

списка избирателей на выборах

Депутатов Саратовской областной Думы пятого созыва

_________________

(дата составления акта)

__________________________________________________________________

Руководитель учреждения (наименование учреждения)

передал ________________________________________ сведения об ________

(участковой избирательной комиссии № ___) (число избирателей)

избирателях для составления списка избирателей на _____________________

(вид носителя)

_____________________________________________________________________________2.

(имена, размеры, иные реквизиты файлов, содержащих сведения об избирателях)

Руководитель учреждения	______________	____________________
МП	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Председатель участковой избирательной комиссии	______________	___________________
МП	(подпись)	(фамилия, инициалы)

1 Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится у руководителя учреждения, а другой – в участковой избирательной комиссии.

2 За исключением случаев, когда сведения передаются только в рукописном виде.

Образец №15

Председателю УИК №____

От _________________________________

____________________________________,

зарегистрированного по месту жительства по адресу: ________________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке № ______ _________________ муниципального района Саратовской области (_______ района г. Саратова), образованном по месту моего временного пребывания для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Саратовской областной Думы пятого созыва. Открепительное удостоверение мною не получено.

____________ ___________

(дата) (подпись)

Образец №16

Уведомление

______________________________________________ (наименование и адрес избирательной комиссии)

Просим сообщить соответствующей участковой избирательной комиссии, что решением участковой избирательной комиссии избирательного участка № _______ _____________________ муниципального района Саратовской области (района г. Саратова) в список избирателей по месту временного пребывания включены:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет – дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства
1.
2.
3.
4.
5.

Председатель ___________________	___________	____________________
(наименование комиссии)	(подпись)	(фамилия, инициалы)

МП

Образец № 17

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК № _____________

СТРАНИЦА № 1

_________________________________________________________________

КНИГА № ____

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

№

П/п

Фамилия, имя, отчестВо

Год рождения

(в ВОЗРАСТЕ

18 лет –

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

ДЕНЬ И МЕСЯЦ

Рождения)

Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА

(АДРЕС МЕСТА ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ)

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА

ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ

БЮЛЛЕТЕНИ

Особые отметки

по единому избирательному округу

по одномандатному избирательному округу

1 2 3 4 5 6 7

9 № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)

Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, дата выдачи

Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер документа

Получил в территориальной избирательной комиссии открепительное удостоверение №_______, по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения

Получил открепительное удостоверение № ___, дата выдачи,
фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись избирателя, дата получения открепитель-ного удостоверения № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства Серия и номер документа

Получил открепительное удостоверение № ___ по доверенности №_____, фамилия, имя, отчество, серия и номер документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК

Подпись лица, получившего открепительное удостоверение № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со смертью

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства

Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, № Фамилия, имя, отчество Год рождения Адрес места жительства

Исключен из списка в связи с призывом на военную службу

Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным

Исключен из списка в связи с отбыванием наказания

в местах лишения свободы

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК