Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ТКБ № 7 Департамента Здравоохранения г. Москвы
Несмотря на обилие разнообразных методов исследования больных, своевременная диагностика туберкулёза органов дыхания остаётся непростой клинической проблемой. Ошибки при распознавании туберкулёза и иных, даже наиболее распространённых заболеваний органов дыхания однотипны и характерны. Их причины не столь очевидны, как принято считать. Дело не только в недостаточном образовании или отсутствии практических навыков у врачей: диагностика заболеваний лёгких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин. Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих болезни лёгких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания лёгких весьма разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обусловлено особенностями организма больного, характером его реактивности. Затрудняют диагностику и сходные механизмы патогенеза дыхательных расстройств при большинстве заболеваний лёгких. Однако часто упускают из виду, что за каждым названием нозологической формы стоят вполне характерные морфологические проявления заболевания — тканевые реакции, определяющие генез клинических расстройств. Только при учёте взаимосвязи морфологической основы заболевания и имеющихся клинических проявлений возможна надёжная диагностика лёгочной патологии. В связи с этим необходимо проведение стандартизировать диагностические исследования и тщательно контролировать полноценное выполнение диагностических процедур; разрабатывать принципы дифференциальной диагностики заболеваний лёгких, основанных на современных методиках исследования, доступных широкому кругу практических фтизиатрических и пульмонологических учреждений и опирающихся на единый клинико-морфологический подход к оценке выявляемых изменений. Современный клинический диагноз представляет собой сложную систему понятий, на длительное время определяющую судьбу больного туберкулёзом. Диагноз туберкулёза выполняет регистрационно-статистическую, эпидемиологическую, клиническую и прогностическую функции. Это предопределяет комплексность обследования больного, поскольку даже самый информативный метод исследования не даёт ответа сразу на все требующие решения вопросы. В то же время существует последовательность в решении клинических задач, что обусловливает чёткую схему обследования больного.
Компоненты современного диагноза туберкулёза: · нозологический диагноз, · история заболевания, · клиническая форма, · локализация и протяжённость процесса, · осложнения, · функциональные расстройства, · фоновые заболевания, · контагиозность больного (бактериовыделение), · свойства возбудителя, в первую очередь лекарственная чувствительность. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулёза. Это обусловлено самой природой туберкулёза — заболевания со сложным патогенезом, полиморфизмом проявлений, проходящего в своём развитии несколько стадий. Каждый из методов имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них в качестве основного может нанести большой вред, поскольку в таком случае из поля зрения врача выпадает значительная часть больных, для которых этот метод заведомо неэффективен. ВЫЯВЛЕНИЕ ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ И ТКАНЯХ КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ: 1. анамнез и физикальное обследование; 2. биохимические исследования; 3. функциональные исследования. ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ — ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ: 1. в тканях — морфологическая диагностика; 2. в органах — лучевая диагностика.
ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ ТУБЕРКУЛЁЗА КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ: 1. туберкулинодиагностика; 2. определение противотуберкулёзных антител; 3. исследование высвобождения γ -интерферона под воздействием специфических антигенов M. tuberculosis. ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ: 1. бактериоскопическая диагностика; 2. бактериологическая диагностика; 3. определение антигенов M. tuberculosis; 4. молекулярно-биологические методы. Все методы диагностики туберкулёза можно разделить на две группы. К первой, общей для всех заболеваний, относят методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. Для туберкулёза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и проч.), методы функциональной диагностики. Вторую группу, применяемую только при инфекционных заболеваниях, составляют методики, направленные на поиск и идентификацию возбудителя. Это могут быть либо прямые методы, такие как микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов, либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител). Очевидно, что диагностическое значение косвенных и прямых методов неравнозначно, однако область применения каждого из них вполне определена и отвечает тем или иным диагностическим задачам. Необходимо подчеркнуть, что нужно различать методы диагностики, о которых мы говорим, и методики получения диагностического материала. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости можно проводить иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфатического узла — гистологическим и микробиологическим методом и т.п. АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Знакомство с анамнезом и обследование больного позволяют охарактеризовать чахотку (phthisis) как длительное заболевание с преимущественным поражением органов дыхания и истощением, передающееся от больного людям, находящимся с ним в контакте. В основе клинической диагностики туберкулёза лежат синдром интоксикации и респираторный симптомокомплекс. Техническое совершенствование данного направления вряд ли возможно, но в настоящее время очевидна необходимость обучать врачей всех специальностей детальной клинической диагностике и проводить полноценное обследование больных различного профиля. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения в диагностике туберкулёза. Изменения, выявляемые в клинических анализах крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают на степень выраженности воспалительного процесса, на состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны для определения степени активности туберкулёза, для контроля эффективности лечения и для определения момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулёза имеют только вспомогательное значение, как и иммунологические исследования (оценка состояния лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и др.). Дополнительным критерием может служить оценка специфического клеточного или гуморального иммунитета. Трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией пациентов к микобактериям туберкулёза. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование вентиляционной функции лёгких у больных туберкулёзом позволяет выявить нарушения вентиляции и газообменной функции лёгких. Среди них основное место занимают обструктивные, обструктивно-рестриктивные нарушения вентиляции, гипоксемия, лёгочная гипертензия. Эти изменения зависят от формы, распространённости и активности процесса, степени выраженности интоксикации, влияния рефлекторных и токсичных факторов и многих других составляющих заболевания. Именно поэтому самостоятельного диагностического значения данные исследования, несмотря на информативность при оценке эффективности лечения, не имеют. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Развитие патологической анатомии в XIX в. позволило охарактеризовать тканевые реакции и создать учение о туберкулёзном воспалении, которое стало прочной основой диагностики туберкулёза, однако в течение долгого времени точный нозологический диагноз устанавливали только посмертно. В настоящее время морфологические методы диагностики туберкулёза на основании изучения тканевого (цитологического или гистологического) материала традиционно считают одними из наиболее надёжных, а при туберкулезе внелёгочной локализации — зачастую единственными достоверными методами. По мере расширения показаний к применению методов прижизненного получения тканевого диагностического материала было определено значение морфологического метода. Гистологическое и цитологическое исследования позволяют безошибочно дифференцировать туберкулёз от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, однако зачастую не дают однозначного ответа при необходимости отличить туберкулёз от других гранулёматозных воспалительных изменений. Морфологическая диагностика туберкулёза совершенствуется в следующих направлениях: · использование объективных методов анализа изменений, происходящих в тканях (морфометрия); · совмещение традиционного исследования с применением различных окрасок и иммуногистохимических исследований. В России возможности морфологической диагностики в полной мере не используют поскольку техническая оснащённость большинства противотуберкулёзных учреждений недостаточна, отсутствуют квалифицированные специалисты и врачи предубеждённо относятся к широкому применению биопсии в диагностике туберкулёза. Нередко не только больные, но и фтизиатры двухмесячное пробное лечение по поводу возможного туберкулёза с непредсказуемым результатом предпочитают проведению эндоскопических и хирургических манипуляций, позволяющих быстро и достоверно установить диагноз. |
Последнее изменение этой страницы: 2020-02-17; Просмотров: 134; Нарушение авторского права страницы