Кровезаменители. Гемодинамические (противошоковые) препараты. Техника введения.

Среднемолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня артериального давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свой ства используют при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свой ства используют при лечении нарушений капиллярной перфузии, для дегидратации организма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токсинов через почки.

Препараты:

Декстран (среднемоллекулярный, низкомоллекулярный) (Показания к применению следующие: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный ); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжё лых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); 4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении). Разовая доза препарата - 400-1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] вводят внутривенно капельно и струй но (в зависимости от состояния больного). В экстренных ситуациях начинают струй ное вливание, а при повышении АД переходят на капельное со скоростью 60-70 капель в минуту.

Желатин - 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса 20 000? 5000. За счё т коллоидных свой ств препарат увеличивает ОЦК. Вводят капельно и струй но внутривенно, внутриартериально, препарат используют для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Максимальная доза на 1 введение - 2000 мл. Относительными противопоказаниями для его применения служит острый и хронический нефрит.

 

90. Понятие о хирургической инфекции. Этиопатогенез. Стадий ность развития гной но- воспалительных заболеваний.

Гной ная (неспецифическая) инфекция - воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой; занимает в хирургии одно из основных мест и определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

Факторы, определяющие начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии:

а) состояние иммунобиологических сил макроорганизма;

б) количество, вирулентность, лекарственная устой чивость и другие биологические свой ства микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека;

в) анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры; г) состояние общего и местного кровообращения;
д) степень аллергизации больного.

Этиология: Гной но-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определё нных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофитами - Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция).

Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование)

Патогенез: Для развития воспаления гноеродные микробы должны проникнуть через повреждё нный эпителий кожи или слизистые оболочки (входные ворота) во внутреннюю среду организма.

Через дефект эпителия микроорганизмы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глубжележащие ткани (подкожную жировую клетчатку, мышцы, лимфатические узлы и т.д.). Дальней шее распространение и развитие воспалительного процесса определяются соотношением количества и вирулентности проникших микробов с иммунобиологическими силами организма.

Если количество микробных тел и их вирулентность невелики, а иммунобиологические силы организма значительны, воспалительный процесс не развивается или, начавшись, быстро прекращается.

Большое влияние на развитие воспаления оказывают местные условия - состояние тканей в зоне внедрения микрофлоры. Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошо развитой сетью кровеносных сосудов и хорошим кровоснабжением и, наоборот, легче развиваются в областях тела с недостаточным кровообращением. Так, на голове и лице, где имеется густая сеть кровеносных сосудов, гной ные процессы развиваются реже, чем в других областях тела.

Для развития проникших в органы и ткани микробов необходимо некоторое время для их приспособления к новой биологической среде. Попавшие в рану микроорганизмы обычно начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться через 5-6 ч. На этом основана методика обработки случай ных ран в первые часы после повреждения, цель которой - удалить микрофлору и повреждё нные ткани во избежание развития гной ного процесса.

Для возникновения гной ного воспаления важно наличие в очаге внедрения микрофлоры мё ртвых тканей, т.е. питательной среды для бактерий, а нарушения местного и общего кровообращения (вызванные шоком, острой анемией, сердечной слабостью или другими причинами), затрудняющие доставку в очаг клеточных и химических структур, необходимых для борьбы организма с микробами, создают условия для более тяжё лого течения гной ного процесса.

Реакция организма. Внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Проникновение микроорганизма в ткани вызывает местную реакцию, выражающуюся прежде всего в изменениях кровообращения нервно-рефлекторной природы: сначала развивается артериальная гиперемия, затем венозный стаз с образованием отё ка, появлением болей, местным повышением температуры, нарушением функций и т.д. В воспалительном экссудате накапливается большое количество ней трофильных лей коцитов. Полнота проявлений, степень выраженности (яркость) местных симптомов и быстрота их развития у больных различны, что зависит от состояния реактивности организма.

Различают гиперергическую(процесс развивается бурно, распространяясь на окружающие ткани, в том числе сосуды, с образованием тромбозов, обширных отё ков, вовлечением в процесс лимфатических сосудов и узлов, развитием не только обширной местной, но и тяжё лой общей реакции), нормергическую, гипергическую(отё к окружающих тканей почти отсутствует, лимфангиита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура тела повышается незначительно) и анергическую формы воспалительной реакции.

Результатом местной реакции макроорганизма на внедрившуюся микрофлору является развитие защитных барьеров. Прежде всего образуется лей коцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма; такими же барьерами служат лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гной ного очага и вследствие размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который ещё более надё жно ограничивает гной ный очаг. При длительном существовании ограниченного гной ного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная пиогенная оболочка, которая является надё жным барьером, ограничивающим воспалительный очаг, - формируется абсцесс.

Гной ный воспалительный процесс часто приводит к развитию интоксикации, которая обусловливается разными причинами. В очаге воспаления вследствие размножения, жизнедеятельности, гибели микроорганизмов освобождаются бактериальные эндо- и экзотоксины, которые, всасываясь в кровь, оказывают токсическое дей ствие. Кроме того, распад тканей в очаге воспаления приводит к образованию токсических продуктов, а нарушения обмена веществ с преобладанием анаэробных процессов над аэробными способствуют накоплению в организме молочной и пировиноградной кислот и других продуктов воспаления (цитокинов, интерлей кинов, простагландинов и др.). Все эти токсические продукты из очага воспаления проникают в кровь и влияют на деятельность жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и др.

Стадийность развития гнойно – воспалительных заболеваний.

· инфильтрация

· абсцедирование

· секвестрация

· заживление

91. Классификация острых гной ных заболеваний. Основные возбудители. Местные и общие проявления.

I. Инфекции.

1. Неспецифическая: а) гной ная; б) гнилостная; в) анаэробная

2. Специфическая: а) туберкулё з; б) столбняк; в) газовая гангрена; г) актиномикоз; д) сибирская язва; е) дифтерия ран.

II. Этиология: а) стафилококковая; б) стрептококковая; в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспорообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная; и) грибковая и др.

III. Структура патологии: а) инфекционные хирургические болезни; б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. Локализация: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, лё гких; д) поражения средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. Клиническое течение.

1. Острая гной ная инфекция: а) локализованная; б) генерализованная. 2. Хроническая гной ная инфекция.

Стафилококки - наиболее частый возбудитель гной но-воспалительных заболеваний, основной путь инфицирования - контактный. Источником экзогенного инфицирования чаще бывают больные с гной но-воспалительными заболеваниями. Источники эндогенного инфицирования - хронические или острые очаги воспаления в самом организме человека, могут также сапрофитировать на коже, слизистых оболочках носа и тд. Для стафилококковой инфекции характерно свой ство микробов выделять экзотоксины (стафилогемолизин, стафилолей цин, плазмокоагулазу и др.), а также высокая устой чивость микробов к антибиотикам и химическим антисептикам. Чаще стафилококки вызывают локализованные гной но-воспалительные заболевания кожи (фурункул, карбункул, гидраденит и др.), а также остеомиелит, абсцессы лё гких, флегмону и другие; возможна общая гной ная инфекция - сепсис (характерно появление метастазов гной ной инфекции в различных органах)

Стрептококки. β -гемолитические стрептококки А, В, D могут вызывать холецистит, пиелонефрит, сепсис, рожу, бактериальный эндокардит, тяжё лые инфекции у детей. Особенностью стрептококковой инфекции является тяжё лая интоксикация

Пневмококки вызывают чаще всего пневмонию, реже - гной ный артрит, гной ный отит, менингит, перитонит у детей. Особенность пневмококков - отсутствие токсинообразования.

Гонококки известны как возбудители гонореи, но могут вызывать, распространяясь восходящим путё м, гной ный эндометрит, аднексит (сальпингоофорит), гной ный пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины), при переносе гематогенным путё м вызывают гной ное воспаление в других органах

Кишечная палочка вызывает гной но-воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, гной ный перитонит), а также сепсис. Особенностью вызываемого кишечной палочкой воспалительного процесса является гнилостный распад тканей (кожи, жировой клетчатки, мышц) с развитием тяжё лой интоксикации.

Протей - род микроорганизмов, объединяющий грамотрицательные палочки. Некоторые из них (Proteus mirabilis, Pr. vulgaris, Pr. incostans) сапрофитируют в полости рта, кишечнике. При попадании в рану вызывают гной ное воспаление с гнилостным распадом мягких тканей, протекающее с тяжё лой интоксикацией.

Синегной ная палочка (Pseudomonas aeruginosa) сапрофитирует на коже человека, чаще в местах, где развиты потовые железы. Является одним из возбудителей внутрибольничной инфекции в ожоговых отделениях и отделениях интенсивной терапии. Подавляет регенерацию тканей, обладает высокой устой чивостью к антибиотикам и химическим антисептикам (кроме полимиксина, амикацина, карбенициллина, борной кислоты).

Неспорообразующие анаэробы - большая группа возбудителей гной но- воспалительных заболеваний, развивающихся в анаэробных условиях, но не образующих спор. Наибольшее значение среди микробов этой группы имеют грамположительные кокки (пептококки, пептострептококки и др.), грамотрицательные бактерии (бактероиды, фузобактерии и др.). Неспорообразующие анаэробы чаще вызывают гной но- воспалительные осложнения после операций на органах брюшной полости, а также абсцессы лё гкого, внутритазовые абсцессы.

Анаэробные спорообразующие бактерии - клостридии - вызывают специфический воспалительный и некротический процесс - газовую гангрену. Наибольшее значение среди клостридий имеют Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicus, Cl. hystoliticus. Они чаще вызывают заболевания в сочетании друг с другом или в сочетании с гноеродными микробами - стафилококками, стрептококками. Для газовой гангрены характерна тяжё лая интоксикация, обусловленная как продуктами распада тканей, так и бактериальными токсинами.

К анаэробным спорообразующим возбудителям специфической инфекции относится палочка столбняка, сапрофитирующая в кишечнике домашних животных и человека. Загрязнение ран землё й, содержащей споры палочки, может привести к развитию столбняка. Палочка выделяет сильные экзотоксины - тетаноспазмин и тетаногемолизин.

Местные проявления воспаления определяются стадией развития, характером и локализацией воспалительного процесса - характеризуются классическими признаками воспаления - покраснением (rubor), обусловленным воспалительной гиперемией, отё ком, припухлостью (tumor), болью (dolor), повышением местной температуры (calor) и нарушением функций органа (functio laesa).

При клиническом обследовании больных с гной но-воспалительными заболеваниями можно определить фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспаления в гной ную.

Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации имеется соответствие: прогрессирование воспалительного процесса проявляется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации.

Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в край не тяжё лых случаях затемнение (а иногда и потеря) сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функций печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными (в зависимости от характера, распространё нности, локализации воспаления и особенностей реакции организма).

 

92. Основные принципы оперативного лечения острой гной ной инфекции. Современные методы обработки гной ного очага. Ведение больного в послеоперационном периоде.

Переход воспалительного процесса в гной ную фазу, неэффективность консервативного лечения считают показанием к хирургическому лечению.

Принцип « Ubi pus ibi evacua»(где гной, там режь), предложенный Гиппократом, не утратил своего значения и в настоящее время. Вопросы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах.

Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчай шим и достаточно широким, чтобы обеспечивать удаление гноя и некротизированных тканей, и располагаться в нижней части полости - для хорошего оттока отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гной ник по игле - предварительно пунктируют гной ник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по её ходу. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или УЗ-кавитацию. Полость гной ника тщательно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.

Ведение больного в послеоперационном периоде?

Уход за раной, своевременные перевязки, назначение АБ, наблюдение за общим состоянием больного.

93. Общие принципы лечения гной ных заболеваний. Основные направления. Методы и способы дезинтоксикации.

Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:

1) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

2) комплексность проводимого лечения: использование консервативных (антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунотерапии и др.) и оперативных методов лечения;

3) проведение лечебных мероприятий с учё том индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса.

В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и использование средств воздей ствия на воспалительный процесс, чтобы добиться его обратного развития или ограничения. В этот период используют консервативные средства - антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотё чные средства (энзимотерапию), физиотерапию, тепловые процедуры (грелки, компрессы), УФ-облучение и т д. Обязательное условие - создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим.

В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют прокаиновые блокады - циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания кровезамещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешё л в гной ную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гной ника можно обеспечить консервативными средствами - пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дренированием через пункционный канал.

Цель дезинтоксикации - удалить токсины и предупредить или уменьшить поступление токсических продуктов в кровь. Достигается это за счё т ранней операции - иссечения или вскрытия очага воспаления с удалением гноя, некротизированных тканей. Некрэктомия достигается механическим (хирургическим) путё м, а также с помощью физических (лазер, УЗ) или химических (протеолитические ферменты) средств с последующим применением дренажей. При ряде заболеваний (гной ном плеврите, гной ном артрите) содержащие токсины экссудат и гной удаляют с помощью пункций, путё м применения дренажных систем с активной аспирацией гной ного отделяемого и продуктов некролиз

Для борьбы с развившей ся токсемией используют два пути - методы, оказывающие дезинтоксикационное дей ствие в организме человека (интракорпоральную детоксикацию), или из организма отводят кровь, плазму, лимфу и пропускают через специальные сорбенты либо фильтры для удаления токсинов - экстракорпоральная детоксикация.

Интракорпоральная детоксикация выполняется при сохраненной фильтрационной функции почек и направлена на стимуляцию выделительных функций организма: форсированный диурез, восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, а также снижение концентрации токсинов путё м разведения крови, связывания токсических веществ за счё т введения кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного дей ствия.

В качестве инфузионных средств используют растворы электролитов (полиионные растворы), декстрозы, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], кровезамещающие жидкости.

Гемофильтрация и гемодиализ основаны на принципе удаления токсинов из крови больного через полупроницаемые мембраны, которые пропускают токсины, сохраняя при этом интактной кровь больного - плазму, форменные элементы. Эти методы не требуют восполнения плазмы крови.

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: